Вегетарианские рационы: распространенность в российской популяции, региональные акценты и ассоциации с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты эпидемиологических исследований ЭССЕ-РФ1, ЭССЕ-РФ2 и ЭССЕ-РФ3

Введение

В настоящее время в мировой научной литературе освещается тенденция сокращения потребления красного мяса и популяризация пищевых моделей с минимальным потреблением животных продуктов. В мире все большее количество людей переходят на растительные рационы по медицинским, экологическим и культурально-этическим причинам. В некоторых странах, в частности с северным типом питания, такие изменения в рационах только начинаются, в то время как в других странах эта тенденция быстро нарастает¹[1][2].

Растительные рационы представляют собой разнообразные модели питания, в которых основное внимание уделяется продуктам, полученным из растительных источников, в сочетании с меньшим потреблением или исключением продуктов животного происхождения. Вегетарианский тип питания включает разнообразие растительных рационов, которые могут исключать потребление некоторых или всех видов продуктов животного происхождения.

В целом, рацион, состоящий преимущественно из растительной пищи с низким содержанием соли, насыщенных жиров и добавленного сахара, соответствует критериям рациона здорового питания и рекомендуется как часть здорового образа жизни (ЗОЖ)^2,3 [3]. Такие диеты тесно связаны с более низким риском преждевременной смерти и протективны в отношении большинства хронических неинфекционных заболеваний. Научные данные свидетельствуют о том, что ограничение потребления красного мяса (говядина, свинина и баранина) и переработанного мяса (колбасные изделия, мясные деликатесы, вяленое, копченое и соленое мясо) ассоциировано с меньшим риском сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний^2,3[3].

В большинстве стран распространенность вегетарианских диет не превышает 10%, наибольшая традиционно отмечается в странах с более жарким климатом, а лидерство в этом принадлежит Индии. По данным исследования The Indian Migration Study распространенность вегетарианства в Индии составляет 32,8% и в разных регионах варьирует от 10,1 до 47,5%. Среди приверженцев вегетарианства большинство мужчин (56,5%), что отличается от половой структуры вегетарианства других стран [4].

В странах с более контрастным климатом распространенность вегетарианства значительно ниже. Так, в США по данным Национального исследования здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey, 2013-2016гг), вегетарианства придерживаются 7% взрослого населения: 8,4% женщин и 5,5% мужчин [5]. В странах, имеющих климат схожий с российским, распространенность вегетарианства вдвое меньше. Примером служит Финляндия, где вегетарианством охвачено 3,3% взрослого населения [6].

В России доля приверженцев вегетарианских рационов пока, как и в Финляндии, невысока. По данным "Выборочного наблюдения за рационом россиян" в 2013г только 3% респондентов отнесли себя к вегетарианцам (2% мужчин и 4% женщин)⁴.

Однако мировые тенденции заключаются не только в росте приверженцев растительных диет, но и в увеличении числа лиц, снижающих потребление красного мяса, но при этом не соблюдающих вегетарианский рацион в целом [7].

Мировые эксперты приводят данные, подтверждающие, что переход населения к здоровому питанию на растительной основе с выраженным ограничением потребления продуктов животного происхождения будет способствовать оздоровлению человечества и снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (СД) 2 типа, а также снижению смертности от неинфекционных заболеваний, связанных с дисбалансом в характере питания² [1][2].

Таким образом, учитывая все вышеизложенное, а также существующее выраженное разнообразие регионов России по территориально-климатическим и продовольственным сырьевым параметрам, возникает обоснованная необходимость в изучении особенностей ограничительных типов питания в популяции Российской Федерации (РФ).

Цель настоящего исследования — изучить распространенность и особенности вегетарианских рационов в российской популяции на современном этапе.

