Содержание
Перейти к:
Остаточный сброс после эндоваскулярного закрытия открытого овального окна: госпитальные исходы и клинические предикторы
https://doi.org/10.15829/1728-8800-2024-4060
EDN: NYNLBP
Аннотация
Цель. Изучить госпитальные исходы пациентов с остаточным сбросом (ОС) через окклюдер и выявить предикторы его формирования после эндоваскулярного закрытия открытого овального окна (ООО).
Материал и методы. Проанализированы данные 276 пациентов, которым выполнялось эндоваскулярное закрытие ООО за период 2018-2023гг в ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова" Минздрава России. Всем пациентам выполнялся объем обследований, соответствующий клиническим рекомендациям. Наличие ОС в послеоперационном периоде оценивалось на основании чреспищеводной эхокардиографии с пузырьковой пробой. По результатам однофакторного регрессионного анализа выявлялись предикторы, ассоциированные с наличием ОС.
Результаты. ОС в послеоперационном периоде визуализировался у 50 пациентов, которые по частоте развития госпитальных осложнений были сопоставимы с 226 пациентами без признаков наличия ОС (p>0,05). По результатам однофакторного регрессионного анализа с наличием ОС в послеоперационном периоде ассоциировались следующие показатели: имплантация окклюдера Amplatzer PFO или Figulla Flex UNI (odds ratio (OR) 8,87; 95% доверительный интервал (ДИ): 3,09-25,49), наличие сети Хиари (OR 8,26; 95% ДИ: 1,91-35,81), аневризмы межпредсердной перегородки по классификации Olivares-Reyes >3 (OR 2,37; 95% ДИ: 1,27-4,43), а также показатель LAVi ≥34 мл/м2 (OR 4,01; 95% ДИ: 1,33-12,09) (p<0,05).
Заключение. Использование окклюдеров Amplatzer PFO или Figulla Flex UNI, наличие сети Хиари, признаки дилатации левого предсердия и размер аневризмы по классификации Olivares-Reyes >3 являлись значимыми предикторами наличия ОС.
Для цитирования:
Терещенко А.С., Меркулов Е.В. Остаточный сброс после эндоваскулярного закрытия открытого овального окна: госпитальные исходы и клинические предикторы. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(7):4060. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2024-4060. EDN: NYNLBP
For citation:
Tereshchenko A.S., Merkulov E.V. Residual shunt after endovascular patent foramen ovale closure: in-hospital outcomes and clinical predictors. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2024;23(7):4060. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2024-4060. EDN: NYNLBP
Введение
Открытое овальное окно (ООО) — это малая аномалия развития сердца, являющаяся сохранившейся межпредсердной коммуникацией, необходимой для нормального кровообращения эмбриона [1][2]. По разным данным ООО диагностируется у 17-35% людей во взрослом возрасте [3]. Частота выявления данной аномалии у мужчин и женщин, как правило, сопоставима [4][5].
По мере развития транскатетерных методик лечения был разработан способ эндоваскулярного закрытия ООО путем имплантации в зону дефекта окклюдера [6]. Доказанные безопасность и эффективность такого рода вмешательств способствовали тому, что в настоящее время эндоваскулярное закрытие ООО является полноправной альтернативой "открытому" хирургическому вмешательству [2][7].
В 1992г Bridges ND, et al. (1992) впервые представили данные о том, что эндоваскулярное закрытие ООО препятствует парадоксальной эмболии и, следовательно, снижает риск развития ишемических инсультов [8]. В связи с этим, согласно клиническим рекомендациям, имплантация окклюдера в зону ООО показана пациентам с наличием в анамнезе криптогенного инсульта и/или транзиторной ишемической атаки (ТИА), в качестве профилактики повторных ишемических событий (ИС) [9]. Тем не менее, в 38% случаев после имплантации окклюдера в послеоперационном периоде может визуализироваться остаточный сброс (ОС) [10][11]. "Золотым стандартом" визуализации шунтирующего потока и оценки его значимости является чреспищеводная (ЧП-ЭхоКГ) эхокардиография (ЭхоКГ) с пузырьковой пробой [12]. При проведении пузырьковой пробы выполняется внутривенное введение физиологического раствора с микропузырьками воздуха, которые при наличии право-левостороннего сброса во время маневра Вальсальвы визуализируются в левых камерах сердца. На основании подсчета количества визуализируемых микропузырьков можно оценить размер шунтирующего потока [13][14].
