Хроническая ишемическая болезнь сердца: региональные особенности амбулаторных обращений и госпитализаций взрослого населения Российской Федерации

Введение

Ежегодно в мире хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) служат причиной 71% смертей (41 млн человек), 36,6% из которых (15 млн человек) приходится на лиц в возрасте от 30 до 69 лет [1]. В структуру смертности от ХНИЗ наибольший вклад оказывает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ежегодно от которых умирает ~43,6% от ХНИЗ (17,9 млн) человек¹. Важно отметить, что от 30% до 50% всех случаев ССЗ приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) [2-4]. В одном из исследований, в рамках которого анализировался уровень смертности от ИБС среди 204 стран мира, установлено, что в 2019г наибольшее число смертей от ИБС было зафиксировано в Китае (1874007 случаев) и Индии (1519124 случаев) [5]. Стандартизированный по возрасту показатель смертности от ИБС в 2019г также существенно различался по странам, варьируя от 29,9 до 707,5 на 100 тыс. населения, при этом наибольшие показатели зафиксированы в Узбекистане (707,5 на 100 тыс. населения), Азербайджане (452,6 на 100 тыс. населения) и Таджикистане (439 на 100 тыс. населения), в то время как в Японии, Республике Корея и Франции показатели относительной смертности от ИБС имели наименьшие значения (29,9, 5,5, 38,4 на 100 тыс. населения, соответственно).

В Российской Федерации (РФ), по данным Росстата, относительный показатель смертности от ИБС за 2022г составил 305,6 на 100 тыс. населения, что составляет 54,2% от общего числа умерших по причине болезней системы кровообращения и 23,8% от общего числа умерших². При сравнении с 2018г значение показателя снизилось на 0,42%. При этом в 2022г относительный показатель смертности сельского населения от ИБС был выше всего на 2,3% в сравнении с аналогичным показателем городского населения.

Важно отметить, что по данным отечественных исследований хронические формы ИБС (ХИБС) в 2021г составляли 15,84±5,39% в структуре смертности от всех причин, при этом в 2017-2022гг ни в одном субъекте РФ не зарегистрировано ежегодное последовательное снижение стандартизированного показателя смертности (СКС) от ХИБС; в 4-х субъектах (Калининградской, Кемеровской, Нижегородской и Ульяновской областях) зарегистрирован ежегодный рост, а в остальных — неустойчивая динамика со снижением и увеличением СКС [6]. Имеет место значительная межрегиональная вариабельность СКС от всех ХИБС (в 2017г максимальный СКС отличался от минимального в 60 раз) и отдельных форм ХИБС (в 2020г региональные минимум и максимум СКС от МКБ I25.1 различались в 500 раз).

Таким образом, несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении, ХИБС остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности как во всем мире, так и в РФ [7]. При этом новые способы диагностики и лечения (включая реваскуляризацию), мероприятия, направленные на повышение осведомленности о мерах профилактики, оказываются недостаточными для того, чтобы обратить вспять неблагоприятные исходы ХИБС. Кроме того, отсутствуют современные данные, особенно в Европе, для правильной оценки прогноза у этих пациентов. Стоит отметить, что в настоящее время ведется регистр пациентов с ХИБС, разработанный Европейским обществом кардиологов (ESC) в рамках программы EURObservational Research Program (EORP), в котором принимают участие ряд научных и лечебных организаций РФ с целью сбора данных о демографических характеристиках, клинических профилях, ведении и клинических исходах у пациентов с ХИБС в странах ESC [7-10].

В последнее время большое внимание организаторов здравоохранения и клиницистов обращено в область изучения группы заболеваний, которые чувствительны к амбулаторному лечению, — ambulatory care sensitive conditions (ACSC). ACSC — это заболевания и состояния, при которых своевременная и эффективная медицинская помощь, оказанная на амбулаторном этапе, может оказать влияние на снижение риска госпитализации, развитие осложнений и обострений заболеваний [11]. Номенклатура ACSC достаточно хорошо описана в научной литературе, при этом следует отметить, что ввиду различных факторов (географические характеристики, социально-демографические и др.) перечень заболеваний для каждой конкретной страны будет индивидуальным³. В частности, ИБС, речь о которой идет в настоящей статье, служит одним из основными ACSC, имеющим ключевое значение для Германии, наравне с сердечной недостаточностью, бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом и артериальной гипертонией⁴. В Италии категория лиц с ИБС в возрасте 65 лет и старше также отнесена к одним из основных ACSC [12]. В РФ, согласно Порядку проведения диспансерного наблюдения (ДН) за взрослыми [13], пациенты с ИБС (код по МКБ 10-го пересмотра: I20-I25), включая ХИБС, подлежат ДН врачом-терапевтом участковым, при этом рекомендованная минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) составляет 2 раза в год⁵. В этой связи становится крайне важным анализ доступности, качества и эффективности оказываемой медицинской помощи взрослым пациентам с ХИБС на амбулаторном этапе с целью последующей оценки возможных резервов, особенно в тех регионах, где уровень госпитализации таких пациентов высокий.

