Дополнительный анализ диапазона ширины распределения эритроцитов улучшает предсказательную ценность шкалы GRACE 2.0 в определении риска смерти в течение 18-месяцев у больных острым инфарктом миокарда

Введение

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является проявлением ишемической болезни сердца (ИБС), представляет собой ведущую причину сердечно-сосудистой смерти и колоссальную медико-социальную проблему для современной системы здравоохранения во всем мире, оказывая крайне неблагоприятное влияние на общественное здоровье [1]. Несмотря на методы профилактики, хорошо установленные диагностические критерии своевременного выявления ОИМ и разработанные алгоритмы его лечения [2], сохраняются высокие показатели смертности от заболевания во всем мире. В настоящее время стратификация риска неблагоприятных клинических исходов, как критерий выбора своевременности начала лечения, агрессивности и длительности вторичной профилактики выходят на первый план в системе здравоохранения всех стран мира с развитой экономикой, что подчеркивает критическое значение стратификации риска для достижения оптимальных результатов выживаемости.

Шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) была разработана и валидирована для оценки прогноза клинических событий у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) [2][3]. К настоящему моменту шкала GRACE имеет несколько модификаций для прогнозирования ишемический событий среди пациентов с ОКС. Первая версия данной шкалы, опубликованная еще в 2003г, была предложена в качестве оценки риска внутрибольничной смерти на основании анализа результатов лечения 11389 пациентов, включенных в реестр GRACE с 1999 по 2001гг [4]. Затем были разработаны несколько модификаций реестра GRACE, осуществлявших набор пациентов вплоть до 2009г (GRACE 1.0 и 2.0) [5][6]. Эти версии первоначальной шкалы GRACE применялись к различным подгруппам популяции больных с ОКС и смогли продемонстрировать свою ценность как по отношению к риску смерти на протяжении более длительного периода наблюдения (через 1 и 3 года после ОКС для обновленной версии шкалы GRACE 2.0), так и по отношению к совокупному риску смерти и инфаркта миокарда (ИМ). Во всех предложенных версиях шкалы GRACE использовали одни и те же восемь переменных. Однако вклад этих переменных от версии к версии различается. Следует отметить, что в настоящее время в качестве биомаркеров, отражающих различные аспекты патофизиологии ОКС и коморбидных состояний, общепринято учитывать только показатели азотемии и повреждения миокарда. В то же время, существуют некоторые ограничения по возможности применения биомаркеров, отражающих активность тромбообразования и воспаления. Следует учитывать и тот факт, что шкала GRACE была предложена профессиональным сообществом до того момента, как чрескожная коронарная интервенция (ЧКВ, чрескожное коронарное вмешательство) получила широкое распространение в клинической практике в качестве первичной реперфузионной терапии. Остается неясным, насколько ценной она могла бы быть для пациентов, рутинно получающих раннюю реперфузию путем катетеризации, в т.ч. среди пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST). Действительно, среди исследователей на этот счет существуют противоречия, и шкала GRACE может иметь иную предсказательную ценность по отношению к пациентам, получающим первичное ЧКВ [7]. Также неясно, какие переменные следует добавить к шкале GRACE, чтобы сделать ее более прогностически ценной и клинически привлекательной в настоящую эпоху ранней реперфузионной терапии.

Ширина распределения эритроцитов по объему (red blood cell distribution width, RDW) — это показатель, используемый в рутинном общем анализе крови для отображения вариабельности объема эритроцитов [8]. RDW рассчитывается путем деления стандартного отклонения (standard deviation, SD) объема эритроцитов на средний объем эритроцита (mean corpuscular volume, MCV) (т.е. RDW = SD/MCV). Результат может быть выражен как в абсолютных значениях в фемтолитрах (т.е. RDW-SD, показывающих разницу между самым маленьким и самым большим эритроцитом), так и в процентах (т.е. RDW-CV, показывающими, насколько объем эритроцитов отклоняется от среднего); последний подход более широко используется в рутинной лабораторной практике [8]. Величина RDW обычно используется в гематологии для дифференциальной диагностики анемии и гематологических расстройств, однако недавно было установлено, что RDW является сильным независимым предиктором неблагоприятных клинических исходов и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая ОКС [8-15] и сердечную недостаточность (СН) [16-19]. В патогенезе ИБС воспаление играет ключевую роль, способствуя нестабильности и разрыву покрышки бляшки [20]. Исследователи предполагали, что воспалительные процессы, нейрогормональная активность и активация адренергической системы оказывают влияние на созревание эритроцитов. Дисфункциональный эритропоэз с повреждением мембраны эритроцитов приводит к повышению значения RDW, т.е. к увеличению вариабельности среднего объема эритроцитов [21][22].