Опубликованные к настоящему времени данные об отдаленных последствиях сохранившегося ОС носят противоречивый характер. Так, в исследовании Windecker S, et al. (2000), включавшем 80 пациентов с ООО, сохранившийся ОС в 4 раза увеличивал риск развития повторных ИС [15]. В то же время, по данным Taggart NW, et al. (2017), проанализировавших результаты эндоваскулярного закрытия ООО у 730 пациентов, не было выявлено ассоциаций между наличием ОС в послеоперационном периоде и развитием повторных криптогенных инсультов и/или ТИА — отношение рисков (Hazard Ratio, HR) 0,81; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,19-3,37; p=0,77) [16]. Тем не менее поиск предикторов, ассоциированных с наличием ОС на госпитальном этапе после эндоваскулярного закрытия ООО, остается актуальной исследовательской задачей.
Материал и методы
В проспективное клиническое исследование были включены 276 пациентов, которым в плановом порядке было выполнено эндоваскулярное закрытие ООО в ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" за период 2018-2023гг.
В исследование включали пациентов с наличием в анамнезе перенесенных криптогенного инсульта и/или ТИА. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на проведение медицинского вмешательства и участие в клиническом исследовании.
Всем больным выполняли полный объем лечебных и диагностических мероприятий в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ООО Минздрава России [9]. Связь между криптогенным инсультом и наличием ООО оценивалась на основании подсчета баллов по шкале RoPe (Risk of Paradoxical Embolism) [17] и затем классифицировалась в соответствии с системой PASCAL (The PFO-Associated Stroke Causal Likelihood Classification System)1.
У всех пациентов перед проведением эндоваскулярного закрытия ООО оценивались клинико-анамнестические данные и результаты инструментальных (ЭхоКГ, ЧП-ЭхоКГ) исследований. Для оценки объема патологического право-левостороннего сброса при ЧП-ЭхоКГ выполнялась пузырьковая проба с маневром Вальсальвы в рамках которой "средним" считался сброс при визуализации <20 микропузырьков в левых камерах сердца, "большим" — сброс с визуализацией ≥20 микропузырьков вплоть до занавеса. При визуализации аневризмы межпредсердной перегородки (МПП) ее тип определялся на основании классификации Olivares-Reyes [18].
На госпитальном этапе всем пациентам в течение 24 ч после вмешательства выполняли ультразвуковой контроль состояния имплантированного окклюдера с проведением пузырьковой пробы. Оценку возможных ассоциаций клинико-анамнестических данных, а также результатов инструментальных исследований с наличием ОС после закрытия ООО выполняли на основании однофакторного регрессионного анализа. Через 1, 6 и 12 мес. всем пациентам проводилась ультразвуковая оценка эндокардиализации в рамках повторного визита.
Статистический анализ данных выполнен с использованием программного обеспечения SPSS Statistica v. 26 ("IBM", США) и JMP Pro 17 ("SAS", США). Проверка распределения количественных переменных на соответствие закону нормального распределения выполнена с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с коррекцией Лильефорса. Показатели с распределением, отличным от нормального, описаны в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Q25; Q75]). Качественные признаки — в виде абсолютного значения, долей и частот выявления признака n (%). Сопоставление двух независимых групп по количественным переменным осуществляли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Значимость различий между изучаемыми несвязанными группами для качественных признаков выполнена с использованием критерия χ2 Пирсона. Для оценки связи отдельных показателей и исходов применяли модель бинарной логистической регрессии с оценкой отношения шансов (OR — odds ratio) и 95% ДИ. Уровень значимости при проверке статистических гипотез установлен на уровне р<0,05.
Результаты
Средний возраст пациентов, включенных в анализ, составил 44,1±12,2 лет. Подавляющее число пациентов составляли женщины — 59,8% (n=165). У 73,9% (n=204) больных закрытие ООО выполнялось по причине наличия в анамнезе криптогенного инсульта. Медианный балл по шкале RoPe составил 7,0 [ 6,0; 8,0]. Клинико-анамнестическая характеристика исследуемой когорты пациентов представлена в таблице 1.
Для дальнейшего анализа в зависимости от наличия или отсутствия ОС в послеоперационном периоде по данным контрольной ЧП-ЭхоКГ с пузырьковой пробой пациенты были разделены на 2 группы: в группу пациентов с визуализируемым ОС вошли 50 больных, в группу пациентов без признаков наличия ОС — 226 пациентов. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов по группам представлена в таблице 2.
