Содержание
Перейти к:
"От простого к сложному через сочетанное". Клинический случай
https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3628
Аннотация
Ежедневно врачи сталкиваются с тяжелыми пациентами, страдающими различными заболеваниями, течение которых отягощается на фоне усугубляющейся коморбидности. Однако ведение пациентов данного профиля усложняется ввиду наличия тяжелых хирургических патологий, лечение которых подразумевает исключительно оперативное вмешательство. В клиническом случае описывается пациент с критическим стенозом аортального клапана, гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, метаболическими и гематологическими нарушениями, а также с патологией дыхательной системы. С целью достижения оптимального результата пациенту были скорректирована терапия сахарного диабета, назначена специфическая терапия вторичного эритроцитоза, а также инициирована СPAP-терапия тяжелого апноэ сна, на фоне чего представилось возможным проведение одномоментного стентирования пораженного сегмента коронарной артерий и транскатетерной имплантации аортального клапана.
Для цитирования:
Сарибекян А.Г., Кардашова М.А., Фещенко Д.А. "От простого к сложному через сочетанное". Клинический случай. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7S):3628. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3628
For citation:
Saribekyan A.G., Kartashova M.A., Feshchenko D.A. "From the simple to the complex through the combined". Case report. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(7S):3628. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3628
Введение
Проведение гибридной операции, включающей в себя транскатетерную имплантацию аортального клапана (ТИАК) при критическом стенозе аортального клапана (АК) с одномоментным стентированием тяжелого поражения коронарной артерий у коморбидного пациента, представляет из себя сложность как для хирурга, выполняющего данную операцию, так и для кардиолога, подготавливающего пациента и наблюдающего в послеоперационном периоде.
Описание клинического случая
Пациент 66-ти лет госпитализирован в ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" (НМИЦ ТПМ) с жалобами на выраженную одышку при минимальной физической нагрузке, купирующуюся самостоятельно в покое (рисунок 1).
Рис. 1 Временная шкала течения заболевания.
Примечание: АГ — артериальная гипертония, ВСА — внутренняя сонная артерия, ГКБ — городская клиническая больница, КАГ — коронароангиография, ПКА – правая коронарная артерия, ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь, РЧА — радиочастотная аблация.
В анамнезе: в 2010г впервые выявленное повышение гемоглобина до 200 г/л, к специалистам не обращался, терапию не получал, в 2017г впервые отметил эпизоды аритмичного учащенного сердцебиения, по поводу чего проводилась радиочастотная аблация аритмогенного очага, тогда же в стационаре впервые выявленный сахарный диабет 2 типа и нарушения проводимости по обструктивному типу бронхо-легочного аппарата, был выписан на терапии антикоагулянтами, гипогликемическими и гипотензивными препаратами. После выписки состояние пациента оставалось стабильным, к врачам не обращался. Однако в феврале 2021г был госпитализирован в стационар с жалобами на давящую боль в грудной клетке, длительностью >40 мин, по данным инструментальной и лабораторной диагностики был сформирован диагноз "нестабильная стенокардия", проведена коронароангиография, по данным который выявлены гемодинамически значимые стенозы в коронарной артерии — в передней межжелудочковой ветви в среднем сегменте до 70%. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) впервые выявленный стеноз АК (Sао — 0,8 см2, средний градиент давления 47 мм рт.ст., Vmax — 4,1 м/с), направлен на консультацию к кардиохирургу. Тогда же проведена ангиография сонных артерий — стеноз правой внутренней сонной артерии до 90%, проведена одномоментно ангиопластика и стентирование пораженного сегмента, к прежней терапии добавлена двойная антиагрегантная терапия длительностью на 1 мес. с последующей отменой. После консультации с кардиохирургом пациент категорически отказался от открытого варианта кардиохирургической операции, однако врачебный консилиум, в состав которого входили эндоваскулярный хирург и кардиохирург, принял решение о возможности малоинвазивного вмешательства, в связи с чем пациент был госпитализирован в НМИЦ ТПМ.
При поступлении обращало на себя внимание ожирение второй степени, при аускультации сердца выслушивался систолический шум во всех точках аускультации, по данным лабораторной диагностики нецелевые значения гликемии, в связи с чем пациент консультирован эндокринологом центра, скорректирована гипогликемическая терапия, а также повышение гемоглобина до 203 г/л — консультирован гематологом, взят анализ крови на молекулярно-генетические тесты полиморфизма генов Jak2, V617F, MPL1, CALR — результат отрицательный. Также по данным ЭхоКГ: средний градиент давления — 40,6 мм рт.ст., Sао — 0,6 см2. Учитывая тяжелое поражение клапанного аппарата, а также жалобы пациента на одышку при минимальной физической нагрузке и данные о стенозированных участках коронарных артерий по данным коронароангиографии, одномоментно выполнено стентирование передней межжелудочковой ветви 1 стентом с хорошим ангиографическим эффектом и ТИАК. После операции пациент отметил улучшение самочувствия в виде уменьшения интенсивности выраженности одышки, повышение толерантности к физическим нагрузкам. При контрольной ЭхоКГ: средний градиент давления — 20,6 мм рт.ст., Sао — 2,1 см2. Также пациенту проведен кардиореспираторный скрининг, выявлено тяжелое обструктивное апноэ сна, назначена CPAP-терапия (от англ. Continuous Positive Airway Pressure), на фоне которой пациент также отметил улучшение общего самочувствия. Пациент выписан на терапии: апиксабан 10 мг/сут., клопидогрел 75 мг/сут., рамиприл 5 мг/сут., бисопролол 5 мг/сут., аторвастатин 80 мг/сут., метформин 2000 мг/сут., дапаглифлозин 10 мг/сут., гидроксикарбамид 1000 мг/сут., пантопразол 40 мг/сут., тиотропия бромид 18 мкг/сут.
