Первый опыт имплантации биорезорбируемого стента нового поколения молодому пациенту с ишемической болезнью сердца. Клинический случай

Введение

Наиболее широко распространенным методом реваскуляризации коронарных артерий (КА) при ишемической болезни сердца (ИБС) служит баллонная ангиопластика и стентирование с использованием стентов с лекарственным покрытием (СЛП) [1]. Однако при всей доказанной эффективности наличие постоянной металлической конструкции стента в КА имеет свои недостатки. В первую очередь это относится к нарушениям биомеханики артерии и вазомоторной дисфункции ввиду возникновения ригидного участка в сосудистом русле [2]. Во-вторых, несмотря на выделение цитостатического лекарственного компонента, наличие инородной конструкции вызывает иммунный ответ и вялотекущее воспаление в области имплантации стента, что может приводить к неоинтимальной гиперплазии и неоатеросклерозу [3]. Несмотря на постоянное совершенствование платформ коронарных стентов, проблема неоатеросклероза, рестеноза, раннего и позднего тромбоза стентов сохраняется до сих пор, что инициирует поиск новых эффективных и безопасных методов эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

Преодолением вышеназванных недостатков СЛП отчасти стало применение биорезорбируемых стентов — биорезорбируемых скаффолдов (БРС), разработка которых стартовала в 1990-х гг. Большинство платформ БРС основано на поддерживающем каркасе из соединений молочной кислоты, которые постепенно деградируют за счет гидролиза до мономеров и олигомеров, метаболизирующихся в организме [4]. На этот поддерживающий каркас, как и у СЛП, нанесено лекарственное покрытие на основе цитостатических препаратов, препятствующих неоинтимальной пролиферации и, соответственно, рестенозу. Таким образом, БРС обеспечивают сходный с СЛП функционал при лечении стенозирующих поражений КА: реваскуляризацию пораженного сегмента за счет восстановления просвета и долгосрочную поддержку проходимости целевой КА; стент обладает достаточной радиальной устойчивостью и устойчивостью к излому. БРС имеют ряд преимуществ: практически отсутствует отрицательное ремоделирование КА; за счет постепенной резорбции в стентированном участке восстанавливается пульсовая вазомоторная активность; стент биосовместим и не вызывает хронического воспаления в месте имплантации; потенциально могут быть снижены сроки двойной антиагрегантной терапии, что критически важно при наличии у пациента склонности к геморрагическим осложнениям; БРС также могут быть использованы при наличии аллергических реакций на металл, который содержится в СЛП.

К сожалению, несмотря на ряд сильных сторон, первые клинические исследования БРС 1 поколения выявили ряд недостатков их использования в рутинной клинической практике [5]. При толщине балок СЛП в 100 микрон, толщина балок БРС 1 поколения составляла ~160 микрон, что приводило к сужению площади просвета артерии и тромбозу, особенно при неправильном измерении диаметра КА без методов внутрисосудистой визуализации. Наличие кальциноза в области имплантации также накладывало определенные ограничения использования БРС. Поскольку соединения молочной кислоты, очевидно, имеют меньшую радиальную и продольную устойчивость по сравнению со СЛП, наличие кальциноза часто приводило к деформации, надлому и неадекватной аппозиции БРС. Данные состояния приводили к недостаточному местному выделению лекарственного вещества, что в долгосрочной перспективе ассоциировалось с рестенозом и неблагоприятными клиническими исходами. Использование внутрисосудистых методов визуализации для точной оценки морфологии атеросклеротической бляшки, длины поражения и истинного диаметра артерии помогло преодолеть ряд вышеперечисленных ограничений.

В соответствии с современными данными применение БРС в настоящее время оправдано у молодых пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни при лечении стенотических поражений КА диаметром >2,5 мм типа А и В [6]. Также немаловажными факторами в пользу выбора БРС являются наличие у пациента сахарного диабета (СД) 2 типа, который является предиктором развития рестеноза СЛП; необходимость укороченных сроков двойной антиагрегантной терапии; наличие аллергии на металл, а также ситуации, когда необходимо избежать полной "металлизации" артерии СЛП. Имплантация БРС обязательно должна осуществляться под контролем внутрисосудистой визуализации с предварительной адекватной подготовкой зоны имплантации и постдилатации для достижения максимальной аппозиции.

