Легочная гипертензия при ишемической хронической сердечной недостаточности (пилотное исследование)

Введение

Легочная гипертензия (ЛГ) является частым и тяжелым осложнением хронической сердечной недостаточности (ХСН), приводящей к прогрессирующей дисфункции правого желудочка (ПЖ). Последняя, по результатам бивентрикулярной радиовентрикулографии, диагностируются у 40% пациентов с ишемической болезнью сердца и ХСН II-IV функционального класса (ФК) [1]. Доказано, что правожелудочковая недостаточность является мощным предиктором плохого прогноза [2] независимо от степени систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [3]. Поэтому ранняя диагностика перегрузки правых отделов сердца важна для своевременной стратификации риска, оценки прогнозов и принятия клинических решений.

В последнее время концепция исследования последствий ЛГ основывается на изучении кардиопульмональной системы в целом, а не отдельных параметров легочной артерии (ЛА) и/или ПЖ. С этой целью используется системный многопараметрический показатель, правожелудочково-артериальное сопряжение (ПЖАС) [4]. Исследование ПЖАС чаще всего проводилось и изучалось у пациентов, страдающих хронической тромбоэмболической ЛГ [5][6], легочной артериальной гипертензией [6][7] и ХСН в исходе различных причин [3]. Однако к настоящему времени практически отсутствуют работы, посвященные изучению ПЖАС в более узких дифференцированных группах больных ХСН.

В данной статье продемонстрированы промежуточные данные, полученные при изучении ПЖАС у пациентов в группе ХСН исключительно ишемического генеза.

Материал и методы

Отбор происходил среди пациентов, госпитализированных с декомпенсацией ХСН ишемического генеза среднего, пожилого и старческого возраста. В исследование были включены 42 пациента, у которых сформировалась и сохранялась ЛГ по стабилизации состояния при переводе в палату из отделения интенсивной терапии. Пациенты были разделены на группы в зависимости от фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Первую группу составили пациенты с ХСН и сохраненной ФВ (ХСНсФВ) ≥50%, вторую — ХСН с умеренно сниженной ФВ (ХСНунФВ) =40-49%, третью — ХСН со сниженной ФВ (ХСНнФВ) ≤40%.

ХСН ЛГ определялась как повышение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) >30 мм рт.ст. по данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). Перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда, а также гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий по данным коронароангиографии, подтверждали ишемический характер развития ХСН. Исключались пациенты с бронхолегочной патологией, неишемической кардиомиопатией, клапанными пороками сердца, системными и гематологическими заболеваниями, с эпизодами перенесённой тромбоэмболии ЛА в анамнезе, зараженные вирусом иммунодефицита человека. Таким образом, были отвергнуты другие этиопатологические группы ЛГ. Кроме того, в исследование не включали пациентов, страдающих заболеваниями с ожидаемой продолжительностью жизни <1 года, с выраженными когнитивными нарушениями или психическими расстройствами, с уровнем гемоглобина <90 г/л, острым перенесенным инфарктом миокарда и нарушением мозгового кровообращения давностью <3 мес.

Всем пациентам было проведено комплексное обследование, которое включало клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение биохимических параметров крови, включая N-концевой промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP), электрокардиографию на аппарате Schiller CARDIOVIT AT-2 Plus, рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки с целью выявления патологии легких, оценку функции внешнего дыхания методом спирометрии на аппарате MIR Spirolab III для исключения возможного бронхообструктивного синдрома. Пациентам была проведена экспертная ЭхоКГ на аппаратах Philips EPIQ 7 и GE Healthcare Vivid E95.