Цель работы: изучить показатели госпитализаций (ГОСП.) и амбулаторных обращений (ОБР.ПМСП.) пациентов с ХИБС в возрасте 18 лет и старше по федеральным округам (ФО) и субъектам РФ с учетом концепции Всемирной организации здравоохранения по заболеваниям, лечение которых проводится преимущественно на амбулаторном этапе.

Материал и методы

Исследование числа случаев госпитализаций и обращений за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациентов с установленной ХИБС (МКБ: I25) основано на анализе данных формы федерального статистического наблюдения (ФФСН) № 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации" и ФФСН № 14 "Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях" за 2022г.

Расчет относительных показателей проводился на основе данных Росстата о численности взрослого населения (лица в возрасте 18 лет и старше) в регионах и ФО РФ за 2022г (данные на 01.01.2023)⁶. При расчёте использовали данные по 85 субъектам РФ (при анализе не использовались данные по ДНР, ЛНР, Запорожской и Херсонской областям).

Число случаев обращений в медицинские организации (МО) первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) пациентов в возрасте 18 лет и старше с ХИБС (ОБР.ПМСП.ХИБС) на 1000 взрослого населения определяли по формуле:

Число случаев госпитализации в стационар пациентов в возрасте 18 лет и старше с ХИБС (ГОСП.ХИБС) на 1000 взрослого населения определяли по формуле:

Расчёт коэффициента отношения числа случаев госпитализации к числу случаев обращений в МО ПМСП (КОЭФФ.ОТН.ХИБС) среди пациентов в возрасте 18 лет и старше с ХИБС выполняли по формуле:

Для оценки отношения числа случаев госпитализации к числу случаев обращения в МО ПМСП по причине ХИБС для всего взрослого населения РФ использовались медианные значения для субъектов и сравнивались со средним значением по РФ.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ осуществлялся с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик — IBM Corporation). Описание и сравнение количественных показателей выполнялось с учетом распределения, соответствие которого нормальному оценивалось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При подтверждении нормальности распределения данные описывались с помощью средней арифметической (M) и стандартного отклонения (SD). Сравнение выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. При отсутствии нормальности распределения указывались значения медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3), показатели сравнивались с помощью критерия Манна-Уитни. Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального).

Результаты

1. Анализ числа обращений пациентов в возрасте 18 лет и старше с ХИБС в МО ПМСП

Число обращений пациентов в возрасте 18 лет и старше с ХИБС в МО ПМСП на 1000 взрослого населения в разрезе ФО (тут и далее — по результатам значений медианы) представлено на рисунке 1.

Наиболее высокий показатель ОБР.ПМСП.ХИБС установлен в Центральном ФО, в то время как наименьшее число обращений в МО ПМСП среди взрослого населения с ХИБС зафиксировано в Северо-Кавказском ФО.

При анализе показателей ОБР.ПМСП.ХИБС субъектов установлено, что наиболее высокие значения регистрировались в Пензенской области (126,83), Республике Крым (112,82), г. Севастополе (111,72), Белгородской области (111,19) и Липецкой области (87,77); наиболее низкие — в Республике Тыва (10,32), Чеченской Республике (11,53), Приморском крае (11,78), Ямало-Ненецком авт. округе (11,81) и Чукотском авт. округе (12,42) (рисунок 2).

Анализ числа госпитализаций пациентов в возрасте 18 лет и старше с ХИБС в стационар

Наиболее высокий показатель ГОСП.ХИБС зафиксирован в Северо-Западном ФО, наименьший — в Дальневосточном ФО (рисунок 3).

Наиболее высокие показатели ГОСП.ХИБС отмечены в Пензенской области (17,60), Саратовской области (17,08), Белгородской области (11,67), Тамбовской области (10,82) и Смоленской области (10,80); наименьшие — в Приморском крае (1,10), Республике Татарстан (1,17), Магаданской области (1,18), Курской области (1,30) и Курганской области (1,31) (рисунок 4).

