Возможности и ограничения реализации вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний по данным опроса российских врачей амбулаторного звена здравоохранения

Введение

Увеличение продолжительности жизни и снижение смертности трудоспособного населения являются актуальными задачами здравоохранения. Важное значение имеет не только первичная профилактика, но и реализуемая в первичном звене здравоохранения вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), которые занимают основное место в структуре смертности взрослых лиц [1]. В нашей стране активно принимаются меры по переориентации первичного звена на профилактику, повышается роль врачей первого контакта (участковые врачи, врачи общей практики), других медицинских работников первичного звена здравоохранения и специалистов структур медицинской профилактики в реализации практических задач в области профилактики, особенно ХНИЗ, что нормативно определено Порядком организации и осуществления профилактики ХНИЗ и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях и детализировано в мероприятиях по диспансеризации определенных групп взрослого населения [2].

Систематическая многофакторная профилактическая помощь на амбулаторном этапе при эффективном взаимодействии и согласованности действий позволяет снизить частоту заболеваний и фатальных осложнений [3].

Для определения задач и приоритетов по улучшению вторичной профилактики ХНИЗ на амбулаторном уровне первичного звена здравоохранения актуальным является проведение медико-социологического опроса среди врачей.

Материал и методы

В одномоментном исследовании принимали участие врачи амбулаторного звена здравоохранения из 16 городов РФ. Всего в опросе приняли участие 545 врачей терапевтического профиля.

Опрос был осуществлен по анкете, подготовленной в "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, которая состояла из 11 блоков вопросов, включающих следующее:

1. Частота обращаемости пациентов в зависимости от пола и возрастного диапазона.
2. Частота обращений по следующим ХНИЗ: хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарного диабета (СД) 2 типа, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и онкологическим заболеваниям.
3. Оценка приверженности к немедикаментозным и медикаментозным видам терапии.
4. Место немедикаментозной терапии в тактике лечения различных соматических заболеваний.
5. Охват пациентов льготным лекарственным обеспечением.
6. Достижение целевых уровней основных факторов риска.
7. Удовлетворенность взаимодействия с профильными врачами стационаров.
8. Проблемы со своевременной госпитализацией.
9. Консультативная помощь врачей стационаров в поликлиниках.
10. Укомплектованность штатного расписания врачами для осуществления вторичной профилактики в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).
11. Укомплектованность штатного расписания средним медперсоналом для осуществления вторичной профилактики в ЛПУ.

На каждый вопрос предлагались ответы в нескольких градациях.

В зависимости от численности населения города были распределены на 4 подгруппы:

— население >2 млн чел. (Москва и Санкт-Петербург);

— население 1-2 млн чел. (Самара, Ростов-на-Дону, Краснодар, Красноярск, Омск);

— население 400 тыс. — 1 млн чел. (Владивосток, Ульяновск, Пенза, Курск, Киров, Томск);

— население <400 тыс. чел. (Нальчик, Саранск, Иваново).

Число анкетированных врачей по 4 типам городов распределилось следующим образом:

— население >2 млн чел. — 111 (20,4%) врачей;

— население 1-2 млн чел. — 172 (31,6%) врача;

— население 400 тыс. — 1 млн чел. — 197 (36,1%) врачей;

— население < 400 тыс. чел. — 65 (11,9%) врачей.

Статистический анализ. Статистический анализ проведен в среде анализа данных R 4.1. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Оценка различий между двумя независимыми группами для непрерывных параметров проводилась при помощи точного критерия Фишера. Для попарных сравнений между группами проведена поправка Холма на множественные сравнения. Различия считались значимыми при p<0,05.

Результаты

Согласно результатам анкетирования врачей, во всех включенных в исследование российских городах среди мужчин, обратившихся в поликлинику, 37% составили лица в возрастном диапазоне 50-60 лет (таблица 1). Второе место по частоте обращения составили мужчины в возрасте 60-64 лет (30%). Доля мужчин ≥65 лет составила 16,9%. По мнению врачей терапевтического профиля среди обратившихся меньше всего оказалось мужчин в возрастном диапазоне 30-39 лет (3%). В отдельных городах с различной численностью населения, в целом, отслеживается аналогичная тенденция. В городах с населением >2 млн мужчины в возрасте 40-49 лет в 2-3 раза чаще обращаются к врачам по сравнению с городами с населением 1-2 млн и 400 тыс. — 1 млн чел. (р<0,01). В городах с населением 1-2 млн чел. доля мужчин в возрасте 60-64 лет, обратившихся в поликлинику > в 2 раза по сравнению с городами с населением >2 млн и <400 тыс.