Опубликованы результаты клинических исследований, в которых изучалась возможность добавления показателя RDW в качестве переменной к существующей шкале GRACE для повышения ее прогностической эффективности в определении риска смерти в стационаре у пациентов с ОИМ [23] или долгосрочных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИМпST. Однако предсказательная ценность комплексной оценки значения RDW и шкалы GRACE в долгосрочном клиническом прогнозе смерти у пациентов с ОИМ ранее не изучалась [23][24].

Целью настоящей работы является: (1) оценка прогностической ценности показателя RDW в сравнении со шкалой GRACE для определения прогноза смерти пациентов ОИМ в течение 18 мес. после стационарного лечения и (2) оценка вероятной приростной прогностической ценности их возможного совместного применения.

Материал и методы

Исследуемая популяция. В проспективное одноцентровое наблюдательное исследование были включены пациенты с ОИМ с успешно выполненной коронарографией в первые 24 ч от момента госпитализации за период с 01.01.2017 по 31.12.2018гг в городской клинической больнице имени В. В. Виноградова (Москва, Россия). В исследование не включались пациенты с ОИМ 3-го, 4-го и 5-го типов, а также коморбидные пациенты, у которых развился госпитальный ОИМ во время стационарного лечения конкурирующего заболевания. ОИМ диагностировали в соответствии с критериями Третьего универсального определения [25].

В ходе исследования были проанализированы базовые демографические и клинические характеристики, факторы риска сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний, данные физикального обследования и методов лабораторно-инструментальной диагностики (электрокардиография, эхокардиография, коронарография). Для измерения уровня сердечного тропонина I использовалась система иммунохимического анализа с автоматическим анализатором Access 2 (Beckman Coulter, США), с верхним референтным пределом 99-го процентиля, равным 0,02 нг/л. Пациенты с неполным медицинским анамнезом изначально не включались в наше исследование. Общий анализ крови включал определение значения RDW (измеряется в процентах, RDW-CV) и гемоглобина и проводился непосредственно при поступлении пациентов в стационар с использованием гематологического анализатора Siemens ADVIA 2120i (Siemens Healthcare Diagnostics, Erlangen, Германия). Стратификация риска для пациентов с ОИМ проводилась с использованием шкалы GRACE 2.0 [6]. Расчет проводили с использованием онлайн-калькулятора на сайте https://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk2/index.html. Первичной конечной точкой исследования была смерть от всех причин в течение 18 мес. после выписки из стационара. Смерть определялась как летальный исход от любых причин, зафиксированных в медицинских записях пациента или в Федеральном реестре медицинских документов о смерти.

На момент завершения исследования вся информация о наблюдении была доступной. Исследование соответствует положениям Хельсинкской декларации и было одобрено Локальным этическим комитетом медицинского института Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы. Все пациенты подписали письменное информированное согласие.

