Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в реальной клинической практике

Введение

В последние годы происходят изменения в возрастной структуре населения с увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста. Так, в 2020г во всем мире насчитывалось 727 млн человек в возрасте ≥65 лет, что составляло 9,3% всего населения, по прогнозам к 2050г доля лиц >65 лет увеличится до 16% и превысит 1,5 млрд человек¹.

Закономерно увеличивается число пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализирующихся в стационары по поводу острого коронарного синдрома (ОКС). В последние годы соотношение между числом пациентов с ОКС с подъёмом сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST) и пациентов с ОКС без подъёма сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) неуклонно меняется в сторону увеличения пациентов с ОКСбпST [1].

Согласно зарубежным регистрам в структуре пациентов с ОКСпST больные в возрасте ≥75 лет составляют около трети, а в популяции пациентов с ОКСбпST их значительно больше [2, 3]. При этом в старших возрастных подгруппах отмечается самая высокая частота наступления летальных исходов, связанных с ОКС, что отражено в стратификационных шкалах для пациентов с ОКС [4].

Согласно действующим рекомендациям, пациентам с ОКСбпST с целью контроля симптомов и улучшения прогноза заболевания необходимо выполнение интервенционного вмешательства, срок выполнения которого определяется стратификацией риска конкретного пациента [5]. В реальной клинической практике на выполнение интервенционного вмешательства, особенно пациентам с ОКСбпST могут влиять разнообразные организационные (наличие рентген-операционной), логистические факторы (занятость рентген-операционной), факторы, связанные с пациентом, особенно пожилого и старческого возраста (отказ от вмешательства, коморбидная патология) [6]. При этом популяция пациентов пожилого возраста (≥60 лет) может отличаться от популяции пациентов старческого возраста (≥75 лет). Проблема ведения пациентов с ОКС пожилого и старческого возраста привлекает пристальное внимание российских врачей на протяжении нескольких последних лет, но многие вопросы остаются дискутабельными [7-10].

Цель настоящего исследования — провести сравнительный клинико-демографический анализ пациентов с ОКСбпST в возрастных подгруппах 60 лет-74 года (пожилого возраста) и в возрасте ≥75 лет (старческого возраста); сопоставить частоту выполнения коронароангиографии (КАГ) с намерением выполнить чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и время до выполнения вмешательства, и определить коморбидные состояния, ассоциированные с непроведением ЧКВ в реальной клинической практике в выделенных подгруппах пациентов.

Материал и методы

В исследование включены 580 пациентов в возрасте ≥60 лет, последовательно госпитализированных в региональный сосудистый центр Городской клинической больницы г. Москвы за период с 01.01.2021 по 31.12.2022 с диагнозом ОКСбпST. В исследование не включались пациенты <60 лет и пациенты, у которых в результате клинического поиска была диагностирована некоронарогенная патология: кардиомиопатия, тромбоэмболия легочной артерии и др.

Пациенты включались в исследование после подписания им или его законным представителем информированного согласия на участие в исследовании и согласия на обработку персональных данных. Протокол и информированное согласие одобрены Локальным Этическим комитетом. Данный проект был разработан и проводится в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации и Российским ГОСТом по надлежащей клинической практике.

За указанный период исследования пациенты включались в исследование последовательно по мере их госпитализации в стационар. При анализе полученных данных, все включенные в исследование пациенты были разделены на 2 возрастные группы: группу пациентов 60-74 лет (пациенты пожилого возраста, n=340), и группу пациентов 75 лет и старше (пациенты старческого возраста, n=240).

При дальнейшем анализе полученных результатов в каждой возрастной группе пациентов были выделены две подгруппы в зависимости от проведения/непроведения пациенту КАГ с намерением выполнить ЧКВ. В группе пациентов пожилого возраста, в подгруппу пациентов с выполненным КАГ вошло 311 пациентов, а в подгруппу пациентов, которым КАГ не была выполнена, — 29 пациентов. В группе пациентов старческого возраста КАГ была выполнена у 204 больных (подгруппа с выполнением КАГ); и не была выполнена у 36 человек (подгруппа с непроведением КАГ).