Помимо стандартного протокола ЭхоКГ исследования, дополнительно всем пациентам был проведен подсчёт индекса ПЖАС в виде соотношения TAPSE (Tricuspidal Anular Plane Systolic Excursion, амплитуда систолического движения кольца трикуспидального клапана) к СДЛА. TAPSE использовался как метод количественной оценки сократимости ПЖ и определялся в апикальном 4-камерном сечении в M-режиме. Ультразвуковой луч был направлен через латеральную часть кольца трикуспидального клапана и оценивалось его смещение по направлению к верхушке. СДЛА подсчитывали по сумме давления в правом предсердии (ПП) и максимального градиента на трикуспидальном клапане. Цифра давления в ПП зависела от диаметра и спадаемости нижней полой вены (НПВ), оценка которой проводилась в субкостальном сечении. Части пациентам был дополнительно вычислен суррогатный индекс ПЖАС (сПЖАС) в виде произведения TAPSE и pACT (pulmonary Artery Acceleration Time, время ускорения кровотока в легочной артерии). pACT определяли от начала легочного кровотока до достижения им пикового значения, в парастернальном сечении по короткой оси на клапане ЛА с помощью постоянно-волновой допплерографии. Пациентам также был проведен тест 6-мин. ходьбы (ТШХ) с формированием полного ЭхоКГ протокола до него и повторной оценкой показателей СДЛА, TAPSE, ПЖАС, pACT и сПЖАС после него. Выраженность одышки до и после ТШХ определяли с помощью модицифированной шкалы Борга (G Borg, 1982). Степень выраженности симптомов ХСН оценивали с помощью функциональной классификации Нью-Йорской ассоциации сердца (NYHA — New York Heart Association). Стадию ХСН устанавливали с помощью классификации Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко (1935). Для характеристики тяжести ЛГ использовалась функциональная классификация Всемирной организации здравоохранения (1993).

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ SPSS Statistics 26 (IBM, США). Проверка формы распределения определялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Распределение считалось нормальным, если критерий Колмогорова-Смирнова был >0,05 и отличным от нормального, если критерий был <0,05. Для величин, имеющих нормальное распределение, представлено среднее значение (М) со стандартным отклонением (SD), при распределении, отличном от нормального, — медиана (Me) и интерквартильный размах [Q25;Q75]. Для оценки корреляционной связи между параметрами, в случае нормального распределения использовался критерий χ² Пирсона, а отличного от нормального — коэффициент Спирмена (r_s). Сила корреляционной связи устанавливалась в соответствии со шкалой Чеддока. Сравнение Me в нескольких выборках проведено с помощью критерия Краскела-Уоллиса. Критерий Уилкоксона использовался с целью проверки различий между связанными выборками. Статистически значимыми считали различия показателей при р<0,05.

Протокол исследования был одобрен этическими комитетами ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Результаты

Группу пациентов с ХСНсФВ составили 11 человек (группа 1), ХСНунФВ — 7 больных (группа 2), а ХСНнФВ — 24 человека (группа 3). Общая клинико-анамнестическая характеристика групп представлена на рисунке 1.

Средний возраст пациентов составил 66,5± 9,2 лет. Самой частой жалобой при осмотре являлась одышка, возникающая при физической нагрузке разной интенсивности. Реже всего встречалась эпизоды синкопальных состояний. Кровохарканье не наблюдалось ни у одного пациента из трех групп. Практически у всех пациентов в анамнезе была артериальная гипертензия или гипертоническая болезнь (92,9%), сахарный диабет 2 типа наблюдался ровно у половины пациентов, а пароксизмальная форма фибрилляции предсердий присутствовала у 20 (47,6%) человек. Ишемическая кардиомиопатия сформировалась у 10 (23,8%) больных. Более тяжелая степень коморбидности, наблюдалась у пациентов с ХСНнФВ.

Выраженность клинических симптомов в группе 1 преимущественно соответствовала II ФК ЛГ (63,6%), в группах 2 и 3 — III ФК ЛГ (71,4 и 58,3%, соответственно). Среднее СДЛА в общей когорте составило 48±17,2 мм рт.ст., при этом наибольший уровень отмечен в группе ХСНунФВ (51±11,8 мм рт.ст.). В общей когорте пациентов ХСН стадии 2Б была установлена чаще всего — 26 (61,9%) из 42; при этом она также преобладала в группе ХСНунФВ — 5 (71,4%) из 7; и сниженной ФВ — 18 (75%) из 24. У пациентов с ХСНсФВ, чаще всего отмечались застойные явления только по малому кругу кровообращения — 7 (63,6%) из 11. Стадия ХСН 3, также, как и ФК ЛГ IV, не были присвоены ни одному пациенту в исследуемой когорте.

На момент осмотра все пациенты находились на гиполипидемической и диуретической терапии. Прием комбинации сакубитрил+валсартан, а также ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа чаще всего встречался в группе пациентов ХСНнФВ (45,8 и 54,2% соответственно).

Лабораторно-инструментальная характеристика групп представлена в таблице 1.