Материал и методы

В настоящей статье представлен анализ данных трех одномоментных срезов исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации): ЭССЕ-РФ в 2013-2014гг, ЭССЕ-РФ2 в 2017г и ЭССЕ-РФ3 в 2020-2022гг. Информация о формировании выборок этих исследований представлена в более ранних публикациях [8-10]. Выборка ЭССЕ-РФ составила 21922 участника (13550 женщин и 8372 мужчин) в возрасте 25-64 лет из 13 регионов РФ (Воронежская, Ивановская, Волгоградская, Вологодская, Кемеровская, Тюменская области, города Самара, Оренбург, Владивосток, Томск, Санкт-Петербург, Республика Северная Осетия — Алания, Красноярский край). Исследование было одобрено НЭК ФГБУ "ГНИЦПМ" Минздрава России, ФГБУ "РКНПК" Минздрава России, ФГБУ "ФМИЦ им. В. А. Алмазова" Минздрава России и центров-соисполнителей. Все обследованные подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Отклик на обследование в целом составил ~80%. Выборка ЭССЕ-РФ2 составила 6704 участника (3698 женщин и 3006 мужчин) в возрасте 25-64 лет из 4 регионов РФ (Республика Карелия, Краснодарский край, Омская и Рязанская области). Выборка исследования ЭССЕ-РФ3 включала 28725 участников (15241 женщин и 13484 мужчин) в возрасте 35-74 лет из 15 регионов РФ (Алтайский край, Архангельская, Астраханская, Нижегородская, Тверская, Новосибирская, Оренбургская, Екатеринбургская, Челябинская области, Республики Бурятия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Мордовия, Чувашия и Саха (Якутия). Всего в объединенный анализ включены данные 57351 участника, из них 24862 мужчин и 32489 женщин. Протоколы всех трех срезов исследования ЭССЕ-РФ были разработаны по единой методике формирования выборки и сбора информации. Следует обратить внимание, что возрастной диапазон выборок различается: в ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 включены лица 25-64 лет, а в ЭССЕ-РФ3 — лица в возрасте 35-74 лет. Для репрезентативного сопоставления всех трех срезов сравнительный анализ проведен в возрастном диапазоне 35-64 года.

Для оценки питания и изучения пищевых привычек использовался стандартный вопросник частоты приема основных групп пищевых продуктов (красное мясо; птица; рыба и морепродукты; колбасные изделия и мясные деликатеcы; соленья и маринованные продукты; крупы и макаронные изделия; овощи и фрукты; бобовые; кондитерские изделия и сладости; молочные продукты: молоко, кефир, йогурт; сметана/сливки; творог; сыр) с 4 категориями частоты потребления — "не употребляю/редко"; "1-2 раза/мес."; "1-2 раза/нед." и "ежедневно/почти ежедневно". К ограничительным типам питания отнесены рационы, не включающие потребление красного мяса, а именно: полу-вегетарианский, вегетарианский и веганский рационы. Смешанный рацион включал все продукты питания; полу-вегетарианский исключал только красное мясо, вегетарианский исключал красное мясо, птицу и рыбу; а веганский рацион состоял только из растительных продуктов. Избыточное потребление (ИзбП) соли определяли при одновременном в течение одного дня потреблении мясоколбасных изделий и солений или при наличии привычки досаливания готовой пищи. ИзбП добавленного сахара определяли при ежедневном потреблении сладостей или потреблении сахара в сырьевом виде в количестве >12 чайных ложек в день. Модель ЗОЖ включала ежедневное потребление овощей/фруктов и отсутствие ИзбП соли в рационе. Модель Кардио включала ежедневное потребление овощей/фруктов, молочной продукции с низким содержанием жира, рыбы не <1-2 раз/нед. и использование только растительных масел в приготовлении пищи.

Статус курения оценивался в категориях: никогда не курившие, отказавшиеся от курения >12 мес. назад, курящие на момент проведения исследования.

Из индивидуальных переменных оценивались социально-экономические и демографические характеристики (пол, возраст, место проживания (городская и сельская местность), уровень образования (нет высшего образования (ВО)/ВО), семейное положение и уровень материального достатка). Уровень достатка оценивался косвенно по трем вопросам: затраты на питание, мнение респондентов о финансовых возможностях семьи и об обеспеченности по сравнению с другими семьями. В каждом вопросе было 5 вариантов ответа, которые ранжированы в баллы от 1 (наиболее "бедный") до 5 (наиболее "богатый"). По сумме баллов уровень дохода сгруппирован в 3 категории: "низкий" — 3-8 баллов, "средний" — 9-10 баллов, "высокий" — 11-15 баллов.

Измерение клинических параметров проводилось с использованием стандартных методик и изложено в протоколе данного исследования [8]. Артериальная гипертония (АГ) регистрировалась при систолическом артериальном давлении ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическом артериальном давлении ≥90 мм рт.ст., либо при регулярном приеме участниками исследования антигипертензивных препаратов. Абдоминальное ожирение регистрировалось при длине окружности талии ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин. Диагностировали гиперхолестеринемию (ГХС) при уровне общего холестерина (ХС) крови ≥5,0 ммоль/л; гипертриглицеридемию при уровне триглицеридов крови ≥1,7 ммоль/л; гипергликемию при глюкозе крови ≥7,0 ммоль/л; снижение ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВ) при ХС ЛВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, гиперурикемию при уровне мочевой кислоты >7,0 мг/дл (>400 мкмоль/л) у мужчин и >6,0 мг/дл (>360 мкмоль/л) у женщин.