По полу и возрасту изученные группы оказались сопоставимы (р>0,05). Несмотря на то, что по основным факторам риска (курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет) развития повторных ИС головного мозга (криптогенный инсульт и/или ТИА) пациенты статистически значимо не различались, отмечалась тенденция к наличию избыточной массы тела в обеих группах. Варикозное расширение вен нижних конечностей значительно чаще отмечалось в группе пациентов с ОС по сравнению с пациентами без ОС — 20,0% (n=10) vs 8,9% (n=20) (p=0,022).
В группе пациентов с ОС регистрировался статистически значимо более низкий средний балл по шкале RoPe, по сравнению с пациентами без ОС (6,3 [ 5,0; 7,0] vs 6,8 [ 6,0; 8,0] балла, p=0,025). При этом при оценке вероятности причинно-следственной связи между наличием ООО и ИС головного мозга в анамнезе по системе PASCAL статистически значимых различий между группами обнаружено не было (p>0,05).
Перед эндоваскулярным закрытием ООО всем пациентам проводились ЭхоКГ и ЧП-ЭхоКГ с пузырьковой пробой. Результаты инструментальных исследований представлены в таблице 3.
У пациентов в группе с наличием ОС отмечалась тенденция к дилатации левого предсердия (ЛП) по результатам ЭхоКГ: несмотря на недостигнутую статистическую значимость при сравнении средних показателей индексированных размеров ЛП (Left Atrial Volume index (LAVi)) (30,9±10,1 vs 26,9±6,2 мл/м2, p=0,124), доля пациентов с показателем LAVi ≥34 мл/м2 была статистически значимо выше в группе пациентов с наличием ОС (26,9% (n=7) vs 8,4% (n=9), p=0,009). По показателям фракции выброса левого желудочка и систолического давления в легочной артерии группы были сопоставимы (р>0,05).
По данным ЧП-ЭхоКГ в обеих группах у 2/3 пациентов визуализировался постоянный шунт. Аневризма МПП отмечалась в 72,0% (n=36) случаев в группе с наличием ОС и в 67,3% (n=152) случаев в группе без ОС, (p=0,515). При этом у половины пациентов с наличием ОС перед оперативным вмешательством визуализировались аневризмы МПП, классифицируемые по Olivares-Reyes >3. Доля пациентов с аневризмой МПП по Olivares-Reyes >3 была значительно ниже в группе больных без ОС — 50,0% (n=25) vs 29,7% (n=69) (p=0,006). Дополнительные структуры значительно чаще визуализировались у пациентов с наличием ОС: так, сеть Хиари отмечалась у 10,0% (n=5) пациентов в группе с наличием ОС и у 1,3% (n=3) пациентов с полной изоляцией предсердий, а Евстахиева заслонка в 4,0% (n=2) и 2,7% (n=6) случаев, соответственно (p=0,004).
Технический успех проведенного эндоваскулярного закрытия ООО составил 100% (n=276). Средняя длительность операции оказалась сопоставима в обеих группах (р>0,05). Половине пациентов с наличием ОС был имплантирован окклюдер Amplatzer PFO — 50,0% (n=25), тогда как в группе пациентов без ОС несколько чаще устанавливался Figulla Flex PFO — 43,6% (n=98) (p<0,0001) (рисунок 1). По частоте развития интраоперационных осложнений группы оказались сопоставимы (р>0,05). Течение оперативного вмешательства представлено в таблице 4.
После эндоваскулярного закрытия ООО всем пациентам назначалась антитромбоцитарная терапия по следующим схемам: ацетилсалициловая кислота 100 мг и клопидогрел 75 мг 1 раз/сут. в течение 6 мес. после имплантации окклюдера, затем переход на монотерапию ацетилсалициловой кислотой по 100 мг 1 раз/сут. в течение 5 лет. Госпитальные осложнения отмечены у 18,0% (n=9) пациентов в группе с наличием ОС и у 17,7% (n=40) пациентов без ОС (p=0,960). Осложнения места доступа практически в 2 раза чаще диагностировались у пациентов с ОС, однако различия не достигли статистической значимости — 12,0% (n=6) vs 6,6% (n=15) (p=0,196). Пристеночный тромбоз вены значительно чаще отмечался у пациентов с ОС, по сравнению с пациентами без ОС — 4,0% (n=2) vs 0,4% (n=1) (p=0,028). Несмотря на недостигнутую статистическую значимость, повышение температуры тела >37,1о C несколько чаще регистрировалось у пациентов без ОС — 4,0% (n=2) vs 9,7% (n=22) (p=0,193). Течение госпитального периода представлено в таблице 5.
