Наблюдение в амбулаторных условиях пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и ранней формой нарушения углеводного обмена

Введение

Число пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД 2) во всем мире неуклонно растет. По данным Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF) на 2021г в мире насчитывалось ~537 млн взрослых (в возрасте 20-79 лет), страдающих СД 2 [1].

СД 2 усугубляет течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Степень нарушения углеводного обмена может быть связана с неблагоприятным прогнозом у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ). Развитие СД 2 последовательно проходит три основные стадии [2][3]. I стадия характеризуется длительным периодом компенсации, когда в ответ на инсулинорезистентность тканей происходит увеличение массы β-клеток поджелудочной железы, повышение секреции инсулина и, благодаря компенсаторной гиперинсулинемии, уровень глюкозы крови длительное время остается нормальным. На II стадии β-клетки уже не могут полностью компенсировать повышенную инсулинорезистентность, прогрессирующе уменьшается количество β-клеток поджелудочной железы, и гликемия натощак или после нагрузки несколько выходит за пределы нормальных величин (стадия предиабета) [2]. III стадия (стадия декомпенсации) характеризуется резким повышением уровня гликемии и манифестацией СД 2 [2][3].

Предиабет — это раннее нарушение углеводного обмена, предшествующее развитию СД 2, при котором показатели гликемии уже превышают норму, однако еще не достигли показателей СД 2¹. В настоящее время в мире >500 млн человек имеют нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или предиабет, который предшествует развитию СД 2 [4][5]. По данным Дедова И. И. и др., ~5,4% жителей России в возрасте >20 лет страдают СД 2 и у 19,3% по результатам определения уровня гликированного гемоглобина (HbA_1c) выявляется предиабет [6]. У ~70% пациентов с предиабетом в дальнейшем развивается СД 2 [2].

Согласно российским и зарубежным рекомендациям^2,3, у пациентов с СД общий сердечно-сосудистый риск признается "высоким", а в случае развития поражения органов-мишеней или наличия факторов риска (ФР) — "очень высоким" [7]. Стоит отметить, что на стадии раннего нарушения углеводного обмена, а именно предиабета начинают развиваться микрососудистые и макрососудистые осложнения, характерные для СД [8].

В многочисленных исследованиях показано, что предиабет имеет причинно-следственную связь с ССЗ и риском смерти от всех причин. В когортном метаанализе Cai X, et al. предиабет был связан с повышенным риском ишемической болезни сердца, инсульта и смерти от всех причин [9]. Предиабет, как правило, ассоциируется с другими ФР развития ССЗ, связанными с инсулинорезистентностью — ожирением, дислипидемией, артериальной гипертонией [10][11]. Однако нарушение гликемии натощак (НГН) и НТГ являются мощными предикторами сердечно-сосудистой смерти независимо от других ФР ССЗ [12].

Определяющая роль в диагностике нарушений углеводного обмена заключена в определении уровня глюкозы в плазме крови натощак. Обращает на себя внимание тот факт, что на основании актуальных рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Российской ассоциации эндокринологов, предиабету соответствует диапазон гликемии натощак 6,1-6,9 ммоль/л, а о наличии НТГ указывает повышение гликемии в интервале с 7,8-11,0 ммоль/л через 2 ч после проведения перорального глюкозотолерантного теста. Американская диабетическая ассоциация предлагает более низкий порог диагностики предиабета — при гликемии натощак 5,6-6,9 ммоль/л, а также рекомендует использовать для диагностики предиабета уровень HbA_1c 5,7-6,4% [13]. Стоит отметить, что, уже имея представление о предиабете, специалисты пока не пришли к единому мнению в отношении его единых диагностических критериев, поиск которых продолжается.

Важно подчеркнуть, что существуют доказательства, что предиабет является обратимым состоянием по сравнению с СД, который является хроническим прогрессирующим заболеванием. Поэтому этот период можно считать особо значимым для предотвращения развития ССЗ.