Статистический анализ. Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 25.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США), MedCalc Версии 14 (MedCalc, Мариакерке, Бельгия) и программного обеспечения R (версия 3.6.3). Категориальные переменные описывались в виде частот и процентов, а непрерывные переменные представлялись с использованием медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25-Q75). Для сравнения категориальных переменных использовались тест χ² или точный тест Фишера, а для сравнения групп непрерывных переменных использовался тест Краскела-Уоллиса. Корреляция между значением RDW и баллами по шкале GRACE выполнялась с использованием рангового теста Пирсона. Для выявления факторов, ассоциированных с риском смерти в течение 18-мес., применялись одно- и многофакторные логистические регрессионные анализы с вычислением OR — odds ratio (отношение шансов) и 95% доверительного интервала (ДИ). Предиктивный анализ значения RDW, шкалы GRACE 2.0 и их комбинации анализировались с помощью анализа AUC (Area under curve). Тест ДеЛонга использовался для сравнения AUC шкалы GRACE и комбинированной оценки значения RDW и шкалы GRACE 2.0 [26]. Индекс чистой реклассификации (net reclassification improvement, NRI) и интегрированное улучшение дискриминации (integrated discrimination index, IDI) анализировались для оценки степени, с которой добавление показателя RDW к шкале GRACE 2.0 улучшило прогностическую способность (с использованием пакета "rms" в R), как описано ранее [27]. Значимость рассматривалась при двустороннем p<0,05 для всех анализов.

Результаты

Демографические и клинические характеристики

В исследование было включено всего 577 последовательно поступавших пациентов, из них 227 (39,3%) пациентов — женщины. Me возраста пациентов составила 65 лет (56-74), у 47,1% госпитализированных выявлены электрокардиографические (ЭКГ) признаки подъема сегмента ST. В течение периода наблюдения всего было зафиксировано 66 (11,4%) смертей. Клинические характеристики пациентов и оригинальной когорты шкалы GRACE 2.0 представлены в таблице 1.

Характеристики наших больных были аналогичными оригинальной когорте шкалы GRACE 2.0, за исключением частоты заболевания периферических артерий и реваскуляризации миокарда, которые встречались реже среди нашей когорты больных.

По сравнению с выжившими возраст, доля женщин, анамнез ИБС, СН, анамнез сахарного диабета II типа, перенесенного инсульта, фибрилляции предсердий, хронической болезни почек (ХБП), заболеваний периферических артерий, анемии, значение RDW, тахипноэ, класс острой СН по шкале Killip II-IV, 3-сосудистое поражение коронарных артерий (КА), баллы по шкале GRACE 2.0 были выше в группе умерших пациентов. Уровень гемоглобина и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в группе умерших пациентов были ниже. По остальным характеристикам группы были сопоставимы.

Ассоциация между RDW и шкалой GRACE 2.0

Была обнаружена слабая положительная связь между значениями RDW и шкалой GRACE 2.0 (r=0,16, p<0,001) (рисунок 1).

RDW как независимый предиктор смерти в течение 18-мес.

В однофакторном логистическом регрессионном анализе значимыми предикторами смерти в течение 18-мес. были возраст, женский пол, анамнез ИБС, перенесенный инсульт, сахарный диабет II типа, фибрилляция предсердий, ХБП, анемия, острая СН, значение шкалы GRACE 2.0, 3-сосудистое поражение КА и вариабельность значения RDW (таблица 2).

Результаты многофакторного анализа, представленные в таблице 3, показали, что RDW является значимым и независимым предиктором смерти в течение 18 мес. — OR: 1,298; 95% ДИ: 1,087-1,551 (p=0,004). Кроме того, высокий балл по шкале GRACE (OR: 1,025; 95% ДИ: 1,013-1,037; p<0,001), женский пол (OR: 2,019; 95% ДИ: 1,027-3,970; p=0,042) и 3-сосудистое поражение КА (OR: 3,146; 95% ДИ: 1,468-6,744; p=0,003) были выявлены как значимые предикторы смерти в течение 18 мес.

Прогностическое значение RDW, шкалы GRACE 2.0 и их комбинации в прогнозировании риска летального исхода в течение 18-мес.

При анализе ROC-кривых, AUC для шкалы GRACE 2.0 в прогнозировании долгосрочного риска летальности составила 0,795 (95% ДИ: 0,734-0,856, p<0,001, чувствительность 72,7%, специфичность 78,7%, пороговое значение >139 баллов). Для RDW, AUC составила 0,708, 95% ДИ: 0,642-0,775 (p<0,001), пороговое значение составило 14,20%, с чувствительностью 78,8% и специфичностью 54,8%. Добавление RDW к шкале GRACE 2.0 увеличило прогностическую ценность метода (AUC =0,826, 95% ДИ: 0,775-0,876, p<0,001), чувствительность и специфичность составили 87,9 и 65,9%, соответственно (рисунок 2).

