Привычки питания и риск смерти от всех причин во взрослой популяции. Результаты 6-летнего проспективного наблюдения за когортой исследования ЭССЕ-РФ

Введение

Факторы питания и малоподвижный образ жизни вносят вклад в 60% случаев сахарного диабета (СД), в 20% случаев ишемической болезни сердца и в 20% — мозгового инсульта [1].

В течение последних 50 лет составляющие образа жизни плотно ассоциированы с уровнем смертности в популяции. Несмотря на то, что вклад в показатели смертности вносят в основном болезни, поведенческие факторы риска являются важными показателями популяционного здоровья, поскольку могут изменить сердечно-сосудистый риск. Разница ожидаемой продолжительности жизни между популяцией с низким профилем риска (здоровое питание (ЗП) адекватная двигательная активность, отсутствие курения) и популяцией с высоким профилем риска (высокая распространенность курения, низкая физическая активность, нездоровое питание) составляет 10-15 лет¹.

Вклад факторов питания в жизненный прогноз отмечается независимо от этнокультурной составляющей рациона и практически одинаково прослеживается как в европейских популяциях, так и среди азиатского населения. Результаты Национального обследования питания Китая с участием 204802 человек >20 лет показали, что наибольшее количество предполагаемых кардиометаболических смертей в 2010-2012гг были связаны с высоким потреблением соли (17,3%), низким потреблением фруктов (11,5%) и низким содержанием омега-3 жирных кислот в рационе (9,7%) [2].

За последние 20 лет характер питания претерпел выраженные изменения, в структуре рациона значительно возросла доля продуктов глубокой и ультра-глубокой переработки, что увеличило присутствие в рационе насыщенных и транс-изомеров жирных кислот, добавленного сахара и пищевой соли¹.

Согласно анализу данных, в 2017г каждый пятый случай смерти был спровоцирован нездоровым питанием и 11 млн смертей в мире были обусловлены избыточным потреблением (ИзбП) натрия/соли, недостаточным потреблением цельнозерновых продуктов, овощей и фруктов [1].

Результаты эпидемиологических исследований, включая долгосрочные проспективные наблюдательные исследования и краткосрочные исследования промежуточных результатов, предоставляют подтверждающие данные о потенциальных причинно-следственных связях между пищевыми факторами и хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ)². При этом для анализа чаще выделяются конкретные нутриенты, что позволяет формировать целевые уровни потребления, а также наиболее частые их пищевые источники — продукты питания, что также позволяет актуализировать практические рекомендации для построения рациона.

Все вышеизложенное обосновывает проведение научного анализа по вкладу пищевых факторов в жизненный статус взрослой популяции России на современном этапе, поскольку получение таких результатов актуально для разработки общероссийской стратегии профилактики ХНИЗ и приверженности к здоровому образу жизни.

Цель исследования — оценить влияние характера питания на риск смерти от всех причин (ОС) во взрослой популяции по данным проспективного исследования.

Материал и методы

Представленный в статье анализ выполнен на данных проспективной части исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации). Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен Независимыми Этическими Комитетами: ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России и ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" Минздрава России и центров-соисполнителей. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие на участие в нем. Подробный протокол исследования с формированием выборки и объемом проводимого обследования представлен в более ранней публикации [3].

В наблюдаемую когорту вошли участники исследования ЭССЕ-РФ из 10 регионов: Вологодская, Воронежская, Ивановская, Кемеровская, Оренбургская, Томская, Тюменская области, Красноярский и Приморский края и город Санкт-Петербург.

Когорта наблюдения составила 17175 человек из них 6767 мужчин и 10408 женщин. Однако анализ для данной работы проводился на когорте участников в возрасте ≥35 лет, т.к. среди участников в возрасте 25-34 лет смертельных исходов зафиксировано не было. В анализ включены 13242 человека, из них 4852 мужчин и 8390 женщин. Жизненный статус участника уточнялся 1 раз в 2 года. Использовались прямые (телефонный контакт, поквартирный обход) и непрямые контакты (запрос информации в медицинские организации или органы регистрации). Информация включала сбор данных по всем случаям смерти.