Сахарный диабет (СД) 2 типа диагностировали при утвердительном ответе на вопрос "Говорил ли Вам врач, что у Вас имеется СД?" или при уровне глюкозы крови ≥7 ммоль/л. Уточнялось наличие в анамнезе заболеваний, в т.ч. сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инфаркта миокарда и мозгового инсульта.

При статистической обработке данных рассчитывали процент категориальных показателей. Для оценки различий частотных показателей в группах применяли критерий χ² Пирсона, при количестве наблюдений от 5 до 10 использовали поправку Йетса, при количестве наблюдений <5 использовали точный критерий Фишера. Для многофакторной оценки ассоциаций факторов риска (ФР) с моделью питания использовали логистический регрессионный анализ с коррекцией на пол, возраст, семейное положение, профессиональную занятость, уровень материального достатка, уровень потребления алкоголя, тип поселения и регион проживания. Для устранения влияния возможных региональных особенностей в уравнение регрессии вводили дамми-переменные регионов. Рассчитывали отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Статистический анализ данных выполнен в программе SPSS версии 22 (IBM Corp. США). Критический уровень статистической значимости принимали равным 0,05.

Результаты

Распространенность рационов без потребления красного мяса в российской популяции по объединенной выборке исследований ЭССЕ-РФ составила 3,1%. Динамика распространенности ограничительных типов рациона в российской популяции по данным исследований ЭССЕ-РФ представлена в таблице 1. Среди взрослого населения РФ отмечается небольшой рост распространенности рационов без потребления красного мяса, динамика очень умеренная, однако значимая и более выраженная среди женщин. Что касается более ограниченных типов питания: вегетарианства и веганства, то отмечается резкое снижение их частоты в 2017г по данным исследования ЭССЕ-РФ2 и некоторое увеличение данного показателя в 2020-2022гг. Однако интерпретировать это однозначно пока не представляется обоснованным. Отмечается высокая вариабельность показателя распространенности ограничительных рационов в регионах РФ (рисунок 1). Пока не представляется возможным выделить факторы, влияющие на это различие, т.к. схожие и резко различающиеся показатели распространенности выявлены как в сибирских регионах, так и в расположенных южнее. Так, в 2013г максимальные показатели отмечены в городах Кемерово, Томск, Красноярск и Владивосток, тогда как в регионах с более высоким разнообразием и доступностью растительных продуктов (города Владикавказ, Волгоград) они ниже.

Характеристика ограничительных рационов и социально-демографических показателей в РФ представлена в таблице 2 и в таблице 3 с коррекцией на основные индивидуальные показатели. Женщины чаще мужчин исключают из рациона красное мясо, но реже следуют более ограниченному рациону — веганскому. С возрастом отказ от потребления красного мяса в популяции увеличивается почти вдвое. Лица, состоящие в браке, реже вводят ограничения в пищевые привычки и исключают животные продукты из рациона. Выбор типа питания чаще не ассоциирован с исходным уровнем образования, однако стоит отметить, что отказ от потребления красного мяса среди лиц с ВО происходит чаще на 15%. Частота ограничений в рационе была ассоциирована с проживанием в городе. Отмечается связь ограничений в рационе с уровнем материального достатка, однако она была нелинейна и без четкой направленности.

Распространенность основных нарушений в характере питания и пищевых протективных моделей с учетом типа питания представлена в таблице 4. Среди лиц, придерживающихся смешанного рациона питания, чаще отмечается ИзбП соли, привычка досаливания уже приготовленной пищи и реже выявляются протективные модели питания. Однако каждый третий полу-вегетарианец (34%) обладает привычкой досаливать готовое блюдо перед потреблением, что указывает на возможно высокое потребление соли. В целом, рационы протективного типа (Модели ЗОЖ и Кардио) имеют более высокую частоту среди лиц, не потребляющих красное мясо.

По результатам исследования выявлено, что лица, придерживающиеся ограничений в питании, имеют более здоровый профиль алиментарно-зависимых ФР (таблица 5). Лица, не потребляющие красное мясо, имеют меньшую вероятность общего и абдоминального ожирения, гипертриглицеридемии и гипергликемии. АГ реже отмечается среди полу-вегетарианцев и вегетарианцев. Вероятность ГХС ниже среди лиц, не потребляющих красное мясо. Отмечается обратная ассоциация вероятности ГХС и степени ограничения животных продуктов в рационе, наименьший показатель выявлен среди веганов. Однако результаты анализа показали более высокую вероятность наличия в анамнезе мозгового инсульта, инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, ССЗ и СД 2 типа среди лиц, отказавшихся от потребления красного мяса. Наибольшие показатели вероятности наличия в анамнезе мозгового инсульта и СД 2 типа отмечены среди веганов.

