Ожирение в российской популяции: вклад в выживаемость и возникновение сердечно-сосудистых событий. Данные исследований ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2

Введение

Рост распространенности ожирения в мире в последние годы сравнивают с эпидемией. Крупный метаанализ, включивший данные 3663 исследований, в т.ч. российских, опубликовала в 2024г исследовательская группа NCD Risk Factor Collaboration. Показано, что с 1990 по 2022гг сочетанное бремя недостаточного веса и ожирения в большей мере возросло преимущественно за счет увеличения частоты ожирения среди взрослых в 188 станах [1]. Рост частоты ожирения, обусловленный урбанизацией, изменениями в привычках питания, увеличением доли лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, наблюдается во многих странах. Так, по данным исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) среди американцев ≥20 лет распространённость ожирения возросла с 46,9% (1999-2002гг) до 58,1% (2015-2020гг) [2]. О росте частоты ожирения, в т.ч. абдоминального (АО), говорят данные южнокорейского исследования [3]. Авторами Tromsø Study обнаружен рост распространённости ожирения с 2007-2008 по 2015-2016гг как среди мужчин (с 20,7 до 25,2%), так и среди женщин (с 20,1 до 23,0%), тогда как частота АО возросла незначительно и только среди мужчин (с 36,8 до 38,6%) [4]. Ожирение остаётся значимым фактором риска (ФР) в российской популяции, распространённость его продолжает оставаться высокой. Проблема отмечается уже в детском возрасте — согласно итогам Выборочного наблюдения рационов питания населения в 2018г среди детей 2-18 лет частота избыточной (ИзбМТ) массы тела (МТ), включая ожирение, составляет 27,1%, что выше средних показателей в европейских странах [5]. Среди взрослого населения Российской Федерации (РФ) с середины 90-х годов XXв к настоящему моменту возросла частота как ожирения, оцененного по индексу МТ (ИМТ), так и АО. По данным популяционного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) 2012-2024гг, стандартизованная по возрасту распространенность ожирения составила 26,9% среди мужчин и 30,8% среди женщин [6], по данным ЭССЕ-РФ2 (2017г) — 28,6 и 34,0% соответственно [7], по данным ЭССЕ-РФ3 (2020-2022гг) среди 35-74 летних — 30,0 и 39,5% соответственно, АО — 30,9 и 55,1% [8]. В исследовании ЭССЕ-РФ наиболее тесные связи отмечены между ожирением и артериальной гипертонией (АГ), сахарным диабетом 2 типа (СД2) и кардиометаболическими нарушениями среди лиц обоего пола [6], что согласуется с результатами исследования ЭССЕ-РФ3 (2020-2022гг) [8].

Ожирение — важнейшая проблема не только для общественного и индивидуального здоровья, оно ассоциировано со значимым социально-экономическим ущербом — в мире бремя, ассоциированное с ИзбМТ и ожирением, оценивается в 2,19% от мирового валового внутреннего продукта (ВВП), и к 2060г прогнозируется рост до 3,29% мирового ВВП [9]. В РФ годовой ущерб, определяемый ожирением, составляет 0,7% ВВП страны, что эквивалентно 605,8 млн руб. [10].

Ожирение тесно связано с увеличением риска сочетанных заболеваний. Метаанализ, опубликованный в 2023г Delpino FM, et al., продемонстрировал, что при наличии ИзбМТ относительный риск (relative risk, RR) сочетанной патологии возрастает до 1,26, тогда как при наличии ожирения RR увеличивается до 1,99 [11]. Ожирение — ФР, ассоциированный с увеличением риска сердечно-сосудистой смерти [12]. Так, в японском когортном исследовании показана связь ИМТ ≥25 кг/м² с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а для женщин дополнительно — смерти от некоторых видов рака [13]. Анализ, объединивший данные Колумбии, Аргентины, Бразилии и Чили, продемонстрировал, что ~72% случаев ССЗ и 69% случаев смерти были обусловлены двенадцатью ФР, причем для ССЗ значимость АО была второй после АГ [14]. Исследование, выполненное американскими учеными на репрезентативной выборке с последующим 7-летним наблюдением, продемонстрировало повышенный риск смерти, в т.ч. от ССЗ, среди лиц с АО [15]. Изучение вклада ФР в смертность среди сельских жителей Самарской области РФ и Кыргызской Республики в рамках исследования Интерэпид выявило значимость ожирения для общей смертности только для женщин обеих стран, но не для мужчин [16].