Средняя длительность госпитализации составила 7,3±3,2 дней в группе пациентов с наличием ОС и 6,5±2,9 дней в группе пациентов без ОС (p=0,081). В стабильном состоянии все больные выписаны из ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России.
По данным однофакторного регрессионного анализа имплантация окклюдера Figulla Flex PFO на 89% снижала вероятность сохранения ОС (OR 0,11; 95% ДИ: 0,04-0,32), по сравнению с другими используемыми устройствами. Дилатация ЛП по данным ЭхоКГ в 4 раза (OR 4,01; 95% ДИ: 1,33-12,09) увеличивала шансы визуализации патологического право-левостороннего сброса в послеоперационном периоде. Сеть Хиари и/или аневризма МПП по Olivares-Reyes >3 по результатам ЧП-ЭхоКГ значимо ассоциировались с сохранившимся ОС после эндоваскулярного закрытия ООО (p<0,05) (рисунок 2).
Также отмечено, что возможная или вероятная связь между ИС головного мозга в анамнезе с наличием ООО по системе PASCAL не ассоциировались с визуализацией ОС в послеоперационном периоде — OR 1,16; 95% ДИ: 0,61-2,24 (p=0,648). Несмотря на несколько большее число случаев наличия постоянного шунта и длины тоннеля >12 мм по данным ЧП-ЭхоКГ с пузырьковой пробой, выполненных до оперативного вмешательства в группе пациентов с ОС, по результатам однофакторного регрессионного анализа значимых ассоциаций с сохранением право-левостороннего сброса после закрытия ООО обнаружено не было (p>0,05). Кроме того, стоит отметить, что наличие аневризмы МПП не оказывало положительного прогностического влияния на неполную окклюзию ООО — OR 1,25; 95% ДИ: 0,64-2,46 (p=0,515) (рисунок 3).
Таблица 2
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов в изученных группах
Показатель | С наличием ОС (n=50) | Без ОС (n=226) | p |
Возраст, лет, Me [Q25; Q75] | 46,7 [ 37,3; 56,5] | 43,5 [ 35,0; 51,0] | 0,094 |
Женский пол, n (%) | 31 (62,0) | 134 (59,3) | 0,724 |
ИМТ, кг/м2, Me [Q25; Q75] | 26,0 [ 22,6; 30,1] | 25,7 [ 22,1; 29,2] | 0,521 |
Курение, n (%) | 12 (24,0) | 33 (14,6) | 0,104 |
Артериальная гипертензия, n (%) | 6 (12,0) | 22 (9,7) | 0,631 |
Дислипидемия, n (%) | 11 (22,0) | 48 (21,2) | 0,905 |
Атеросклероз сонных артерий, n (%) | 4 (8,0) | 13 (5,8) | 0,550 |
Криптогенный инсульт, n (%) | 31 (62,0) | 173 (76,6) | 0,034 |
ТИА, n (%) | 19 (38,0) | 53 (23,5) | 0,034 |
Варикозная болезнь вен нижних конечностей, n (%) | 10 (20,0) | 20 (8,9) | 0,022 |
Сахарный диабет, n (%) | 3 (6,0) | 6 (2,7) | 0,228 |
Шкала RoPe, балл, Me [Q25; Q75] | 6,3 [ 5,0; 7,0] | 6,8 [ 6,0; 8,0] | 0,025 |
Классификация PASCAL, n (%) — маловероятная связь — возможная связь — вероятная связь | 16 (32,0) 20 (40,0) 14 (28,0) | 80 (35,4) 83 (36,7) 63 (27,9) | 0,880 |
Примечание: PASCAL — PFO-Associated Stroke Causal Likelihood, RoPe — Risk of Paradoxical Embolism, АД — артериальное давление, ИМТ — индекс массы тела, ОС — остаточный сброс, ТИА — транзиторная ишемическая атака.
Таблица 1
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, которым выполнялось эндоваскулярное закрытие ООО
Показатель | n=276 |
Возраст, лет, Me [Q25; Q75] | 44,1 [ 35,0; 52,0] |
Женский пол, n (%) | 165 (59,8) |
ИМТ, кг/м2, Me [Q25; Q75] | 25,8 [ 22,2; 29,5] |
Курение, n (%) | 45 (16,3) |
Артериальная гипертензия, n (%) | 28 (10,1) |
Дислипидемия, n (%) | 59 (21,4) |
Атеросклероз сонных артерий, n (%) | 17 (6,2) |
ОНМК, n (%) | 204 (73,9) |
ТИА, n (%) | 72 (26,1) |
Тромбоз вен нижних конечностей, n (%) | 56 (20,3) |
Сахарный диабет, n (%) | 9 (3,3) |
Шкала RoPe, балл, Me [Q25; Q75] | 7,0 [ 6,0; 8,0] |
Медикаментозная терапия в анамнезе, n (%): — Ингибиторы АПФ — Блокаторы ангиотензиновых рецепторов — Антагонисты медленных кальциевых каналов — Статины — Бигуаниды — Инсулинотерапия | 20 (7,2) 11 (4,0) 4 (1,5) 54 (19,6) 6 (2,2) 3 (1,1) |
Примечание: RoPe — Risk of Paradoxical Embolism, АД — артериальное давление, АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, ИМТ — индекс массы тела, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ООО — открытое овальное окно, ТИА — транзиторная ишемическая атака.