Наибольшие значения TAPSE и ПЖАС отмечены в 1 группе (18,6±3 мм и 0,64±0,42 мм/мм рт.ст., соответственно). В группе 2 площадь ПП (24±7,9 см²) оказалась больше, а степень тяжести ЛГ выше (51±11,8 мм рт.ст.), чем в остальных группах. Наиболее высокий уровень NT-proBNP (4365 пг/мл [ 500;9240]) зафиксирован в группе 3. Наибольшее расстояние по данным ТШХ, было пройдено пациентами группы 2 и составило ~405 м.

В общей когорте пациентов прослеживается высокая корреляционная связь между уровнем ПЖАС и его составляющими — TAPSE и СДЛА. При более высоком СДЛА (r_s=-0,932) и низком значении TAPSE (r_s=0,825), показатель ПЖАС меньше (p<0,01). Высокий уровень NT-proBNP соответствует меньшему параметру ПЖАС (рисунок 2) и TAPSE (r_s=-0,563, r_s=-0,666, соответственно; p<0,01). Степень тяжести ЛГ напрямую влияет на уровень NT-proBNP (r_s=0,637; p<0,01), площадь ПП (r_s=0,510; p<0,01), поперечный размер ПЖ (r_s=0,421; p<0,01), и обратно коррелирует с показателями TAPSE (r_s=-0,607; p<0,01) (рисунок 3). Разобщение ПЖАС обуславливает бóльшие значения площади ПП (r_s=-0,506), поперечного размера ПЖ (r_s=-0,399) и диаметра НПВ (r_s=-0,599) (p<0,01) (рисунок 2). Влияния возраста на параметр ПЖАС обнаружено не было (p=0,81).

Показана сильная положительная корреляция между индексами ПЖАС и сПЖАС (r_s=0,832; p<0,01) (рисунок 4). При этом сПЖАС никак не коррелировал с размером ПЖ, площадью ПП, диаметром НПВ и уровнем NT-proBNP (p>0,01).

При сравнении параметров, отражающих работу и нагрузку на правые отделы сердца, у пациентов в группах с разной ФВ ЛЖ, согласно критерию Краскела-Уоллиса, существенные различия наблюдались лишь по показателям TAPSE (p<0,05). В разных группах ФК ЛГ, статистически значимые различия наблюдались по показателям TAPSE, ПЖАС и NT-proBNP (p<0,05). По мере увеличения стадии ХСН и ФК ЛГ, значимо отмечен прирост показателей СДЛА, диаметра НПВ и уровня NT-proBNP, а также уменьшение TAPSE и ПЖАС (p<0,05).

В общей когорте пациентов значения СДЛА, pACT и сПЖАС, после ТШХ увеличиваются (p<0,05).

Обсуждение

ПЖАС представляет собой единую систему, объединяющую сократительную способность ПЖ и буферные свойства эластических стенок ЛА. Нормальное функционирование этой системы обеспечивается легочным сосудистым сопротивлением, соответствующему адекватной систолической работе ПЖ. Разобщение в системе ПЖ-ЛА может возникнуть, когда растет постнагрузка, превышая функциональный резерв миокарда ПЖ. Поначалу сократительная способность ПЖ повысится, и работа системы будет адаптирована, однако вскоре компенсаторные возможности истощаются. Это приводит к дисфункции, а в дальнейшем, и к недостаточности ПЖ [8].

Уменьшение показателя ПЖАС, свидетельствующее о разобщении в кардиопульмональной системе, имеет большое значение в возникновении и прогрессировании различных сердечно-сосудистых заболеваний [9], в т.ч. его оценка используется для стратификации риска и прогнозирования исходов у пациентов с ХСН [10][11]. Исследование Badagliacca R, et al. (2024) представляет соотношение TAPSE/СДЛА у пациентов с ХСНсФВ в виде значимого маркера-предиктора ЛГ [12].

