Рождение этики медицинской сестры: краткий исторический обзор

В сознании любого общества, развивающегося на христианских началах, самосовершенствование в делах милосердия, ремесло врача и священнические функции (обязанности духовного наставника) всегда были разделенными смысловыми понятиями [1, 2]. В современном мире, при развитии теорий сестринского дела, эти понятия начинают соединяться в отношении деятельности медицинской сестры. Иногда и медицинская сестра, в философском плане, испытывает смешение этих понятий, формулируя свое собственное отношение к осуществляемой работе.

Необходимо сделать исторический обзор: какими функциями была изначально наделена сестра милосердия при появлении такого рода деятельности как профессии, какие качества ей приписывались общественным сознанием в тот или иной период, и в какие формы эволюционировали этические правила и нормы для сестер милосердия.

Современный этический кодекс медицинской сестры в России¹ гласит:

"Этической основой профессиональной деятельности медицинской сестры являются гуманность и милосердие. Принимая и разделяя общечеловеческие и общемедицинские этические ценности, профессиональный корпус медицинских сестер декларирует уникальность своей профессии и вытекающий из нее особый характер этических взаимоотношений с коллегами и пациентами. Важнейшими задачами профессиональной деятельности медицинской сестры являются: комплексный всесторонний уход за пациентами и облегчение их страданий; восстановление [сохранение] здоровья и реабилитация; содействие укреплению здоровья и предупреждение заболеваний".

"Медицинская сестра несет моральную ответственность за свою деятельность перед пациентом, коллегами и обществом".

"Медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента. Этическая система ценностей пациента, в ее холистическом понимании — основа сестринской помощи вне зависимости от культурных, национальных, религиозных, философских или иных особенностей пациента. В случае противоречия системы мировоззрения пациента и этической концепции медицинской сестры, в рамках сестринской помощи безусловный приоритет имеет мировоззрение и мироощущение пациента".

"Проявления высокомерия, пренебрежительного отношения или унизительного обращения с пациентом недопустимы. Медицинская сестра не вправе навязывать пациенту свои моральные, религиозные, политические убеждения". Решение пациента в отношении оказания ему медицинской помощи, основанное на личной системе этических ценностей, должно приниматься медицинской сестрой с уважением даже в том случае, если принятое решение противоречит ее личной системе ценностей или постулатам медицинской науки".

В историческом плане — появление сестер милосердия в Российской империи явилось следствием организации женских обществ (общин) сестер милосердия. Начало этому движению положила Крымская война (1853-1856), когда фронту понадобились обученные кадры по оказанию помощи раненным. Крестовоздвиженская община сестер милосердия была создана по инициативе профессора Московской хирургической академии — Николая Ивановича Пирогова, временный устав общины — утвержден 25 декабря 1854г императором Николаем I. Сестры общины работали совместно с группой врачей, бóльшая часть из них принадлежала к привилегированным сословиям (жены, вдовы и дочери чиновников и помещиков), около 20% из мещанства, и только 3% сестер были монашками. Причину создания именно женской общины характеризует Н. И. Пирогов в своей докладной записке "об основных началах и правилах Крестовоздвиженской общины сестер попечения" (14 октября 1855г): "Доказано, уже опытом, что никто лучше женщин не может сочувствовать страданиям больного и окружить его попечением…".

Со стороны противника русских войск в то же самое время свою деятельность осуществляла известная Флоренс Найтингейл (1820-1910). Образование медицинской сестры Флоренс получала под патронажем католической женской монашеской конгрегации во Франции, а затем в Дюссельдорфе в протестанской общине. С 1853г Флоренс работает в частной больнице в Лондоне. В 1854г получает приглашение отправиться с группой помощниц в полевые госпитали в Турцию, а затем — в Крым. Крымская война сделала Флоренс Найтингейл и ее движение известными, хотя уже в октябре 1854г, по свидетельству Е. Бакуниной, будущей волонтерки Крестовоздвиженской общины, о ней писали российские газеты: "прочитала я, что французские сестры поехали в военные госпитали; потом в английские госпитали поехала мисс Найтингейл с дамами и сестрами".