Таблица 3
Результаты инструментальных исследований у пациентов в изученных группах
Показатель, n (%) | С наличием ОС | Без ОС | p |
ЧП-ЭхоКГ | |||
Прерывный шунт | 16 (32,0) | 85 (37,6) | 0,456 |
Постоянный шунт | 34 (68,0) | 141 (62,4) | |
Аневризма МПП | 36 (72,0) | 152 (67,3) | 0,515 |
Аневризма по классификации Olivares-Reyes >3 | 25 (50,0) | 69 (29,7) | 0,006 |
Длина тоннеля >12 мм | 35 (70,0) | 132 (58,4) | 0,129 |
Шунт: — средний (<20 пузырей) — большой (≥20 пузырей/занавес) | 14 (28,0) 36 (72,0) | 62 (27,4) 164 (72,6) | 0,935 |
Дополнительные структуры: — сеть Хиари — Евстахиева заслонка — нет дополнительных структур | 5 (10,0) 2 (4,0) 43 (86,0) | 3 (1,3) 6 (2,7) 217 (96,0) | 0,004 |
Примечание: МПП — межпредсердная перегородка, ОС — остаточный сброс, ЧП-ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография.
Таблица 4
Эндоваскулярное вмешательство по поводу ООО
Показатель | С наличием ОС | Без ОС | p |
Длительность операции, мин, Me [Q25; Q75] | 65,6 [ 45,0; 80,0] | 58,9 [ 40,0; 75,0] | 0,176 |
Время облучения, сек, Me [Q25; Q75] | 706,9 [ 354,8; 909,3] | 749,7 [ 345,3; 814,8] | 0,592 |
Доза облучения, мЗВ, Me [Q25; Q75] | 10,8 [ 5,8; 14,2] | 11,8 [ 5,4; 14,8] | 0,698 |
Интраоперационные осложнения, n (%) | 6 (12,0) | 28 (12,4) | 0,940 |
Интраоперационные осложнения, связанные с устройством, n (%) | 1 (2,0) | 15 (6,6) | 0,204 |
Интраоперационные осложнения, связанные с процедурой, n (%) | 5 (10,0) | 13 (5,8) | 0,271 |
Примечание: ООО — открытое овальное окно, ОС — остаточный сброс.
Таблица 5
Течение госпитального периода у пациентов в изученных группах
Показатель | С наличием ОС | Без ОС | p |
Срок госпитализации, дней, Me [Q25; Q75] | 7,3 [ 5,0; 8,0] | 6,5 [ 4,0; 8,0] | 0,081 |
Осложнения на госпитальном этапе, n (%) | 9 (18,0) | 40 (17,7) | 0,960 |
Осложнения места доступа, n (%) | 6 (12,0) | 15 (6,6) | 0,196 |
Имбибиция мягких тканей, n (%) | 4 (8,0) | 10 (4,4) | 0,297 |
Пристеночный тромбоз вены, n (%) | 2 (4,0) | 1 (0,4) | 0,028 |
Артериовенозное соустье, n (%) | 0 | 2 (0,9) | 0,504 |
Пульсирующая гематома, n (%) | 0 | 2 (0,9) | 0,504 |
Нарушения ритма сердца в послеоперационном периоде, n (%) | 1 (2,0) | 6 (2,7) | 0,790 |
ТИА после операции, n (%) | 0 | 1 (0,4) | 0,638 |
Повышение температуры тела >37,1о C, n (%) | 2 (4,0) | 22 (9,7) | 0,193 |
Психоэмоциональное возбуждение, n (%) | 0 | 1 (0,4) | 0,638 |
Примечание: ОС — остаточный сброс, ТИА — транзиторная ишемическая атака.
Рис. 1 Типы имплантированных окклюдеров у пациентов по группам.
Примечание: ОС — остаточный сброс.
