Больные с артериальной гипертонией в практике госпитального медицинского центра: сравнительная характеристика групп пациентов с наличием и отсутствием данных суточного мониторирования артериального давления

Введение

В современных рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ) настоятельно предлагается использование суточного мониторирования (СМАД) артериального давления (АД) в качестве дополнения к офисному измерению уровня АД [1]. Данный метод исследования, по сути, становится современным "золотым стандартом" для диагностики АГ и важным источником дополнительной информации для оценки эффекта антигипертензивной терапии (АГТ).

СМАД, изначально разработанное в качестве метода внеофисного измерения уровня АД, в настоящее время, входит в программы обследования пациентов с АГ и другими болезнями системы кровообращения (БСК) не только в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения, но и в стационаре.

СМАД во время госпитализации проводится далеко не всем больным с АГ. Возможности метода, как и на амбулаторном этапе, значительно ограничены при некоторых хронических патологиях, в частности, при постоянной форме фибрилляции предсердий (ФП), морбидном ожирении, болезни Паркинсона. В случае сочетанной сердечно-сосудистой патологии, коморбидных некардиальных заболеваний актуален вопрос о целесообразности проведения длительного мониторирования АД у госпитализированных больных АГ, особенно при повышенном уровне систолического АД (САД) [2][3].

СМАД, проводимое в условиях стационара, сохраняет свои основные преимущества [4], но имеет ряд особенностей. На данный момент существует мало исследований, посвященных оценке и интерпретации результатов СМАД у госпитализированных больных. По данным ряда авторов, суточный профиль АД в стационаре у одного и того же больного может существенно отличаться от амбулаторных условий. В частности, по данным двух исследований дневное САД в стационаре достоверно ниже, чем в амбулаторных условиях, причем разница может достигать ≥5 мм рт.ст.¹ [5]. По данным других исследований, значения СМАД, полученные у случайно выбранных пациентов в условиях стационара, аналогичны значениям амбулаторного СМАД [6], либо выше (24-часовое САД и диастолическое АД (ДАД) на 6-7 мм рт.ст. выше в стационаре по сравнению с амбулаторными условиями) [7][8].

Во время госпитализации больные подвержены воздействию разнообразных факторов, отличным от встречающихся в повседневной жизни, например, уменьшение физической активности, влияние стресса от новой обстановки, необходимость адаптации к новым условиям [8][9]. Данные факторы оказывают влияние на результаты измерения уровня АД, приводя к тому, что суточный профиль АД в стационаре у одного и того же больного может существенно отличаться от такового при измерении в амбулаторных условиях.

Как следует из вышеизложенного, остается целый ряд недостаточно изученных вопросов, связанных с уточнением индивидуальных показаний для проведения СМАД в стационаре у пациентов с АГ, в т.ч. при наличии кардиоваскулярной мультиморбидности, другой сопутствующей патологии, а также с интерпретацией полученных результатов.

Цель настоящего исследования — изучение особенностей применения СМАД у больных с АГ и коморбидной патологией в рамках госпитального регистра многопрофильного медицинского центра.

Материал и методы

Исследование выполнено в рамках госпитального регистра ГАРАНТ (ГоспитАльный Регистр пАциеНТов центра терапии и профилактической медицины), созданного на базе ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Регистр ГАРАНТ включает пациентов, госпитализированных в данное учреждение за период с 01.01.2022 по 31.12.2022. В регистр включены 5781 пациентов, из которых у 4725 (81,7%) диагностирована АГ. Данная когорта больных была использована для дальнейшего анализа. У 792 (16,8%) больных с АГ было выполнено СМАД. Группу сравнения составили 3933 (83,2%) пациента с АГ, которым СМАД не проводилось. Эти группы обозначены, как АГ+СМАД и АГ без СМАД, соответственно. Проведена оценка информации электронных историй болезни, выгрузка которой в деперсонифицированном виде была осуществлена с использованием ресурса медицинской информационной системы МЕДИАЛОГ.

СМАД в стационаре выполнялось с использованием двух моделей приборов для длительного мониторирования АД: SCHILLER AG (Швейцария) и аппаратно-программной системы СМАД — БиПиЛАБ (Россия). Данные приборы были запрограммированы на измерение уровня АД в дневное время (7:00-23:00) каждые 15-30 мин и в ночное время (23:00-7:00) каждые 30-60 мин. Результаты СМАД не редактировались.

Для анализа фенотипов АД у больных учитывались показатели офисного АД (ОАД), среднее дневное значение САД и ДАД. Уровень ОАД анализировали по результатам измерения данного показателя при поступлении пациента с АГ в стационар.