Сводные данные по всем 16 городам свидетельствуют о том, что среди обратившихся женщин преобладали пациенты в возрастных диапазонах 50-59 лет и 60-64 лет. Также доля женщин ≥65 лет составила 25%. Женщины более молодого возраста составили <15%. В городах с населением >2 млн чел. среди обратившихся женщин каждая вторая находилась в возрасте 50-59 лет, что достоверно больше по сравнению с городами с населением <2 млн, 1 млн и 400 тыс. чел. (p<0,001, p<0,02, p<0,002, соответственно).

В городах с населением 400 тыс. — 1 млн женщины в возрасте 50-59 лет в поликлинику обращались в 1,5 раза чаще по сравнению с жительницами городов с населением 1-2 млн (р<0,007). Женщины в возрасте ≥65 лет наиболее часто обращаются в городах с населением 1-2 млн, что в 2-4 раза больше по сравнению с городами с населением 400 тыс. — 1 млн и <400 тыс. чел. (р<0,001, р<0,05). Наименьшее число женщин данного возраста обращались в городах с населением >2 млн чел.. Различия носили статистически значимый характер по сравнению с городами с меньшей численностью населения (р<0,001, р<0,05, р<0,05, соответственно).

Структура обращений по ХНИЗ

Для оценки структуры обращений по ХНИЗ были учтены следующие нозологии: хронические формы ИБС, ХСН, СД 2 типа, ХОБЛ и онкологические заболевания.

Сводные данные по всем 16 городам России свидетельствуют, что чаще всего пациенты обращаются с хроническими формами ИБС, что составляет 39% (таблица 2). Второе место занимает СД 2 типа, что составляет 22,6%. С симптомами ХСН обращаются пациенты в 17,7% случаев. Онкологические заболевания в структуре обращаемости занимают 11,5%, схожая частота выявлена по ХОБЛ — 9,2%. В целом, в городах с различной численностью населения наблюдается схожая тенденция, наряду с этим отмечается некоторая вариация частоты тех или иных заболеваний. С хроническими формами ИБС в городах с населением <400 тыс. чел. обращаются достоверно чаще по сравнению с городами с населением 400 тыс. — 1 млн чел. (р<0,007). В городах с населением >2 млн ХСН в структуре заболеваний встречалась в 2-3 раза реже по сравнению с городами с меньшей численностью населения (p<0,001). ХСН чаше всего встречается в городах с населением 1-2 млн чел. Частота СД 2 типа в городах с различной численностью населения была сопоставима, тогда как по частоте ХОБЛ наблюдается различие. Так, в городах с населением >2 млн и <400 тыс. чел. частота ХОБЛ была > в 2-2,5 раза по сравнению с городами со средней численностью населения. Эти различия носили достоверный характер (р<0,029, p<0,004). Наибольшее число лиц с онкологическими заболеваниями обращаются в крупных городах с населением >2 млн, второе место занимают города с населением 400 тыс. — 1 млн чел. В других городах частота обращаемости по онкологическим заболеваниям была < в 2 раза (p <0,003).

Особенности приверженности к немедикаментозным и медикаментозным видам лечения

Одним из изучаемых вопросов была приверженность пациентов к медикаментозной и немедикаментозной (изменение образа жизни) терапии. Для этого использовали три параметра: частичная приверженность, частичная неприверженность и полная неприверженность.

Согласно полученным данным, 28% пациентов, наблюдавшихся во всех городах России, частично привержены к немедикаментозной коррекции, частичная неприверженность наблюдается в 16% случаев, тогда как полная неприверженность отмечается в 5,5% (таблица 3).

Наибольшая частичная приверженность к немедикаментозной коррекции наблюдается в городах с меньшей численностью, такая же тенденция отмечается в городах до 2 млн населения. При этом в городах >2 млн населения частичная приверженность оказалась < на 30%, что достоверно ниже по сравнению с городами с меньшей численностью населения (p<0,005, p<0,025, p<0,005, соответственно). Частичная неприверженность к немедикаментозной терапии сопоставима во всех городах. Частота полной неприверженности к немедикаментозной коррекции > в 2-2,5 раза в городах с >2 млн чел., что оказалась достоверно больше по сравнению с городами с меньшей численностью населения (p<0,01, p<0,001, p<0,03, соответственно).