Рис. 2 Факторы, ассоциированные с наличием ОС в послеоперационном периоде после эндоваскулярного закрытия ООО.
Примечание: CI — confidence interval (доверительный интервал), LAVi — Left Atrial Volume index, OR — odds ratio (отношение шансов).
Рис. 3 Факторы, неассоциированные с наличием ОС в послеоперационном периоде после эндоваскулярного закрытия ООО.
Примечание: CI — confidence interval (доверительный интервал), МПП — межпредсердная перегородка, ООО — открытое овальное окно, OR — odds ratio (отношение шансов), PASCAL — PFO-Associated Stroke Causal Likelihood.
Обсуждение
Несмотря на противоречивые данные о негативном влиянии остаточного право-левостороннего сброса на частоту повторных ИС головного мозга, предметом большого количества исследований остается поиск предикторов развития такого осложнения, как сохраняющийся ОС после имплантации окклюдера в зону ООО [13][16].
В рамках настоящего исследования высокая или вероятная связь по системе PASCAL значимо не ассоциировалась с наличием патологического право-левостороннего сброса в послеоперационном периоде. Схожие данные были получены в исследовании Diaz T, et al. (2010), включавшем 424 пациентов с ООО, где также не было выявлено взаимосвязей между исходными клинико-анамнестическими характеристиками пациентов и ОС после вмешательства [11]. В работе Gaspardone A, et al. (2020) у 247 пациентов данные анамнеза также не влияли на частоту развития ОС (p>0,05) [6].
По результатам ЭхоКГ величина LAVi ≥34 мл/м2 значимо ассоциировалась с наличием ОС в послеоперационном периоде. Аналогичные результаты получены в исследовании Sorensen SG, et al. (2012). Проанализировав результаты предоперационной и послеоперационной визуализаций у 315 пациентов, авторы отметили, что для пациентов с ОС после имплантации окклюдера был характерен исходно больший индексированный размер ЛП (p<0,001) [19].
По результатам ЧП-ЭхоКГ не было выявлено ассоциаций между наличием аневризмы МПП и наличием ОС (OR 1,25; 95% ДИ: 0,64-2,46, p=0,515), однако, если размер аневризмы по классификации Olivares-Reyes был >3, то риск визуализации патологического право-левостороннего сброса в послеоперационном периоде возрастал практически в 2,5 раза. Аневризма МПП представляет собой выпячивание МПП вследствие избытка ткани в области овальной ямки, а разница в межпредсердном давлении служит предрасполагающим фактором ее формирования [20]. Большой размер и подвижность аневризмы МПП также способствуют более широкому ООО [20]. Однако в литературе встречаются противоречивые данные относительно возможного влияния аневризмы МПП на частоту сохранения ОС. Так, в работе Nakayama R, et al. (2024), включавшей 106 пациентов, которым выполнялось эндоваскулярное закрытие ООО, наличие аневризмы МПП любого размера в 2,78 раза увеличивало вероятность наличия остаточного право-левостороннего сброса [21]. В одноцентровом исследовании 424 пациентов, напротив, не выявлено ассоциаций между анатомическими характеристиками МПП до процедуры с наличием ОС [11]. В отчете Gaspardone A, et al. (2020), наличие аневризмы МПП и максимальная ее выпуклость также не достигли статистической значимости в качестве предикторов остаточного патологического сброса (p>0,05) [6].
Нами были получены данные о том, что визуализация сети Хиари до оперативного вмешательства по поводу ООО в 8 раз повышала вероятность сохранения ОС после имплантации окклюдера. В исследовании Shafi NA, et al., напротив, наличие дополнительных структур по данным визуализации не оказывало прогностического влияния на формирование право-левостороннего сброса после вмешательства, а единственным предиктором ОС являлся только большой размер ООО (p=0,036) [22].
В литературе опубликованы данные о том, что длина тоннеля по данным ЧП-ЭхоКГ не является предиктором сохранения патологического право-левостороннего сброса [21]. В нашем исследовании также не было выявлено статистически значимых ассоциаций между наличием ОС после имплантации окклюдера и длиной тоннеля (OR 1,66; 95% ДИ: 0,86-3,22, p=0,129).