Сбор данных о характере питания и потреблении алкоголя проводился опросным методом по частоте потребления основных групп продуктов (красное мясо, мясоколбасные изделия и мясные деликатесы, птица, рыба и морепродукты, овощи и фрукты, бобовые, крупы и макаронные изделия, молоко/кефир/йогурт, творог, сметана/сливки, сыр, соления, сладости и кондитерские изделия) с 4-мя категориями оценки частоты потребления: "ежедневно", "1-2 раза в неделю", "1-2 раз в месяц", "редко или не употребляю". Дополнительно оценивали привычки досаливания уже готовой пищи. Группа "красное мясо" включала говядину, свинину, баранину, конину и др. В качестве критериев рациона ЗП использовались рекомендации экспертов Всемирной Организации Здравоохранения.

ИзбП соли расценивалось при наличии 2-х позиций из 3-х: привычка досаливания готовой пищи, ежедневное потребление мясоколбасных изделий или солений.

Для выполнения интегральной оценки отдельные пищевые привычки (ПП) были объединены с формированием пищевых моделей: Модель ЗП (ежедневное потребление овощей/фруктов и отсутствие ИзбП соли в рационе) и Модель Кардио, объединяющая ежедневное потребление овощей и фруктов, рыбы 1-2 раза/нед., использование только растительных масел при приготовлении блюд и потребление молочных продуктов низкой жирности. В анализе рассматривались ограничительные типы питания: полу-вегетарианский (без потребления красного мяса), вегетарианский и веганский.

В анализ частот потребления продуктов включались позиции: "ежедневное потребление" и регулярное потребление, объединяющее ежедневное потребление и "1-2 раза в неделю".

Статистический анализ проведен в среде R 4.1. Непрерывные параметры представлены средним и стандартным отклонением (M±SD) или Медианой (Ме) и интерквартильным размахом [Me (Q25; Q75)]. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Оценка выживаемости проводилась с использованием кривых Каплана-Мейера. Анализ риска ОС проводился с использованием однофакторных и многофакторных моделей пропорциональных рисков Кокса, данные представлены в виде RR (relative risk, относительный риск) и 95% доверительного интервала. Уровень статистической значимости принят равным 0,05.

Результаты

Продолжительность наблюдения составила в среднем 6 лет (2370 [ 1948; 2492] дней). За данный период отмечено 345 смертей: 124 случая сердечно-сосудистой смерти, в т.ч. 80 — от ишемической болезни сердца и 35 — от мозгового инсульта. Потерян контакт с 274 участниками (1,5% от выборки) (таблица 1).

Клиническая характеристика участников когорты проспективного наблюдения ЭССЕ-РФ представлена в таблице 2. На возраст ≥50 лет приходилось 40% мужчин и почти половина женщин. Из алиментарно-зависимых факторов риска (АЗФР) ХНИЗ наибольшую распространенность имели нарушения липидного обмена, а наименьшую — нарушения углеводного обмена. Каждый второй участник имел артериальную гипертензию, частота гиперурикемии была больше в 2 раза у мужчин, а абдоминальное и общее ожирение — наоборот чаще отмечалось у женщин.

Характер питания участников когорты (рисунок 1) не имел выраженных различий со структурой питания в общей популяции [4]. Как и в общей популяции, среди участников когорты в ежедневном рационе были популярны молочные продукты, овощи/фрукты и сладости при невысокой доле круп (43%) и рыбопродуктов (12%), но при высоком потреблении животных продуктов, включая красное мясо (44%), в т.ч. глубокой переработки в виде колбасных изделий и мясных деликатесов (24%) и птицы (29%).

Характер питания и ОВ в популяции

Кривые Каплана-Мейера, отражающие ОВ в общей популяции с учетом частоты потребления продуктов, представлены на рисунках 2 и 3. Согласно данным однофакторного анализа ежедневное потребление жидких форм молочных продуктов ассоциировано со снижением наступления фатальных исходов. Примечательно, что в анализе ежедневного и других частот потребления кривые расходятся не сразу, а в более поздний срок наблюдения. В отличие от этих кривых, разница в графиках, характеризующих ОВ и потребление более плотных форм молочных продуктов (творога и сыра), становится заметна практически сразу — на раннем этапе наблюдения. Ежедневное потребление творога и сыра ассоциировано с повышением ОВ в популяции.