На основании российских и международных рекомендаций^2,3 у пациентов с ССЗ должен осуществляться регулярный контроль гликемии, предполагающий определение HbA_1c и/или глюкозы натощак не <1 раза/3 мес., вместе с тем возможно проведение перорального глюкозотолерантного теста [14][15]. При выявлении ранних форм нарушения углеводного обмена проводить незамедлительное консервативное и профилактическое лечение.

Однако в реальной клинической практике врачи далеко не всегда строго следуют клиническим рекомендациям и нормативным документам. В связи с этим актуальной практической задачей является оценка степени соответствия фактически выполняемых диагностических и лечебных мероприятий.

Цель исследования — в рамках диспансерного наблюдения оценить качество лечения пациентов после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) и ранними формами нарушения углеводного обмена.

Материал и методы

Описание дизайна и протокола регистра ПРОФИЛЬ-ИМ (амбулаторно-поликлинический регистр пациентов, перенесших инфаркт миокарда) было опубликовано ранее [16]. Критерии, по которым пациенты были включены в исследование, были следующими:

— все пациенты, последовательно обратившиеся с 01.03.2014 по 30.06.2015 к кардиологу в городскую поликлинику № 9 г. Москвы или один из двух ее филиалов с целью наблюдения, после перенесенного ИМ, не позднее чем через 6 мес.;

— наличие выписки из стационара, подтверждающей факт перенесенного ИМ;

— постоянное место жительства в г. Москве или Московской области;

— оформленное информированное согласие на обработку личных данных.

В регистр не были добавлены пациенты, которые не соответствовали критериям включения.

Срок наблюдения составлял не <1,5 лет. Отклик за данный период наблюдения составил 97,5%.

Для проведения анализа были использованы сведения из амбулаторной карты пациента, включая информацию за период, предшествующий возникновению референсного ИМ, а также выписки стационарного лечения, которые были предоставлены пациентом врачу поликлиники. На первичном осмотре и во время повторных визитов, которые осуществлялись каждые 2 мес., фиксировалось артериальное давление (АД), измерялись рост и вес, а также проводилось лабораторно-инструментальное обследование пациентов. В рамках настоящей статьи проведен анализ следующих показателей: уровень глюкозы натощак и липидного профиля. Анализировалось назначение лекарственной терапии.

Пациенты с нарушениями углеводного обмена 68 (42,5%) были разделены на 3 группы: 1 группа — пациенты, имевшие СД 2 в анамнезе или выявленный на стационарном этапе — 45 (28%); 2 группа — пациенты, имевшие НТГ в анамнезе или выявленное на стационарном этапе — 6 (4%); 3 группа — пациенты без СД 2 или НТГ (n=109), у которых впервые на амбулаторном этапе было зафиксировано НГН в пределах 6,1-6,9 ммоль/л — 17 (16%) человек. На первом визите данные по уровню глюкозы получены из выписного эпикриза стационара. В дальнейшем проведен сравнительный анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных пациентов с разными нарушениями углеводного обмена: СД 2, НТГ и НГН, проанализирована проводимая профилактическая работа по модификации образа жизни, назначаемая медикаментозная терапия по коррекции нарушений углеводного обмена (оценивалась частота назначения метформина во всех группах).

Статистический анализ. Обработка данных проводилась при помощи статистического пакета IBM SPSS Statistics 20. Для качественных показателей определялись частоты (%). Различия по качественным признакам оценивались с помощью критерия χ² Пирсона, для сравнения малых выборок — с использованием точного критерия Фишера и применением поправки Йетса. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовался критерий Шапиро-Уилка (при числе исследуемых <50) или критерий Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых >50). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me) и интерквартильного размаха [ Q25; Q75]. Для сравнения количественных переменных, имеющих нормальное распределение, использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При сравнении нескольких выборок количественных данных, имеющих распределение, отличное от нормального, использовался критерий Краскела-Уоллиса. Значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты

В регистр включено 160 человек из них 106 (66,2%) мужчин и 54 (33,8%) женщины, средний возраст пациентов 70,4±10,8 (от 39 до 87) лет.