Решение о выполнении КАГ с возможным ЧКВ принимали врачи (кардиологи, реаниматологи и сосудистые хирурги) в рабочем порядке ежедневной клинической практики.

КАГ и ЧКВ выполнялись с помощью ангиографического аппарата Toshiba Infinix CC. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле MDRD. Анемию диагностировали при снижении уровня гемоглобина <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин. Критериями диагностики аортального стеноза служили эхокардиографические признаки: площадь открытия AVA (aortik valve area) ≤2,0 см², средний градиент ≥10 мм рт.ст.

Статистическая обработка данных выполнялась в программе Microsoft Excel 19.0. Все количественные данные проверяли на предмет нормальности распределения. Так как совокупности имели нормальные распределения, их сравнение проводилось с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Достоверность различий частотных (бинарных) показателей проводилась с использованием z-критерия Фишера. Уровень значимости был принят <0,05.

Результаты

Среди включенных в исследование 580 пациентов с ОКСбпST лица в возрастной группе 60-74 года (пожилого возраста) составили 59% (340 пациентов) и пациенты в группе ≥75 лет (старческого возраста) — 41% (240 пациентов).

Сравнительная характеристика групп пациентов с ОКСбпST пожилого и старческого возраста

Основные клинико-демографические показатели включенных в исследование пациентов представлены в таблице 1.

Сравнение гендерного состава пациентов с ОКСбпST в выделенных возрастных группах выявило значимое преобладание мужчин (62,6%) среди пациентов пожилого возраста, в то время как среди пациентов старческого возраста отмечалось значимое преобладание женщин (61,7%).

Среди всех включенных в исследование пациентов, средний возраст мужчин составлял 70,1±8,9 лет, средний возраст женщин — 76,1±13,8 лет, при этом различия в возрасте между мужчинами и женщинами с ОКСбпST оказались статистически значимыми (p<0,001).

Сравнительный анализ пациентов с ОКСбпST пожилого и старческого возраста показал, что по частоте таких заболеваний как артериальная гипертония, сахарный диабет, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт, группы больных разного возраста не различались.

В группе пациентов старческого возраста оказалось значимо больше пациентов с анемией, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в т.ч. с низкой фракцией выброса, аортальным стенозом, а также с наблюдавшейся при поступлении острой сердечной недостаточностью ≥II класса по Killip. Фибрилляция предсердий и хроническая болезнь почек (ХБП) ≥3 стадии значимо чаще наблюдалась у пациентов более старшей возрастной группы. Поскольку на расчет скорости клубочковой фильтрации влияет возраст пациента, была высчитана средняя концентрация креатинина в группах, которая составила у пациентов 60-74 лет 116,7 мкмоль/л, а у пациентов ≥75 лет — 122,9 мкмоль/л.

Структура заключительных клинических диагнозов у пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных с ОКСбпST

У пациентов пожилого возраста ИМ без подъёма ST (ИМбпST) был диагностирован в 65% случаев (рисунок 1), что было значимо меньше в сравнении с пациентами ≥75 лет, у которых этот диагноз был установлен в 77% случаев (p<0,001) (рисунок 2).

ЧКВ у пациентов с ОКСбпST пожилого и старческого возраста

За проанализированный период наблюдения при госпитализации с подтвержденным диагнозом ОКСбпST КАГ/ЧКВ было выполнено в группе пациентов пожилого возраста в 91,5% случаев, что оказалось более частым, в сравнении с пациентами старческого возраста, у которых вмешательство было выполнено в 85% случаев (p=0,015).

Среднее время от момента госпитализации до проведения КАГ/ЧКВ значимо не различалось и составляло 27,5 ч и 28,0 ч, соответственно, у пациентов 60-74 лет и у пациентов ≥75 лет.

При анализе времени от момента госпитализации до КАГ установлено, что в обеих возрастных группах предпочтительной стратегией ведения пациентов с ОКСбпST являлась стратегия выполнения КАГ в первые 24 ч с момента госпитализации. Так, пациентам пожилого возраста КАГ в первые 24 ч от госпитализации была выполнена в 71% случаев, из них у 7% пациентов КАГ была выполнена в первые 2 ч от момента поступления в стационар. В 67% случаев пациенты с ОКСбпST в возрасте ≥75 лет направлялись на ЧКВ в первые 24 ч с момента поступления, из них в 9% случаев в первые 2 ч (рисунок 3).

