"Они тесно взаимосвязаны между собой, взаимно дополняют и переходят друг в друга, между ними нет четких границ". Клинический случай

Введение

Наследственный ангионевротический отек (НАО) — редкое генетически детерминированное заболевание из группы первичных иммунодефицитов, связанное со снижением количества или функциональной активности С1-ингибитора, которое проявляется в виде рецидивирующих отеков кожи и слизистых оболочек дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Помимо регуляции классического и лектинового путей системы комплемента C1-ингибитор также является основным регуляторным белком контактной системы, ингибируя активированный фактор XII (F XIIa), калликреин и активированный фактор XI (F XIa) [1]. Происходит хроническая активация классического пути системы комплемента, а также контактной и коагуляционной систем, что может быть является основным звеном патогенеза коморбидных состояний при НАО.

В данной публикации рассмотрен клинический случай пациента с НАО, аортальным стенозом тяжелой степени и нейроэндокринным раком желудка с описанием тактики ведения.

Описание клинического случая

Пациент Б. 58 лет поступил в 1-е кардиологическое отделение с жалобами на однократный эпизод общей слабости, сопровождающийся головокружением и потемнением в глазах, боли за грудиной давящего характера при подъеме на 2 этаж (рисунок 1).

Из анамнеза заболевания известно, что в 2004г в возрасте 40 лет пациент стал отмечать повышения артериального давления с максимальными цифрами до 150/80 мм рт.ст.

В 2010г пациент проходил диспансеризацию, было зарегистрировано повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) до 5 ммоль/л. В 2018г также при плановом обследовании в анализах крови — общий холестерин (ОХС) 3,57 ммоль/л, ХС ЛНП 1,75 ммоль/л, при проведении дуплексного сканирования определяются стенозы бифуркаций обеих общих сонных артерий с переходом на внутренние сонные артерии до 35%, обеих внутренних сонных артерий до 55-60%. В связи с чем инициирована терапия статинами.

Спустя полгода пациент повторно сдает анализы: в липидограмме отмечается недостижение целевого уровня ХС ЛНП, в связи с чем доза розувастатина увеличена до 20 мг/сут. В 2020г дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий без отрицательной динамики. Уровень ХС ЛНП по-прежнему не в рамках целевых значений, в связи с чем доза статинов увеличена до 40 мг/сут.

Спустя год непрерывного приема розувастатина в анализах отмечается повышение ХС ЛНП, ОХС. К терапии добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

Помимо вышеперечисленного, у пациента с ранних лет периодически возникают отеки разной локализации — конечности, лицо, боли в животе, диагностирован НАО, по поводу которого с 2004г принимает даназол.

В 2022г пациент госпитализируется в ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" (НМИЦ ТПМ) с вышеуказанными жалобами. В стационаре скорректирована терапия в связи с недостижением целевого уровня липидов (ОХС 5,2 ммоль/л, ХС ЛНП 3,2 ммоль/л, липопротеин (а) 58,8 мг/дл), назначены ингибиторы PSCK9. Пациенту проведена коронароангиография: на серии снимков отмечается многососудистое поражение: ствол левой коронарной артерии — стеноз 85%, передняя межжелудочковая ветвь — стеноз 85% в п/3 от устья, 75% в с/3, диагональная ветвь — стеноз 70% в устье, огибающая ветвь — стеноз 75% в п/3, правая коронарная артерия — стеноз 80% в п/3, 50% в с/3.

Перед мультидисциплинарной командой кардиологов, онкологов и хирургов возник вопрос — какое хирургическое вмешательство следует выполнять в первую очередь: коррекцию сердечно-сосудистой патологии или резекцию злокачественного новообразования желудка.

Согласно рекомендациям ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств, у симптомных больных рекомендовано протезирование аортального клапана с проведением коронарного шунтирования [2]. Во избежание развития приступа НАО, аллергологом-иммунологом были даны рекомендации о премедикации перед хирургическими вмешательствами: введение за 1-6 ч до операции концентрата ингибитора С1 1000 Ед в/в медленно.

В мае 2022г пациенту выполнено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви левой внутригрудной артерией, аортокоронарное аутовенозное шунтирование задней межжелудочковой ветви, ветви тупого края. Установлен механический аортальный клапан On-X 21. При выписке назначена антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К.

Вторым этапом пациенту было показано оперативное удаление злокачественной опухоли желудка. Учитывая высокий тромботический риск, наличие механического клапана в аортальной позиции, была рекомендована мост-терапия в периоперационном периоде с последующим возобновлением приема варфарина.

Клинический заключительный диагноз

Основное заболевание: Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз коронарных артерий: многососудистое поражение коронарных артерий (ствол левой коронарной артерии — стеноз 85%, передняя межжелудочковая ветвь — стеноз 85% в п/3 от устья, 75% в с/3, диагональная ветвь — стеноз 70% в устье, огибающая ветвь — стеноз 75% в п/3, правая коронарная артерия — стеноз 80% в п/3, 50% в с/3). Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения I функционального класса. Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви левой внутригрудной артерией, аортокоронарное аутовенозное шунтирование задней межжелудочковой ветви, ветви тупого края в условиях искусственного кровообращения от 20.05.2022. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Атеросклероз артерий нижних конечностей.

Приобретенный порок сердца: дегенеративный аортальный стеноз тяжелой степени. Протезирование аортального клапана механическим протезом "On-X №21" от 20.05.2022.

Конкурирующие заболевания: Первичный иммунодефицит: наследственный ангионевротический отек (НАО I тип). Злокачественное новообразование тела желудка, нейроэндокринный рак желудка сТ2N0M0, 1 стадия.

Фоновые заболевания: Гиперлипидемия 2a типа. Гиперлипопротеинемия (а). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертония, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий.

Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса IIa стадии I функционального класса (NYHA).

Сопутствующие заболевания: Хронический поверхностный гастрит, вне обострения. Хронический простатит, вне обострения. Дорсопатия. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночного столба.

Обсуждение

Коморбидные состояния пациента с мультифокальным атеросклерозом, приобретенным стенозом устья аорты и злокачественным новообразованием желудка могут иметь различный генез. НАО ассоциирован с повышенным риском артериальной гипертензии и эндотелиальной дисфункцией [3]. В то же время длительный прием терапии НАО, включающий в себя анаболические стероиды, увеличивает риски атеросклероза, сердечно-сосудистых осложнений [4]. Для определения тактики ведения такой когорты больных важно взаимодействие мультидисциплинарной команды и четкое определение алгоритма действий.

Заключение

Пациенты с НАО должны находиться в фокусе внимания врачей всех специальностей, а не только аллергологов-иммунологов из-за звеньев патогенеза этого заболевания и частых коморбидных состояний.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.