С повышением ОВ ассоциировано и ежедневное потребление овощей/фруктов, а также сладостей. Увеличение дожития отмечается и при более редком (1-2 раза/нед.) потреблении солений и маринадов, но не при ежедневном, которое ассоциировано со снижением ОВ. Отмечается это не сразу, т.е. наблюдается некий "накопительный" эффект, после чего начинает проявляться негативное влияние. Отсутствие привычки досаливания пищи и в целом ИзбП соли в рационе ассоциировано с повышением ОВ в популяции. Протективные ПП (ежедневное потребление овощей/фруктов и отсутствие ИзбП соли в рационе), объединенные в Модель ЗП, ассоциированы с увеличением ОВ во взрослой популяции. По влиянию частоты потребления других продуктов, Модели Кардио и типов ограничительного питания (полу-вегетарианский, вегетарианский и веганский типы) на ОВ взрослой популяции за период наблюдения значимых результатов не получено.

Характер питания и ОВ у мужчин

Кривые, характеризующие ОВ в мужской популяции в зависимости от частоты потребления рацион-формирующих продуктов, представлены на рисунке 4. Ежедневное присутствие фруктов/овощей у мужчин ассоциировано с увеличением ОВ, тогда как их более редкое потребление — значимо снижает дожитие. В анализе всех частот потребления, ежедневное присутствие сыра в рационе, как и его потребление "1-2 раза в неделю" значимо повышает ОВ. При ежедневном потреблении солений наблюдается значимое снижение ОВ у мужчин, тогда как более редкое их потребление ассоциировано с улучшением дожития. Как и в общей популяции, наличие в рационе мужчин ИзбП соли и привычки досаливания ассоциировано со снижением ОВ, тогда как наличие Модели ЗП в рационе — наоборот, с увеличением дожития. По влиянию других ПП, пищевых моделей и ограничительных типов питания на ОВ в мужской популяции, значимых результатов не отмечено.

Характер питания и ОВ у женщин

Кривые ОВ среди женщин с учетом частоты потребления основных групп продуктов представлены на рисунке 5. При ежедневном потреблении красного мяса у женщин наблюдается значимое увеличение ОВ, аналогичные результаты отмечаются и при ежедневном включении в рацион жидких форм молочной продукции (молока, кефира, йогурта и т.п.). Также наблюдается повышение ОВ у женщин при ежедневном потреблении сыра и сладостей. В отношении влияния на ОВ в женской популяции других ПП, пищевых моделей и ограничительных типов питания значимых результатов не получено.

Вклад частоты потребления основных групп пищевых продуктов в ОС

Результаты анализа влияния регулярного потребления основных групп продуктов на ОС представлены в таблице 3. В общей популяции повышение риска ОС отмечается при ИзбП соли в рационе и при досаливании готовой пищи на 31 и 34%, соответственно. После коррекции на социально-демографические характеристики и поведенческие факторы риска, связь остается значимой. Протективное влияние регулярного потребления отдельных продуктов (красного мяса, овощей/фруктов, сладостей и сыра) наблюдается в анализе, но утрачивает значимость после коррекции на социально-демографические показатели и наличие АЗФР. В мужской популяции ИзбП соли и досаливание пищи значимо увеличивает риск ОС на 41 и 50%, соответственно. Протективное влияние вносит потребление овощей/фруктов, а также наличие Моделей ЗП и Кардио в рационе, однако значимость утрачивается при последующей коррекции на АЗФР. В женской популяции снижение ОС наблюдается при регулярном потреблении красного мяса, жидких форм молочной продукции и сыра на 30, 32 и 36%, соответственно.

Вклад ежедневного потребления основных групп продуктов в ОС взрослой популяции представлен в таблице 4. Снижение риска ОС в общей популяции отмечается при ежедневном потреблении сладостей на 21%, у женщин — при ежедневном потреблении сыра на 32%. Устойчивое повышение риска ОС у мужчин и в общей популяции отмечается при ежедневном потреблении солений на 60 и 48%, соответственно. Вклад ограничительных типов питания в риск ОС был незначим, ни в общей популяции, ни среди мужчин, ни среди женщин по отдельности, что, вероятнее всего, связано с малым числом смертей среди лиц, соблюдающих ограничения в потреблении животных продуктов.

Обсуждение

Результаты проведенного анализа представили данные о вкладе современного характера питания в ОВ и риск ОС во взрослой популяции России. Это первые результаты, полученные в рамках проспективной части исследования ЭССЕ-РФ с оценкой вклада ПП в прогноз.

В анализах выживаемости и смертности протективный вклад выявляется при потреблении сырьевых продуктов, как растительных (овощи/фрукты), так и животных (красное мясо, молочные продукты), а негативный — при потреблении продуктов с высоким содержанием соли, сгруппированных в Модель ИзбП соли.

