Пути оптимизации профилактических мероприятий в районах, удаленных от регионального центра

Введение

Профилактические медицинские осмотры и диспансеризация являются основополагающими аспектами раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и факторов риска (ФР) их развития, повышения качества жизни граждан и формирования здорового общества. Скрининг патологических состояний и предрасполагающих к ним факторов, выявление пагубного потребления наркотических средств и психотропных веществ позволяют отнести пациента к конкретной группе здоровья и разработать прицельные рекомендации, направленные на формирование здорового образа жизни, предупреждение развития и прогрессирования ХНИЗ. Профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследования, проводимые в целях оценки состояния здоровья и осуществляемые в отношении определенных групп населения, составляют понятие диспансеризации. По результатам профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определяется группа здоровья, группа диспансерного наблюдения и используется разработанная терапевтическая тактика, направленная на профилактику ХНИЗ и своевременную оценку их прогрессирования. Прохождение и проведение медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения в Российской Федерации (РФ) являются обязательными¹.

Согласно установленному порядку, диспансеризация проходит в два этапа. Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков ХНИЗ, ФР их развития, риска пагубного употребления алкоголя, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, определения группы здоровья. Также этот этап подразумевает определение медицинских показаний для выполнения дополнительных диагностических мероприятий и осмотров врачами-специалистами с целью уточнения диагноза на втором этапе. По результатам первого этапа с пациентом проводится беседа в виде краткого профилактического консультирования. Второй этап диспансеризации включает дополнительное обследование и осмотр узкими специалистами. Также в рамках второго этапа осуществляется проведение индивидуального или группового углубленного профилактического консультирования для граждан с имеющимися ХНИЗ; с выявленным по результатам анкетирования риском хронических интоксикаций. Также углубленное профилактическое консультирование проводится для всех граждан в возрасте 65 лет и старше с целью коррекции выявленных ФР, профилактики старческой астении; при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, ожирения, гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина ≥8 ммоль/л².

Согласно отчету Федеральной службы государственной статистики (Росстат) ежегодно медицинские осмотры и диспансеризация обязательны для 38,1% работающего населения РФ. По данным исследования, проведенного в виде опроса населения, в 2021г медицинское обследование прошли 30,6% респондентов, для сравнения в 2020г эта цифра составила 31,7% опрошенных, в 2019г — 37,7%. Среди некоторых причин отказа от прохождения профилактического медицинского осмотра были выявлены следующие: 24,2% респондентов не видят смысла в профилактическом осмотре, 17,8% не были направлены врачом или не располагают достаточным временем, 5,4% опрошенных не были уведомлены о возможности прохождения медицинского осмотра³.

Важно отметить, что в крупных городах и густонаселенных районах организация проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации находится на более высоком уровне, например, в Санкт-Петербурге охват профилактическими медицинскими осмотрами и диспансеризацией составил в 2022г ~80%. В то время как в сельских местностях и малонаселенных регионах страны профилактические мероприятия остаются на крайне низком уровне. Как правило, профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации в таких районах проводится мобильными медицинскими бригадами. Примерный алгоритм реализации профилактических мероприятий, основанный на законодательных актах и практическом опыте, представлен на рисунке 1².

Несмотря на то, что алгоритм основан на законодательных актах, его реализация имеет некоторые ограничения в отношении медицинской помощи в удаленных районах. В связи с этим можно выделить ряд трудностей, с которыми приходится сталкиваться населению и медицинским работникам в рамках организации профилактических мероприятий:

1. Недостаточная информированность о сущности профилактических мероприятий и низкая мотивация населения.

Ожидания пациентов не соответствуют целям и задачам диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. Пациенты не получают ответы на интересующие их вопросы, а перенаправляются к другому врачу (зачастую не по профилю жалоб пациента, а по алгоритму диспансеризации). Краткое консультирование и базовые рекомендации зачастую не создают для пациента должной мотивации к продолжению прохождения диспансеризации, в особенности если он имеет проблемы со здоровьем, не входящие в программу обследования в рамках диспансеризации [1, 2].

2. Низкая приверженность пациентов в отношении диспансерных мероприятий и рекомендаций врача.