Согласно полученным данным имплантация окклюдера Figulla Flex PFO не ассоциировалась с сохранением ОС в послеоперационном периоде (OR 0,11; 95% ДИ: 0,04-0,32), однако на данный факт могла оказать влияние малая частота использования устройств такого типа у пациентов в группе с ОС — 8,0% (n=4). Окклюдеры Amplatzer PFO или Figulla Flex UNI были имплантированы у более чем половины пациентов группы с ОС (50,0% (n=25) и 42,0% (n=21), соответственно), частота визуализации патологического право-левостороннего сброса после вмешательства при этом возрастала практически в 9 раз (OR 8,87; 95% ДИ: 3,09-25,49). В одноцентровом исследовании, включавшем 660 пациентов, напротив, частота сохранения патологического сброса после имплантации окклюдеров Amplatzer была значительно ниже, чем при использовании окклюдеров других производителей (p<0,05) [23]. В работе Diaz T, et al. (2010), описанной ранее, не было выявлено ассоциаций между типом использованного окклюдера и наличием ОС в послеоперационном периоде [11].
Ограничением нашего исследования являлся малый объем выборки пациентов с сохранившимся ОС в послеоперационном периоде после эндоваскулярного закрытия ООО. Для исключения влияния третьих переменных на исход вмешательства необходимо проведение полиноминального регрессионного анализа, в связи с этим дальнейший поиск предикторов сохранившегося ОС остается актуальной исследовательской задачей.
Заключение
Наличие ОС после эндоваскулярного закрытия ООО ассоциировалось с визуализиацией сети Хиари и/или аневризмы МПП по классификации Olivares-Reyes >3, а также с признаками дилатации ЛП по результатам инструментальных исследований. Имплантация окклюдера Figulla Flex PFO в 0,11 раза снижала вероятность сохранения ОС после вмешательства. Визуализация постоянного шунта, длины тоннеля >12 мм и/или аневризмы МПП до оперативного вмешательства не оказывала неблагоприятного прогностического влияния на сохранение право-левостороннего патологического сброса после эндоваскулярного закрытия ООО.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
1 Kent DM, Saver JL, Kasner SE, et al. Evaluating Therapies to Prevent Future Stroke in Patients with Patent Foramen Ovale-Related Strokes — The SCOPE Study: Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI). Final Research Report. https://www.pcori.org/sites/default/files/Kent441-Final-Research-Report.pdf. (Apr. 2023).
Список литературы
1. Кужель Д. А., Матюшин Г. В., Савченко Е. А. Вопросы диагностики открытого овального окна. Сибирское медицинское обозрение. 2014;1(85):70-5.
2. Трошкинев Н. М., Тарасов Р. С. Транскатетерное закрытие множественных дефектов межпредсердной перегородки: интервенционные подходы и результаты. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2023;12(4S):184-95. doi:10.17802/2306-1278-2023-12-4S-184-195.
3. Пшеничная Е. В., Бордюгова Е. В., Иофе Е. И. и др. Открытое овальное окно: междисциплинарный подход. Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2019;4(1):61-5.
4. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc. 1984;59(1):17-20. doi:10.1016/S0025-6196(12)60336-X.
5. Сереженко Н. П., Болотова В. С. К вопросу о структуре и распространенности малых аномалий развития сердца. Журнал анатомии и гистопатологии. 2013;2(1):53-7. EDN: QAVHXR.
6. Gaspardone A, Sgueglia GA, De Santis A, et al. Predictors of residual right-to-left shunt after percutaneous suture-mediated patent fossa ovalis closure. Cardiovasc Interv. 2020;13(18):2112-20. doi:10.1016/j.jcin.2020.06.004.
7. Лазарев С. М., Агаркова Е. Ю. Эволюция эндоваскулярной хирургии дефектов межпредсердной перегородки. Вестник хирургии имени ИИ Грекова. 2008;167(6):132-6.
8. Bridges ND, Hellenbrand W, Latson L, et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale after presumed paradoxical embolism. Circulation. 1992;86(6):1902-8. doi:10.1161/01.CIR.86.6.1902.
9. Бокерия Л. А., Архипов А. Н., Болотова Е. В. и др. Клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с врожденными пороками сердца. М.: НЦССХ им. АН Бакулева РАМН, 2010. c. 358. ISBN: 978-5-7982-0258-4.
10. Cheli M, Canepa M, Brunelli C, et al. Recurrent and Residual Shunts After Patent Foramen Ovale Closure: Results From a Long‐ Term Transcranial Doppler Study. J Interv Cardiol. 2015;28(6): 600-8. doi:10.1111/joic.12255.
11. Diaz T, Cubeddu RJ, Rengifo‐Moreno PA, et al. Management of residual shunts after initial percutaneous patent foramen ovale closure: A single center experience with immediate and long‐ term follow‐up. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76(1):145-50. doi:10.1002/ccd.22475.