Исследования вклада ожирения в смертность идут и в российской популяции. Следует отметить, что в силу сложности проведения таких исследований, обычно они ограничиваются каким-то одним регионом. На материалах наблюдения когорты москвичей (период включения 1975-2001гг) показаны тенденции увеличения риска CCЗ у лиц с ожирением [17]. Однако среди москвичей ≥65 лет среди >30 включенных в анализ ФР значимость ожирения для смертности не отмечена [18]. Томское 27-летнее проспективное наблюдение выявило увеличение риска общей и сердечно-сосудистой смертности у имеющих как ИзбМТ, так и ожирение [19]. На основе Тюменского 12-летнего проспективного наблюдения продемонстрировано, что RR смерти от ССЗ возрастает, начиная со значений ИМТ ≥29,2 кг/м², а наличие ожирения более значимо влияет на выживаемость, чем ИзбМТ [20].

Многоцентровые исследования ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2, включившие российские представительные выборки из регионов с различными климатогеографическими и социально-экономическими характеристиками, явились основой для формирования когорты проспективного наблюдения. Изучение жизненного статуса участников когорты позволяет оценить вклад ФР в выживаемость в российской популяции.

Цель исследования — изучить вклад ожирения, в т.ч. АО, в риск смерти от все причин и возникновения сердечно-сосудистых событий (ССС) в российской популяции.

Материал и методы

Анализ выполнен на материалах обследования представительных выборок из населения РФ 25-64 лет в рамках многоцентровых исследований ЭССЕ-РФ (2012-2014гг) и ЭССЕ-РФ2 (2017г). В исследованиях ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 использовалась систематическая стратифицированная многоступенчатая случайная выборка, сформированная по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) по методу Киша [21][22]. Детальное описание исследований было дано ранее [21]. Исследование получило одобрение этического комитета ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, участники подписывали информированное согласие на обследование и обработку персональных данных. Исследование проведено в соответствии с этическими положениями Хельсинкской декларации и Национальным стандартом РФ "Надлежащая клиническая практика GCP (Good Clinical Practice)" ГОСТ Р52379-2005. В каждом регионе-участнике было проведено обучение исследовательской команды, направлен одинаковый набор инструментария, оборудования и расходных материалов. Методическое сопровождение выполнено сотрудниками ФГБУ "НМИЦ ТПМ".

В обоих исследованиях использовался вопросник, сформированный по модульному принципу, позволивший описать распространенность хронических неинфекционных заболеваний и их ФР в РФ [23]. В анализ включены социально-демографические переменные: пол, возраст, регион проживания. МТ оценена по формуле: ИМТ=МТ (кг)/рост (м²). Окружность талии обследуемого измерена с точностью до 0,5 см в положении стоя. За ИзбМТ принимали значение 25,0≤ ИМТ ≤29,9 кг/м², ожирение — ИМТ ≥30,0 кг/м², за АО — окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см. Артериальное давление (АД) измеряли после 5-мин отдыха в положении сидя, на правой руке обследуемого автоматическим тонометром Omron. Уровень АД измерялся двукратно с интервалом ~2-3 мин. За повышенный уровень АД принимались значения систолического АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.

Взятие крови проводили из локтевой вены натощак после 12 ч голодания. Уровень глюкозы в плазме крови определяли на автоанализаторе Abbott Architect c8000 с использованием диагностических наборов фирмы "Abbott Diagnostic" (США). Наличие СД оценивалось опросным методом при положительном ответе на вопрос: "Говорил ли Вам когда-нибудь врач, что у Вас имеются/имелись следующие заболевания?" (с указанием типа диабета). За нарушения углеводного обмена в настоящем анализе принимали уровень глюкозы натощак ≥6,1 ммоль/л и/или наличие СД в анамнезе [24].