Каждый третий пациент частично привержен к медикаментозной коррекции, частичная неприверженность выявляется в 2 раза реже, тогда как полная неприверженность составляет <3%. Между городами частичная приверженность к медикаментозной коррекции оказалась сопоставима. Частичная неприверженность оказалась наименьшей в городах с населением <400 тыс. чел., следовательно, в других городах этот показатель оказался > в 2-3 раза (статистические различия выявлены между городами <400 тыс. и 1-2 млн чел., р<0,001). Полная неприверженность к медикаментозной коррекции между городами не различалась.

В рамках исследования было проанализировано место немедикаментозной терапии в тактике лечения соматических болезней. Более 60% врачей, участвовавших в опросе, заявили, что немедикаментозные методы лечения занимают второстепенное значение в тактике лечения, при этом 35% отводят им основное место в плане лечения больных, 2% вовсе не назначают их (таблица 4). Эта картина сопоставима во всех городах вне зависимости от численности населения.

Охват пациентов льготным лекарственным обеспечением

В ходе исследования был проанализирован охват пациентов льготным лекарственным обеспечением в различных городах России. Для оценки определили 4 градации: не обеспечиваются, обеспечиваются <50% пациентов, 50-75% пациентов и 100% пациентов. Суммарно до 6% случаев пациенты не обеспечиваются льготными лекарственными препаратами, при этом 100%-е обеспечение в структуре охвата занимает 20% (таблица 5). В 44,4% случаев врачи заявили, что обеспечение льготными препаратами находится в диапазоне 50-75%. В то же время в 30% случаев они заявили, что льготное обеспечение составляет <50%. В городах с численностью населения >1 млн чел. и <400 тыс. чел. о 100%-м обеспечении льготными препаратами заявляет каждый пятый врач. В то же время 100%-е лекарственное обеспечение в городах с населением 400 тыс. — 1 млн было < в 2-3 раза по сравнению с городами с населением 1-2 млн чел.; различие носит статистически значимый характер (р<0,001). Частота обеспечения льготными препаратами <50% случаев во всех городах за исключением городов с численностью населения 1-2 млн выявлена в 40% случаев. В то же время в городах с населением 1-2 млн чел. этот показатель оказался достоверно меньше и составил 11,8% (р<0,001). В этих городах льготное обеспечение препаратами в 50-75% оказалось наибольшим и достигло показателя 54,5% (p<0,001 по сравнению с городами с населением >2 млн и <400 тыс.).

Достижение целевых показателей основных факторов риска является одной из первостепенных задач в лечении сердечно-сосудистых и других соматических заболеваний. В целом, во всех городах о минимальном и 100%-м достижении целевых уровней основных факторов риска (гипертония (АГ), гиперхолестеринемия, гипергликемия при наличии СД, курение и ожирение) заявляли <10% врачей (таблица 6). Большинство, а именно 67% из них, утверждали о 75%-м достижении целевых уровней факторов риска, тогда как каждый пятый заявлял о 50%-м достижении. В отдельных городах отмечается вариабельность по эффективности проводимой терапии. В частности, в городах с населением >2 млн (73,8%) и <400 тыс. чел. (83,5%) большинство врачей заявляли о достижении целевого уровня до 75% случаев. В городах с населением 1-2 млн этот показатель оказался достоверно меньше и составил 55,5% (р<0,03 и p<0,0001). В этой группе низкое, 25%-е достижение целевых уровней, оказалось > в 3-5 раз по сравнению с другими городами, различия носят достоверный характер (p<0,001). О достижении 100% целевых уровней заявили до 10% врачей и показатели были сопоставимы между группами.