Обсуждение

Единый методологический подход на всех этапах исследования ЭССЕ-РФ и масштаб выборок позволили оценить и проанализировать динамику распространенности ограничительных стилей питания среди россиян, выполнить комплексную популяционную характеристику с социально-демографическими показателями, а также выделить и изучить особенности их ассоциаций с алиментарно-зависимыми ФР и заболеваниями. Методически корректным явилось и формирование в целом обобщенной когорты (из 3 исследований за 10 лет наблюдения), поскольку уровень потребления красного мяса в российской популяции за данный период времени по данным Росстата оставался без изменений.

Показатель распространенности ограничительных рационов, полученный в настоящем исследовании, тождественен аналогичному из исследования Росстата в 2013г⁴, что объективно отражает существующую ситуацию на современном этапе. Распространенность рационов без потребления красного мяса в РФ в целом соответствует аналогичным показателям в других популяциях, проживающих в схожих климатогеографических условиях и имеющих подобный характер питания и сырьевую продовольственную базу, в частности в Финляндии (3%), Польше (3,7%) и Германии (4,4%)⁴ [11][12]. В популяции этих стран отмечаются аналогичные ассоциации вегетарианства с социально-демографическими показателями (полом, возрастом, уровнем образования), как и выявленные в настоящем анализе. Как и в РФ, в этих странах отмечается небольшой прирост распространенности ограничительных рационов в популяции за последние годы. В странах с более компактным расположением, распространенность вегетарианских рационов несколько выше, в частности в Швеции и Швейцарии (7%), там же выявляется и более выраженный прирост распространенности в течение 5 последних лет [13]. Следует отметить, что более низкая распространенность ограничительных рационов в российской популяции по данным третьего среза ЭССЕ-РФ может быть обусловлена возрастным смещением выборки этого среза и невключением лиц 25-34 лет, среди которых отмечалась наибольшая доля веганства по результатам первых двух срезов ЭССЕ-РФ. Кроме того, на данные третьего среза исследования могли повлиять и эпидемиологическая ситуация, связанная с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, и постковидные мероприятия.

Многие исследователи отмечали, что лица, не потребляющие красное мясо, имеют более низкую частоту алиментарно-зависимых ФР, то же самое показали и результаты настоящего анализа, подтвердив актуальность этих ассоциаций в российской популяции на современном этапе [11-14]. Следует подчеркнуть, что снижение вероятности ФР у полу-вегетарианцев очень умеренное — от 10 до 22%.

Результаты анализа предоставили возможность проследить вероятное влияние потребления соли на АГ среди лиц, придерживающихся ограничений в питании. Так, вероятность АГ у полу-вегетарианцев ниже на 15% (ОШ 0,85), тогда как у вегетарианцев уже выражена более значимо — на 38% (ОШ 0,62) по сравнению с лицами, придерживающимися смешанного рациона. По данным литературы, это связано с меньшим потреблением насыщенных жиров из животных источников. Однако в данном анализе стоит обратить внимание и на меньшее потребление соли за счет более низкой частоты привычки досаливания пищи у вегетарианцев и, конечно же, за счет исключения из рациона мясопереработанной продукции, богатой солью. Стоит отметить, что вопрос меньшего потребления соли вегетарианцами и веганами пока неочевиден. Данные международных исследований неоднозначны: одни авторы отмечают более низкое потребление добавленной соли лицами, ограничивающими животные продукты в рационе, другие — выявляют более высокое присутствие соли в питании веганов, третьи же — не находят разницы⁴ [14-17].

Очень наглядно результаты настоящего анализа демонстрируют значимость степени ограничения животных продуктов в вероятности развития ГХС. Показатель вероятности ГХС снижается по мере увеличения ограничений на животные продукты в рационе: с умеренного в 10% (ОШ 0,90) у полу-вегетарианцев, до среднего в 32% (ОШ 0,68) у вегетарианцев и до выраженного в 63% (ОШ 0,37) у веганов.

