Современные подходы в лечении окклюзирующих рестенозов артерий нижних конечностей. Клинический случай

Введение

На сегодняшний день хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) составляет >20% всех видов сердечно-сосудистых заболеваний, что соответствует 2-3% общей численности населения [1]. Всем пациентам с ишемией нижних конечностей рекомендовано назначение оптимальной медикаментозной терапии для коррекции модифицируемых факторов риска [2].

Эффективность стандартной консервативной сосудистой терапии при лечении ХИНК IIb степени и выше по классификации Покровского-Фонтейна высока в плане сохранения ишемизированной конечности. Риск ампутации и летальных исходов в таком случае снижается на 10% в сроки до 5 лет¹. Но это лечение не позволяет улучшить качество жизни пациентов, т.к. не приводит к значимому увеличению дистанция безболевой ходьбы (ДБХ), от которой зависит активность больных и возможность самообслуживания. Несмотря на то, что ХИНК с ДБХ <200 м не является абсолютным показанием к реконструктивным операциям, для многих пациентов качество жизни с ДБХ <200 м является неприемлемым, и решение о выборе стратегии реваскуляризации поражённых артерий принимается не только на основе заключения консилиума и стратификации риска, а также с учетом желания пациента. В связи с этим главной задачей стремительно развивающейся эндоваскулярной хирургии периферических интервенций является оптимизация реваскуляризации бедренно-подколенного артериального сегмента и достижение хорошего отдаленного результата лечения ХИНК.

Разработка и внедрение систем эндоваскулярной ротационной атерэктомии в сочетании с применением технологий с лекарственным покрытием являются перспективной стратегией для обеспечения хорошего отдаленного прогноза для пациентов с ХИНК. Так, в рандомизированном исследовании JET-RANGER, проводившемся в 11 клиниках США, было продемонстрировано превосходство JET+PCB стратегии (Jetrstream (JET) в сочетании с использованием баллона с лекарственным покрытием (PCB)) по сравнению с ангиопластикой традиционным баллонным катетером (PTA) с последующим использованием PCB для лечения заболеваний артерий нижних конечностей [3].

Описание клинического случая

Пациент И., 54 года, госпитализирован 26.09.2022 в Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины (НМИЦ ТПМ) с жалобами на (рисунок 1):

• ноющие боли в правой нижней конечности, начиная с тазобедренного сустава с распространением по задней поверхности голени и на стопу, возникающие при ходьбе на малые расстояния (до 30 м), а также в покое, преимущественно в ночное время, несколько уменьшающиеся в положении сидя, не купирующиеся приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов;
• на чувство онемения, похолодания, а также снижение чувствительности правой голени и стопы;
• на сухость кожи правой нижней конечности.

В декабре 2021г (03.12.2021) выполнена ангиопластика и стентирование левой поверхностной бедренной артерии (ПБА). Имплантировано 2 стента с хорошим ангиографическим результатом.

Операция прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал без особенностей. После выписки отметил значительное улучшение в виде расширения ДБХ до 200 м.

Объективный осмотр: локальный статус — левая нога: кожные покровы, начиная со средней трети голени, бледные, сухие, холодные на ощупь. Движения и чувствительность сохранены. Мышцы при пальпации мягкие, безболезненные. Пульсация при пальпации общей бедренной артерии (ОБА) сохранена, в подколенной артерии (ПКЛА) — отсутствует, задней большеберцовой артерии — отсутствует, тыльной артерии стопы — отсутствует.

Лодыжечно-плечевой индекс справа =0,3.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних конечностей от 26.09.22: бедренные и ПКЛА справа.

Стеноз ОБА ~30%. Глубокая бедренная артерия не визуализирована. Стеноз ПКЛА <30%. В проксимальных и средних третях ПБА просвет стентов с признаками окклюзии. Дистальные отделы стента заполняются по коллатералям с признаками рестеноза до 70-75%. Артерии голени: проходимы. Кровоток коллатеральный, сниженный — Vs =0,15-0,25 м/с.

