Стратификация сердечно-сосудистого риска с использованием шкалы SCORE2 в популяционной выборке взрослого городского населения и оценка ее эффективности по результатам 5- летнего наблюдения

Введение

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является важнейшей задачей современного здравоохранения, а ее оптимальные алгоритмы существенно зависят от оценки сердечно-сосудистого риска (ССР). При стратификации риска применяется ступенчатый пошаговый подход, когда, согласно современным рекомендациям (Российские национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика 2022 и Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC — European Society of Cardiology) по профилактике ССЗ в клинической практике 2021), с учетом анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных данных выявляют лиц с очень высоким и высоким риском (установленное атеросклеротическое ССЗ (АССЗ), сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа или хроническая болезнь почек (ХБП), редкие генетические нарушения липидного обмена или редкие формы артериальной гипертонии — АГ), а у остальных оценивают 10-летний суммарный риск как фатальных, так и нефатальных (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт) сердечно-сосудистых событий (ССС) в возрасте от 40 до 69 лет с использованием шкалы SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation2, обновленная шкала "Систематическая оценка коронарного риска"), от 70 лет и старше — шкалы SCORE2-OP (Systematic Coronary Risk Evaluation for Old Patients, шкала "Систематическая оценка коронарного риска для пожилых") [1][2]. Эти шкалы предполагают учет таких факторов риска как возраст, пол, курение, уровень систолического артериального давления (АД) и холестерина, не входящего в состав липопротеинов высокой плотности (ХС неЛВП).

Однако применение шкалы SCORE2 в условиях РФ вызывает ряд вопросов. Так, в национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике от 2022г эксперты отмечают, что "…практические возможности использования шкал SCORE2 и SCORE2-OP в РФ в современных условиях вызывают некоторые сомнения...", что связывают, в первую очередь, с отсутствием повсеместной доступности определения уровня ХС неВП (или необходимого для его расчета уровня холестерина липопротеинов высокой плотности) и экономической нецелесообразностью определения липидного профиля для массового скрининга населения [2]. Кроме того, в ряде опубликованных работ по результатам сравнительного анализа применения шкал SCORE2 и SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), а также исследования по изучению точности оценки ССР по шкале SCORE2 на репрезентативной выборке населения РФ, авторы указывают на определенные проблемы. Показано, что использование шкалы SCORE2 позволяет реклассифицировать обследуемых в более высокие категории ССР и в несколько раз повышает число лиц с показаниями к медикаментозной терапии, а также неточно определяет ССР у женщин по результатам наблюдательного исследования [3-5]. Значительное расширение категории лиц высокого и очень высокого риска значимо увеличивает нагрузку на систему здравоохранения. В настоящее время продолжается изучение применения шкалы SCORE2 в России. Актуальность данного вопроса обусловлена, прежде всего, необходимостью выработки оптимального алгоритма оценки ССР у населения РФ для профилактики ССЗ и его экономической целесообразностью. Как известно, в условиях реальной клинической практики необходимы простые и эффективные методы.

Цель исследования — изучение эффективности стратификации ССР с использованием шкалы SCORE2 в популяционной выборке взрослого населения г. Томск по результатам 5-летнего наблюдения.