Для статистической обработки данных применялся статистический пакет SPSS Statistics 23.0 (IBM^®). Использовались методы описательной статистики с вычислением средних и стандартных отклонений (M±SD) для количественных переменных с нормальным распределением. Значимость различий частоты наличия признака между группами сравнения определялась непараметрическим методом с использованием критерия χ². Частотные данные представлены в %. Различия считали статистически значимыми при величине р<0,05.

Результаты

Средний возраст пациентов с диагностированной АГ составил 65,5±11,3 лет, доля мужчин — 51,7%. СМАД выполнено 792 (16,8%) пациентам. Средний возраст пациентов в группе АГ+СМАД (63,9±13,9 лет) был на 1,9 года ниже, чем в группе АГ без СМАД (65,8±10,7 лет; р<0,01). Доля женщин среди пациентов группы АГ+СМАД составила 59,1% и была в 1,2 раз больше, чем в группе АГ без СМАД — 46,1%; р<0,01. Доля лиц трудоспособного возраста (женщины <60 лет, мужчины <65 лет) в группе АГ+СМАД — 37,8% была значимо меньше, чем в группе АГ без СМАД — 65,4%; p<0,001.

В группе пациентов АГ+СМАД по сравнению с пациентами группы АГ без СМАД доля лиц с АГ, ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе, ФП, пороками сердца и кардиомиопатиями была значимо меньше. По доле лиц с анамнезом острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) группы значимо не различались (таблица 1).

Пациенты, которым проводилось СМАД, характеризовались менее выраженной кардиоваскулярной мультиморбидностью: доля лиц с ≥4 диагнозами сердечно-сосудистого профиля была в 2,3 раза меньше (3,2 vs 7,3%, p<0,001), а среднее число сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составило 2,15±1,16 и 2,68±1,15, соответственно (p<0,01). Наличие АГ без других ССЗ чаще имело место у лиц группы АГ+СМАД, чем в группе АГ без СМАД (39,0 vs 13,8%, p<0,001).

У больных группы АГ+СМАД по сравнению с группой АГ без СМАД доля лиц с хронической болезнью почек, болезнями органов пищеварения (БОП), ожирением была значимо больше, а с сахарным диабетом — значимо меньше, а при другой сопутствующей некардиальной патологии — значимых различий не было (таблица 2).

Пациенты, которым проводилось СМАД, характеризовались более выраженной некардиальной мультиморбидностью по сравнению с теми, кому СМАД не проводили: среднее число некардиальных заболеваний составило 2,92±1,35 и 2,61±1,38, соответственно (p<0,01).

Повышенный уровень АД (САД ≥140, ДАД ≥90 мм рт.ст.) чаще регистрировался в группе АГ+СМАД — 62,8%, чем в группе АГ без СМАД — 45,9% (p<0,001).

Пациенты группы АГ+СМАД характеризовались более высокими уровнями офисного САД (146,7±22,1 vs 136,9±19,7 мм рт.ст.; р<0,01) и офисного ДАД (83,9±11,6 vs 79,2±10,4 мм рт.ст.; р<0,01), но меньшей частотой сердечных сокращений, чем в группе АГ без СМАД — 73,1±10,4 vs 75,7±15,0 уд./мин (р<0,01).

Для оценки целесообразности проведения СМАД проводился анализ фенотипов АД; при этом учитывались показатели ОАД, среднее дневное значение САД и ДАД.

В регистре соответствующие данные имелись у 710 (89,6%) из 792 человек. Распределение фенотипов в зависимости от данных показателей представлено в таблице 3.

Среди больных, которым проводилось СМАД в стационаре, преобладающим фенотипом АД была гипертония белого халата (ГБХ) (в т.ч. на лечении) — 349 (49,2%) человек.

Качественный анализ ГБХ не выявил взаимосвязи с факторами коморбидности, поэтому была введена количественная переменная — эффект белого халата (ЭБХ), представляющая собой разность между САД по данным офисного измерения и среднедневным САД. Был проведен анализ величины ЭБХ у пациентов с различными диагнозами. Отмечались значимо более высокие (p<0,05) значения ЭБХ при наличии ХСН, ФП, ОНМК, сахарного диабета. Уровень ЭБХ был выше у более пожилых пациентов и у женщин. В дальнейшем был проведен регрессионный анализ, в результате которого были отобраны 3 показателя, достоверно взаимосвязанные с величиной ЭБХ (таблица 4). По данным линейной регрессии ЭБХ значимо положительно ассоциирован с возрастом и женским полом и отрицательно — ИМ в анамнезе.

Обсуждение

Медицинские регистры пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в большинстве случаев характеризуются наличием у больных кардиоваскулярной и некардиальной мультиморбидности. Доля коморбидности больных значимо увеличивается с возрастом. Сочетание ≥2 заболеваний увеличивается с 10% в возрасте от 18 лет до 80% у лиц ≥80 лет [3].