Статистически значимых различий AUC не обнаружено при добавлении RDW к шкале GRACE 2.0 в сравнении с изолированной шкалой GRACE 2.0 для прогнозирования риска смерти в течение 18-мес. (p=0,444). Однако добавление показателя RDW к шкале GRACE 2.0 благоприятно отразилось на динамике сетевого показателя улучшения реклассификации по сравнению с использованием только шкалы GRACE 2.0 для прогнозирования риска смерти в течение 18-мес. с NRI 0,428 (p=0,001). Интегрированный показатель улучшения дискриминации также продемонстрировал, что добавление RDW к стандартному протоколу шкалы GRACE 2.0 существенно повысило диагностическую эффективность комбинированной модели (IDI 0,014, p=0,002) (рисунок 2).

Обсуждение

Результаты настоящего исследования показали, что повышенное значение RDW при поступлении пациентов с ОИМ является независимым предиктором смерти в долгосрочном периоде после поправки на другие факторы риска. Кроме того, RDW слабо коррелировал со шкалой GRACE 2.0, но добавлял инкрементальный прирост прогностической ценности при комбинации с шкалой GRACE.

RDW традиционно служил фактором для дифференциации различных форм анемии. Повышение уровня RDW указывает на наличие анизоцитоза, вариабельности размера эритроцитов, обусловленного неэффективным эритропоэзом. Повышенный RDW часто наблюдается в случаях недостатка железа, фолиевой кислоты или витамина B₁₂ [28]. Кроме гематологических нарушений, эпидемиологические исследования продемонстрировали, что высокие уровни RDW ассоциируются с развитием осложненного течения ИБС и риском смерти от всех причин [8][12][29-31]. В контексте ОИМ предыдущие исследования предположили наличие связи между повышением значения RDW и неблагоприятными исходами у пациентов ОИМ [29][31][32]. Uyarel H, et al. [29] сообщили, что у 2506 пациентов c ИМпST, проходивших ЧКВ, повышенный уровень RDW при поступлении (среднее значение 16,1±1,6%) по сравнению с пациентами с нормальным значением RDW (среднее значение 13,4±0,8%) был связан с более высоким риском смерти в стационаре (7,6 vs 3,6%, p<0,001). Величина RDW при поступлении являлась независимым долгосрочным (21 мес.) предиктором сердечной смерти (отношение рисков (hazard ratio, HR) 1,831, 95% ДИ: 1,034-3,24 (p=0,03). Кроме того, в настоящем исследовании повышенный уровень RDW при поступлении также был расценен в качестве независимого предиктора сердечной смерти в подгруппе пациентов без анемии — HR: 2,703, 95% ДИ: 1,208-6,048 (p=0,016). Khaki S, et al. [30] последовательно отследили 649 пациентов с ОИМ в течение 6 мес. и обнаружили, что у пациентов с высоким значением RDW (≥14,6%) риск смерти в течение 6-мес. был значительно выше, чем среди пациентов с низким уровнем RDW (<14,6%) — 24,3 vs 7,9% (p<0,001). Gul M, et al. [31] показали, что уровень RDW при поступлении независимо предсказывал сердечную смерть в течение трех лет у 3101 пациента с ОИМ (HR: 3,2, 95% ДИ: 1,3-7,78, p=0,01) после коррекции факторов риска. Схожие результаты исследований показали, что RDW при поступлении независимо предсказывал риск смерти в течение 18-мес. с OR, равным 1,298. В анализе ROC-кривых RDW продемонстрировал умеренную способность для прогнозирования смертельных исходов в течение 18-мес. с AUC равной 0,708, что соответствует результатам Li, et al. [33], демонстрирующим умеренную прогностическую эффективность RDW в предсказании риска смерти в течение одного года и трех лет (AUC 0,701 и 0,725, соответственно) среди 826 пациентов ОИМ. В ретроспективной работе Turcato G, et al. [34] исследовали 979 пациентов ОИМ, по основным неблагоприятным сердечным событиям (ОНСС) и смерти в течение 3 мес. В качестве определения ОНСС рассматривалась совокупность ОИМ, необходимость ЧКВ и коронарного шунтирования, проведения обоснованной незапланированной коронарографии. В многофакторном анализе авторы исследования продемонстрировали, что значение RDW независимо ассоциировалось с ОНСС в течение 3 мес. (скорректированное OR 1,36; 95% ДИ: 1,19-1,55; p<0,001) и смертью (скорректированное OR 1,34; 95% ДИ: 1,05-1,71; p=0,02). AUC для прогнозирования ОНСС в течение 3 мес. составила 0,67 (95% ДИ: 0,66-0,72; p<0,001), с пороговым значением RDW 14,8%, что было связано с 3,8 (95% ДИ: 2,6-5,7; p<0,001) выше риском ОНСС в течение 3 мес.