Как в случае организации второго этапа диспансеризации, так и при направлении пациента на дополнительное обследование вне рамок диспансеризации отмечается низкая приверженность пациентов, связанная с трудностями с записью к врачу-специалисту и необходимостью преодолеть большое расстояние для получения медицинской консультации на базе профильной медицинской организации. В том случае, если пациент действительно замотивирован и, минуя все неудобства, самостоятельно обратился в медицинскую организацию для приема узкого специалиста, согласно существующему алгоритму, финалом является повторная консультация врача-терапевта, которая редко осуществима в тот же день, как и консультация профильного специалиста. Данный факт еще больше снижает мотивацию пациентов к завершению диспансеризации, получению и соблюдению рекомендаций. Большинство пациентов, проживающих в удаленных от регионального центра районах, не получает углубленного профилактического консультирования не только как компонента диспансеризации, но и вне диспансерных мероприятий (например, школы пациентов) по причине недоступности медицинской помощи (дополнительные финансовые и временные траты для транспортировки в медицинское учреждение, трудности с записью к врачу) [3].

3. Формирование у населения негативного отношения к медицинским работникам.

Ригидное следование алгоритму и отсутствие пациентоориентированности при проведении диспансеризации приводит к неудовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи и формированию у них ложного впечатления, что диспансеризация нужна медицинским работникам больше, чем обследуемому населению⁴ [1][3].

В 2021г сотрудники ФГОУ ВО СПбГПМУ приняли участие в проекте "ВУЗ — регион", в рамках которого помогали в проведении диспансеризации населения в нескольких субъектах Северо-Западного федерального округа и в Республике Чечня. На основе опыта выезда сотрудников СПбГПМУ предлагается проект, направленный на поиск путей и усовершенствование организации проведения профилактических мероприятий в районах РФ, удаленных от региональных центров, на примере работы междисциплинарной медицинской бригады в Хвойнинском районе Новгородской области.

Материал и методы

Данные электронной медицинской документации пациентов, записавшихся на диспансеризацию — 178 медицинских карт. В рамках проекта "ВУЗ — регион" сотрудниками СПбГПМУ были проведены профилактические медицинские осмотры и диспансеризация жителей Хвойнинского района Новгородской области. В установленный срок был организован приезд медицинской бригады на базе ОАУЗ "Хвойнинская ЦРБ" в Хвойнинское г.п., Анциферовское с.п., Боровское с.п., Дворищинское с.п., Кабожское с.п., Лесновское с.п., Миголощское с.п., Остахновское с.п., Песское с.п., Юбилейнинское с.п. В Хвойнинском г.п. Осмотр проводился в амбулаторном подразделении ОАУЗ "Хвойнинская ЦРБ", в сельских поселениях — в помещениях фельдшерско-акушерских пунктов.

Заблаговременно жители данных поселений были оповещены силами штатных медицинских работников поселений, с помощью объявлений, развешенных в общественных местах, информации на сайте медицинской организации о приезде междисциплинарной медицинской бригады из Санкт-Петербурга с целью проведения профилактических мероприятий. В состав бригады вошли: терапевты, кардиолог, онколог-дерматолог, акушер-гинеколог, невролог, офтальмолог и клинические ординаторы второго года обучения (всего 11 человек). В распоряжении имелась лаборатория для оценки показателей образцов крови и аппарат электрокардиографии (ЭКГ). Следует отметить, что проведение флюорографии в данных местностях проводится отдельно, вне выезда медицинской бригады, с помощью мобильной рентгенологической установки 2 раза в год в установленные сроки.

Организация работы была построена следующим образом. Первичный осмотр и анкетирование проводились врачом-терапевтом (ординатором), по результатам которого определялся перечень исследований и консультаций для данного пациента в рамках диспансеризации.

План обследования соответствовал первому этапу диспансеризации, и при наличии показаний включались отдельные элементы второго этапа:

• тонометрия;
• антропометрия;
• пульсоксиметрия;
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови с определением уровня общего холестерина, глюкозы, креатинина, трансаминаз;
• общий анализ мочи;
• ЭКГ;
• осмотр терапевта с анкетированием по основным ФР сердечно-сосудистой патологии;
• осмотр гинеколога со взятием цитологического мазка;
• измерение внутриглазного давления;
• осмотр офтальмолога (глазное дно);
• осмотр онколога с проведением дерматоскопии;
• осмотр невролога.

У всех пациентов проводился первый этап диспансеризации и онкоосмотр. По результатам первого этапа формировались рекомендации. Консультации узкопрофильных специалистов, входящие во второй этап диспансеризации, реализовывались в тот же день.

Результаты

Было записано 277 человек (1,8%) из ~15 тыс. человек, проживающих в указанных поселениях. Явилось 178 человек (64,3% от всех записанных). Прервали обследование по собственной инициативе 25 человек. Полностью завершили обследование 153 человека (86% от всех явившихся). Группа от 18 до 39 лет представлена 15 пациентами (8,6% от всех обследованных), среди них 80,0% составляли лица женского пола. В группе 40-60 лет (34,1% от всех обследованных) женщины составляли 76,3%. Основную массу пациентов, прошедших диспансеризацию, составляли люди старше 60 лет (57,3% от всех обследованных), превалирующее большинство также составляли женщины — 81,0%.

