Клиническое наблюдение раннего развития ишемической болезни сердца у пациента с комбинированным лечением лимфогранулематоза в анамнезе

Введение

Онкологические заболевания занимают одну из лидирующих позиций в перечне наиболее распространенных причин смерти в мире, большее количество летальных исходов вызывает только сердечно-сосудистая патология [1][2].

Активное использование в клинической практике разнообразных методов противоопухолевого лечения: химио- таргетной, иммунной, лучевой терапии позволило повысить выживаемость онкологических больных. Однако при этом значительно выросло количество кардиотоксических осложнений противоопухолевой терапии, которые могут проявляться спустя много лет после наступления ремиссии злокачественного новообразования [3].

Проведенное противоопухолевое лечение, особенно лучевая терапия, способствует ускоренному развитию сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. ишемической болезни сердца (ИБС) [4]. Такие пациенты при наличии высокого и очень высокого риска кардиотоксичности, даже после выздоровления или стойкой ремиссии онкозаболевания, должны находиться под наблюдением кардиолога.

Клинический случай

Информация о пациенте. В апреле 2024г на кафедру госпитальной терапии № 1 Научно-образовательного института клинической медицины им. Н. А. Семашко Российского университета медицины обратился пациент М. 40 лет, проживающий в Подмосковье, для проведения углубленного кардиологического обследования с жалобами на общую слабость, чувство сдавления, жжения за грудиной, с иррадиацией в левую руку и шею, возникающее при физических нагрузках, быстрой ходьбе до 200 м, купирующееся в покое в течение 5-10 мин.

Из анамнестических данных стало известно, что пациенту в 2005-2006гг проводилось лечение по поводу лимфогранулематоза. Заболевание манифестировало в ноябре 2005г в виде регулярного повышения температуры до 38,5 ºС, увеличения шейных лимфатических узлов (таблица 1). Амбулаторно была назначена антибактериальная терапия с краткосрочным положительным эффектом. В декабре 2005г состояние снова ухудшилось, рецидивировала лимфаденопатия. После выполнения биопсии шейных узлов диагностирован лимфогранулематоз III Bb+ ст., смешанно-клеточный вариант. С февраля по октябрь 2006г получал комбинированное лечение: 4 курса полихимиотерапии по схеме ABVD (Доксорубицин 50 мг внутривенно (в/в), капельно, 1, 14 дни, Дакарбазин 700 мг, в/в, капельно, 1, 14 дни, Винбластин 10 мг в/в струйно, Блеомицитин 20 мг в/в струйно), дистанционная гамма-терапия на подмышечные, медиастинальные лимфатические узлы (суммарная очаговая доза, СОД =30 грей), на надключичные лимфатические узлы (СОД =44 грей), достигнута устойчивая ремиссия. Постоянно лекарственные препараты не принимает.

В марте 2021г пациент М. впервые на фоне стрессовой ситуации отметил появление жжения за грудиной, эпизодическое повышение артериального давления (АД) до 145/90 мм рт.ст. Обратился в частную клинику, было проведено клинико-инструментальное обследование (электрокардиограмма (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ) в покое), патологических отклонений не обнаружено. В последующем загрудинные боли беспокоили периодически, с постепенным снижением толерантности к физическим нагрузкам. В марте 2024г отметил ухудшение состояния, ангинозные боли стали возникать при быстрой ходьбе. Обратился в частную клинику к гастроэнтерологу. Выполнена гастроэзофагодуоденоскопия, при этом выявлен эрозивный рефлюкс-эзофагит, хронический поверхностный гастрит, недостаточность кардии. Проведен курс антисекреторной терапии без существенного эффекта.

При осмотре. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Частота дыхательных движений 17/мин, насыщение кислородом (SpO₂) 99% на атмосферном воздухе. Дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторный звук ясный, легочный. АД 119/72 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 66 уд./мин. На языке налет белого цвета. Размеры живота не увеличены. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул без патологических изменений. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

С учетом характера описываемых жалоб, в амбулаторном порядке был проведен ряд диагностических исследований.

Биохимический анализ крови: уровень общего холестерина (ХС) 5,24 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности 0,98 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности 2,91 ммоль/л, триглицеридов 1,23 ммоль/л.

ЭКГ в покое (рисунок 1): без патологических изменений.

ЭхоКГ исследование: Полости сердца не увеличены. Глобальная систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) в норме: фракция выброса ЛЖ (метод mod. Simpson biplane) =59%, его глобальная продольная систолическая деформация (рисунок 2) на нижней границе нормы (глобальная продольная деформация ЛЖ =-18,4%).

12-канальное суточное мониторирование ЭКГ (рисунок 3): Зарегистрирован 1 эпизод косонисходящей депрессии сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V3-V6 продолжительностью 10 мин, максимально до 3,1 мм, согласно дневнику, пациент в это время совершал прогулку быстрым шагом, при этом отмечалась боль в груди, одышка.

Суточное мониторирование АД (рисунок 4): зарегистрирована пограничная диастолическая артериальная гипертензия в ночные часы.

Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий (рисунок 5): Ультразвуковые признаки стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий: гемодинамически незначимый стеноз подключичной артерии справа (до 26%), общей сонной артерии в области бифурации слева (до 30%).

Тредмил-тест (рисунок 6): Проба прекращена в связи с возникновением и нарастанием давящих болей за грудиной (4/4 Borg), сопровождающихся горизонтальной депрессией сегмента ST до 2,1 мм продолжительностью >0,08 сек в V4-V6. Достигнутая ЧСС 127 уд./мин (70% от макс. ЧСС). Проба положительная. Толерантность к нагрузке низкая (4,6 МЕТS). Оценка прогноза: индекс Duke — 14 (высокий риск сердечно-сосудистых осложнений — ССО).