Результаты настоящего анализа показали, что приоритетный вклад в повышение риска ОС на современном этапе вносит добавленный в пищу компонент — пищевая соль и ее источники — продукты (соления, продукты глубокой переработки), а также прямое добавление соли к готовой пище — досаливание. Приоритетный вклад ИзбП соли в прогноз обусловлен ее высоким содержанием в современном рационе питания и связан с высоким ежедневным потреблением ультра- и глубоко переработанных продуктов, особенно солений, что оказалось значимым в увеличении риска ОС в общей популяции и у мужчин. Эти результаты полностью согласуются с данными других исследований, уже неоднократно демонстрирующих главенствующее действие соли/натрия в риске ОС¹ [1]. ИзбП соли встречается у каждого второго россиянина — 49,3% [5]. Модель ИзбП соли включает привычку досаливания — компонент, который не оценивался ранее в исследовании Росстата³, учитывая это, можно охарактеризовать вероятный уровень потребления соли в рамках Модели ИзбП соли как сверхвысокий, т.е. превосходящий 11 г/сут.

Следует отметить, что в анализе риска ОС значимыми оказались ПП, а точнее — нарушения в характере питания, которые имеют широкую распространенность в российской популяции. Так, наряду с ИзбП соли, в анализе присутствуют: недостаточное потребление овощей/фруктов (40,3%), отмечаемое, как и ИзбП соли, чаще среди мужчин, и ИзбП сахара (43,3%), выявляемое чаще у россиянок [4]. Также примечательно, что в анализе ОВ и ОС в качестве протективных ПП отмечены: регулярное потребление красного мяса и сыра, у мужчин дополнительно еще и ежедневное потребление овощей/фруктов, а у женщин — жидких форм молочной продукции. Следует подчеркнуть, что все вышеперечисленные продукты являются сырьевыми или продуктами с минимальной степенью обработки и обладают высокой пищевой плотностью и ценностью.

Протективное действие ежедневного потребления овощей и фруктов было отмечено в общей популяции и у мужчин, но у женщин продемонстрировано не было, что, вероятнее всего, объяснимо высоким присутствием данной группы продуктов в рационе женщин. Эти результаты согласуются с данными аналогичных российских и международных исследований [6][7]. Положительное влияние ежедневного потребления овощей/фруктов на ОВ и ОС неоднократно подтверждалось в российских исследованиях [8][9]. Именно поэтому данная ПП включена в расчет сердечно-сосудистого риска и ожидаемой продолжительности жизни (программа Орискон), а также в расчет индекса ЗОЖ (здорового образа жизни) для российского населения [8][9]. Однако выраженность вклада овощей/фруктов в данном исследовании слабее, чем в предыдущих анализах⁴, что, вероятно, связано с увеличением потребления данных продуктов в популяции. Ежедневное потребление овощей/фруктов в 2010г, по данным исследования "Здоровье в переходный период", составляло 42,3% в популяции [10], а по данным исследования ЭССЕ-РФ аналогичный показатель был равен уже 59,7% [4]. Растущие тренды ежедневного потребления фруктов/овощей отмечены во многих российских исследованиях⁵ [11][12].

Примечательно, что в протективном аспекте часто выявляются калорийные сырьевые продукты (красное мясо, сыр, творог), но обладающие высокой пищевой плотностью, что, вероятно, и оказалось основным фактором благоприятного вклада. В большинстве случаев положительное влияние этих продуктов выявлялось только лишь по присутствию их в рационе. Подобные результаты не являются узко специфичными для российской популяции, многие международные исследования, в т.ч. и трансконтинентальное исследование PURE (Prospective URban Epidemiological study), демонстрируют отсутствие негативного влияния потребления красного мяса на ОС, но только в отношении сырьевых продуктов, как и в настоящей работе [13][14]. Такую ситуацию большинство исследователей связывают с имеющимся в современном рационе ограниченностью пищевого разнообразия, когда животные продукты становятся приоритетными источниками коррекции нутриентного и микронутриентного дисбаланса, включая витаминные и микроэлементные дефициты. Особенно это актуально для женского здоровья и поддержания обеспеченности железом, кальцием, витамином А, йодом и др.⁶

Примечательно, что в исследованиях, где возраст участников охватывал более широкий диапазон (18-85 лет), т.е. в анализ были включены лица более старшего возраста, отмечено негативное действие красного мяса [14][15]. Это существенное отличие от настоящего анализа, в котором возраст участников на момент формирования когорты составлял 35-64 года.