Итоговая выборка, включенная в настоящий анализ, составила 27229 человек (10730 мужчин и 16499 женщин) из 16 регионов страны. Когорта проспективного наблюдения сформирована из 14 регионов (Вологодская, Воронежская, Ивановская, Кемеровская, Рязанская, Омская, Оренбургская, Томская, Тюменская области, Республика Карелия, Краснодарский край, Красноярский край, Приморский край, г. Санкт-Петербург) — 22869 человек (9239 мужчин, 13630 женщин), включенных в ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 (рисунок 1).

Данные собирались каждым регионом-участником и передавались в базу данных ФГБУ "НМИЦ ТПМ". Каждые 2 года фиксировался жизненный статус каждого обследованного. Причины выявленных случаев смерти (конечные точки) кодировались по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Также подлежали регистрации нефатальные события — новые случаи CCЗ и сердечно-сосудистые осложнения.

Медиана наблюдения составила 7,5 лет. По итогу проспективного наблюдения за когортой с 2013 по 2021гг потери в когорте составили 3,1%. Смерть от всех причин наступила у 406 (4,4%) мужчин и 281 (2,1%) женщин. Смерть от ССЗ наступила у 152 (1,7%) мужчин и 97 (0,7%) женщин. Комбинированная конечная точка (ККТ), включающая сердечно-сосудистую смерть и/или возникновение нефатального сердечно-сосудистого события — нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) и/или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) наступила у 465 (5,1%) мужчин и 375 (2,8%) женщин.

Статистический анализ выполнен помощью языка статистического программирования и среды R (версия 4.1) с открытым исходным кодом. Для оценки вероятности выживаемости к определенному моменту времени использованы кривые дожития Каплана-Мейера, сравнение которых проводилось с помощью лог-рангового теста с поправкой Холма. Ассоциации с конечными точками оценивались с помощью моделей пропорциональных рисков Кокса. В качестве ковариат для модели 1 включались пол, возраст и регион проживания, для модели 2 дополнительно — уровни образования и дохода, статус курения, тип поселения, непрерывные уровни общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП) и систолического АД (САД), наличие ИМ, ишемической болезни сердца (ИБС), ОНМК и СД2 в анамнезе. Пол и регион включались в модель с помощью стратификации, остальные ковариаты включались в формулу регрессии. Нелинейные ассоциации оценены с включением в качестве ковариат пола, возраста и региона при помощи обобщенных аддитивных моделей Кокса на основе thin-plate сплайнов. Значимость различий для всех проверяемых гипотез устанавливали на уровне р<0,05.

Результаты

Наличие ожирения статистически значимо ухудшает выживаемость в российской когорте как среди мужчин, так и среди женщин (рисунок 2) (р<0,001). Отмечена статистически значимая связь ожирения с возникновением ККТ — фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (р<0,001) (рисунок 3).

Аналогично, наличие АО статистически значимо ухудшает общую выживаемость (рисунок 4) (р<0,001), а также оказывает негативное влияние на возникновение ККТ (р<0,001) (рисунок 5).

Значимость ожирения в когорте рассмотрена в многофакторном анализе с поправкой на пол, возраст и регион проживания. Ожирение в российской популяции остаётся значимым фактором, влияющим на общую смертность, а также на возникновение ККТ (таблица 1). Следующим этапом в многофакторный анализ включены поправки на такие ковариаты как уровни образования и дохода, статус курения, тип поселения, уровни общего ХС, ХС ЛВП и САД, наличие ИМ, ИБС, ОНМК и СД2 в анамнезе. Следует отметить, что значимое влияние ожирения сохранилось как на риск смерти от всех причин, так и на возникновение ККТ. Сходное влияние отмечено и для АО.

