Особенности изменений внутренних яремных вен по данным ультразвукового исследования у пациентов с фибрилляцией предсердий

Введение

Сердце и мозг тесно связаны друг с другом. Многие проблемы, возникшие в сердце, влекут за собой изменения в функционировании головного мозга (ГМ) [1, 2]. Например, фибрилляция предсердий (ФП) может привести к развитию как ишемического, так и геморрагического инсультов, формированию энцефалопатий, цереброваскулярной дисфункции, вызывающих когнитивные расстройства, депрессию и деменцию [2-7]. Порой бывает и обратная ситуация, когда определенные нарушения нейровегетативной регуляции приводят к возникновению гипертонической болезни, нарушений ритма сердца и т.д. [1]. Известно, что ФП является достоверным фактором риска возникновения когнитивных нарушений, но при этом далеко не всегда это происходит после перенесенного инсульта [3][7]. По данным литературы известно, что длительно существующая ФП приводит к атрофии мозгового вещества по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) и к снижению мозгового кровотока (притока), изучаемого методами сцинтиграфии и МРТ [3][5][7-12]. Изменение функции любого из механизмов регуляции мозгового кровотока может способствовать увеличению риска возникновения ряда вышеперечисленных проблем [13]. Известно, что медикаментозная профилактика осложнений ФП значительно снижает риск возникновения деменции [4][7][10][14]. Пациентам с ФП согласно рекомендациям, назначают антикоагулянтную и антиаритмическую терапию [7]. На сегодняшний день у нас достаточно много информации об изменениях артериального русла ГМ, гораздо меньше — об изменениях венозного русла с использованием такого простого и доступного метода, как ультразвуковое исследование (УЗИ) [15-17], данные о венозном оттоке от ГМ при ФП единичные¹. По нашему мнению, знание состояния функционирования сосудистого русла ГМ у пациентов с ФП поможет врачу назначить наиболее оптимальное для каждого пациента лечение, которое, вполне вероятно, сможет предотвратить или снизить риск возникновения неблагоприятных событий. Таким образом, изучение состояния мозга на фоне такой патологии как постоянная форма ФП имеет важное значение.

Цель исследования — изучить изменения геометрических и гемодинамических параметров внутренних яремных вен (ВЯВ) с использованием УЗИ у пациентов с ФП.

Материал и методы

В настоящее наблюдательное исследование включены пациенты с постоянной формой ФП, продолжительностью не менее одного года, и с частотой сердечных сокращений в диапазоне 60-86 уд./мин, проходившие обследование в клиниках НИИ кардиологии в 2023-2024гг. Большинство пациентов данной группы предъявляли жалобы на тупые головные боли, более выраженные в утренние часы. Контрольную группу составили пациенты с синусовым ритмом и без нарушений ритма сердца в анамнезе. У пациентов обеих групп фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) была в пределах нормы. Критериями исключения из исследования стали: возраст <50 лет, наличие впервые возникших нарушений ритма сердца, сниженная ФВ ЛЖ <55%, наличие эндокринной патологии, наличие стеноза сонных артерий >30%. В группу ФП вошли 29 пациентов с ФП, в группу контроля — 41 пациент без нарушений ритма сердца.

Всем пациентам выполняли исследование сосудов ГМ на ультразвуковой диагностической системе GE Vivid E9 линейным датчиком 15ML (6,0-15,0 МГц) — экстракраниальное исследование и секторальным M5S — транскраниальное. Определение геометрических и гемодинамических параметров ВЯВ, общих сонных артерий (ОСА), базальных вен Розенталя (ВР), среднемозговых артерий (СМА) проводилась в исходном состоянии в горизонтальном положении пациента с обеих сторон (r и l). Измерялись следующие показатели: площадь ВЯВ, площадь ОСА, максимальные скорости пиков S и T, усредненные по времени максимальная и средняя скорости, пиковая скорость в ОСА, показатель артериовенозного соотношения (ПАВС), коэффициент соответствия венозного оттока артериальному притоку, рассчитываемый в % по формуле:

при интракраниальном исследовании: максимальная скорость в базальной ВР, пиковая скорость в средней мозговой артерии [18].

В процессе исследования измеряли артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений. УЗИ сосудов синхронизировалось с электрокардиограммой. Измерения изучаемых параметров (площадь сечения, линейные и объемные скорости кровотока) проводили согласно стандартным, разработанным ранее, рекомендациям [16][17]. Центральное (ЦВД) венозное давление (ВД) измеряли по методу Шумилиной М. В. с соавт., определяя величину ЦВД как отношение величины венозного давления в плечевой артерии к коэффициенту пересчета².