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования популяционной выборки из 971 человек в возрасте от 40 до 64 лет (364 (38%) мужчины и 607 (62%) женщин) в г. Томск в рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации), которое проводилось в соответствии с этическими положениями Хельсинкской декларации и Национальным стандартом РФ "Надлежащая клиническая практика Good Clinical Practice (GCP)" ГОСТ Р52379-2005, с одобрения этических комитетов федеральных и региональных центров. Дизайн исследования опубликован ранее [6]. Все обследованные были опрошены по стандартному опроснику, включавшему вопросы об образе жизни, имеющихся и перенесенных заболеваниях, приеме медикаментозных препаратов. Всем проведены антропометрия, измерение АД, электрокардиография, лабораторный анализ биохимических показателей крови и ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий (СА). Признаком наличия атеросклеротической бляшки (АСБ) по УЗИ СА, согласно публикации участников исследования ЭССЕ-РФ, было признано фокальное образование на внутренней стенке сосуда, выступающее в просвет ≥ на 50% по сравнению с окружающими участками стенки сосуда или фокальное утолщение комплекса интима-медиа, выступающее в просвет сосуда ≥ на 1,5 мм [7]. Критериями наличия ишемической болезни сердца (ИБС), ХБП, СД 2 типа, перенесенного ИМ или инсульта явились результаты опросника и данные записей в амбулаторных картах. Проведено наблюдение за обследованными в течение последующих 5 лет (4,7 года) с регистрацией ССС (смерть от ССЗ, нефатальный ИМ или инсульт) по данным записей в отделах ЗАГСа, документах амбулаторных учреждений и телефонному опросу.

Осуществлена стратификация ССР: на основе клинико-анамнестических данных о наличии АССЗ, СД 2 типа или ХБП, а также результатов УЗИ СА с выявлением АСБ, определены лица с высоким и очень высоким риском, для которых шкала SCORE2 неприменима. Наличие установленного АССЗ, обозначающего очень высокий риск, в соответствии с Российскими национальными рекомендациями Кардиоваскулярная профилактика (2022) и Рекомендациями ESC по профилактике ССЗ в клинической практике (2021) констатировали на основании клинических данных (ранее перенесенный острый ИМ, острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация и другие процедуры реваскуляризации артерий, инсульт, транзиторная ишемическая атака, аневризма аорты и заболевания периферических артерий) или четких инструментальных признаков визуализации АСБ по данным УЗИ СА. В последующем у оставшихся, относительно здоровых лиц и лиц с АГ без АССЗ, ССР оценивали по шкале SCORE2 с определением лиц низкого и умеренного, высокого и очень высокого риска. Использованы два основных алгоритма стратификации ССР: с учетом и без учета результатов УЗИ СА. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Частота ССС определена в разных группах ССР по результатам 5-летнего наблюдения.

Статистический анализ проведен с применением программы Statistica 10. Изучаемые клинико-инструментальные показатели представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (М±SD). При сравнении подгрупп с наличием и отсутствием ССС по этим показателям применялся t-критерий Стьюдента. Статистическую значимость различий по частоте ССС в разных группах ССР определяли по критерию χ² Пирсона. Статистически значимыми считались различия при значении р<0,05. Оценивали прогностическую значимость рассмотренных методов стратификации ССР в выявлении лиц с ССС за 5-летний период наблюдения по следующим параметрам: чувствительность — как отношение числа лиц, отнесенных к категории высокого и очень высокого риска с ССС к общему числу лиц с ССС; специфичность — как отношение числа лиц, не относящихся к категории высокого и очень высокого риска без ССС, к общему числу лиц без ССС; PPV (положительная прогностическая ценность) — как отношение числа лиц высокого и очень высокого риска с ССС к общему числу лиц высокого и очень высокого риска; NPV (отрицательная прогностическая ценность) — как отношение числа лиц, не относящихся к категории высокого или очень высокого риска без ССС, к общему числу лиц, не относящихся к категории высокого или очень высокого риска.

Результаты

Характеристика обследованных представлена в таблице 1.

По данным анкетирования 43% обследованных получали гипотензивную терапию, 11% — сахароснижающие препараты и 6% — гиполипидемическую (статины) терапию.

Сравнительная характеристика обследованных с наличием (+) и отсутствием (-) ССС за период наблюдения представлена в таблице 2.

Обследованные с зафиксированными ССС за период наблюдения значимо отличались от обследованных без ССС по возрасту, уровню систолического, диастолического и пульсового АД, среднего АД, частоты сердечных сокращений, наличию курения, СД 2 типа, ССС в анамнезе, наличию АСБ. Значимых различий по частоте принимаемой медикаментозной терапии не выявлено.