На протяжении всего периода наблюдения, частота назначения анализа крови на глюкозу не превышала 44%, кроме визита включения, на котором были использованы данные выписки из стационара (рисунок 1). На рисунке 2 отражена динамика зарегистрированных случаев повышения уровня глюкозы натощак в диапазоне 6,1-6,9 ммоль/л на каждом визите. По этим данным обнаружен рост числа пациентов с предиабетом в 2 раза к 12 мес. наблюдения.

Доля пациентов с ранними формами нарушения углеводного обмена составила (n=160) — 23 (14,4%). Основные социально-демографические и клинические характеристики больных этих групп отражены в таблице 1. Установлено, что мужчин было больше в 3 группе (p<0,001). Пациенты данной группы были моложе, чем пациенты 1 и 2 групп (64,04±11,4; 72,5±6,8 лет), средний возраст составил 59,8±11,9 лет (р=0,033). В 3 группе не было курящих (р=0,007), при сравнении с 1 и 2 группами — меньше пациентов с ожирением (18 vs 44 и 33%, р=0,279). Стоит отметить, что отягощённая наследственность и артериальная гипертония реже отмечались в 3 группе. Ишемическая болезнь сердца значимо реже регистрировалась в анамнезе у пациентов в 3 группы и составила 29 vs 47% (р=0,012). В этой же группе преобладали пациенты со средне-специальным образованием — 59%, а доля работающих пациентов, имеющих сочетание эмоционального и физического характера нагрузки, составила 57%.

У пациентов 3 группы чаще наблюдалась гиперхолестеринемия в анамнезе при сравнении с 1 группой — 47 vs 42% (р=0,012), согласно результатам анализа липидного профиля, зафиксированным по данным выписки из стационара. Стоит отметить значимые различия по уровню гликемии при поступлении в стационар (таблица 2), где у пациентов 3 группы зафиксирован показатель глюкозы 6,5 [ 6,3; 6,6] ммоль/л. У трети пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена зафиксировано повышенное офисного АД на плановых визитах.

Оценка консервативной терапии у пациентов, перенесших ИМ, в изучаемых группах представлена в таблице 3. При лечении пациентов 3 группы, как при выписке, так и на этапе включения в регистр, чаще назначали двойную антиагрегантную терапию, β-адреноблокаторы, блокаторы ренин-ангиотензин-альдестероновой системы, статины. Назначение препаратов для коррекции нарушений углеводного обмена отмечалось только в 1 группе у 13% при выписке и 6,7% на этапе включения, а пациентам 2 и 3 групп такая терапия совсем не назначалась (таблица 4). Назначение метформина, единственного лекарственного препарата, имеющего официальное показание — профилактика СД, отмечалось только в 1 группе у пациентов с уже имеющимся СД 2, частота назначения не превышала 6,7%.

Стоит отметить, что только у четверти пациентов 1 группы и у половины пациентов 2 и 3 групп на первом визите проводились профилактические немедикаментозные мероприятия по коррекции образа жизни (рисунок 3). Наиболее часто врачи рекомендовали питание по средиземноморской диете. Только около трети пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена получили рекомендацию по повышению физической активности.

Обсуждение

Известно, что углеводные нарушения повышают риск развития ССЗ и их осложнений. Действительно, недиагностированные ранее нарушения углеводного обмена достаточно распространены у пациентов, госпитализируемых по поводу ИМ [17]. Согласно полученным нами данным, общая частота ранних нарушений углеводного обмена среди пациентов с перенесенным ИМ составила 16%. При анализе не выявлены различия по повышенному АД между группами пациентов с различными нарушениями углеводного обмена, а целевое АД было зафиксировано менее, чем у половины больных вне зависимости от вида нарушений углеводного обмена.