Наше наблюдение демонстрирует, что независимо от ФВ ЛЖ, усугубление тяжести СДЛА с ухудшением ФК ЛГ и ФК ХСН приводит к ухудшению работы ПЖ, снижению TAPSE, разобщению ПЖАС и приросту уровня NT-proBNP, как следствие прогрессирования ХСН. Такие пациенты проходят меньшее расстояние по данным ТШХ. Аналогичная тенденция прослеживается во многих исследованиях — так, многофакторная модель стратификации риска смерти при легочной артериальной гипертензии демонстрирует, что при более тяжелом ФК ЛГ показатель ПЖАС и пройденное расстояние ТШХ меньше, а уровень NT-proBNP выше [13]. NT-proBNP коррелирует с гемодинамическими инвазивными параметрами, ЭхоКГ показателями перегрузки ПЖ и расстоянием ТШХ [14]. Guazzi M, et al. продемонстрировали у пациентов с ХСНсФВ уменьшение показателей ПЖАС по мере ухудшения тяжести ФК (NYHA) [11]. У пациентов с прекапиллярной ЛГ уровень ПЖАС был выше у пациентов с ФК I-II, чем при ФК III-IV [15].

Прогрессирующее разобщение в системе ПЖ-ЛА приводят к снижению систолической функции, расширению и диастолической дисфункции ПЖ со снижением его податливости и расслабления. Расширение ПЖ нарушает нормальное расположение сосочковых мышц и прикрепленных к ним хорд, что приводит к значительной трикуспидальной регургитации, увеличивая давление в ПП и расширяя НПВ [16]. Такой патогенетический ряд прослеживается и в нашем наблюдении: снижение ПЖАС характеризовалось увеличением поперечного размера ПЖ, площади ПП и диаметра НПВ.

Результаты приведенного исследования также демонстрируют, что физическая нагрузка в виде ТШХ сопряжена с повышением СДЛА, TAPSE, ПЖАС, pACT и сПЖАС. Доказано, что динамические упражнения увеличивают легочный кровоток и давление в сосудах малого круга [17]. Так, во время физической нагрузки у пациентов с ЛГ в результате ХСН увеличивается давление заклинивания в ЛА на 14-16 мм рт.ст. [18]. Badagliacca R, et al. (2024) обнаружили, что у 16 из 45 человек с нормальным СДЛА в покое ЛГ появлялась при физической нагрузке [14]. В то же время, на данный момент в литературе отсутствует информация об анализе насосной функции ПЖ или ПЖАС при физической нагрузке.

Нами выявлена еще одна закономерность — те пациенты, у которых ПЖАС был меньше, прошли меньшее расстояние в ТШХ. В крупном исследовании Mukherjee M, et al. (2023), увеличение отношения TAPSE/СДЛА на 1 единицу было связано с увеличением расстояния в ТШХ на 9,9% (от 4,8 до 15,2%) и снижением уровня NT-proBNP на 38% (от 16,0 до 54,2%) [19].

В связи с тем, что "классический" метод определения ПЖАС может быть затруднен в результате ошибок при подсчете СДЛА или неточностью измерения TAPSE при тяжелой трикуспидальной недостаточности, ведется поиск новых более точных суррогатных показателей ПЖАС [20]. Среди них — произведение СДЛА и pACT, где последний является относительно простым и высокочувствительным показателем ЛГ [21]. В исследовании Nagueh SF, et al. (2020), индекс TAPSE×pACT показал сильную значимую корреляцию с TAPSE/СДЛА (r_s=0,748, p<0,001) [22], что прослеживалось и в настоящем наблюдении.

Таким образом, соответствие полученных нами результатов с данными ранее проведенных исследований позволяет предположить, что оценка ПЖАС и/или сПЖАС у пациентов с ЛГ в результате ХСН ишемического генеза оправдано и несет значимую диагностическую ценность для верификации ЛГ и оценки тяжести состояния пациента в целом.

Ограничения исследования. Относительно небольшое количество включенных в исследование пациентов и неравномерное их количественное распределение по группам. Не у всех пациентов была доступна четкая визуализация ЛА в парастернальной позиции для измерения pACT, в связи с этим сПЖАС было вычислено у небольшого числа пациентов. Исследование уровня NT-proBNP также было проведено не каждому больному.

Заключение

Исследование состояния правых отделов сердца с оценкой ПЖАС у пациентов с ЛГ, ассоциированной с ХСН ишемического генеза, имеет значимую диагностическую ценность. Уменьшение параметра ПЖАС свидетельствует о разобщении кардиопульмональной системы, увеличении постнагрузки на ПЖ и снижении его компенсаторных возможностей, независимо от ФВ ЛЖ и/или возраста пациента. ПЖАС позволяет дать более полную оценку тяжести состояния пациента с ЛГ на фоне ХСН в целом.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.