Проведена стратификация ССР в соответствии с современными Российскими национальными рекомендациями Кардиоваскулярная профилактика 2022, на первом этапе которой на основе клинико-анамнестических и инструментальных данных определены лица высокого и очень высокого риска [2]. Критерием очень высокого риска явились установленные АССЗ (диагностированная ИБС, ранее перенесенные ИМ, острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация и другие процедуры реваскуляризации артерий, инсульт, транзиторная ишемическая атака или визуализация АСБ по данным УЗИ СА) [1][2]. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD не выявил среди обследованных с ХБП лиц, относящихся к категории очень высокого риска (СКФ <30 мл/мин/1,73 м²). Критериями высокого риска явились данные о наличии СД 2 типа или ХБП (СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м²) без имеющихся АССЗ. Наличие семейной гиперхолестеринемии или вторичной симптоматической АГ, являющихся критериями высокого риска, в базе данных обследованной популяционной выборки по материалам ЭССЕ-РФ в г. Томск не зафиксировано. Таким образом, по клинико-анамнестическим данным и результатам УЗИ СА к категории высокого (n=135) и очень высокого (n=470) риска отнесено всего 605 (62%) человек. Необходимо отметить, что именно на долю этих лиц приходится 30 (88%) из 34 зарегистрированных ССС в результате 5-летнего наблюдения (таблица 3).

Оценка ССР у остальных, относительно здоровых лиц и лиц с АГ без АССЗ (n=366), проведена с использованием шкалы SCORE2 для стран с очень высоким риском ССЗ. Результаты представлены в таблице 4. Частота развития ССС в группе лиц высокого и очень высокого риска, определенных по шкале SCORE2, составила всего 1% за 5 лет наблюдения, что значимо меньше (р=0,004) частоты ССС у лиц высокого и очень высокого риска, определенных по клинико-анамнестическим данным и УЗИ СА, составившей 5%.

В целом при учете данных УЗИ СА современная ступенчатая стратификация ССР в обследованной популяционной выборке определила высокий и очень высокий риск у 963 (99%) человек: очень высокий риск — 68%, высокий — 31%, низкий и умеренный — 1% (рисунок 2). Различия по частоте ССС между группами риска оказались незначимы.

Поскольку в популяционных исследованиях не всегда имеется возможность применения таких инструментальных визуализирующих методов как УЗИ СА из-за необходимости дорогостоящего оборудования и квалифицированных специалистов, рассмотрен вариант стратификации ССР в обследованной популяционной выборке без учета данных УЗИ СА. Согласно полученным данным, по клинико-анамнестическим критериям наличия АССЗ очень высокий риск определен у 167 (17%) человек, что значимо <48%, выявленных при учете данных УЗИ СА (р<0,0001). По критериям наличия ХБП или СД 2 типа без АССЗ высокий риск определен у 233 (24%) обследованных. В итоге группу лиц высокого и очень высокого риска, к которым шкала SCORE2 неприменима, при таком подходе составили 400 (41%) человек, на долю которых приходится 22 (65%) из 34 ССС за период наблюдения (таблица 3). Эти данные подтверждают высокую значимость УЗИ СА, при использовании результатов которого, в аналогичную группу попадает бóльшая часть (88%) обследованных с развитием ССС за 5-летний период наблюдения (р=0,04). Частота ССС в этой группе составила 5,5% (таблица 3).

Применение шкалы SCORE2 у остальных относительно здоровых лиц и лиц с АГ без АССЗ при таком подходе (n=571), распределило их по группам риска так, как представлено в таблице 4. В целом использование современной ступенчатой стратификации ССР без учета данных УЗИ СА в обследованной популяционной выборке определило высокий и очень высокий риск у 962 (99%) человек: очень высокий риск — 54%, высокий — 45%, низкий и умеренный — 1% (рисунок 2). Таким образом, без учета данных УЗИ СА доля лиц очень высокого риска значимо снижается с 68 до 54% (p<0,001). Различия по частоте ССС между группами оказались статистически незначимы (рисунок 2).