Более раннее выявление нарушений углеводного обмена может стать решающим периодом для проведения мероприятий, направленных на предотвращение развития СД 2. При обнаружении у пациента ранних нарушений углеводного обмена необходимо тщательное обследование на наличие ССЗ, выявление дополнительных факторов повышенного сердечно-сосудистого риска для их коррекции [14][18][19]. При оценке исходных показателей липидного спектра во всех изучаемых группах отмечен высокий уровень общего холестерина (ХС), а у четверти пациентов повышен уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП). В многих зарубежных исследований отмечено, что пациенты с СД 2 имеют уровни ХС ЛНП выше целевых. В настоящем исследовании повышенный уровень ХС ЛНП среди пациентов с предиабетом был выявлен в 29% случаев.

Для профилактики развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и снижения риска смерти у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена рекомендуется проведение модификации сердечно-сосудистых ФР [2][3][5][9][10]. Как и при СД 2, пациентам с предиабетом должны быть рекомендованы снижение массы тела, изменение характера питания и увеличение физической активности [2][3][10].

Роль активного образа жизни, как метода профилактики развития нарушений углеводного обмена была доказана в ряде крупных клинических исследований [20][21]. Настоящее исследование показало, что профилактические немедикаментозные мероприятия были проведены только у 20% пациентов с СД 2 и у 41% пациента с предиабетом.

К сожалению, большинство пациентов не настроены на профилактические меры воздействия при начальных признаках нарушений углеводного обмена. Для своевременной диагностики ранних нарушений углеводного обмена необходим продуктивный междисциплинарный подход врачей для организации профилактических мер, что поможет снизить заболеваемость, развитие серьезных осложнений и смертность от ССЗ. Достичь нормогликемии натощак при неэффективности немедикаментозных методов может помочь метформин [12]. Применение метформина целесообразно не только у пациентов с СД 2, но и в отношении профилактики развития ССЗ у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена. В исследовании DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcome Study) было отмечено, что среди мужчин, получавших метформин, частота развития и интенсивность атеросклероза коронарных артерий были достоверно ниже, чем в группах плацебо и с модификацией образа жизни [22]. Поэтому использование медикаментозной стратегии профилактики СД 2 у лиц с предиабетом является обоснованным шагом [23]. Однако в условиях реальной клинической практики показано, что метформин не назначался пациентам с предиабетом и только в 8,9% случаев был назначен пациентам с СД 2.

Для выявления предиабета важным является информированность врачей различных специальностей и пациентов, проведение своевременной профилактической работы нарушения углеводного обмена, характерных для предиабета. Необходимо рассмотреть таким пациентам наличие личного глюкометра для систематичного контроля и отслеживания гликемии [24], что приведет к своевременной коррекции ранних нарушений углеводного обмена и назначению метформина. Для достижения желаемого результата будет эффективным одновременное использование фармакологических и профилактических методов лечения предиабета [25]. В целях предотвращения развития СД 2, у пациентов с выявленным предиабетом стоит обратить внимание не только на модификацию образа жизни, но и применение метформина, в качестве медикаментозной терапии.

Ограничения исследования. Относительная малочисленность обследуемой когорты компенсируется высоким откликом, который позволил повысить точность получаемых результатов.

Заключение

Таким образом, на текущий момент представлено немало данных о непосредственной патогенетической связи между предиабетом и развитием ССЗ. Это указывает на то, что своевременная диагностика и адекватная терапия предиабета являются важнейшими задачами как для первичной, так и для вторичной профилактики ССЗ. Согласно данным регистра ПРОФИЛЬ-ИМ, среди пациентов, перенесших ИМ, уровень ранних нарушений углеводного обмена составил 16%, при этом метформин им не назначался.

В реальной клинической практике на сегодняшний день эти рекомендации выполняются в недостаточном объеме, что было показано на примере больных, перенесших ИМ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.