2. Анализ отношения числа случаев госпитализации к числу случаев обращения в МО ПМСП среди пациентов в возрасте 18 лет и старше с ХИБС

В таблице 1 представлены данные о значениях КОЭФФ.ОТН.ХИБС в разрезе ФО РФ.

Наиболее высокое значение медианы КОЭФФ.ОТН.ХИБС всего взрослого населения (≥18 лет) установлено в Сибирском ФО, самое низкое — в Южном ФО.

При анализе показателя КОЭФФ.ОТН.ХИБС в разрезе субъектов наиболее высокие значения установлены в Республике Тыва (38,33), Чувашской Республике (28,78), Новосибирской области (26,88), Томской области (26,01) и Саратовской области (25,58); наиболее низкие — в Кировской области (5,56), Республике Мордовия (5,15), Орловской области (5,08), Республике Татарстан (4,87) и Курганской области (3,67) (рисунок 5).

В группе трудоспособного населения самый высокий показатель КОЭФФ.ОТН.ХИБС зарегистрирован в Северо-Кавказском ФО, самый низкий — в Южном ФО (таблица 1).

Среди субъектов РФ наиболее высокий показатель КОЭФФ.ОТН.ХИБС лиц трудоспособного возраста установлен в Карачаево-Черкесской Республике (26,05), Мурманской области (21,28), Томской области (21,17), Республике Тыва (18,46) и Чувашской Республике (18,45); наиболее низкие значения зафиксированы в Республике Татарстан (2,41), Кировской области (2,23), Республике Алтай (2,19), Камчатском крае (2,15) и Орловской области (1,67) (рисунок 6).

Самое высокое значение КОЭФФ.ОТН.ХИБС населения старше трудоспособного возраста отмечено в Сибирском ФО, самое низкое — в Южном ФО (таблица 1).

Среди субъектов РФ наиболее высокий показатель КОЭФФ.ОТН.ХИБС лиц старше трудоспособного возраста наблюдался в Республике Тыва (55,51), Саратовской области (37,78), Новосибирской области (34,47), Астраханской области (32,63) и Чувашской Республике (31,83); наиболее низкие показатели отмечены в Орловской области (6,91), Магаданской области (6,91), Республике Татарстан (6,19), Республике Мордовия (5,73) и Курганской области (3,77) (рисунок 7).

3. Анализ региональной вариабельности значения коэффициента отношения числа случаев госпитализации к числу случаев обращения в МО ПМСП пациентов в возрасте 18 лет и старше с ХИБС

На основании полученных данных выполнен анализ вариабельности значения КОЭФФ.ОТН.ХИБС взрослого населения (≥18 лет) в разрезе субъектов каждого из ФО, в т.ч. в сравнении со значением медианы с интерквантильным размахом по РФ 12,50 (9,50-16,50) (рисунок 8).

В Центральном ФО показатель ГОСП.ХИБС варьировал от 1,30 в Курской области до 11,67 в Белгородской области, а КОЭФФ.ОТН.ХИБС — от 5,08 в Орловской области до 21,18 в Тверской области. При этом в 8 из 18 (44,4%) субъектов Центрального ФО (Тверская область, Тамбовская область, Ярославская область, Брянская область, Воронежская область, Московская область, Тульская область, Смоленская область) значение КОЭФФ.ОТН.ХИБС было выше среднего по РФ.

В Сибирском ФО показатель ГОСП.ХИБС варьировал от 2,46 в Республике Алтай до 6,55 в Омской области, а КОЭФФ.ОТН.ХИБС — от 7,42 Республике Алтай до 38,33 в Республике Тыва. При этом в 7 из 10 (70%) субъектов Сибирского ФО (Республика Тыва, Новосибирская область, Томская область, Республика Хакасия, Омская область, Сибирский ФО, Кемеровская область — Кузбасс, Иркутская область) значение КОЭФФ.ОТН.ХИБС было выше среднего по РФ.

В Южном ФО показатель ГОСП.ХИБС варьировал от 2,25 в Республике Адыгея до 8,38 в Республике Крым, а КОЭФФ.ОТН.ХИБС — от 7,33 в г. Севастополь до 23,78 в Астраханской области. При этом в 2 из 8 (25%) субъектов Южного ФО (Республика Калмыкия и Астраханская область) значение КОЭФФ.ОТН.ХИБС было выше среднего по РФ.