Удовлетворенность взаимодействия с профильными врачами стационаров

Врачам амбулаторного звена ЛПУ также был задан вопрос об оценке взаимодействия с профильными врачами стационаров. В целом каждый второй врач заявил, что удовлетворенность взаимодействием с коллегами из стационаров составляет 75% (таблица 7). Каждый пятый указывает на полную удовлетворенность во взаимодействии с профильными врачами стационаров. Удовлетворение взаимодействием с врачами стационаров <50% высказал каждый четвертый поликлинический врач. Об отсутствии взаимодействия высказались <10% врачей. В городах с населением >400 тыс. населения 100%-я удовлетворенность во взаимодействии выявляется в каждом пятом случае, а в малых городах в каждом десятом. В большинстве городов, за исключением городов с населением >2 млн чел., преобладает 75%-я удовлетворенность во взаимодействии с врачами стационаров. Этот показатель > в 1,5 раза в городах с населением 1-2 млн по сравнению с городами с населением >2 млн чел. (p<0,02). Удовлетворенность в <50% случаев между городами сопоставима и колеблется оставляет от 22 до 33%. В крупных городах ~ в 13% случаев поликлинические врачи заявляют о неудовлетворенности взаимодействием с профильными врачами стационаров, что более выражено по сравнению с другим городами. Различие носит статистически значимый характер по сравнению с городами с населением 1-2 млн чел. (р<0,004).

Проблемы со своевременной госпитализацией

Еще одним из важных показателей оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями является своевременная (на момент получения направления) госпитализация. В большинстве случаев врачи утверждают о наличии незначительных проблем в госпитализации, об отсутствии проблем заявил каждый пятый, в то же время в каждом десятом случае отмечаются трудности в госпитализации пациентов (таблица 8). Анализ этого показателя в отдельных городах демонстрирует, что в крупных городах в 30% случаев отсутствуют проблемы в госпитализации пациентов по показаниям, а в городах с населением 400 тыс. — 1 млн чел. этот показатель оказался < в 2 раза (р<0,008). Незначительные проблемы с госпитализацией в различных городах сопоставимы. В городах с населением >2 млн подобные проблемы выявляются достоверно реже по сравнению с городами с населением 1-2 млн чел. (р<0,038).

Консультативная помощь врачей стационаров в поликлиниках

Во взаимодействии между амбулаторными и стационарными врачами важное значение имеет консультативная помощь врачей стационаров для амбулаторных пациентов. 100%-я консультативная помощь оказывается, в среднем, в 26% случаев, каждый второй врач заявляет, что врачи стационаров оказывают консультативную помощь в 75% случаев. В среднем 19% врачей заявляют, что могут рассчитывать на консультативную помощь коллег из стационаров < чем в 50% случаев. В то же время в 10% случаев консультативная помощь отсутствует. Наибольшая консультативная помощь оказывается в городах с населением <400 тыс. чел., что > в 2 раза по сравнению с городами с населением >2 млн чел. (15,8 vs 40,4%, p<0,01). В остальных случаях города по уровню консультативной помощи сопоставимы.

Укомплектованность штатного расписания врачами и средним медперсоналом

Важной проблемой в первичном звене ЛПУ остается укомплектованность штатного расписания врачами и средним медперсоналом. От этого напрямую зависит в т.ч. и проведение вторичной профилактики ХНИЗ. В целом, согласно проведенному опросу, в 42% случаев врачи говорят о 50%-й укомплектованности. 75%-я укомплектованность штатного расписания врачами присутствует в 33% случаев. И только в каждом четвертом случае врачи заявили о 100%-й укомплектованности врачами поликлиник (таблица 9).

Наименьшая 100%-я укомплектованность персоналом наблюдается в городах с населением 400 тыс. — 1 млн и 1-2 млн чел. (p<0,026 и p<0,001 по сравнению с городами >2 млн населения). Следовательно, в этих городах больше выявляется 50%-я укомплектованность врачами. В малых городах 100%-я укомплектованность врачами наблюдается в 56% случаев, и только в 12% случаев выявлена 50%-я укомплектованность врачами. Наибольшее число 75%-й укомплектованности врачами наблюдается в городах с населением 400 тыс. — 1 млн чел., что статистически значимо отличается от других городов (p<0,005, p<0,05 и p<0,001, соответственно).

Аналогичный анализ проведен по укомплектованности штатного расписания средним медперсоналом (таблица 9). В 40% случаев врачи заявляют о 50%-й укомплектованности средним медперсоналом в первичном звене ЛПУ. О 75%-й укомплектованности средним медперсоналом сообщается в 32% случаев. И только в 28% случаев поликлиники на 100% укомплектованы средним медперсоналом. Наибольшая нехватка среднего медперсонала наблюдается в городах с населением ≥400 тыс., что > в 3-3,5 раза по сравнению с малыми городами (p<0,003, p<0,001, p<0,001, соответственно). 100%-я укомплектованность средним медперсоналом больше обеспечивается в крупных городах с населением >2 млн чел. и в городах <400 тыс. чел., что достоверно выше по сравнению с городами с населением 400 тыс. — 1 млн чел. (p<0,05 и p<0,001, соответственно). 75%-я укомплектованность средним медперсоналом в городах с населением до 1 млн > в 2 раза, чем в крупных городах (р<0,02).