Основную массу составляли пациенты старше 40 лет, которые по состоянию здоровья были отнесены к группе IIIа (таблица 1), т.е. страдающие ХНИЗ, которые требуют диспансерного наблюдения и высококвалифицированной медицинской помощи. Несколько пациентов были направлены в крупные многопрофильные медицинские организации (ГОБУЗ "Боровичская ЦРБ", СПБ ГБУЗ "Городская Мариинская больница") для дообследования и лечения.

Обсуждение

В результате проведения профилактических мероприятий в отношении жителей Хвойнинского района Новгородской области сотрудниками СПбГПМУ были сделаны следующие выводы:

1. Недостаточное информирование населения о целях и задачах диспансеризации. Пациенты представляют диспансеризацию в виде рутинного амбулаторного приема, а не профилактического медицинского осмотра и дополнительных методов обследования, проводимых в целях оценки общего состояния здоровья [1][3].
2. Неудовлетворенность качеством оказания медицинских услуг. Перенаправление к другим специалистам в рамках диспансеризации и краткое медицинское консультирование не позволяют пациенту в полной мере получить ответы на вопросы о своем здоровье. Важно учитывать тот факт, что жители удаленных поселений зачастую не имеют возможности (по разным причинам) своевременно получить медицинскую помощь, в связи с чем при организации подобных медицинских выездов настроены на активное решение наибольшего числа проблем со здоровьем в кратчайший срок. Однако нередко жалобы пациентов по поводу других причин игнорируются или не находят должного отклика у врача. Согласно имеющимся нормативным актам в рамках первого этапа диспансеризации пациент направляется и подвергается лишь установленным процедурам. Таким образом, краткое консультирование в рамках диспансерного наблюдения и базовые рекомендации не соответствуют ожиданиям пациента [3][4].
3. Незавершенность случая диспансеризации (14%). Отсутствие пациентоориентированности приводит к отказу пациентов как от продолжения обследования в рамках первого этапа, так и от диспансерного наблюдения в дальнейшем. Кроме того, нами было отмечено, что несколько женщин отказывались от осмотра гинеколога. Если осмотр гинеколога проводился в начале первого этапа диспансеризации, то женщины отказывались не только от осмотра врачом-гинекологом в частности, но и от продолжения диспансеризации в целом, что приводило к незавершенности мероприятий [1].
4. Низкая мотивация и приверженность пациентов в отношении следования рекомендациям врача. Перенаправление к врачам-специалистам на второй этап диспансеризации или вне диспансерных мероприятий, сложности с записью к профильным специалистам и необходимость преодоления больших расстояний для получения медицинской консультации — все это значительно снижает заинтересованность пациентов в продолжении обследования и лечении [1][3].
5. Несвоевременная оценка результатов анализов крови. Несмотря на проводимый забор образцов крови для исследования, отсутствие возможности быстрого получения результатов приводило к отсроченной (либо не проведённой вовсе) оценке врачом [5]. Следовательно, формирование представления о пациенте, маршрутизация и выданные пациенту рекомендации представлены не в полном объеме. Кроме того, стационарные лаборатории при некрупных поликлиниках или областных больницах зачатую неспособны к своевременному проведению исследований в количестве, необходимом для реализации программ диспансеризации — не хватает камер для хранения (холодильников), реактивов, человеческих и иных ресурсов⁵ [4].
6. Низкое качество интернет-связи. Нестабильность интернет-соединения создавала сложности в работе медицинских работников, поскольку не представлялось возможным оперативно вносить результаты обследования пациентов в общую базу. Данная задача была решена с помощью использования бумажных анкет и медицинских карт, информация с которых переносилась в необходимую программу после окончания рабочего дня на базе медицинской организации со стабильной работой интернет-сети. Указанная работа сопровождалась затратой дополнительно времени и ресурсов врачей, осуществляющих диспансеризацию [4].
7. Низкая онкологическая настороженность у врачей первичного звена и населения. Одной из задач диспансеризации является формирование здоровье-сберегающего поведения и повышение ответственного отношения граждан к своему здоровью, в т.ч. активного участия в программах диспансеризации. В рамках диспансеризации может осуществляться и онкологический скрининг, ранняя диагностика злокачественных новообразований. По данным Всемирной организации здравоохранения следует различать понятия онкоскрининг и ранней диагностика рака. Ранняя диагностика рака — это выявление заболеваний у лиц, которые сами обратились за медицинской помощью после появления у них жалоб и симптомов онкологического заболевания. Скрининговые программы проводятся для тех форм рака, которые являются лидирующими в популяции и становятся особенно значимой проблемой здравоохранения страны, ввиду высокой заболеваемости и смертности от них. Осуществляется скрининговая программа в рамках диспансеризации взрослого населения⁶.