Несмотря на полученные доказательства, подтверждающие прогностическую ценность RDW при сердечно-сосудистых заболеваниях, механистические связи между повышенным уровнем RDW и клиническими неблагоприятными исходами остаются недостаточно разъясненными. Вероятные механизмы включают воспалительные и нейрогормональные активации, подтверждаемые корреляциями между повышенным уровнем RDW и такими маркерами, как натрийуретический пептид В-типа, скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов [17][18][35]. Подавление зрелости эритроцитов противовоспалительными цитокинами может способствовать повышению значения RDW, свидетельствующему о нарушении эритропоэза [36]. Кроме того, белково-энергетическая недостаточность и комбинированная дислипидемия также связаны с повышением уровня RDW за счет их влияния на эритропоэз [14][37].

Шкала GRACE, рекомендованная действующими руководствами [2, 3], является надежным инструментом для прогнозирования неблагоприятных клинических исходов пациентов с ОКС. Так, в проспективном исследовании с участием 2357 пациентов с ОКС, поступивших в 438 больниц Австралии и Новой Зеландии, доля лиц, умерших в течение 18 мес. составила 12,6% (n=296). Более высокий балл по шкале GRACE был связан со значительно более высоким риском смерти в многовариантной модели — HR 1,04, 95% ДИ: 1,03-1,04 (p<0,001) [38]. В отечественной литературе существует несколько исследований, подтверждающих прогностическую роль шкалы GRACE в стратификации отдаленных исходов после ИМ. Кокорин В. А. и др. [39] исследовали возможность включения в шкалу GRACE 2.0 сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у 183 пациентов с верифицированным диагнозом ОКС, из которых у 114 (62,3%) больных был диагностирован ОИМ. Авторы продемонстрировали эффективность шкалы GRACE 2.0 в прогнозировании летального исхода в стационаре и в течение 12 мес. после ОКС с использованием сердечного тропонина I. В этом исследовании AUC составила 0,858 и 0,841, соответственно [39]. Бернс С. А. и др. [40] изучали возможность применения шкалы GRACE для долгосрочной оценки риска у 415 больных с ОКС без подъема сегмента ST. Авторы показали, что при многофакторном анализе шкала GRACE >120 баллов, ФВ ЛЖ <47% и мультифокальный атеросклероз являются независимыми предикторами смерти/ИМ в течение 6 лет. При этом сочетание трех указанных компонентов имело хорошие классификационные характеристики: чувствительность — 88,2%, специфичность — 68,7%, AUC — 0,824 (р<0,001) [40]. Результаты этого исследования частично согласуются с нашими данными.