В Северо-Кавказском ФО показатель ГОСП.ХИБС варьировал от 1,44 в Чеченской Республике до 8,93 в Республике Северная Осетия — Алания, а КОЭФФ.ОТН.ХИБС — от 6,58 в Республике Ингушетия до 21,79 в Кабардино-Балкарской Республике. При этом в 4 из 7 (57,1%) субъектов Северо-Кавказского ФО (Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская Республика, Республика Дагестан, Северная Осетия — Алания) значение КОЭФФ.ОТН.ХИБС было выше среднего по РФ.

В Приволжском ФО показатель ГОСП.ХИБС варьировал от 1,17 в Республике Татарстан до 17,60 в Пензенской области, а КОЭФФ.ОТН.ХИБС — от 4,87 в Республике Татарстан до 28,78 в Чувашской Республике. При этом в 5 из 14 (35,7%) субъектов Приволжского ФО (Чувашская Республика, Саратовская область, Нижегородская область, Ульяновская область, Пензенская область) значение КОЭФФ.ОТН.ХИБС было выше среднего по РФ.

В Уральском ФО показатель ГОСП.ХИБС варьировал от 1,31 в Курганской области до 8,55 в Тюменской области, а КОЭФФ.ОТН.ХИБС — от 3,67 в Курганской области до 24,61 в Свердловской области. При этом в 4 из 6 (66,6%) субъектов Уральского ФО (Свердловская область, Тюменская область, Ханты-Мансийский авт. округ — Югра, Уральский ФО, Ямало-Ненецкий авт. округ) значение КОЭФФ.ОТН.ХИБС было выше среднего по РФ.

В Северо-Западном ФО показатель ГОСП.ХИБС варьировал от 1,89 в Ненецком автономном округе до 10,03 в Архангельской области, а КОЭФФ.ОТН.ХИБС — от 8,29 в Республике Карелия до 22,06 в Архангельской области. При этом в 4 из 11 (36,3%) субъектов Северо-Западного ФО (Вологодская область, Архангельская область, Калининградская область, Мурманская область) значение КОЭФФ.ОТН.ХИБС было выше среднего по РФ.

В Дальневосточном ФО показатель ГОСП.ХИБС варьировал от 1,10 в Приморском крае до 7,19 в Забайкальском крае, а КОЭФФ.ОТН.ХИБС — от 6,03 в Магаданской области до 18,89 в Чукотском автономном округе. При этом в 6 из 11 (54,5%) субъектов Дальневосточного ФО (Чукотский автономный округ, Еврейская автономная область, Республика Саха (Якутия), Амурская область, Забайкальский край и Сахалинская область) значение КОЭФФ.ОТН.ХИБС было выше среднего по РФ.

Обсуждение

В данном исследовании был выполнен анализ данных числа госпитализаций и обращений в МО ПМСП взрослого населения с установленным диагнозом ХИБС. Был также произведен расчет коэффициента соотношения этих показателей по ФО и субъектам РФ с учетом возрастной структуры (взрослое население, население трудоспособного возраста и население старше трудоспособного возраста).

При оценке показателя ОБР.ПМСП.ХИБС по ФО установлено, что наименьший показатель амбулаторных обращений лиц в возрасте 18 лет и старше с ХИБС отмечен в Северо-Кавказском ФО, где отмечался показатель ГОСП.ХИБС ниже среднероссийского показателя. Аналогичная ситуация фиксировалась и в Дальневосточном и Уральском ФО: показатели ОБР.ПМСП.ХИБС и ГОСП.ХИБС имели значения ниже аналогичных среднероссийских показателей. И наоборот, в Центральном, Южном и Северо-Западном ФО показатели ОБР.ПМСП.ХИБС и ГОСП.ХИБС имели значения выше аналогичных среднероссийских показателей. Исключением стал Приволжский ФО, в котором показатели ОБР.ПМСП.ХИБС имели значение выше среднероссийских, а ГОСП.ХИБС — ниже среднероссийских значений, и Сибирский ФО, в котором показатели ОБР.ПМСП.ХИБС имели значение ниже среднероссийских, а ГОСП.ХИБС — выше среднероссийских значений.

При анализе значения показателя КОЭФФ.ОТН.ХИБС взрослого населения (≥18 лет) наибольший показатель зафиксирован в Сибирском ФО. Наиболее низкое значение показателя КОЭФФ.ОТН.ХИБС взрослого населения (≥18 лет), лиц старше трудоспособного возраста (≥65 лет) и лиц трудоспособного возраста (18-64 лет) зафиксировано в Южном ФО.