Во время Крымской войны в российских госпиталях звучало имя Даши Севастопольской (Дарья Лаврентьевна Хворостова (Михайлова), 1836-1892), которое стало символом "истинной сестры милосердия". Дарья получила награду из рук императора Николая I "За усердие", но рассмотрим, какие именно ее поступки остались в народной и исторической памяти. Достоверных источников о ней крайне мало, кроме сетевых статей без авторства. Мы можем только опираться на строки письма Н. И. Пирогова своей жене²: "...Движимая милосердием своей женской натуры, она здесь на полях битвы и госпиталях с таким самопожертвованием помогала раненым, что обратила на себя внимание высшего начальства...". В выдержках из еще одного письма Н. И. Пирогова³ сообщается, что Дарья занята перевязками с другими женщинами "является теперь с медалью на груди, полученной от государя… молодая женщина, не дурна собой… [государь] велел её поцеловать великим князьям… обнаружилась ее благородная наклонность помогать раненым… ассистирует и при операциях…".

В статьях о Даше Севастопольской приводятся следующие факты: "она сирота, семнадцати лет, путешествовала в обозе с русскими войсками, но целомудренна и чиста; она обрезала волосы и переоделась в мужскую одежду; продала имущество и приобрела лошадь с повозкой, уксус и белое полотно; каждый день с утра и до ночи Даша вывозила раненых с поля боя; для многих защитников Даша стала настоящим ангелом последней надежды; во время блокады Севастополя Даша приспособила один из городских домов под госпиталь; она стала выносить раненых на себе. Девушка из низшего сословия прославилась своими подвигами, император узнает о ней из писем своих сыновей, которые находились в Крыму для "поднятия духа русского воинства". В этих отрывочных сведениях можно определить два направления развития "легенды о Дарье Севастопольской": одно показывает этический пример для сестры милосердия, другое — осторожно выводит из нее пример Жанны д’Арк, единственное, что не прослеживается — это религиозная составляющая. Мотивация поступков Дарьи Севастопольской исключительно светская и таковой она доходит до наших дней.

Для врачей — своих современников (второй половины XIXв), следующие качества сестры милосердия представляются важными: "умение сочувствовать страданиям", "милосердие — как основной побудительный мотив к действию", "самопожертвование — как наивысшая форма проявления действия".

После Крымской войны Флоренс Найтингейл возвращается в Англию героиней, содействует реформе армейской медицинской службы, организует военно-медицинскую школу, инициирует профилактические мероприятия, в частности, больницы оборудуются системами вентиляции и канализации. В 1860г открывается специальная школа для сестер милосердия в Лондоне. С этого времени идеи Ф. Найтингейл начинают распространятся по миру, профессиональные школы сестер милосердия открываются в других странах. В реформированном деле выделяются две разные области: уход за здоровыми людьми и уход за больными. Понятие уход за первой категорией лиц определяется как "поддержание у человека такого состояния, при котором болезнь не наступает", у второй — "помощь страдающему от болезни жить наиболее полноценной жизнью, приносящей удовлетворение". Под профессиональными ценностями медицинской сестры понимаются следующие понятия: "уважение к личности пациента, его чести, достоинствам и свободе", "проявление внимания, любви и заботы", "сохранение конфиденциальности, а также соблюдение профессионального долга".

В нашей стране после Крымской войны сестры Крестовоздвиженской общины возвращаются в Петербург и распределяются для работы в местные госпиталя. С 1860г сестры проживают в отдельном доме, открывают при нем собственную церковь, больницу и лечебницу. 14 января 1863г уже новый император Александр II подписывает "Положение" об общине, целью деятельности которой ставится: "уход за больными в военных госпиталях". С 10 мая 1870г принимается новый устав, в котором целью деятельности общины закрепляется "безвозмездное христианское служение страждущим и неимущим". Идеи и дух насельниц Крестовоздвиженской общины воплотились в благотворительной организации "Российский Красный Крест" (с 1879г), сестры милосердия общины исторически участвуют во всех войнах, которые ведет Российская империя.