Как видно из таблицы 3, определяющее значение при стратификации ССР в популяционной выборке для выявления лиц с ССС за период 5-летнего наблюдения с приемлемой чувствительностью и специфичностью имеют клинико-анамнестические данные. Дополнительный учет результатов УЗИ СА значимо (p=0,04) повышает чувствительность выявления лиц с ССС с 65 до 88%, однако при этом также значимо снижается специфичность с 61 до 39% (р=0,003). Применение шкалы SCORE2 у относительно здоровых лиц на втором этапе ступенчатой стратификации ССР практически всех определяет в группу лиц высокого и очень высокого риска и снижает специфичность в выявлении ССС фактически до нуля.

Обсуждение

В настоящей работе на примере анализа результатов обследования популяционной выборки взрослого населения г. Томск в рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ с последующим наблюдением в течение 5 лет показана эффективность определения лиц с очень высоким и высоким риском ССЗ на основе клинико-анамнестических данных и результатов УЗИ СА (больные с установленным АССЗ, СД, ХБП), для которых шкала SCORE2 неприменима, что позволило выявить бóльшую часть (88%) обследованных, у которых произошли ССС (смерть от ССЗ, нефатальный ИМ или инсульт) за период наблюдения. В то время как применение шкалы SCORE2 для стран с очень высоким риском ССЗ, к которым относится РФ, у остальных, относительно здоровых лиц и лиц с АГ без АССЗ, с определением лиц высокого и очень высокого риска не подтверждает необходимость этой процедуры, ввиду того, что частота ССС за период наблюдения в этой группе оказалась всего 1%. В целом ступенчатая стратификация ССР с использованием шкалы SCORE2 определила высокий и очень высокий риск у 98% обследованных в популяционной выборке г. Томск.

Аналогичные результаты при оценке структуры риска с использованием шкалы SCORE2 получены и в других популяционных выборках в РФ. Так, среди жителей Приморского края в возрасте от 40 до 49 лет из условно здоровых 397 лиц европейской этнической группы и 50 человек этнических корейцев к группе лиц высокого и очень высокого риска отнесено 90 и 92%, соответственно [8]. В условиях реальной клинической практики, когда лица, отнесенные к категории высокого и очень высокого риска, нуждаются в постоянном наблюдении и углубленном обследовании и лечении, это накладывает определенную нагрузку на систему здравоохранения. Авторы, сравнившие в своей работе результаты стратификации ССР в группе лиц от 40 до 65 лет с использованием шкал SCORE и SCORE2, отмечают, что применение шкалы SCORE2 приводит к реклассификации большинства пациентов из групп низкого и умеренного риска сердечно-сосудистых осложнений в группы высокого и очень высокого риска, что повлечет за собой значительную интенсификацию фармакотерапии в больших группах населения [3]. Например, изучая вопрос потребности в назначении гиполипидемической терапии в российской популяции по материалам исследования ЭССЕ-РФ, авторы приходят к выводу что применение шкалы SCORE2 в сравнении с рекомендациями Национального общества по изучению атеросклероза по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2020) повышает число пациентов от 40 до 64 лет без ССЗ, СД и ХБП с показаниями к гиполипидемической терапии для первичной профилактики в России в 14 раз [4]. Авторы крупного исследования по материалам ЭССЕ-РФ, в рамках которого проанализировано применение SCORE2 на репрезентативной выборке населения РФ у 7251 человек без ССЗ и СД 2 типа в анамнезе, также выявив переоценку ССР, предлагают свой вариант применения шкалы SCORE2 в условиях РФ: разработана математическая модель, корректирующая применение SCORE2 у мужчин РФ, позволяющая снизить число мужчин категории очень высокого риска с 63 до 20% [5].

