Депрессия, как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, и когнитивные нарушения у лиц 25-44 лет

Введение

В настоящее время патология когнитивной сферы привлекает к себе пристальное внимание кардиологов. Когнитивные нарушения (КН) определяются как состояние, при котором у "человека возникают проблемы с запоминанием, изучением нового, концентрацией внимания или принятием решений, влияющих на его повседневную жизнь"¹.

Депрессия (Д) представляет собой одно из наиболее распространенных отрицательных аффективных состояний, которое встречается в практике врачей-интернистов [1]. Повышенный интерес к нарушению когнитивных функций (КФ) при Д обусловлен существенными изменениями в системе представлений об ее этиологии и патогенезе в связи с расширением возможностей структурно-функционального исследования головного мозга человека. Следует подчеркнуть, что когнитивные расстройства представляют собой полиэтиологический синдром, встречающийся как при многих кардиологических заболеваниях, протекающих с поражением головного мозга, так и у лиц без видимых морфологических проявлений его поражения. Интерес к КН при Д возник во второй половине ХХв, когда начинает развиваться и приобретать все большее влияние когнитивная парадигма, акцентирующая роль нарушений процесса переработки информации при разных видах патологии [2]. Каждый десятый взрослый на планете переживает в течение жизни хотя бы один депрессивный эпизод [3]. Особенно значимой проблема Д становится в условиях общемедицинской и неврологической сети, где накапливаются подобные пациенты. По данным эпидемиологических исследований, распространенность депрессивных расстройств у больных кардиологического профиля >20%. При этом частота Д у пациентов с артериальной гипертензией достигает 16,8% [4-6]. Большую социально-экономическую проблему представляют собой и нарушения когнитивной сферы, частота которых в мире неуклонно возрастает. Современные исследования свидетельствуют, что когнитивные симптомы Д сопровождаются метаболическими изменениями [3][7-9].

В связи с этим целью исследования было установить ассоциации между уровнем Д, как независимого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, и КН (паттернов памяти, внимания и мышления) у лиц 25-44 лет.

Материал и методы

НИИТПМ — филиал ИЦиГ СО РАН (Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины — филиал Федерального исследовательского центра "НИИ цитологии и генетики" Сибирского отделения Российской академии наук), МЛЭ ССЗ СО РАН (Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии наук) в 2013-2016гг проведено исследование случайной репрезентативной выборки лиц 25-44 лет в одном из районов г. Новосибирска (бюджетная тема, рег. № FWNR-2024-0002). Обследовано 463 мужчины (средний возраст 35,94±5,96 лет) и 546 женщин (средний возраст 36,17±5,99 лет). Каждый респондент подписывал информированное согласие об участии в исследовании. Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом НИИТПМ (протокол № 6/2013 от 25.06.2013). При когнитивном тестировании используют разнообразные методики, позволяющие оценить память, речь, интеллект [10][11]. Однако не все их возможно применить в условиях массовых скринингов. В нашей работе КФ оценивали с помощью корректурной пробы, теста А. Р. Лурия (ТЛ) с запоминанием 10 слов и теста исключения понятий (таблица 1), валидированных в ходе выполнения международного исследования HAPIEE Study (Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe, Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: когортное исследование)². Применение указанных выше тестов позволило оценить состояние паттернов памяти, внимания и мышления в условиях проведения популяционного скрининга. Для оценки Д использовалась шкала программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) MOPSY (MONICA (Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease)-психосоциальная), состоящая из 15 утверждений [12]. Для ответа на каждое утверждение предусмотрены две градации: согласен, не согласен. Выраженность Д оценивалась как нет депрессии (НД), средний уровень Д (СУД), высокий уровень Д (ВУД). Выраженность Д оценивалась, как: НД: 1-3 балла; СУД: 4-6 балла; ВУД: 7-12 баллов. Материалы были обработаны в соответствии с алгоритмами, представленными программой ВОЗ "MONICA", и получены результаты по шкале. Участники исследования самостоятельно заполняли шкалу. Лица, некорректно заполнившие шкалу (ошибки, отказы, пропуски), были исключены из математического анализа.