Обсуждение

В начале XХIв ХНИЗ сохраняют лидерство в структуре потери трудоспособности и смертности среди взрослых лиц. В РФ сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди ХНИЗ, однако за последнее десятилетие отмечен стремительный рост онкологических заболеваний. Наша страна также относится к регионам высокого риска развития СД 2 типа и ХОБЛ. Одной из серьезных проблем таких заболеваний является омоложение населения. ХНИЗ рассматриваются как медико-социальная проблема, требующая принятия комплексных мер по предотвращению их осложнений [3].

Настоящее одномоментное исследование проведено в виде опроса врачей амбулаторного звена ЛПУ в различных городах РФ. Наряду с анализом показателей общей выборки, рассматриваются города в 4-х категориях по численности населения. Подобное деление позволяет определить тенденции и закономерности по приверженности пациентов вторичной профилактике и вопросов организации здравоохранения в амбулаторном звене ЛПУ. Врачи из ЛПУ городов с населением от 400 тыс. до 2 млн чел. составили 67% опрошенных, соответственно, специалисты из крупнейших и малых городов России заняли 33%.

Разработанная анкета состоит из нескольких блоков вопросов. Это, в первую очередь, определение портрета таргетного пациента для вторичной профилактики и приверженности пациентов к лечению. Наряду с этим изучаются вопросы льготного обеспечения лекарствами и взаимодействия с врачами стационаров для своевременной госпитализации. Еще одним важным вопросом является обеспечение штатного расписания врачами и средним медперсоналом, т.к. укомплектованность специалистами различного звена влияет на качество оказываемой медицинской помощи.

По мнению врачей терапевтического профиля, среди обратившихся преобладали мужчины и женщины в возрастном диапазоне 50-60 лет. Второе место по частоте обращений составили мужчины в возрасте 60-65 лет. В то же время пациенты <49 лет обеих полов составляют не более 15%. Среди лиц >65 лет частота обращения женщин оказалась на 50% больше, чем мужчин, что может объясняться гендерными особенностями демографических показателей. Необходимо заметить, что доля лиц старшего возраста, вне зависимости от пола, в крупнейших городах оказалась < в 2 раза по сравнению с городами с меньшим числом населения. Напротив, в городах с населением >2 млн частота обращения мужчин в возрасте 40-49 лет в несколько раз выше по сравнению с другими городами. Очевидно, что доля лиц молодого работоспособного возраста в этих городах выше, возможности выявления и ранней диагностики заболеваний больше, чем в малых городах России.

Структура обращаемости по ХНИЗ в первичном звене здравоохранения в некоторой мере подтверждает федеральные и региональные статистические данные¹. На первом месте по обращаемости стоит ИБС вне зависимости от численности населения городов, участвующих в исследовании. На сегодняшний день ССЗ, в частности ИБС, выступают в качестве главной причины развития осложнений и летальных исходов среди взрослого населения. Среди причин ХСН роль хронических форм ИБС также довольно высока. Частота обращаемости по поводу ХСН < в 2 раза по сравнению с ИБС. В крупнейших городах пациенты с ХСН обращаются реже по сравнению с жителями других городов. Вероятно, это связано с возможностями структуры здравоохранения в мегаполисах. Интересно, что СД 2 типа является поводом обращения в первичное звено ЛПУ в каждом пятом случае. В результате опроса врачей частота обращаемости во всех городах сопоставима. В каждом десятом случае пациенты наблюдаются по поводу онкологических заболеваний различной этиологии, больше всего это отмечается в мегаполисах, что, несомненно, свидетельствует как о высокой заболеваемости, так и возможностях ранней диагностики. Полученные результаты согласуются с другими отечественными данными [4].