Вопрос о целесообразности и эффективности применения шкалы SCORE2 для стратификации ССР возникает и в связи с тем, что по результатам 5-летнего наблюдения в нашем исследовании не только частота ССС у относительно здоровых лиц, отнесенных к группам высокого и очень высокого риска, составляет всего 1%, но и отсутствуют значимые различия по частоте ССС между формируемыми при этом группами риска в популяционной выборке. Возможно, что анализ всех имеющихся клинико-анамнестических данных и результатов визуализирующих методов может быть достаточен для последующего принятия решений по мерам профилактики и лечения, и у так называемых относительно здоровых лиц, нет необходимости применять шкалу SCORE2, которая, как оказалось, почти всех их определяет в группу очень высокого и высокого риска. Это предположение, безусловно, требует дальнейшего изучения и обсуждения, тем более что ранее некоторыми авторами было продемонстрировано, что в условиях реальной практики использование различных шкал расчета ССР
(в т.ч. и SCORE) приводит к значительному проценту ошибочного определения ССР. В исследовании, в котором принимали участие 252 врача (терапевты, кардиологи) из 3 субъектов РФ, точность оценки врачами ССР составила всего 54% [9].

Следующим вопросом для обсуждения можно выделить особую важность в РФ выявление лиц, принадлежащих к категории очень высокого риска. Ранее по материалам исследования ЭССЕ-РФ в 13 регионах РФ стратификация ССР с использованием шкалы SCORE отнесла к группе высокого и очень высокого риска всего 31% обследованного населения РФ, из которых у основной части (84%) определен очень высокий риск по критериям наличия АССЗ, ХБП со СКФ <30 мл/мин/1,73 м², СД 2 типа с другими факторами риска или риском по SCORE ≥10% [10]. В настоящей работе использование ступенчатой стратификации ССР с использованием на первом этапе клинико-анамнестических данных и результатов УЗИ СА с последующим применением шкалы SCORE2 у относительно здоровых лиц определило очень высокий риск у 68%, т.е. большей части обследованных, на долю которых приходится основная часть (76%) ССС за период наблюдения. При этом только по критериям наличия АССЗ очень высокий риск определен у 48% обследованных, на долю которых приходится большая часть ССС за период наблюдения (68%). В то же время на выделенную по критериям наличия СД 2 типа или ХБП без АССЗ группу высокого риска (14%) приходится 20% зарегистрированных ССС. Таким, образом, с учетом имеющихся данных по структуре ССР и реалий практического здравоохранения в РФ, особую значимость имеет выявление лиц очень высокого риска для интенсификации мер по профилактике и лечению.

Отдельно необходимо отметить важность при стратификации ССР использования визуализирующих методов исследования, таких как УЗИ СА, что известно и отображено в Российских национальных рекомендациях Кардиоваскулярная профилактика 2022 и Рекомендациях ESC по профилактике ССЗ в клинической практике 2021, в клинических рекомендациях "Артериальная гипертензия у взрослых, 2024" и др., а также нашло подтверждение в нашем исследовании [1][2][11][12].

Проведенное исследование имеет ряд ограничений:

1. Период наблюдения за обследованными составил 5 лет, в то время как использование шкалы SCORE2 предполагает расчет 10-летнего ССР. Кроме того, число ССС за время наблюдения составило всего 34, и, такое число событий может предполагать только оценочный характер полученных прогностических результатов.
2. В настоящей работе проанализирован материал исследования ЭССЕ-РФ, выполненного в одном регионе РФ и в одном крупном городе, и, соответственно, в других популяционных выборках могут быть получены несколько отличные данные [13].
3. При стратификации ССР были использованы все имеющиеся в базе данные, однако в ней отсутствовала некоторая необходимая для полноценного анализа информация (например, данные о семейной гиперхолестеринемии или симптоматических формах АГ, признаках поражении органов-мишеней в виде альбуминурии или гипертрофии миокарда левого желудочка, результаты других, кроме УЗИ СА, визуализирующих методов и др.).
4. В настоящей работе применены критерии установленного АССЗ в соответствии с современными Российскими национальными рекомендациями Кардиоваскулярная профилактика 2022 [2]. Согласно последним, "в понятие "установленное АССЗ" включается документально подтвержденное АССЗ на основании клинических данных или четких инструментальных признаков. Четкие инструментальные признаки АССЗ включают визуализацию АСБ по данным коронароангиографии, компьютерной ангиографии или УЗИ СА..." [2]. В этих же рекомендациях указывается, что "пациенты с установленными АССЗ по умолчанию относятся к категории очень высокого риска повторных сердечно-сосудистых осложнений". Таким образом, выявление АСБ по данным УЗИ СА должно рассматриваться как признак АССЗ и всех лиц с наличием АСБ следует относить к категории очень высокого риска [2]. Аналогичный подход отражен и в последних рекомендациях ESC по профилактике ССЗ в клинической практике от 2021г [1]. Но существует и другая точка зрения. В соответствии с рекомендациями "Нарушения липидного обмена" 2023г, утвержденными Минздравом России, наличие значимой (стеноз ≥50%) АСБ любой локализации указывает на очень высокий 10-летний ССР, и АСБ в некоронарных артериях со стенозом 25-49% на высокий риск [14]. Также согласно последним рекомендациям по ведению пациентов с дислипидемиями ESC и Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS) (2019г), наличие АСБ в СА, выявленное при УЗИ, следует рассматривать как модификатор низкого или умеренного ССР, а наличие значимой АСБ в СА (стеноз ≥50%, АСБ с признаками нестабильности) свидетельствует об очень высоком ССР у пациента [15]. В национальном руководстве по профилактике хронических неинфекционных заболеваний в РФ от 2022г очень высокий ССР также определяется только в случае выявления "ССЗ однозначно подтвержденного визуализацией, что включает значимую (≥50%) АСБ, по данным коронароангиографии, мультиспиральной компьютерной томографии или УЗИ СА" [16]. Консенсус российских экспертов по фокусированному исследованию сосудов указывает на то, что пациентов с АСБ высотой ≥1,5 мм и/или стенозом СА ≥25% следует переклассифицировать в категорию высокого ССР, при стенозе ≥50% — очень высокого ССР [17]. В рекомендациях Европейского общества по гипертонии ESH (European Society of Hypertension) от 2023г признаком наличия ССЗ признается наличие гемодинамически значимой АСБ, а гемодинамически незначимые АСБ расцениваются как субклиническое поражение органов-мишеней [11].

Дискуссии о влиянии на ССР начальных изменений сосудистой стенки продолжаются, и выводы могут существенно зависеть от особенностей различных популяций, критериев очень высокого ССР, половозрастных и клинических характеристик групп, в отношении которых делается прогноз. Вопросы об оптимальном для практического применения алгоритме стратификации ССР в условиях РФ требуют дальнейшего изучения и обсуждения [18, 19].

Заключение

Результаты 5-летнего наблюдения продемонстрировали эффективность современного алгоритма стратификации ССР в популяционной выборке г. Томск в возрасте от 40 до 64 лет в выявлении лиц высокого и очень высокого риска по клинико-анамнестическим данным с учетом результатов УЗИ СА, на долю которых приходится большая часть (88%) ССС (смерть от ССЗ, нефатальный ИМ, инсульт). Шкала SCORE2 определила высокий и очень высокий риск у 98% относительно здоровых лиц, в то время как частота ССС у них составила всего 1% за 5 лет наблюдения, что не подтверждает эффективность и целесообразность применения шкалы SCORE2 при стратификации ССР.

Благодарность. Авторы выражают благодарность д.м.н. Ершовой А. И. за доброжелательные рекомендации по вопросам УЗИ СА.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.