Согласно результатам лабораторно-инструментальных исследований, у пациента М. были выявлены признаки дислипидемии, которая является значимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС). Обнаруженный при выполнении 12-канального суточного мониторирования ЭКГ эпизод косонисходящей депрессии сегмента ST в сочетании с умеренной, несмотря на молодой возраст, предтестовой вероятностью ИБС (рисунок 7), явился основанием для проведения тредмил-теста. Положительная проба с дозированной физической нагрузкой позволила сформулировать клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: стенокардия III функционального класса.

Фоновые заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, 1 ст., риск ССО 4 (очень высокий), дислипидемия, атеросклероз брахиоцефальных артерий.

Сопутствующие заболевания: лимфогранулематоз III Bb+ ст., смешанно-клеточный вариант, комбинированное лечение: 4 курса полихимиотерапии по схеме ABVD (Доксорубицин, Дакарбазин, Винбластин, Блеомицитин), дистанционная гамма-терапия на подмышечные, надключичные, медиастинальные лимфоузлы, ремиссия. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ремиссия. Недостаточность кардии. Хронический гастрит, ремиссия.

Пациенту назначена консервативная терапия (таблица 2), без существенного эффекта.

Медицинские вмешательства

В мае 2024г пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение Университетской клиники Научно-образовательного института клинической медицины им. Н. А. Семашко Российского университета медицины для выполнения селективной коронароангиографии; при этом исследовании было выявлено множественное стенотическое поражение коронарных артерий, включая окклюзии в среднем отделе передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и в проксимальной трети ветви тупого края огибающей артерии и 70-80% стенозы в проксимальных отделах ветвей левой коронарной артерии (рисунок 8). Показатель Syntax Score составил 41,5 балла. Пациент был обсужден в рамках междисциплинарного консилиума в Университетской клинике кардиологии Российского университета медицины на базе ГБУЗ "ГКБ им. И. В. Давыдовского" Департамента здравоохранения Москвы. Учитывая наличие признаков постлучевого фиброза органов грудной клетки, принято решение о проведении реваскуляризации эндоваскулярными методами. В июне 2024г пациенту была проведено чрескожное коронарное вмешательство под контролем внутрисосудистой визуализации в объеме бифуркационного стентирования огибающей артерии и ветви тупого края по методике Double-kissing mini-crush, стентирования зоны окклюзии в среднем отделе ПМЖА и провизорного бифуркационного стентирования проксимального отдела ПМЖА и ствола левой коронарной артерии. Был достигнут хороший ангиографический результат, подтвержденный данными контрольного внутрисосудистого ультразвукового исследования (рисунок 9).

После проведения чрескожного коронарного вмешательства ангинозные боли не рецидивировали, госпитальный период протекал без осложнений. К терапии был добавлен тикагрелор в дозе 90 мг 2 раза/сут. Пациент выписан из стационара на 4-й день в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Согласно эпидемиологическим данным, стабильная стенокардия выявляется у 4-7% мужчин в возрасте 45-64 лет [5]. Однако ранняя манифестация ИБС в молодом возрасте может быть результатом облучения области средостения во время проведения лучевой терапии, а также химиотерапии антрациклинами, что также усиливает поражающее влияние лучевой терапии на миокард [6-8]. Представленный клинический случай служит типичным примером позднего развития кардиотоксичности.

Обращает на себя внимание, что после завершения противоопухолевого лечения пациент М. соответствовал группе высокого риска кардиотоксичности, как по шкале клиники Mayo [9], так и по шкале АСК-МОК (Ассоциации сердечной недостаточности — Международного общества кардиоонкологии), подробно рассматриваемой в европейских клинических рекомендациях по кардиоонкологии [2]. Пациентам, закончившим лечение по поводу онкологического заболевания, с высоким риском кардиотоксичности, необходима ежегодная оценка сердечно-сосудистого риска, регистрация ЭКГ и определение уровня натрийуретических пептидов. Также необходимо проведение ЭхоКГ исследования с периодичностью 1 раз/2 года [10]. Однако пациенту не проводился регулярный мониторинг сердечно-сосудистой системы с целью выявления ранних, доклинических проявлений кардиотоксичности проведенной противоопухолевой терапии, что объясняется отсутствием в тот момент соответствующих рекомендаций по кардиоонкологии. Пациент через несколько лет после завершения химио- и лучевой терапии стал отмечать ангинозные боли, обращался за медицинской помощью, но заболевание не было своевременно диагностировано, что указывает на недостаточный уровень знаний о потенциальных ССО противоопухолевого лечения. Эффективность оценки риска кардиотоксических осложнений может быть повышена при внедрении разработанных специализированных приложений для персонального компьютера или смартфона, облегчающих определение риска кардиотоксичности, уменьшающих временные затраты на необходимые расчеты и вероятность врачебной ошибки при выборе метода и тактики лечения онкобольных¹.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует затруднения, возникающие у терапевтов и кардиологов при диагностике поздних проявлений кардиотоксичности в виде ускоренного развития ИБС в молодом возрасте. Необходимо проведение дополнительных образовательных мероприятий и внедрение современных технологических продуктов для повышения эффективности первичной медикаментозной профилактики, диагностики и лечения кардиотоксичности противоопухолевой терапии.

Информированное согласие. От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.