Среди всех пациентов с ОКСбпST, у которых КАГ выполнялось в течение первых 24 ч среднее время от момента КАГ/ЧКВ составило 9,9 ч в группе пациентов пожилого возраста, 10,3 ч в группе пациентов старческого возраста.

Летальные исходы в стационаре у пациентов с ОКСбпST пожилого и старческого возраста

Среди включенных в исследование 340 пациентов с ОКСбпST пожилого возраста летальный исход наблюдался у 17 пациентов, что составило 5%, среди 240 пациентов с ОКСбпST старческого возраста летальный исход наблюдался у 26 пациентов, что составило 10,8% (p=0,008).

Среди пациентов пожилого возраста, у которых было выполнено КАГ/ЧКВ (n=311), летальный исход в стационаре наступил у 14 (4,5%). Среди 29 пациентов пожилого возраста, которым не проводилось инвазивное вмешательство, летальный исход наступил у 3, что составило 10,3%. Среди пациентов ≥75 лет, у которых было выполнено КАГ/ЧКВ (n=204), летальный исход в период госпитализации наступил у 20 больных, что составило 9,8%; у 36 пациентов этой возрастной группы КАГ/ЧКВ проведено не было, из них летальный исход заболевания в период госпитализации наступил у 6 (16,6%) (рисунок 4), однако различия не достигли статистической значимости.

Коморбидные состояния и выполнение ЧКВ

Каждую выделенную по возрасту пациентов группу больных с ОКСбпST разделили на две подгруппы, в зависимости от выполнения им КАГ/ЧКВ, и проанализировали распространённость коморбидных состояний в этих подгруппах (таблицы 2 и 3).

Сравнительно чаще анемия была у пациентов с невыполнением вмешательства. Также обращал на себя внимание тот факт, что процентное соотношение мужчин в подгруппе с выполненной КАГ/ЧКВ в этом возрасте было значимо больше: 64,6% в подгруппе с выполненным вмешательством и 41,4% в подгруппе консервативного ведения (р=0,013).

В возрасте ≥75 лет частота выявления аортального стеноза у пациентов с ОКСбпST встречалась реже при инвазивной стратегии ведения пациентов.

При анализе всех пациентов, включенных в исследование (n=580), обнаружили значимую разницу между пациентами с инвазивной и неинвазивной стратегией ведения по показателю распространённости аортального стеноза в подгруппах с разной тактикой ведения пациентов. При выбранной инвазивной стратегии аортальный стеноз наблюдался у 3,9% пациентов, а при консервативной стратегии — у 12,3% (p=0,003).

При анализе всех пациентов (n=580) сохранялась и значимая разница по наличию анемии в подгруппах с разной стратегией ведения: анемия была выявлена в 31,3% случаев, среди тех пациентов, которым КАГ/ЧКВ была проведена и у 52,3% случаев у пациентов с консервативной стратегией (p=0,001).

Обсуждение

Современные демографические процессы сопровождаются увеличением количества пациентов пожилого и старческого возраста и закономерно, что пациенты этого возраста составляют все более значимую долю среди больных с ОКСбпST, для которых и в целом свойственен более старший возраст в сравнении с пациентами с ОКСпST [1].

Пациенты с ОКСбпST, включенные в настоящее исследование (все ≥60 лет), последовательно госпитализировались в региональный сосудистый центр центрально расположенного стационара г. Москвы. Закономерно оказалось, что группа пациентов 60-74 лет оказалась более многочисленной, чем группа пациентов ≥75 лет. Что касается гендерного состава, абсолютное и относительное количество женщин было больше в более старшей возрастной группе.

При сравнении данных настоящего исследования с данными других аналогичных исследований, в т.ч. проведённых за рубежом, можно отметить общие гендерные и возрастные тенденции в изученной популяции пациентов. Так, данные крупного регистрового исследования, проведенного в Китае в 2014-2018гг, показали, что среди 82 тыс. пациентов с ОКС любого возраста, средний возраст мужчин составил 61,1±12,4, а средний возраст женщин 69,0±10,6 года, соответственно; при этом, в возрасте >75 лет женщин было 32,6%, что было выше в сравнении с мужчинами, доля которых составила 15,4% [10]. В нашей работе на когорте пациентов ОКСбпST в возрастной группе ≥75 лет женщин было также практически в два раза больше, чем мужчин.