ИБС, включая ХИБС, в ряде стран включены в перечень заболеваний, чувствительных к амбулаторной помощи (ACSC), т.е. заболеваний, при которых адекватные меры диагностики, лечения и профилактики возможных обострений или осложнений, проводимые в условиях МО ПМСП, потенциально могут предотвратить госпитализацию [12][13]. Важно отметить, что в РФ создана комплексная нормативно-правовая база и ее адаптация к условиям практического здравоохранения с целью повышения доступности, качества и эффективности медицинской помощи пациентам с ИБС, включая ХИБС, в рамках ПМСП, направленной на профилактику, раннюю диагностику и лечение этого заболевания и его возможных осложнений^7,8 [14-17]. ХИБС включен в перечень заболеваний и состояний, подлежащих ДН врачом-терапевтом участковым, т.е. пациенты с установленным диагнозом ХИБС не реже 2 раз в год подлежат диспансерному осмотру с целью своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц⁴. Реализации и контролю этих мер уделяется большое внимание, что подтверждено тем, что в критерии оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового включены такие показатели, как стабилизация или снижение показателя смертности населения от ССЗ на дому; снижение числа лиц, умерших на дому от ССЗ в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни; стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения⁹.

Распространенность ХИБС в российской популяции не может объяснить различия в числе госпитализаций и амбулаторных обращений в системе ПМСП по этому заболеванию на окружном и региональном уровнях. Известны группы факторов, влияющих на ACSC [17]. В частности, группой исследователей во главе с Nedel FB предложены основные категории влияющих факторов: географические характеристики, социально-демографические характеристики и модели ухода за пациентами [18]. Первая категория включает такие переменные, как близость стационара, низкая плотность населения или изолированность, что увеличивает число госпитализаций по поводу ACSC. Социально-демографические характеристики, такие как высокие значения возраста, низкий уровень образования, низкий уровень дохода или высокий уровень безработицы, также связаны с более высокими показателями госпитализаций по поводу ACSC. Сопутствующие заболевания также являются важным фактором риска, увеличивая число госпитализаций пропорционально числу коморбидных заболеваний или состояний. Наконец, существенное влияние на ACSC оказывает модель ухода, при которой имеет место не только организация и доступность медицинской помощи, но и внутренние характеристики модели оказания медицинской помощи, такие как непрерывность и преемственность. Результаты канадского исследования свидетельствуют о том, что пациенты с более чем 75% консультациями у одного и того же семейного врача имеют меньше госпитализаций по поводу ACSC [19]. Доступность больничных коек также влияет на этот показатель. Если существует острая нехватка больничных коек, то, даже если амбулаторная помощь не работает должным образом, увеличения числа госпитализаций в рамках ACSC не произойдет. С другой стороны, если есть избыток больничных коек, даже если амбулаторная помощь работает хорошо, может быть стимулом для госпитализации при определенных состояниях и, следовательно, увеличения числа госпитализаций ACSC.

ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России участвует в реализации Федерального проекта "Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий" в качестве головной организации по профилю "терапия"¹⁰. В рамках организационно-методической работы в 2022г эксперты Центра посетили 73 субъекта, включая более 200 МО ПМСП и их подразделений, а также более 150 больниц. Оценка работы МО ПМСП позволяет определить наиболее частые причины различий в числе госпитализаций и обращений в МО ПМСП взрослого населения (≥18 лет): доступность и качество медицинской помощи, информационная зрелость медицинских информационных систем, информированность населения о ХИБС, риск распространения новой коронавирусной инфекции и введение ограничительных мер, качество и охват ДН пациентов с ХИБС (своевременность назначения ДН, регулярность посещений, достижение целевых показателей), охват и качество профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения, частота использования телемедицинских технологий для предоставления медицинской помощи, уровень грамотности населения в вопросах здоровья и особенности подходов к госпитализации пациентов с ХИБС, включая наличие терапевтических и кардиологических коек.

Заключение

Выполнен анализ числа госпитализаций и амбулаторных обращений в МО ПМСП среди взрослого населения (≥18 лет) с ХИБС, а также проведена оценка коэффициента их соотношения в разрезе ФО и субъектов РФ. Полученная информация может быть использована в тех ФО и субъектах, где высокий коэффициент соотношения числа госпитализаций и амбулаторных обращений в МО ПМСП среди взрослого населения (≥18 лет) с ХИБС с целью оценки оптимизации доступности, качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой на амбулаторном этапе. Вместе с тем целесообразно провести оценку динамики за последние несколько лет коэффициента отношения числа случаев госпитализации к числу случаев обращения в МО ПМСП (КОЭФФ.ОТН.ХИБС) пациентов в возрасте ≥18 лет с ХИБС, а также факторов, влияющих на изменение КОЭФФ.ОТН.ХИБС.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.