Динамическое совершенствование платформы БРС и вышеперечисленные их преимущества по сравнению со СЛП, равно как и результаты активно публикующихся свежих исследований по использованию БРС нового поколения с тонким каркасом и, соответственно, более низкой тромбогенностью, дают позитивный прогноз на расширение использования данной технологии в рутинной практике. Ниже представлен первый опыт ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России по успешной имплантации БРС у молодого пациента с ИБС и гемодинамически значимым поражением правой КА (ПКА) под контролем оптической когерентной томографии (ОКТ) и внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ).

Клинический случай

Информация о пациенте. Пациент В., 49 лет, был госпитализирован в отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России в июле 2024г. Пациент предъявлял жалобы на одышку при физических нагрузках, эквивалентных подъему по лестнице на 2-й этаж, купирующуюся самостоятельно в покое в течение 2-3 мин. Из анамнеза заболевания известно: с 2021г установлен диагноз СД 2 типа, на фоне пероральной сахароснижающей терапии гликлазидом и дапаглифлозином — достижение целевых значений гликированного гемоглобина (HbA_1c). С 2023г — гипертоническая болезнь с максимальным повышением артериального давления до 160/100 мм рт.ст., на фоне приема антигипертензивной терапии — достижение целевых значений артериального давления. 28.02.2024 без предшествующих ангинозных болей и/или одышки пациент перенес острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки левого желудочка (ЛЖ); по данным коронарной ангиографии (КАГ) выявлены: острый тромбоз огибающей ветви (ОВ), стеноз ПКА 90%. Проведена тромбоэкстракция и стентирование ОВ левой КА СЛП. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) тогда же отмечалось снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ до 47%, зоны гипокинезии нижней и боковой локализации. Пациент был выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства и в динамике отмечал одышку при физических нагрузках, в связи с чем, учитывая наличие значимого стеноза ПКА, была рекомендована плановая реваскуляризация миокарда в бассейне ПКА (рисунок 1).

Из анамнеза жизни известно, что до 2024г пациент курил по 1 пачке сигарет в день на протяжении 35 лет. Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. На момент госпитализации регулярно принимал: ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут., тикагрелор 180 мг/сут., метопролола сукцинат 50 мг/сут., валсартан+сакубитрил 50 мг/сут., спиронолактон 25 мг/сут., аторвастатин 80 мг/сут., дапаглифлозин 10 мг/сут., гликлазид 60 мг/сут.

При проведении предоперационного обследования: в общем анализе крови — без патологических отклонений; в биохимическом анализе крови: креатинин 70 мкмоль/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) =105 мл/мин/1,73 м², повышение холестерина липопротеинов низкой плотности до 2,01 ммоль/л, триглицеридов до 1,83 ммоль/л; в общем анализе мочи — глюкоза 28 ммоль/л, белок 0,86 г/л. По данным ЭКГ: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 65 уд./мин, горизонтальное положение электрической оси сердца. По данным ЭхоКГ: уплотнение аорты, створок аортального клапана; камеры сердца не расширены; гипертрофия миокарда ЛЖ до 1,2 см; ФВ ЛЖ 54%, зон нарушенной локальной сократимости не выявлено; без значимой клапанной патологии.

На основании данных жалоб, анамнеза, физикального и инструментального обследований был выставлен предварительный диагноз:

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения III функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда нижней локализации от 28.02.2024г). Баллонная ангиопластика со стентированием ОВ от 28.02.2024г.

Осложнение основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность с восстановленной ФВ ЛЖ, 2А стадии, III функционального класса по NYHA (New York Heart Association).

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертония, риск сердечно-сосудистых осложнений — 4. Гиперлипидемия 2б типа. СД 2 типа, целевой уровень HbA_1c <7,5%. Атеросклероз аорты, КА.