В начале 1880-х годов идеальный образ сестры милосердия для общества представлен И. С. Тургеневым в стихотворении в прозе "Памяти Ю. П. Вревской⁴". Он указывает следующие качества: "…помогать нуждающимся в помощи… она не ведала другого счастия… не ведала — и не изведала. Всякое другое счастье прошло мимо. Но она с этим давно помирилась — и вся, пылая огнем неугасимой веры, отдалась на служение ближним. Какие заветные клады схоронила она там, в глубине души, в самом ее тайнике, никто не знал никогда — а теперь, конечно, не узнает. Да и к чему? Жертва принесена… дело сделано. Но горестно думать, что никто не сказал спасибо даже ее трупу — хоть она сама и стыдилась, и чуждалась всякого спасибо…". Нам известно, что баронесса, фрейлина при императорском дворе, Ю. П. Вревская с началом русско-турецкой войны снаряжает санитарный отряд, становится рядовой сестрой милосердия и умирает от сыпного тифа.

Существует множество (современных) публикаций, которые приводят несколько точек зрения на историю женских общин милосердия на русском и английском языках, в разных церковных конфессиях (католицизме, протестантизме, православии, Армянской церкви и пр.)⁵.

В июне этого года на кафедре Истории Церкви Исторического факультета ФГБОУ ВО "Московский государственный университет" им. М. В. Ломоносова была представлена квалификационная работа Е. В. Соколовой, посвященная применению монашеских принципов в деятельности московских общин сестер милосердия в конце XIX — начале XXвв. Работа посвящена изучению деятельности московских общин сестер милосердия. Были рассмотрены семь общин, которые существовали в городе Москве в изучаемый период времени. Сравнение друг с другом образа жизни сестер милосердия и монашествующих, сопоставление целей и задач, ставившихся перед общинами и монастырями, их подчинения и финансирования, руководителей и других должностных лиц, фигур самих сестер и испытуемых, анализ их социального служения — вошли в круг исследовательских задач автора.

Важным обобщением автора представляется цель создания общин — оказание вспомогательной медицинской помощи больным и раненым в результате войн и стихийных бедствий, а также — уход за малоимущими. Только в уставе Марфо-Мариинской обители говорится о поддержке находящихся в горе и скорби, а духовник обители Митрофан Сребрянский пишет об "оказании милосердия душе человека", отделяя духовные цели обители от любой другой светской благотворительности. Однако это замечание относится к 1909г, что необходимо подчеркнуть отдельно: в историческом контексте общество стало нуждаться не только в помощи при госпиталях, но и в утешении.

Общины существовали на средства благотворителей и, по сути, занимались благотворительной деятельностью в разных сферах — не только в больницах и амбулаториях, сестры работали с карантинными больными, приютами, школами. Хотелось бы обратить внимание на социальный состав: если в сестринской общине середины XIXв преобладало высшее сословие, то к началу XXв большинство насельниц — мещанки. В уставах появилось требование "девица или вдова должна быть свободного сословия" (Никольская община), "временный обет безбрачия" (Павловская община), "женщины, получившие образование как минимум в городской начальной школе" (община "Утоли мои печали"), "православные, желающие посвятить все свои силы служению страждущим, больным и неимущим, грамотные и крепкого здоровья" (Марфо-Мариинская община).

Общины сестер милосердия были открытыми (свободное посещение и участие в деятельности на принципах "социального служения") и закрытыми. Представляется важным обратить внимание на то, что исследование Е. В. Соколовой⁶ описывает процесс передачи знаний и наставничества, который еще не раскрыт в современных исторических исследованиях. Женские общины сестер милосердия как раз являлись субстратом осуществления профессиональной образовательной и просветительской деятельности.