Согласно данным завершившихся ранее исследований, мужчины заболевают первым в жизни ИМ в среднем в более молодом возрасте — в 55-65 лет, тогда как женщины — в возрасте 65-72 года [11-13]. Наши данные показали, что среди популяции пациентов с ОКС пожилого и старческого возраста сохраняется схожая тенденция к гендерным различиям, так что женщины с ОКСбпST в среднем старше, чем мужчины, даже в возрастном диапазоне ≥60 лет.

С возрастом закономерно возрастает значимость коморбидной патологии, которая может влиять на течение заболевания и тактику лечения [14][15]. Согласно полученным в настоящем исследовании данным, пациенты пожилого и старческого возраста в реальной клинической практике имели высокую частоту наличия коморбидной патологии. Так, подавляющее число пациентов страдали артериальной гипертонией, более трети — сахарным диабетом без существенных различий между возрастными группами; частота наличия ХБП, анемии и фибрилляции предсердий выраженно преобладали у пациентов старческого возраста.

Обращала на себя внимание структура окончательных диагнозов у пациентов с ОКСбпST в настоящем исследовании. Значимо преобладал диагноз "ИМбпST" в сравнении с диагнозом "нестабильная стенокардия", при этом диагноз ИМ чаще диагностирован у пациентов более пожилого возраста. Такие находки могут быть связаны с тем, что пациенты более молодого возраста раньше обращаются за медицинской помощью, на этапе до повреждения миокарда, а возможно и тем фактом, что распространённость ХБП и ХСН была более выраженной в более старшей возрастной группе.

В рекомендациях европейского кардиологического общества 2023г отмечается, что рутинная инвазивная стратегия рекомендуется всем пациентам с подтверждённым диагнозом ОКСбпST [16]. Российские эксперты также отмечают, что ЧКВ является важнейшим видом лечения больных с ОКСбпST [17].

В настоящее время оценить частоту интервенционного лечения помогают специально спланированные исследования и регистры, в частности российский регистр РЕГИОН-ИМ (Российский рЕГИстр Острого иНфаркта миокарда), в котором участвуют стационары, входящие в инфарктную сеть в Центральном, Уральском, Сибирском, Дальневосточном и Северо-Западном федеральных округах [18].

Частота выполнения КАГ/ЧКВ в настоящем исследовании составляла 85% для пациентов старческого возраста и 91,5% для пожилых пациентов, что сопоставимо с данными регистров стран с высоким уровнем медицинской помощи и мало отличается от последних данных шведского регистра SWEDEHEART (Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies) [19]. Так, по данным регистра SWEDEHEART 2022 87% пациентам с ИМбпST <80 лет в течение первых 3 сут. была проведена КАГ. Несмотря на то, что в некоторых недавних регистрах было показано, что выполняемость КАГ/ЧКВ существенно возрастает за последние годы, это не всегда относится к пожилым пациентам. Так, врачи из Голландии, Hoedemaker NPG, et al. сообщают, что средняя частота выполнения КАГ/ЧКВ среди пациентов с ОКСбпST в первые сут. госпитализации составляла 74,3% [20].

Частота наступления летального исхода в стационаре в настоящем исследовании была статистически значимо ниже в группе пациентов с инвазивной стратегией по сравнению с группой пациентов с консервативной стратегией, что еще раз подтверждает целесообразность интервенционного лечения в группе ОКСбпST, независимо от возраста пациентов.

Всего среди 340 пациентов с ОКСбпST пожилого возраста летальный исход за время госпитализации наблюдался у 5% пациентов, а среди 240 пациентов с ОКСбпST старческого возраста летальный исход в стационаре наступил в 10,8% случаев (p=0,008). Таким образом, частота летальных исходов в стационаре была достоверно выше среди пациентов старческого возраста, что связано, по-видимому, не только с меньшей частотой интервенционных вмешательств, но и с большей распространённостью коморбидной патологии, гериатрических синдромов, которые также могли снижать эффективность лечения и ухудшить прогноз пациента даже после успешного ЧКВ [21][22].