Другие шкалы, такие как CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications) и PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction), были разработаны для оценки исходов пациентов, подвергшихся ЧКВ после ИМ. Опубликованная в 2005г шкала CADILLAC предполагает её использование у пациентов, прошедших процедуру реваскуляризации инфаркт-ответственной КА. В ней учитываются возраст пациента, класс острой СН по Killip, наличие почечной дисфункции, анемии, 3-сосудистое поражение коронарного русла и снижение ФВ ЛЖ по эхокардиографии. Шкала CADILLAC позволяет проводить стратификацию риска смерти в течение 12 мес. (AUC — 0,824) после перенесённого ИМ [41]. Шкала PAMI включает балльную оценку следующих параметров у пациентов с ОИМ: возраст, частота сердечных сокращений при поступлении, класс острой СН по Killip, переднюю локализацию ИМ или блокаду левой ножки пучка Гиса, а также подтверждённый диагноз сахарного диабета II типа [42]. Шкалу PAMI также предлагали использовать для прогнозирования клинических исходов в течение 12 мес., но существенным ограничением этой шкалы является то, что при ее составлении исключались пациенты с кардиогенным шоком, со сложной и многососудистой коронарной анатомией, а также пациенты, перенесшие ЧКВ после неудачной тромболитической терапии. Однако в реальной клинической практике такие пациенты могут составлять половину и более среди поступивших в стационар [43]. Зыков М. В. и др. [44] при изучении прогностического значения шкал PAMI, CADILLAC и GRACE у 423 последовательно госпитализированных пациентов с диагнозом ИМпST выявили, что для прогнозирования риска смертельных исходов или развития комбинированной точки (смерть или нефатальный ИМ) в течение одного года наблюдения наибольшей значимостью обладает шкала GRACE с AUC 0,78 и 0,70, соответственно. Однако в этом исследовании авторы использовали шкалу GRACE версии 1.0 [44].

Текущая версия GRACE 2.0 предполагает использование исключительно двух лабораторных биомаркеров (креатинина и сердечных тропонинов I и T), что не позволяет учитывать все патофизиологические механизмы, влияющие на клинические исходы. Попытки включения дополнительных переменных, таких как гемоглобин, D-димер и уровень кальция для внутрибольничной смерти [45-47], N-концевой промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) для прогнозирования риска смерти в течение 30 сут. [48], наличие анемии и индекс коморбидности Чарлсона для прогнозирования риска смерти в течение 6 мес. [49][50], продемонстрировали дополнительные возможности шкалы GRACE. Однако возможности шкалы для осуществления долгосрочного прогноза были ограничены. В предыдущих исследованиях сообщалось о дополнительной прогностической ценности RDW в дополнение к шкале GRACE. В исследовании Sangoi MB, et al. [51], в которое вошло 109 пациентов ОКС, RDW при включении в шкалу GRACE оказался независимым предиктором смерти в стационаре (HR 1,358, 95% ДИ: 1,04-1,77; p=0,023) с удовлетворительной калибровкой (p-значение Хосмера-Лемешоу 0,174) и незначительным улучшением дискриминационной способности (AUC 0,769, 95% ДИ; 0,677-0,847; p≤0,0001). Аналогично, в исследовании Zhao N, et al. [52], в которое вошло 480 последовательно поступавших пациентов с ОКС с Me наблюдения в 37,2 мес., было выявлено, что значение RDW, как и использование шкалы GRACE, является независимым предиктором смерти от всех причин и нефатального ОИМ. Добавление RDW к шкале GRACE увеличило AUC для ОНСС с 0,749 (95% ДИ: 0,707-0,787) до 0,805 (0,766-0,839, p=0,034), с положительной динамикой сетевого показателя улучшения реклассификации (NRI=0,352, p<0,001) и приростом интегрированного показателя улучшения дискриминации (IDI 0,023, p=0,002).