По данным диспансерного наблюдения субъектов РФ структура нозологических форм заболеваний у пациентов, состоящих на учете у участкового врача-терапевта, следующая: АГ 1-3-й ст. — 49,36%; стабильная ИБС (за исключением следующих заболеваний или состояний, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение врачом-кардиологом: стенокардия III-IV функционального класса в трудоспособном возрасте; перенесенный инфаркт миокарда и его осложнения в течение 12 мес. после оказания медицинской помощи в стационарных условиях; период после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая кардиохирургические вмешательства, в течение 12 мес. после оказания медицинской помощи в стационарных условиях) — 16,6%; СД 2 типа — 11,11% [5].

Одним из главных звеньев профилактики и лечения ХНИЗ является приверженность пациентов. Согласно данным настоящего опроса, врачи утверждают, что частичная приверженность к лекарственной и немедикаментозной коррекции составляет ~30%. При этом частичная неприверженность оказалась < в 2 раза, а полная неприверженность составила до 5%. В целом, хорошая приверженность к врачебным рекомендациям выявляется в каждом втором случае. Обращает на себя внимание то, что в малых городах частичная неприверженность в несколько раз больше по сравнению с другими городами, что, безусловно, может негативно отразиться в прогнозе пациентов с ХНИЗ.

По данным медико-социального опроса в поликлиниках Московской области половина врачей (50,4%) считает краткое профилактическое консультирование неэффективной мерой профилактики, 55,9% ответили, что пациенты неохотно обсуждают вопросы, связанные с табакокурением, избыточной массой тела, физической активностью, риском пагубного потребления алкоголя. Врачи осведомлены о принципах мотивационного консультирования — почти все выясняют отношение пациентов к факторам риска ХНИЗ, однако только 34,6% оценивают готовность пациента к изменению поведенческих факторов риска [2]. Согласно данным российского регистра ПРОФИЛЬ-ИМ (Проспективный амбулаторный регистр больных, перенесших острый инфаркт миокарда), 39,4% пациентов с ИБС регулярно принимают лекарства, 23,1% при ухудшении самочувствия, а в 37,5% случаев эпизодически [6]. По данным амбулаторно-поликлинического регистра РЕКВАЗА (РЕгистр КардиоВАскулярных ЗАболеваний) частота должной кардиоваскулярной фармакотерапии была недостаточной (68,6%), особенно на амбулаторном этапе (55,6%). За период наблюдения (2-6 лет) средний показатель смертности у пациентов с фибрилляцией предсердии в коморбидности с ХНИЗ за год составил 10,3%, но при этом существенно различался в регионах (от 3,7% в Москве до 9,7-12,5% в Ярославле, Рязани и Курске) [4].

Другой важный вопрос во вторичной профилактике ХНИЗ — это охват пациентов льготными препаратами. Около 70% врачей утверждают, что пациенты с ХНИЗ полностью или частично обеспечиваются льготными препаратами. В отдельных городах преобладает частичный охват лекарственными препаратами. По данным регистра РЕКВАЗА льготными лекарствами при ССЗ на момент включения в исследования пользовались 16,7% больных vs 33,1% в предыдущие годы (p<0,001), т.е. доля пациентов, пользующихся системой льготного лекарственного обеспечения, уменьшилась в 2 раза. Причины неиспользования льготных лекарств по информации амбулаторной карты: отказ — 2,4%; другое — 0,2%; нет данных — 97,4% [7].

Необходимо отметить, что в условиях ряда ограничений пациенты пользуются доступными дженерическими препаратами, в т.ч. отечественного производства. Это отражается на достижении целевых уровней основных факторов риска и клинических показателей. По мнению врачей, в 2/3 случаев удается достигать целевых показателей с хорошим охватом (75%), что на наш взгляд несколько превышает реальную картину. С учетом приверженности пациентов к комплексной терапии и обеспечения льготными препаратами, очевидно, что этот показатель в реальной практике несколько ниже. По данным исследования ЭССЕ-РФ3 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации, третье исследование) (выборка населения 15 регионов РФ 35-74 лет с откликом >70% (n=28611)) эффективность лечения АГ составляет 44,0%, выше среди женщин в сравнении с мужчинами: 48,2 vs 37,4%, и снижается с возрастом [8].