Основные современные скрининговые методы в онкологии включают в себя врачебный осмотр (осмотр кожных покровов, слизистой полости рта, пальпация щитовидной железы, осмотр половых органов у мужчин и женщин) и опрос (анкетирование); цитологическое исследование мазка шейки матки у женщин; маммографию обеих молочных желез у женщин; анализ крови на простатаспецифический антиген (ПСА) у мужчин; исследование кала на скрытую кровь (иммунохимическим методом); эндоскопическое исследование желудка (ФГДС). В рамках проводимой диспансеризации часть исследований (ФГДС, ПСА) была недоступна, в связи с чем необходимо решать организационные вопросы маршрутизации граждан и повышать доступность медицинской помощи⁷.

Нами представлены возможные способы решения обозначенных проблем.

1. Повышение информированности граждан о структуре, целях и задачах профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

В отношении населения, проживающего в районах, удаленных от региональных центров, возможно использование социальной рекламы, информационных плакатов, мотивационных брошюр с простой и доступной информацией, формирующей положительные ассоциации с профилактическими мероприятиями⁵ [1][2].

2. Объединение первого и второго этапов диспансеризации путем создания междисциплинарных медицинских бригад для обследования населения, проживающего в удаленных от региональных центров районах.

После проведения первичной консультации ответственным медицинским работником при наличии показаний пациент направляется к профильному специалисту для консультации в кратчайшие сроки (за время пребывания междисциплинарной медицинской бригады в данном населенном пункте). Организация выезда бригады, состоящей не только из врача-терапевта и/или фельдшера, но и узких специалистов, позволит сократить время проведения двух этапов диспансеризации, таким образом, увеличивая охват населения профилактическими мероприятиями, повышая приверженность пациентов к врачебным рекомендациям и снижая уровень неудовлетворенности и негативного отношения к медицинским работникам [4].

3. Активное привлечение ординаторов второго года обучения (фельдшеров, среднего медицинского персонала) для участия в первом этапе диспансеризации.

С учетом имеющейся тенденции к расширению функционала ординаторов второго года обучения, стимулировать их (а также фельдшеров и средний медицинский персонал) для активного участия в организации первого этапа диспансеризации в виде выполнения рутинных, но важных мероприятий, таких как оформление медицинской документации, тонометрия, антропометрия, пульсоксиметрия, анкетирование по основным ФР сердечно-сосудистой патологии и маршрутизация. При этом консультирование по завершению каждого из этапов диспансеризации возложить на опытных врачей-терапевтов⁵.

4. Повышение пациентоориентированности медицинского персонала.

Консультирование пациентов опытным врачом-терапевтом по завершению каждого из этапов диспансеризации освободит врача-терапевта от бюрократической и малоквалифицированной работы и позволит уделить больше времени сбору жалоб и анамнеза, консультированию и решению вопроса о направлении пациентов вне рамок диспансеризации на обследование и прием к профильным специалистам. В процессе выезда междисциплинарной медицинской бригады выделить несколько часов (дней) приема узких врачей-специалистов для консультации пациентов по другим медицинским проблемам, вне диспансерного наблюдения⁸ [1].

5. Использование и/или разработка офлайн программного обеспечения.

Использование портативных компьютеров с установленными аккредитованными программами, которые могут работать как в онлайн, так и в офлайн режиме во многом повысит скорость и удобство работы врачей, осуществляющих выездную диспансеризацию. При нестабильном интернет-соединении данные, заносимые в компьютер, сохраняются, при подключении к стабильной интернет-сети происходит автоматическое обновление информации в общей базе.

6. Использование портативных экспресс-анализаторов биологических жидкостей и рентгенологических установок для комплексной оценки состояния пациентов в кратчайшие сроки.

Подобные мероприятия позволят своевременно оценить результаты обследования специалистами — исключают утрату данных на этапе транспортировки образцов и/или заключений и "игнорирование" результатов, что связано с отсутствием прикрепления пациента к конкретному врачу, осуществляющему выездную диспансеризацию. Также экспресс-результаты необходимы для незамедлительного реагирования врача на выявленные отклонения, что улучшит качество оказания медицинской помощи и увеличит количество завершенных случаев диспансеризации [5][6].

7. Внедрение телемедицинских технологий, в частности применение интернет-ЭКГ.