Статистический анализ. Полученные данные обработаны с использованием программы Statistica 10. Количественные данные представлены в виде средней величины (М) и стандартного отклонения (SD), медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25-Q75). Три независимые группы (ФП, экстрасистолия и контрольная) сравнивались с помощью критерия Краскелла-Уоллиса с последующим попарным сравнением средних рангов для всех групп. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (p) принимался равным 0,05.

Результаты

По клиническим характеристикам пациенты группы ФП и контрольной группы статистически значимо не различались (таблица 1). ВД в локтевой вене и расчетное ЦВД в группах также не имели статистически значимых различий. При этом все геометрические и скоростные показатели в группе контроля были статистически значимо выше, чем у пациентов с ФП, однако показатели скоростей в группе с ФП оставались в пределах нижней границы нормальных значений, площадь ВЯВ была больше, а усредненные по времени максимальная и средняя скорости кровотока, скорости пиков S и T ниже (таблица 2). ПАВС был статистически незначимо ниже в группе ФП по сравнению с группой контроля: 67,7±5,1,2 vs 73,6±6,2%). Аналогичные данные скоростных показателей по группам получены при исследовании базальных ВР. Иллюстрации к изучению особенностей размеров скоростных показателей ВЯВ у данных групп пациентов представлены на рисунках 1, 2.

Обсуждение

В настоящем исследовании было проведено сравнение геометрических и гемодинамических параметром ВЯВ у пациентов двух групп: с ФП и без нарушений ритма сердца. Результаты показали, что приток и отток по основным сосудам: ОСА и ВЯВ у пациентов с ФП сохранен, но все скоростные показатели находятся на нижней границе нормы, в отличие от пациентов группы контроля. Изменяются и геометрические параметры: статистически достоверно у пациентов с ФП диаметр и площадь ВЯВ больше, чем в контрольной группе. Эти данные соответствуют данным ряда авторов, показавших, что у пациентов с постоянной формой ФП имеется снижение мозгового кровотока по результатам МРТ [3][5][7-8][11-12]. По данным литературы известно, что длительное замедление венозного оттока приводит к развитию хронической гипоксии тканей структур ГМ, появлению лейкоареоза, очагов ишемии, расширению желудочков и, в конечном итоге, к развитию атрофии ГМ. Кроме того, при нарушениях венозного оттока изменяется и ликворное давление, что еще больше усугубляет ситуацию. У пациентов с ФП часто имеет место функциональная системная флебогипертензия, приводящая к нарушению артериовенозного баланса, вызывающего, в свою очередь, падение перфузионного давления и повышение периферического сопротивления [17]. Все это в дальнейшем запускает патологические механизмы, вызывающие ряд неблагоприятных событий [13].

В России большее внимание изучению физиологии и патофизиологии венозного кровообращения головного мозга уделяют сотрудники ФГБУ НМИЦ им. А. Н. Бакулева [17]. В российских и зарубежных источниках, посвященных изменениям венозного оттока, освещаются такие проблемы, как венозные энцефалопатии, церебральные венозные дисциркуляции, мальформации, тромбозы, венозные инсульты³ [13][17][18]. Однако ФП была и остается одной из серьезных проблем сердечно-сосудистой патологии. Современные данные подчеркивают роль ФП в развитии не только инсультов, но и когнитивных нарушений и деменции. Важным является то, что адекватное медикаментозное и интервенционное лечение ФП, а также антикоагулянтная и антиаритмическая терапия, снижают риск развития таких осложнений [1][3][10][14]. Всесторонне изучение изменений, сопровождающих ФП, способствует этому. В настоящей работе мы затронули нечасто исследуемую при ФП область, такую как кровообращение ГМ.

Заключение

Оценка геометрических и гемодинамических параметров ВЯВ в ходе комплексного УЗИ необходима у пациентов с ФП, пациенты с ФП характеризуются расширением ВЯВ и снижением скоростных параметров до нижней границы нормы. Данные УЗИ ВЯВ у пациентов с ФП отражают начальные признаки нарушения венозного оттока, которые со временем могут привести к повышению периферического сопротивления в артериолах, и как следствие, к нарушению перфузии ГМ и когнитивной дисфункции.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.