Исследование Chang X, et al. [24], в которое вошли 390 пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, продемонстрировало, что значение RDW и шкала GRACE были ключевыми независимыми предикторами ОНСС и сердечной смерти в регрессионной модели Кокса. Оптимальные пороговые значения были определены в 13,25% для RDW (AUC =0,694, 95% ДИ: 0,639-0,750, p<0,001) и 119,5 для шкалы GRACE (AUC =0,721, 95% ДИ: 0,666-0,777, p<0,001). Комбинирование RDW и шкалы GRACE дополнительно улучшило прогностическую способность методики (AUC =0,775, 95% ДИ: 0,727-0,824, p<0,001). Анализ кривых Каплана-Мейера подчеркнул значимую прогностическую ценность комбинации с наивысшим риском сердечной смерти, наблюдаемым в группе с высоким RDW (>13,25%) и высоким баллом по шкале GRACE (>119,5 баллов (Лог-ранк χ²=24,684, p<0,001). Подобно этому настоящее исследование также продемонстрировало независимую прогностическую способность как шкалы риска GRACE, так и значения RDW для оценки риска летальных исходов в течение 18-мес. у пациентов с ОКС. Кроме того, включение показателя RDW в шкалу GRACE значительно улучшило ее прогностическую способность для оценки риска смерти в течение 18 мес. после выписки. В то время как инкрементные изменения в AUC не были статистически значимыми, анализ чистой реклассификации показал значительное улучшение прогностической способности шкалы GRACE для долгосрочной оценки риска смерти при добавлении RDW. Незначительные изменения в AUC объясняются вариабельностью результатов, в отличие от стабильно воспроизводимых значений по шкале GRACE [53]. Для оценки реклассификации с использованием новых биомаркеров рекомендуется использовать NRI [27]. Значительное улучшение чистой реклассификации при включении RDW в шкалу GRACE указывает на более точную стратификацию долгосрочного риска для пациентов с ОИМ по сравнению с использованием только шкалы GRACE, что является важным при принятии решений персонифицированного лечения в реальной клинической практике.

В предыдущих исследованиях сообщалось о корреляции между RDW и шкалой GRACE. Так, в проспективном исследовании Contreras Gutiérrez VH [54], включившем 61 пациента ИМпST, была выявлена статистически значимая положительная корреляция между RDW и шкалой GRACE при поступлении (r=0,410, p=0,01). Аналогичные результаты, соответствующие выводам нашего исследования, были получены и в работе Polat N, et al. [23] при изучении 193 пациентов с нестабильной стенокардией/ОИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ (r=0,351, p<0,001). Очевидно, что повышение уровня RDW ожидается и у пациентов с ОИМ и высоким баллом по шкале GRACE, особенно если учитывать взаимосвязь между различными компонентами шкалы GRACE и RDW. Кроме того, повышение уровня креатинина, параметра, включенного в расчет риска по шкале GRACE [55], свидетельствует о значительной корреляции с увеличенными значениями RDW.

В настоящем исследовании установлено, что женский пол и 3-сосудистое атеросклеротическое поражение КА сердца являются независимыми предикторами смерти в отдаленный период. Этот результат согласуется с данными предыдущих публикаций [41][56], однако инкрементальный прирост прогностической ценности этих факторов в сочетании со значением RDW в шкале GRACE еще предстоит оценить в будущих исследованиях.

Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, несмотря на его проектирование в качестве проспективного, оно было неслучайным и наблюдательным, проведено на выборке относительно небольшого объема в рамках одного центра. Во-вторых, важные факторы, включая воспалительные маркеры, статус питания, запасы витамина B₁₂, железа и фолиевой кислоты, уровень натрийуретического пептида, потенциально связанные с повышением значения RDW, в нашем исследовании не определялись. В-третьих, мы сосредоточились на оценке вероятности смерти в течение 18 мес., однако шкала GRACE 2.0 не была калибрована для 18-мес. периода наблюдения, поэтому ценность добавления RDW к шкале GRACE 2.0 предстоит изучить.

Заключение

Повышенный уровень RDW при поступлении пациентов в стационар оказался независимым предиктором летальных исходов в течение 18-мес. среди пациентов ОИМ. Включение значения RDW в шкалу GRACE может повысить предиктивное значение для оценки риска летальных исходов в долгосрочном периоде у пациентов ОИМ. Эти результаты указывают на потенциальные перспективы улучшения прогнозирования и разработки персонифицированных терапевтических методик лечения и профилактики.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.