12. Комаров А. Л., Кривошеева Е. Н., Макеев М. И. и др. Открытое овальное окно как причина рецидивирующих эмболических инсультов. Клиническое наблюдение. Терапевтический архив. 2022;94(9):1109-14. doi:10.26442/00403660.2022.09.201842.
13. Кулеш А. А., Демин Д. А., Белопасова А. В. и др. Криптогенный инсульт. Часть 2: парадоксальная эмболия. Медицинский совет. 2021;19:16-33. doi:10.21518/2079-701X-2021-19-16-33.
14. Рыбин С. Ю. Открытое овальное окно, как фактор риска развития ОНМК (клинический случай). Вселенная мозга. 2019;1(3):31-4.
15. Windecker S, Wahl A, Chatterjee T, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with paradoxical embolism: long-term risk of recurrent thromboembolic events. Circulation. 2000;101(8):893-8. doi:10.1161/01.CIR.101.8.893.
16. Taggart NW, Reeder GS, Lennon RJ, et al. Long‐term follow‐up after PFO device closure: outcomes and complications in a single‐center experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2017; 89(1):124-33. doi:10.1002/ccd.26518.
17. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013;81(7):619-25. doi:10.1212/WNL.0b013e3182a08d59.
18. Olivares-Reyes A, Chan S, Lazar EJ, et al. Atrial septal aneurysm: a new classification in two hundred five adults. J Am Soc Echocardiogr. 1997;10(6):644-56. doi:10.1016/s0894-7317(97)70027-0.
19. Sorensen SG, Spruance SL, Smout R, et al. Transcranial Doppler quantification of residual shunt after percutaneous patent foramen ovale closure: correlation of device efficacy with intracardiac anatomic measures. J Interv Cardiol. 2012;25(3): 304-12. doi:10.1111/j.1540-8183.2011.00714.x.
20. Рудой А. С., Бова А. A., Нехайчик Т.А. Аневризма межпредсердной перегородки: эволюция диагностических и клинических представлений. Терапевтический архив. 2017;89(9):104-8. doi:10.17116/terarkh2017899104-108.
21. Nakayama R, Takaya Y, Akagi T, et al. Relationship between patent foramen ovale anatomical features and residual shunt after patent foramen ovale closure. Cardiovasc Interv Ther. 2024;39:200-6. doi:10.1007/s12928-023-00979-y.
22. Shafi NA, McKay RG, Kiernan FJ, et al. Determinants and clinical significance of persistent residual shunting in patients with percutaneous patent foramen ovale closure devices. International J Cardiol. 2009;137(3):314-6. doi:10.1016/j.ijcard.2009.06.045.
23. Hornung M, Bertog SC, Franke J, et al. Long-term results of a randomized trial comparing three different devices for percutaneous closure of a patent foramen ovale. Eur Heart J. 2013;34(43):3362-9. doi:10.1093/eurheartj/eht283.
Об авторах
А. С. Терещенко
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова" Минздрава России
Россия
Россия
Терещенко Андрей Сергеевич — к.м.н., с.н.с. отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения.
Москва
Е. В. Меркулов
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова" Минздрава России
Россия
Россия
Меркулов Евгений Владимирович — д.м.н., г.н.с. отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения.
Москва
Дополнительные файлы
Что известно о предмете исследования?
- У 38% пациентов после эндоваскулярного закрытия открытого овального окна в послеоперационном периоде отмечается сохранение остаточного сброса.
- Наличие патологического сброса увеличивает риск повторных ишемических событий головного мозга.
Что добавляют результаты исследования?
- Дилатация левого предсердия, наличие сети Хиари, аневризмы межпредсердной перегородки, классифицируемой по Olivares-Reyes >3, ассоциировано с сохранением остаточного сброса.
- Достоверно не связаны с сохранением патологического сброса наличие постоянного шунта, аневризма межпредсердной перегородки, длина шунта >12 мм и высокая или возможная связь наличия открытого овального окна с ишемическими событиями головного мозга по системе PASCAL.
Рецензия
Для цитирования:
Терещенко А.С., Меркулов Е.В. Остаточный сброс после эндоваскулярного закрытия открытого овального окна: госпитальные исходы и клинические предикторы. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(7):4060. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2024-4060. EDN: NYNLBP
For citation:
Tereshchenko A.S., Merkulov E.V. Residual shunt after endovascular patent foramen ovale closure: in-hospital outcomes and clinical predictors. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2024;23(7):4060. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2024-4060. EDN: NYNLBP
Просмотров:
584
Послать статью по эл. почте 