Медицинские вмешательства. По результатам КАГ, выполненной через правый лучевой доступ подтверждено диффузное поражение ПКА со стенозированием в среднем и дистальном сегментах до 90% (рисунок 2). Гемодинамически значимого поражения в системе левой КА не выявлено, ранее имплантированный стент проходим, без признаков рестеноза и тромбоза (рисунок 3). Учитывая сохранение клинической симптоматики ИБС и данные КАГ, было принято решение о выполнении эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в бассейне ПКА.

Катетер-гид установлен в устье ПКА. Коронарный проводник был заведен в дистальное русло задней межжелудочковой ветви. Выполнены ВСУЗИ и ОКТ для оценки истинного диаметра артерии и морфологии атеросклеротической бляшки в пораженных сегментах ПКА (рисунки 4, 5). Далее последовательно проведена подготовка зон имплантации стентов баллонными катетерами 2×20 мм и 2,5×20 мм. В область дистального поражения ПКА был имплантирован БРС MeRes100 2,5×24 мм (Meril Life Sciences Pvt. Ltd., Vapi, India). Выполнена постдилатация БРС в дистальном сегменте ПКА баллонным катетером NC 2,75×15 до 20 атм. В область стенозов проксимального и среднего сегментов ПКА имплантированы СЛП 3×48 мм и 4×32 мм соответственно. Выполнена постдилатация среднего сегмента ПКА баллонным катетером 3,5×15 мм и проксимального сегмента ПКА баллонным катетером NC 5×12 мм. На контрольной съемке получен хороший ангиографический результат (рисунок 6), подтвержденный данными ОКТ (рисунок 7).

Динамика и исходы. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент был выписан на вторые сутки после вмешательства под наблюдение кардиолога и эндокринолога по месту жительства. Были даны рекомендации по диете, соблюдению режима труда и отдыха. В качестве медикаментозной терапии назначены ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут., тикагрелор 180 мг/сут., метопролола сукцинат 50 мг/сут., валсартан 160 мг/сут., аторвастатин 80 мг/сут., эзетимиб 10 мг/сут., гликлазид 60 мг/сут., дапаглифлозин 10 мг/сут., пантопразол 40 мг за 30 мин до приема пищи.

В дальнейшем при телефонном контроле состояния пациента через 3 мес.: жалоб не предъявляет.

Обсуждение

Первые клинические исследования БРС MeRes100 уже продемонстрировали благоприятные клинические результаты у пациентов с de novo коронарными поражениями за счет низкой частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [7, 8]. С помощью методов внутрисосудистой визуализации были получены многообещающие положительные данные о проходимости БРС и сохранении его поддерживающей механической функции в отсроченном периоде.

В настоящем клиническом случае описано применение гибридного подхода в лечении протяженного стенотического поражения ПКА (БРС+СЛП) с использованием внутрисосудистых методов визуализации для выбора оптимального диаметра стента и контроля их аппозиции.

Заключение

Выбор БРС в настоящем исследовании был продиктован молодым возрастом пациента, отсутствием выраженной кальцификации ПКА, наличием СД 2 типа как ключевого предиктора развития рестеноза СЛП и нежелательным перекрытием СЛП на всем протяжении ПКА. Использование БРС в данном примере, вероятно, позволит снизить степень ремоделирования русла ПКА и в долгосрочной перспективе улучшить прогноз пациента.

Таким образом, для определенных категорий пациентов после оптимальной подготовки поражения имплантация БРС под контролем внутрисосудистой визуализации может стать эффективной и безопасной альтернативой стандартной имплантации СЛП.

Информированное согласие: информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено 18.07.2024.

Все таблицы и рисунки, представленные в рукописи не заимствованы из других источников, инструментальные методы обследования выполнены в условиях стационара ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России. Ангиограммы выполнены на ангиографической установке: Siemens Artis Z. ВСУЗИ выполнено на аппарате: Volcano Core Philips, ОКТ-исследования выполнены: Lunawave Coronary Optical Coherence Tomography Imaging System (Terumo, Japan).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.