Коморбидность в регистре ГАРАНТ принципиально не отличается от других аналогичных регистров. По данным регистра ГАРАНТ сочетание АГ с ИБС составило 53,1%, АГ с ХСН — 40,9%, АГ с ФП — 39,2%, ИМ перенесли в прошлом 24,4% больных АГ, ОНМК — 11,4%, что несколько меньше, чем по данным регистра РЕКВАЗА (РЕгистр КардиоВАскулярных Заболеваний) в отношении ИБС (98,8%), ХСН (98,7%) и ФП (98,3%) и существенно не отличается по частоте ИМ (11,5%) и ОНМК (9,5%) в анамнезе [10].

Следует отметить, что возрастные и гендерные особенности пациентов с наличием данных СМАД в регистре ГАРАНТ близки к таковым в проведенном с 2004-2005гг регистре СМАД в Испании [11] и регистре РЕКВАЗА в России [10]. Доля пациентов мужского пола в регистре ГАРАНТ (51,7%) была несколько больше, чем в регистре АГ в Вологодской области (34,0%) [12] и в регистре РЕКВАЗА в Рязани (28,1%) [10]. Средний возраст больных (65,5±11,3 лет) не отличался от данных регистра РЕКВАЗА (66,3±12,8 лет) [10], но был несколько выше, чем у больных с сочетанием АГ и ИБС, которым проводилось СМАД в стационаре (56,3±1,2 лет) [13].

На основании данных регистра ГАРАНТ выявлено, что СМАД чаще проводили более молодым пациентам, среди них преобладали женщины (59,1%), больные характеризовались менее выраженной кардиоваскулярной мультиморбидностью. Обращает на себя внимание тот факт, что СМАД чаще проводилось при выявлении более высоких показателей офисного САД и ДАД при поступлении в стационар (146,7±22,1/83,9±11,6 vs 136,9±19,7/79,2±10,4 мм рт.ст.; р<0,01) и при наличии АГ в качестве единственного сердечно-сосудистого диагноза (39,0 vs 13,8%, p<0,001). Это объясняется тем, что СМАД чаще используется у пациентов с АГ и меньшим числом других сочетанных ССЗ, преимущественно при недостижении целевого уровня АД, т.е. в случаях, когда необходима коррекция АГТ, оптимизация комбинированного медикаментозного лечения у пациентов с АГ и коморбидной патологией. В то же время наличие сопутствующей некардиальной патологии существенно не влияло на решение врачей в стационаре о проведении СМАД.

Целесообразность назначения СМАД в регистре ГАРАНТ условно оценивалась по выявлению фенотипов АД. В рекомендациях по АГ и измерению АД с 2013г основным показанием для проведения СМАД является выявление двух основных фенотипов: ГБХ и маскированной АГ (МАГ) как при диагностике АГ, так и у больных, получающих АГТ (white-coat phenomena, masked phenomena) [14-17].

По данным регистра ГАРАНТ преобладающим фенотипом АД была ГБХ (в т.ч. на лечении) — примерно 50% больных, в то время как доля больных с МАГ (в т.ч. на лечении) составила 4%. Следовательно, назначение СМАД было целесообразно, т.к. способствовало выявлению истинного уровня АД, что позволяло прежде всего избежать гипердиагностики АГ и назначения избыточной АГТ. Взаимосвязь фенотипов АД с полом и возрастом соответствует общепринятым представлениям. Косвенным подтверждением корректности выявленной частоты фенотипа ГБХ в настоящем исследовании является близкое совпадение с частотой выявления ГБХ по данным испанского регистра СМАД [18].

Ограничения исследования. У включенных в исследование пациентов с АГ отсутствовали данные о результатах СМАД в амбулаторных условиях. Методические подходы для определения фенотипов АД, разработанные для анализа данных "амбулаторного" СМАД, были применены для "госпитального" СМАД. В группах сравнения не анализировались данные о назначенной АГТ.

Заключение

По данным регистра ГАРАНТ у больных с АГ на госпитальном этапе СМАД чаще проводилось лицам более молодого возраста и преимущественно женщинам. Эти больные характеризовались менее выраженной кардиоваскулярной мультиморбидностью, более высоким уровнем ОАД и большей частотой выявления повышенного уровня АД (≥140/90 мм рт.ст.) при поступлении в стационар. Следует отметить, что значительная доля больных, которым проводилось СМАД, имели АГ в качестве единственного сердечно-сосудистого диагноза. Наличие сопутствующей некардиальной патологии существенно не влияло на решение врачей о проведении СМАД в стационаре.

В настоящем регистре проведение СМАД у больных АГ в целом можно оценить как обоснованное. Для более детального определения критериев целесообразности проведения СМАД на госпитальном этапе у отдельных категорий больных АГ требуется дальнейшее исследование, в т.ч. с оценкой сравнительной эффективности АГТ при использовании и без использования СМАД.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.