Испанские врачи на основании собственного регистрового исследования 7000 пациентов с ОКСбпST >70 лет пришли к выводу, что реваскуляризация снижает смертность в этой группе пациентов в течение 1 года независимо от сопутствующих заболеваний [23]. Однако польза от реваскуляризации постепенно снижается по мере увеличения бремени коморбидной патологии [23].

По нашим данным среднее время от момента госпитализации до проведения КАГ достоверно не зависело от возраста пациента и составило 27,6 ч в группе пациентов пожилого возраста и 28,1 ч в группе пациентов старческого возраста. Иными словами, для выбора тактики ведения пациента с ОКСбпST ≥60 лет возраст не имел решающего значения в повседневной клинической работе нашего ЧКВ-центра за два года наблюдения. Большинство включенных в анализ пациентов пожилого и старческого возраста получили интервенционное вмешательство в первые сутки от момента госпитализации, что, по-видимому, связано с несколькими факторами. Во-первых, как показали результаты нашего исследования, большинство пациентов имели заключительным диагнозом "инфаркт миокарда", диагностированный, (согласно действующим российским рекомендациям) при наличии повышения концентрации сердечного тропонина в крови, что в совокупности с возрастом пациентов относит их к пациентам "высокого риска" [5], которым необходимо выполнить интервенционное вмешательство в течение 24 ч, после госпитализации [5]. Во-вторых, в течение нескольких последних лет, в нашем стационаре активно проводится реваскуляризация пожилых пациентов с ОКС [9].

Полученные данные показали, что среди пациентов с ОКСбпST с невыполнением интервенционного вмешательства в группе пациентов пожилого возраста (60-74 лет) значимо чаще встречались больные с анемией, а в группе пациентов старческого возраста (≥75 лет) — пациенты с аортальным стенозом. Анализ этих данных, позволяет, по-видимому, полагать, что при наличии анемии у пациента пожилого возраста, потенциальная польза от интервенционного лечения весьма сомнительна, с учетом необходимости дальнейшего приёма антитромботической терапии; а при наличии аортального стеноза пациенты с ОКС были потенциальными кандидатами на выполнение операции шунтирования и операции протезирования аортального клапана.

Таким образом, наши данные показали, что с тактикой ведения пациента в стационаре ассоциирован не только возраст пожилого пациента, но и коморбидные состояния. Похожие данные мы получили в предыдущих исследованиях на эту тему [9]. Такие же мнения высказывали и другие авторы, опираясь на свой опыт и данные литературы [24].

Ограничения исследования. Работа представляет собой одноцентровое исследование, что могло отражаться в формировании единого мнения в выборе врачебной тактики ведения пациентов; выборка имеет сравнительно небольшой размер.

Заключение

Литературные данные последних лет свидетельствуют о том, что количество пациентов с ОКСбпST становится все больше в сравнении с пациентами с ИМпST, что связано со многими причинами, включая старение населения. Пациенты с ОКСбпST имеют, как правило, большое число коморбидной патологии, особенно в старших возрастных группах.

Представленное в статье исследование суммирует 2-летний опыт работы кардиологической службы стационара г. Москвы по ведению пожилых пациентов, которые составляют практически половину от всех поступающих пациентов с ОКС в данный стационар [9]. Пациенты с ОКСбпST пожилого и старческого возраста, поступившие в Региональный сосудистый центр стационара, подвергались преимущественно инвазивному лечению, которое выполнялось большинству из них в первые сутки от момента госпитализации, и его выполнение ассоциировалось с благоприятным исходом заболевания в стационаре. Группы пациентов пожилого и старческого возраста различались по частоте реваскуляризации, коморбидной патологии и исходам заболевания в стационаре, но не различалась по времени и тактике лечения.

Поиск оптимальных подходов оказания помощи пациентам с ОКСбпST пожилого и старческого возраста остаётся актуальным вопросом. По-видимому, можно считать необходимым не только дальнейшее проведение специально спланированных рандомизированных исследований, но и дальнейшее проведение регистровых исследований и накопление данных реальной клинической практики.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.