Распорядок повседневной жизни сестер во многом схож с распорядком внутри монастыря. Однако в плане служения имелось значимое расхождение. При схожести обязанностей сестер (монастыря и общины) — уход за больными, особое попечение о раненых и больных воинах, приготовление умирающих к смерти, утешение скорбящих, обращающихся за помощью и советом, воспитание бедных и бесприютных детей, при существовании при монастырях больниц, амбулаторий, аптек, богаделен, детских приютов и школ, женские общины основывали больше других и разнообразных видов общественной деятельности (например, убежище для чахоточных больных, фельдшерская школа, школа шелководства и пр.).

Таким образом, мы можем говорить об иных принципах, исторически заложенных в этику сестер милосердия в нашей стране — это восприятие помощи больным как добровольного и безвозмездного социального служения, основанного на милосердии и сочувствии (сопереживании).

После Октябрьской революции все общины были ликвидированы, можно предположить, что медицинские сестры перенесли установившиеся принципы в медицину советского периода.

На этом историческом этапе необходимо выделить две взаимно непересекающиеся тенденции. В Большой медицинской энциклопедии (1970г)⁷ в статье "Сестра медицинская" говорится, что: "медицинская сестра, это лицо среднего медицинского персонала, выполняющее разные вспомогательные медицинские функции, определяемые соответствующим профилем среднего медработника", "медицинская сестра по уходу выполняет возложенные на нее функции", "в обязанности сестры-воспитательницы входит…". В статье энциклопедии перечисляются функции и обязанности, а также приводится исторический очерк. Из этого текста читатель узнает о "досоветском периоде":

"…установленное испытание, продолжавшееся не менее 1 года, заключалось не только в практической и теоретической подготовке сестры к уходу за больными (под руководством главного врача общества и сестры-настоятельницы), но и в испытании нравственных качеств сестры, которые должны были выражаться в религиозности, покорности и слепом подчинении начальству, преклонении перед самодержавием и готовности защищать буржуазно-крепостнический строй и его завоевательную политику. Сестры милосердия должны были готовиться как верные слуги самодержавия и православной церкви. В соответствии с этим за их поведением устанавливался строгий надзор. Сестры милосердия обязаны были жить в общем помещении общины, от которой они находились в полной зависимости, т.к., не получая никакого жалования за свой труд, они обеспечивались от общины помещением, пищей, одеждой и некоторой незначительной суммой на мелкие расходы. Рабочий день не был ограничен определенным числом часов работы. Строй жизни общины требовал от сестер особого рвения в выполнении религиозных обрядов и их обязанности по уходу считались по уставу общин "христианским служением".

Таким образом, трудовая деятельность медицинской сестры воспринимается и регламентируется как "работа", не предполагающая личностного компонента при ее осуществлении.

Вторая тенденция реализуется в кинематографе. В обзорном исследовании показано, что "как большинство главных героев кино периода соцреализма, медицинские сестры в отечественном кинематографе обладали такими личностными качествами, как эмпатия, самоотверженность, милосердие" [3]. Большая часть образов медицинских сестер относится к периоду Великой отечественной войны. Сестра милосердия на экране ухаживает за ранеными, воюет, оказывает первую помощь, выносит раненых с поля боя, спасает, закрывая собой. Героинь объединяет общее испытание, осознание ответственности, долг перед обществом. В сознание закладывается совсем другая идея: медицина — это особый тип служения, а помощь людям является духовным призванием, в осуществлении которой нужно проявлять самоотверженность и героизм во благо общества.