Медицинские вмешательства

Анестезиологическое пособие в объеме местного обезболивания. Первоначально был выполнен доступ к ОБА, установлен интродьюсер. Выполнена контрольная ангиограмма с целью визуализации окклюзии в стентах правой ПБА. Периферический проводник проведен за зону окклюзии в дистальный отдел. Было выполнено 4 цикла эндоваскулярной ротационной атерэктомии катетером Jetstream. Затем в области остаточного стеноза была выполнена пролонгированная баллонная ангиопластика (БАП) баллоном с лекарственным покрытием экспозицией 5 мин. На контрольной съемке полное раскрытие раннее имплантированного стента без признаков диссекции и остаточного стеноза на протяжении всей ПБА с хорошим контрастирование артерий голени.

Клинический заключительный диагноз

Основное заболевание: Хроническая ишемия нижних конечностей IIа стадии по Покровскому. Операция БАП со стентированием правой ПБА от 21.10.2021г, Операция БАП со стентированием левой ПБА стентами Epic 7×120 мм и Innova 8×150 мм от 03.12.2021г. Состояние после прямой атерэктомии и БАП правой ПБА от 27.09.2022.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертония, риск сердечно-сосудистых осложнений — 4. Атеросклероз аорты, экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей. Гиперлипидемия 2а.

Сопутствующие заболевания: Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Хронический колит с запорами. Мочекаменная болезнь, микролиты почек. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Дорсопатия. Распространенный остеохондроз позвоночника.

Медикаментозная терапия: ацетилсалициловая кислота 100 мг вечером после приема пищи длительно; клопидогрел 75 мг утром после приема пищи в течение 6 мес. (до 27.02.2023) с последующим проведением УЗДС артерий н/к и консультацией кардиолога/эндоваскулярного хирурга для принятия решения о дальнейшей тактике ведения; ривароксабан 2,5 мг утром и вечером после приема пищи длительно; бисопролол 2,5 мг утром; валсартан + гидрохлоротиазид (Vals H) 160+12,5 мг утром под контролем артериального давления постоянно; амлодипин 5 мг вечером под контролем артериального давления постоянно; розувастатин 40 мг вечером постоянно; пантопразол 20 мг за 30 мин до приёма пищи или рабепразол 20 мг за 30 мин до приёма пищи в течение 6 мес. (до 27.02.2023), затем курсами по 2 нед. весной и осенью.

Обсуждение

Рестеноз — сужение просвета сосуда в ранее стентированном сегменте (внутри стента и на 5 мм дистальнее или проксимальнее него), уменьшающее просвет сосуда более чем на 50% по диаметру, развивается в среднем через 10-12 мес. после установки стента и представляет собой результат избыточного клеточного ответа на повреждение стенки сосуда.

Механизм развития рестеноза связан как с пролиферацией гладкомышечных клеток, так и с развитием реакции гиперчувствительности. Основная цель антипролиферативных препаратов — создать противовес избыточной пролиферации неоинтимы, возникающей в результате травмы сосуда [4].

Количество больных с рестенозом в стенте увеличивается год от года в связи с ростом количества имплантаций стентов. Значительная доля рестенотических поражений носит диффузный и агрессивный характер.

Существенные отличия рестеноза в стенте от атеросклеротического процесса требуют новых подходов к его профилактике и лечению. Применение современных эндоваскулярных техник в руках опытного оператора позволяет добиться оптимального результата в лечении стено-окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует успешную повторную реваскуляризацию окклюзии в стентах в ПБА справа с использованием JET+PCB стратегии и показывает хороший ангиографический результат после операции. Выбор адекватного метода малоинвазивного хирургического лечения в сочетании с комплексом как немедикаментозных методов (тренировочная ходьба), так и медикаментозных методов, привели к увеличению ДБХ, что способствовало уменьшению проявлений ХИНК.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.