Статистическую обработку данных проводили с помощью свободно распространяемого пакета "R for Windows". В программе были использованы следующие статистические библиотеки пакета "R for Windows": foreign; psych; gmodels; dunn.test; PMCMR; doBy; ggplot2³. Проверка нормальности распределения баллов, полученных при психометрическом тестировании, определялась по тесту Колмогорова-Смирнова. Переменные, распределение которых отличалось от нормального, представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q25; Q75]. Достоверность различий между 3 классами этих переменных проверяли с помощью критерия Краскела-Уоллиса (Н). Результаты измерения психометрических тестов между группами в обследованной выборке приводятся как сравнение средних рангов тестов, которые дополнялись принятыми в психометрике средними значениями тестов (М), вместе с их стандартным отклонением (SD), в виде М±SD. Различия считались достоверными при уровне значимости не <95% (р<0,05) [13]. Оценку ассоциаций КН с наличием или отсутствием Д (по результатам выполнения теста MOPSY) проводили при помощи логистического регрессионного анализа с применением процедуры последовательного пошагового включения переменных в модель (метод прямой селекции). В качестве критерия проверки того, какие переменные исключаются из модели, была выбрана статистика вальдовского типа (Wald).

Результаты

Всего на наличие Д (по результатам выполнения теста MOPSY) среди лиц, протестированных на состояние КФ, было обследовано 709 человек — 324 (45,7%) мужчины и 385 (54,3%) женщин. Распределение обследованных по уровню образования показало, что частота высшего образования среди них была наибольшей — 429 (60,5%) обследованных, среди них было 167 (51,5%) мужчин и 262 (68,1%) женщины. Вторым по частоте в выборке было среднее специальное образование — у 217 (30,6%) обследованных, в т.ч. у 111 (34,3%) мужчин и у 106 (27,5%) женщин. На долю же начального и среднего образования в выборке приходилось лишь 8,7% (63 обследованных).

Анализ показал, что распространенность Д у женщин (рисунок 1) была выше и составила: для ВУД — 15,84%, по сравнению с 8,64% ВУД у мужчин (рисунок 2), а для СУД — 25,71% по сравнению с 21,3%, соответственно. Результаты тестирования в этих группах, достигшие уровня статистической значимости, приводятся в таблице 2.

Оценка паттерна внимания документировалась с помощью проведения корректурной пробы (КП). По ее результатам было выявлено, что при ВУД мужчины смогли просмотреть за 1 мин только 289,0±69,22 буквы (Ме — 282 буквы). При СУД мужчины смогли просмотреть за 1 мин только 270,45±66,0 буквы (Ме — 260 букв). Лучшие же результаты по этому показателю были у мужчин при НД, которые смогли просмотреть за 1 мин 304,46±76,47 буквы (Ме — 309,5 буквы). Различия между этими группами были статистически значимы (χ²=8,055, df=2, p=0,018) (таблица 2).

Оценка состояния паттерна памяти выполнялась с помощью ТЛ. По результатам ТЛ было выявлено, что при ВУД мужчины со средним специальным образованием после интерферирующего задания смогли вспомнить только 6,46±1,71 слова (Ме — 7 слов). При СУД мужчины смогли вспомнить уже 7,41±1,38 слова (Ме — 8 слов) после интерферирующего задания. Лучшие же результаты по этому показателю были у мужчин при НД, которые смогли вспомнить 7,71±1,39 слова (Ме — 8 слов). Различия между этими группами мужчин были статистически значимы (χ²=5,758, df=2, p=0,056) (таблица 2). Паттерн внимания при анализе с помощью КП был статистически незначим у женщин (таблица 2).

Ассоциация Д и КФ оценивалась в зависимости от образовательного уровня и пола. Анализ ассоциаций Д (ее наличие/отсутствие) с КФ у лиц 25-44 лет позволил построить статистически значимую модель (p<0,001), предсказывающую малую вероятность наличия КН при отсутствии Д (таблица 3).

Точность прогнозирования при использовании 3-х переменных (пола, первого воспроизведения 10-ти слов в ТЛ и интегрального показателя уровня мышления) составила 64,7%. При этом для подавляющего большинства (92,9%) мужчин при отсутствии Д показана статистически значимая отрицательная ассоциация с КФ.