В настоящей работе потребление сладостей отмечено в протективном аспекте, что неожиданно. Однако подобные результаты уже и ранее были отмечены российскими исследователями, в частности при изучении популяции г. Новосибирска потребление сладостей также не оказывало негативного влияния на прогноз [16]. Вероятнее всего, это связано с тем, что рост потребления сахара и продуктов с его высоким содержанием начались в российской популяции с 2015г, т.е. уже после проведения настоящего исследования, что подтверждается динамикой структуры потребления (данные домохозяйств) [11][17]. Также одна из возможных причин такого результата заключается в том, что лица, имеющие АЗФР и СД, снижают потребление сладостей. Это подчеркивают многие российские исследователи, не обнаружив связи потребления сахара с избыточной массой тела и ожирением [18-21]. Еще одним существенным моментом является то, что заболевания, обусловленные высоким потреблением добавленного сахара, имеют меньшую распространенность в российской популяции (в 5-10 раз), в отличие от "соль-зависимых" заболеваний, к примеру — артериальной гипертонии. Негативный вклад ИзбП сахара мог быть отмечен у участников более старшего возраста, среди которых частота СД более высокая, однако когорта наблюдения в настоящем исследовании была значимо моложе. В дополнение стоит добавить, что в данной работе не проводилась количественная оценка потребления (за исключением сахара в сырьевом виде). Вопросная позиция потребления сладостей, в т.ч. и кондитерских изделий, включала опрос потребления всего обширного ассортимента сладостей от продуктов чисто углеводного состава (варенье, мед, джем) до высококалорийных изделий жиро-углеводного состава (торт, пирожное и т.д.). По этой причине в текущей работе более детальный анализ выполнить не представилось возможным. Это одно из ограничений использования частотного метода оценки характера питания [20].

В целом, результаты настоящей работы полностью согласуются с данными других российских исследований, которые также демонстрируют дифференцированный вклад факторов питания в жизненный прогноз. Так, в Пермском исследовании ведущими ПП, увеличивающими риск колоректального рака, были отмечены: высокое потребление соли –1,97 [ 1,27-3,04] (p=0,001), острой пищи — 2,82 [ 1,59-5,13] (p<0,001) и жареных блюд в рационе — 2,45 [ 1,58-3,80] (p<0,001), высокое потребление дрожжевых хлебобулочных пшеничных изделий — 1,72 [ 1,72-2,60] (р=0,005) и низкое потребление молочных продуктов — 3,94 [ 2,60-5,97] (p<0,001), тогда как низкое потребление овощей и фруктов, как и потребление добавленного сахара были незначимыми [22].

Ограничения исследования. Возраст когорты наблюдения ограничен диапазоном 25-64 года, в текущий анализ были включены участники 35-64 лет и отсутствие лиц более молодого и старшего возрастов, следует рассматривать как ограничение исследования.

Анализ прогностической значимости характера питания оценивался по результатам проспективного наблюдения продолжительностью в 6 лет и в случае более длительного наблюдения могут быть получены результаты, существенно отличающиеся от настоящих.

При изучении характера питания в исследовании ЭССЕ-РФ, как уже ранее обсуждалось, использовался частотный метод оценки характера питания, что было продиктовано практической необходимостью сокращения времени на опрос участника при выполнении большого объема обследования, однако такой подход не позволил получить количественные характеристики потребления, тогда как, пищевая соль и добавленный сахар имеют критически значимые уровни для здоровья человека, выражаемые в количественном показателе — до 5,0 г/день и до 5-10% от суточной калорийности, соответственно.

Заключение

Наличие в рационе ИзбП соли, досаливание готовой пищи и ежедневное потребление солений увеличивают риск ОС в популяции и среди мужчин, что актуализирует внимание к данной проблеме и одновременно обосновывает приоритетность коррекции ИзбП соли и ее составляющих на популяционном и индивидуальном уровнях.

Отмечена важность адекватного присутствия животных продуктов в рационе для профилактики формирования дефицитных состояний при современном характере питания россиян.

В целом, по результатам настоящего анализа были выделены приоритетные факторы питания, оказывающие значимое влияние на риск ОС во взрослой популяции, что позволяет своевременно и обоснованно актуализировать подходы к профилактике ХНИЗ, в т.ч. в части построения эффективного межсекторального сотрудничества для формирования среды без ИзбП соли в российском обществе.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.