После распада СССР меняются социокультурные парадигмы: медицинская сестра перестает быть нравственным образом идеальной героини. Современный кинематограф идет путем реализма — формирует "положительный имидж профессии". В результате анализа персонажей — медицинских сестер, фельдшеров, младшего медицинского персонала [4] авторы установили, что герои "имеют необходимые психологические качества (способность к эмпатии, саморефлексии, уверенность в себе и др.)" и определили следующие этические установки: ответственность, сострадание, трудолюбие, доброжелательность, внимательность, стремление к порядку, терпение, чуткость. Медсестры опрятны, аккуратны, безупречно выглядят, не имеют вредных привычек.

Однако все эти установки описывают образ, но не внутреннюю цель и не мотивы, побуждающие современных медицинских сестер, в первую очередь — к выбору своей профессии, во вторую — к добросовестному осуществлению своей деятельности, поскольку установка "(работа, функция, регламентированное количество действий) — (оплата труда)" не предполагает психологическую вовлеченность медицинской сестры. Хотя, возможно, и это совсем неплохо — врач или иной медицинский персонал, по идее, не должны осуществлять функцию священника, духовного наставника или психолога [2].

В недавней статье Часовских Г. А. [5] исследуются философские теории сестринского дела Дж. Травелби и К. Мартинсен. Обе теории объясняют экзистенциальную проблематику профессии медицинской сестры на примере поиска смысла, переживания опыта болезни, близости смерти и заботы — всего, с чем сталкиваются медицинские работники в своей повседневной практике. Теории являются историческим следствием развития движения Ф. Найтингейл. Теория Джойс Травелби (1926-1973) перемещает центр системы сестринского дела от протоколов и процедур к индивиду, его переживаниям опыта болезни и взаимодействиям с медицинской сестрой, которой следует принять на себя функции проводника поиска смысла жизни. Ключевая цель сестринского дела у Травелби — найти смысл в болезни или помочь принять ее реальность, соответственно — найти смысл жизни. Медицинская сестра при этом переживает не абстрактную любовь к человечеству, а признание и любовь, направленные на отдельного человека, "отдает себя" и принимает на себя ответственность, что заставляет ее переживать вместе с больным это преобразование (стадии эмпатии и симпатии). Духовные ценности медсестры и ее философские взгляды на болезни и страдания определяют степень ее вовлеченности в поддержку пациента. "Теория заботы" Кари Мартинсен (1943- ) затрагивает уже более философское понятие — построение близких и открытых взаимоотношений между двумя людьми. "Забота"⁸ в основе этой теории состоит в чувстве ответственности сильного за слабого, отношениях зависимости друг от друга. Любое прикосновение и знак внимания со стороны медицинской сестры возвращает пациента в состояние "здесь-и-сейчас" (например, "dasein" в теории М. Хайдегера (1889-1976)), пациенты отмечают важность экзистенциальных и духовных разговоров со стороны сестринского персонала. Эти две теории, получившие распространение в современности, влияют на философию отношений врач-пациент.

В сказанном выше необходимо выделить две проблемы. Первая обсуждалась ранее — насколько медицинский работник должен отходить от предписанных протоколов и процедур и заниматься душевным здоровьем своего пациента. Вторая — отношение к понятию "смерть/жизнь" в обществе: нужно ли основательно изучать это понятие и проводить специальное обучение персонала или переводить "смерть/жизнь" в символ, игру, обесценивать? Все эти вопросы остаются пока нераскрытыми для современного общества.

Заключение

Таким образом, деятельность сестры милосердия изначально исторически строилась на принципах гуманности и милосердия. Важным качеством, которым наделялась медицинская сестра, было — самопожертвование. На разных этапах развития современной медицины деятельность медицинского персонала регламентировалась протоколами и процедурами, однако задачей оставался "уход за больными", в процессе которого происходило облегчение страданий, восстановление и укрепление здоровья, помощь врачам. Переложение на медицинскую сестру функций духовного наставника является следствием развития "западных" теорий философии сестринского дела в 60-70-е годы.

Отношения и деятельность: автор заявляет об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.