Клинический заключительный диагноз
Основные заболевания: Приобретенный порок сердца: дегенеративные изменения створок АК с формированием аортального стеноза тяжелой степени тяжести (Sао 0,6 см2). Состояние после операции эндоваскулярного протезирования АК ("ACURATE neo" размером L) от 01.12.2022.
Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения I функционального класса. Состояние после операции ангиопластики и стентирования передней межжелудочковой ветви (стентами "Synergy 2,5x38 мм") от 01.12.2022.
Фоновое заболевание: Гиперлипидемия, корригированная медикаментозно. Мультифокальный атеросклероз: атеросклероз аорты, коронарных артерий, брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертония. Риск сердечно-сосудистых осложнений IV. Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина <7,5%. Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени.
Осложнение основного заболевания: Нарушения ритма сердца: пароксизмальная форма трепетания предсердий. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc — 4 балла, риск геморрагических осложнений по шкале HAS-BLED — 2 балла. Операция радиочастотной аблации аритмогенного очага от 2017г.
Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка I стадии, I функционального класса по NYHA.
Сопутствующие заболевания: Вторичный эритроцитоз. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Операция ангиопластики и стентирования правой внутренней сонной артерии от 02.02.2021. Хроническая обструктивная болезнь легких, обструкция первой степени, с невыраженными симптомами, бронхитический фенотип. Дыхательная недостаточность 1. Хронический поверхностный гастродуоденит. Дорсопатия. Распространенный остеохондроз позвоночника. Обструктивное апноэ сна, тяжелая степень.
Исход
Пациент после выписки стал отмечать значительное улучшение самочувствия, одышка возникала лишь при физических нагрузках высокой интенсивности, проводился тест шестиминутной ходьбы, пациент проходили 420 м, показатели углеводного обмена, общего анализа крови в референсных значениях. На фоне проводимой CPAP-терапии также отмечалось уменьшение выраженности ночного апноэ.
Обсуждение
Проведение такого рода гибридных операций у тяжелых коморбидных пациентов требует высокий уровень профессионализма всей команды врачей, как хирургического, так и терапевтического профиля. Однако такие вмешательства имеют ряд таких преимуществ, как длительность операции, наличие осложнений, приверженность к данному методу лечения, что подтверждают многочисленные исследования [1][2]. Однако не стоит забывать о необходимости стабилизации течения фоновых и сопутствующих заболеваний. В литературе представлена информация, о негативном влиянии неконтролируемого течения сахарного диабета на аортальный стеноз и коронарное поражение [3].
Заключение
Критический стеноз АК в сочетании с поражением коронарного русла — жизнеугрожающее состояние, в связи с чем своевременная диагностика и выбор необходимой тактики ведения имеет крайне важное значение. Возможность проведения одномоментного стентирования с ТИАК — это важное преимущество хирурга, которое позволяет улучшить качество и продолжительность жизни пациентов.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Список литературы
1. Combaret N, Bouchant M, Motreff P, Souteyrand G. TAVI et revascularisation coronaire [TAVI and coronary revascularization]. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2019;68(6):423-8. French. doi:10.1016/j.ancard.2019.09.019.
2. Penkalla A, Pasic M, Drews T, et al. Transcatheter aortic valve implantation combined with elective coronary artery stenting: a simultaneous approach. Eur J Cardiothorac Surg. 2015;47(6):1083-9. doi:10.1093/ejcts/ezu339.
3. Banovic M, Brkovic V, Nedeljkovic I, et al. Diabetes mellitus and coronary microvascular function in asymptomatic patients with severe aortic stenosis and nonobstructed coronary arteries. Diab Vasc Dis Res. 2016;13(3):220-7. doi:10.1177/1479164115627107.
Об авторах
А. Г. Сарибекян
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России
Россия
Россия
Ординатор 1 года по специальности кардиология.
Москва
М. А. Кардашова
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России
Россия
Россия
Врач-кардиолог отделения РХМДЛ.
Москва
Д. А. Фещенко
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России
Россия
Россия
Младший научный сотрудник отдела инновационных эндоваскулярных методов профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, врач рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, заведующий операционным блоком.
Москва
Рецензия
Для цитирования:
Сарибекян А.Г., Кардашова М.А., Фещенко Д.А. "От простого к сложному через сочетанное". Клинический случай. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7S):3628. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3628
For citation:
Saribekyan A.G., Kartashova M.A., Feshchenko D.A. "From the simple to the complex through the combined". Case report. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(7S):3628. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3628
Просмотров:
475
Послать статью по эл. почте 