Это позволяет проводить регистрацию большого объема ЭКГ без использования расходных материалов (термобумаги для электрокардиографов) с передачей данных через Интернет и быстрой их оценки врачом специалистом функциональной диагностики, выезд которого в составе бригады не предусмотрен. При использовании традиционных систем регистрации ЭКГ формируется большой архив бумажных ЭКГ, расшифровка которых производится с опозданием в несколько дней или более, что делает невозможным использование ЭКГ для своевременного выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы [7][8].

8. Реализация программы мероприятий для совершенствования профессиональных знаний и компетенций врачей первичного звена, необходимых для осуществления скрининга и ранней диагностики онкологических заболеваний⁹.

Силами профильных специалистов СПбГПМУ может быть проведен цикл лекций по онкологической настороженности в практике врачей амбулаторного звена, как в повседневной работе, так и при осуществлении диспансеризации. В рамках проводимой диспансеризации часть исследований была не доступна, в связи с чем необходимо решать организационные вопросы маршрутизации граждан и повышать доступность медицинской помощи. Отдельное внимание должно уделяться осмотру кожных покровов и ранней диагностики злокачественных новообразований кожи. При осмотре граждан, пришедших на диспансеризацию, обращало на себя внимание наличие у них меланоформных образований кожи, часть из которых располагались в зонах постоянной травматизации и были пограничными или подозрительными на меланому при дерматоскопии⁷ [9].

9. Расширить права руководителей медицинских организаций, расположенных в удаленных от регионального центра районах. Несмотря на то, что удаленные регионы в целом сталкиваются со схожими трудностями в процессе проведения профилактических мероприятий, отдельный населенный пункт имеет свои особенности и нюансы. Позволяя руководству каждой медицинской организации, обслуживающей малонаселенные местности, в рамках имеющихся законодательных актов самостоятельно принимать решения и предлагать нововведения в отношении организации проведения профилактических мероприятий, будет достигаться повышение удовлетворенности населения и качества оказываемых услуг, а также увеличиваться результативность проведения медицинских профилактических осмотров и диспансеризации.

Заключение

При проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в районах, удаленных от региональных центров, имеются сложности, связанные не только с недостаточно эффективной организацией профилактических мероприятий, но и с низкой заинтересованностью населения.

Полученные и проанализированные сотрудниками СПбГПМУ результаты подтвердились и в других районах, удаленных от региональных центров, в составе Северо-Западного федерального округа и Республики Чечня. Недостаточная информированность в сочетании с недостаточной заинтересованностью населения, низкие явка и приверженность, значительное количество бюрократической работы, нестабильное интернет-соединение, совмещение нескольких этапов диспансеризации в один — все эти аспекты были актуальны при каждом из выездов наших сотрудников в регионы РФ.

Предложенные нами способы решения обозначенных проблем имеют универсальный характер и поддаются экстраполяции на другие виды профилактических медицинских мероприятий (углубленная диспансеризация, детские медицинские осмотры), организуемых в населенных пунктах, находящихся на удалении от региональных центров.

Целью указанных мероприятий является создание эффективной стратегии проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях районов, удаленных от региональных центров. Это позволит достичь целевых значений в отношении жителей таких населенных пунктов: повышение заинтересованности и мотивации населения в прохождении профилактических мероприятий; обеспечение максимального охвата диспансерным наблюдением (70% и более согласно плановым показателям) лиц с ХНИЗ и инфекционными заболеваниями и лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском; увеличение охвата диспансерным наблюдением лиц старших возрастных групп (не <90%)⁵.

Одной из целей профилактических мероприятий является определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения с последующей организацией эффективного диспансерного наблюдения указанной категории граждан, что способствует сокращению числа обращений по поводу обострений хронических заболеваний среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением; снижению числа вызовов скорой медицинской помощи среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, по поводу которых лица находятся под диспансерным наблюдением; уменьшению числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением; уменьшению числа госпитализаций, в т.ч. по экстренным медицинским показаниям, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, по поводу которых лица находятся под диспансерным наблюдением; снижению показателей смертности, в т.ч. внебольничной смертности, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением. Все вышеперечисленные аспекты является неотъемлемой частью формирования здоровья нации и повышения качества жизни населения.

Эффективно организованные профилактические мероприятия, а также своевременное выявление состояний, заболеваний и ФР их развития позволит стремительнее достичь Национальных целей в рамках Указа¹⁰, в частности повышения ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет; увеличения доли граждан, систематически занимающихся физической культурой и спортом, до 70%; сохранения населения, здоровья и благополучия людей.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.