Обсуждение

Клиническая практика свидетельствует о том, что зачастую выраженность КН при Д такова, что может приводить к социальной дезадаптации пациентов, включая и пациентов с кардиальной патологией [4]. Д сопровождается активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, на фоне которой дегенеративный процесс в головном мозге развивается быстрее [1][14][15]. В настоящей работе при популяционном исследовании репрезентативной выборки лиц 25-44 лет выявлены количественные ассоциации между Д и паттернами памяти и внимания, в зависимости от образовательного уровня и пола обследованных. В изученной выборке лиц 25-44 лет преобладали обследованные с высшим образованием. Частота синдрома Д у женщин в изученной выборке оказалась выше, чем у мужчин (при ВУД — 15,84 vs 8,64%, при СУД — 25,71 vs 21,3%, соответственно). Эти результаты подтверждаются данными мировой литературы, указывающими на то, что женщины страдают Д в 2 раза чаще, чем мужчины, и имеют вдвое больший риск ее развития по сравнению с мужчинами, начиная с подросткового возраста, т.е. с момента становления менструального цикла [16][17]. Выполненная в унивариантном анализе оценка КФ с учетом образовательного и гендерного уровня, в зависимости от наличия Д, выявила статистически значимые различия (p<0,05). Ассоциация КН и Д у обследованных с высшим образованием была найдена только у мужчин и касалась паттерна внимания. Эти результаты согласуются с данными опроса лиц с установленным диагнозом Д, показавшим трудности концентрации внимания у них. При этом во время ремиссии, при нормализации эмоционального состояния, такие лица часто продолжают испытывать когнитивные затруднения [18][19]. У лиц обоего пола со средним специальным образованием было выявлено большее количество статистически значимых ассоциаций (p<0,05) между Д и нарушением паттерна памяти (по слухоречевой кратковременной и долговременной памяти, а также по продуктивности запоминания информации). Полученные нами результаты согласуются с литературными данными, показывающими, что мнестическая активность лиц с Д требует от них бóльших затрат времени, по сравнению с лицами без нее. По данным нейропсихологических методов исследования, в основе нарушений памяти при Д лежит недостаточность воспроизведения при относительной сохранности запоминания и хранения информации [19].

У женщин этой группы выявлена статистически значимая ассоциация синдрома Д с количеством слов при первом воспроизведении в ТЛ. Этот показатель служит также для оценки паттерна внимания (концентрации внимания).

В мультивариантном анализе статистически значимые ассоциации с отсутствием Д, зависящие от пола обследуемого, были выявлены только для первого воспроизведения 10-ти слов в ТЛ и для паттерна мышления. Изменения в паттерне мышления при Д, по литературным данным, связаны с недостаточностью управляющих функций лобных долей головного мозга, что приводит к нарушению планирования и контроля познавательной деятельности и собственного поведения [20-22].

В полученной мультивариантной модели, у 92,9% мужчин без Д отсутствовали и любые КН по паттернам памяти, внимания и мышления. Эти результаты подтверждаются и работами других авторов. Так, Барыльник Ю. Б. и др. указывают на то, что лица с Д хуже выполняют нейропсихологические тесты на внимание, память, психомоторные и зрительно-пространственные функции, речевую активность, чем лица, не страдающие Д [15]. Однако эти результаты были получены для пациентов старших возрастных групп. КН у лиц, перенесших Д, сохраняются и после выхода из Д [3]. Каждый депрессивный эпизод образует непреходящие "когнитивные рубцы" [23]. При Д (Albert KM, et al., 2018) нарушаются исполнительные функции, внимание, скорость психомоторных реакций, а также рабочая память [24]. Анализ результатов, полученных в настоящей работе, показал наличие ассоциативных связей снижения устойчивости внимания по результатам КП и нарушения паттерна памяти у лиц с СУД и ВУД. Это подтверждается другими авторами [25]. Ранее ВОЗ оценила Д как третью причину бремени болезней во всем мире и прогнозировала, что к 2030г это заболевание займет первое место [26]. На практике выявление, диагностика и лечение Д и сопровождающих ее КН часто создают проблемы для врачей из-за ее различных проявлений, непредсказуемости, а также вариабельного ответа на терапию. Поэтому своевременное распознавание Д для уменьшения распространенности КН имеет большое значение в практике врача-интерниста любой специальности.

Заключение

Распространенность синдрома Д, установленного в соответствии с критериями MOPSY, у женщин в случайной репрезентативной выборке 25-44 выше, чем у мужчин.

В случайной репрезентативной выборке лиц 25-44 лет ассоциация КН и Д была найдена только у мужчин с высшим образованием и касалась нарушения паттерна внимания.

У лиц обоего пола со средним специальным образованием в случайной репрезентативной выборке лиц 25-44 лет были выявлены ассоциации между Д и нарушением паттерна памяти.

В полученной мультивариантной модели у мужчин в случайной репрезентативной выборке лиц 25-44 лет без Д отсутствовали любые КН по паттернам памяти, внимания и мышления.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.