Стоит акцентировать, что лица, придерживающиеся ограничительных рационов, в целом имеют более здоровый профиль характера питания, который связан не только с ограничением потребления животных продуктов, но и с увеличением доли растительных продуктов в рационе. Так, среди веганов отмечается наибольший показатель частоты протективной Модели ЗОЖ за счет ежедневного присутствия овощей и фруктов в питании (57,1%), а остальные участники этой группы не вошли в Модель только из-за привычки досаливать пищу.

Привлекают внимание показатели частоты Модели Кардио среди лиц, придерживающихся ограничительных рационов. Наибольший показатель отмечен в группе полу-вегетарианцев; возможно, это продиктовано тем, что критерии Модели Кардио включают потребление животных продуктов с определенными условиями по выбору продукции (рыба, молочные изделия), потребление которых в рационе вегетарианцев и веганов ограничено.

В различиях показателя ИзбП добавленного сахара значимых результатов получено не было. Некоторые авторы указывают на высокое потребление переработанных продуктов лицами, соблюдающими преимущественно растительные рационы, что, по мнению авторов, продиктовано стремлением к вкусовому разнообразию [14][15]. Продукты с глубокой степенью переработки содержат высокое содержание добавленных соли и сахара, что суммарно будет оказывать негативное влияние на рацион, снижая его исходную протективность. И, как уже обсуждалось в данном исследовании, результаты анализа выявили высокую частоту досаливания пищи среди лиц, следующих ограничительным рационам. Вопросу потребления добавленных соли и сахара стоит уделить дополнительное внимание, поскольку это может стать одной из ключевых рекомендаций по коррекции рациона для лиц вегетарианского и веганского стилей питания.

Одним из наиболее важных результатов, полученных в настоящем анализе, является высокая степень ассоциации в российской популяции ограничительных стилей питания лиц с ССЗ, СД2 типа и их осложнениями. Такие результаты свидетельствуют о том, что, вероятнее всего, лица ввели ограничения на потребление животных продуктов в рацион после перенесенного осложнения по основному заболеванию и осознания серьезности жизненного прогноза. Данные срезы исследования ЭССЕ-РФ являются одномоментными, и обоснованно аргументировать такое заключение не представляется возможным. Однако многие исследования наблюдательного характера указывают на существенную коррекцию рациона в части исключения животных продуктов лицами, перенесшими сердечно-сосудистые осложнения [18-20]. В настоящий момент по результатам данного исследования не представляется возможным проанализировать первичный вклад ограничительных рационов в развитие ФР и заболеваний, т.е. оценить их вклад в первичную профилактику ССЗ в российской популяции, что крайне актуально. Однако полученные результаты при накоплении данных в рамках проспективной части исследования ЭССЕ-РФ, позволят оценить вклад вегетарианских типов питания во вторичную и третичную профилактику ССЗ.

Высокая региональная вариабельность в показателях распространенности рационов без потребления красного мяса также требует более детального изучения и анализа. При анализе показателей распределения не получилось выделить региональные особенности, однако для такой страны с большой территориальной протяженностью, как Россия, этот вопрос, конечно, остается очень актуальным.

Ранее проведенный анализ влияния региональных условий проживания на приверженность к эмпирическим моделям питания по данным ЭССЕ-РФ1 показал, что приверженность к Мясной модели питания прямо ассоциировалась с худшими социальными условиями и более северным расположением региона проживания. В то же время вероятность приверженности к Модели Кардио выше у лиц с более низкими социальными условиями проживания, с более высокой демографической депрессивностью, низкой промышленной и экономической развитостью региона, степенью доходов и экономического неравенства населения. Следовательно, региональные условия проживания могут характеризовать средовое влияние, заключающееся в том, что поведенческие привычки преобладающей части населения регионов "переносятся" на все население этого региона, стирая в определенной степени индивидуальные различия. В дальнейшем стоит обратить более пристальное внимание на возможное влияние региональных условий проживания на приверженность населения к ограничительным рационам питания [21].

Заключение

Изучение популяционной характеристики ограничительных типов питания среди взрослого населения на представительной выборке РФ и в рамках научного медицинского исследования с большим количеством показателей состояния здоровья выполнено впервые.

Результаты анализа представляют исходные данные по распространенности вегетарианских стилей питания в РФ, а также их ассоциации с другими популяционными показателями.

Результаты анализа выявили важные акценты, которые требуют более детального изучения, в частности, вопросы высокой региональной вариабельности ограничительных рационов; частоты ИзбП добавленных соли и сахара среди лиц, не потребляющих красное мясо; ассоциации вегетарианских рационов с поведенческими ФР и др., что диктует обоснованную необходимость расширения изучения этого вопроса, в т.ч. и в рамках иных протоколов исследований.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.