Своевременная госпитализация больных ХНИЗ по показаниям и взаимодействие со стационарными врачами также могут влиять на прогноз пациентов. В большинстве случаев врачи амбулаторного звена утверждают, что испытывают незначительные проблемы с госпитализацией пациентов или вовсе не испытывают подобных проблем. По мнению врачей, лучшие показатели демонстрируют мегаполисы и малые города. В каждом десятом случае врачи заявляют, о трудностях госпитализации пациентов, что, возможно, обусловлено спецификой отдельных заболеваний. Исследователи в российском проекте при анализе качества и эффективности диспансерного наблюдения определили следующее: число госпитализаций по поводу обострения заболевания среди пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении (ДН) у участкового врача-терапевта, составило 4,2% от общего числа лиц, состоящих на ДН, из них было госпитализировано 34,48% пациентов трудоспособного возраста и 65,51% пациентов старше трудоспособного возраста. Наиболее частыми причинами госпитализации являлись: АГ 1-3-й ст. (за исключением резистентной АГ — 30,6% госпитализаций; стабильная ИБС (за исключением следующих заболеваний или состояний, по поводу которых осуществляется ДН врачом-кардиологом: стенокардия III-IV функционального класса в трудоспособном возрасте; перенесенный инфаркт миокарда и его осложнения в течение 12 мес. после оказания медицинской помощи в стационарных условиях; период после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая кардиохирургические вмешательства, в течение 12 мес. после оказания медицинской помощи в стационарных условиях) — 24,66% госпитализаций; СД 2 типа — 12,99% госпитализаций [5].

Одним из нерешенных вопросов, который относится, в первую очередь, к организации здравоохранения в первичном звене ЛПУ, является укомплектованность штатного расписания врачами и средним медперсоналом. Вопросы качества и результативности медицинской помощи не могут быть решены без наличия квалифицированных кадров в достаточном количестве. Этот вопрос также косвенно влияет на проведение вторичной профилактики ХНИЗ [9]. Анализ показателей кадрового обеспечения первичной медико-санитарной помощи и их динамики за период 2014-2022гг характеризовался снижением численности участковых врачей-терапевтов в 2014-2016гг и её постоянным увеличением на протяжении 2017-2022гг, темп прироста составил 10,10%. Темп прироста показателя обеспеченности в 2017-2022гг составил в целом по России 10,37%. Между федеральными округами показатели численности участковых врачей-терапевтов различаются > чем в 4 раза, между субъектами РФ — > чем в 200 раз, различия в обеспеченности составили, соответственно, 1,5 и 4,3 раза. В изучаемый период снизилась доля участковых врачей-терапевтов, имеющих квалификационную категорию, как в целом, так и по каждой из категорий отдельно [10]. По мнению экспертов, практика расширения зон ответственности среднего и немедицинского персонала также способна оказать влияние на показатели кадрового обеспечения первичной врачебной помощи [11].

В настоящем исследовании, в каждом втором случае отмечается частичная укомплектованность штатного расписания. Причем наблюдается сопоставимая тенденция среди врачей и среднего медперсонала. В мегаполисах и малых городах ситуация несколько лучше по сравнению с городами с населением от 400 тыс. до 2 млн. Можно предположить, что частичная нерешенность кадрового вопроса оказывает влияние на качество проведения вторичной профилактики ХНИЗ на амбулаторном уровне.

Ограничение исследования. Организационные аспекты вторичной профилактики ХНИЗ оценивались по данным социологического исследования, что не исключает субъективных ответов врачей на вопросы анкеты. Обращения по другим причинам (вне перечня перечисленных в статье ХНИЗ) в анализ не включались. Для оценки вторичной профилактики ХНИЗ города из различных субъектов РФ были объединены в 4 группы по численности населения.

Заключение

Таким образом, для осуществления вторичной профилактики ХНИЗ необходимо проведение комплексных мер на амбулаторном уровне первичного звена здравоохранения. Наиболее важными являются просветительская работа по приверженности пациентов к медикаментозной и немедикаментозной коррекции, расширение охвата льготными лекарственными препаратами, улучшение взаимодействия с врачами стационаров и укомплектованность штатного расписания врачами и средним медперсоналом. Наряду с этим необходимо совершенствовать систему ДН пациентов с ХНИЗ и развитие школ здоровья для больных различными ХНИЗ. При разработке мер по улучшению вторичной профилактики ХНИЗ необходимо учитывать как общие тенденции, так и особенности существующих проблем в первичном звене здравоохранения в отдельных городах РФ с различной численностью населения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.