Следующим этапом анализа явилось изучение связи смертности в российской популяции с величиной ИМТ. Следует отметить, что с поправкой на возраст и регион проживания кривые близки к U-образной форме (рисунок 6), при котором самый низкий риск смерти от всех причин смещен в сторону ИзбМТ как среди мужчин, так и среди женщин.

Однако связь ИМТ и ККТ как для мужчин, так и для женщин, носит скорее линейный характер (рисунок 7) — риск возникновения фатальных и нефатальных событий, включающих ИМ, и/или ОНМК, увеличивается по мере возрастания ИМТ.

Выполненный ранее анализ в исследованиях ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ3 продемонстрировал, что в популяции 25-64 лет наиболее тесную связь ожирение имеет с АГ и с СД2 [6][8]. Негативное влияние каждого из этих заболеваний на выживаемость в российской когорте было описано ранее [24][25]. В настоящем исследовании изучено влияние сочетания ожирения с нарушениями углеводного обмена, а также с повышенным АД на ККТ (таблица 2). С помощью моделей пропорциональных рисков Кокса с поправкой на пол, возраст, регион проживания показано, что в российской когорте сочетание ожирения с нарушениями углеводного обмена статистически значимо увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых событий (р<0,001), более выражено в сравнении с наличием каждого состояния отдельно. Далее в модель дополнительно внесены поправки на уровни образования и дохода, статус курения, тип поселения, уровни общего ХС, ХС ЛВП и САД (только для первой части таблицы), наличие ИМ, ИБС, ОНМК и СД2 (только для второй части таблицы) в анамнезе, что оставило значимым для возникновения ККТ только сочетания ожирения и нарушений углеводного обмена (р<0,001). Аналогичное увеличение отмечено и для АО в сочетании с нарушениями углеводного обмена (таблица 3).

Сочетание повышенного уровня АД как с ожирением, так и с АО, является более влиятельным предиктором возникновения сердечно-сосудистых событий, чем каждое состояние отдельно (р<0,001). Однако при дополнительном включении в модель более широкого перечня поправок, значимым остаётся наличие повышенного АД и, особенно, его сочетание с ожирением, в т.ч. АО (таблицы 2, 3).

Обсуждение

Настоящий анализ продолжает описание эпидемиологических аспектов ожирения в российской популяции по материалам российских популяционных исследований, возглавляемых ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. С середины 90-х годов XXв к настоящему моменту в нашей стране возросла частота ожирения, в т.ч. АО [6-8][26]. Поэтому понимание вклада ожирения в выживаемость российской популяции представляется актуальной задачей. Проведенное исследование зафиксировало в российской когорте ухудшение выживаемости при наличии ожирения как по ИМТ, так и при наличии АО, а также негативное влияние на возникновение сердечно-сосудистых событий. В этом российские данные близки к итогам многих зарубежных научных работ. Так, 16-летнее проспективное наблюдение иранских исследователей показало, что наличие ожирения увеличивает риск ССЗ и смерти от всех причин вне зависимости от уровня глюкозы; АО повышает риск смерти от ССЗ у лиц с предиабетом [27]. Когортное наблюдение американских авторов в рамках исследования NHIS (National Health Interview Study) демонстрирует увеличение риска смерти от всех причин среди участников с ИМТ ≥30 [28]. Ухудшение выживаемости при наличии ожирения ранее было показано и в российских исследованиях, включивших когорты отдельных регионов — Москвы, Томска и Тюмени [17-19]. Следует, однако, отметить, что для этой когорты в многофакторной модели Кокса, включающей большее количество переменных, ожирение остается значимым только для возникновения ККТ, уступая таким значимым состояниям как ИМ, ОНМК, СД2 и злокачественные новообразования в анамнезе [29].

Высокая распространенность ожирения и его негативное влияние на выживаемость обосновывают необходимость раннего выявления и коррекции этого заболевания, являющегося одновременно и значимым ФР целого ряда хронических неинфекционных заболеваний [30]. Среди вызовов здравоохранению XXI века ожирение остается на повестке дня у медицинского сообщества многих стран. Среди целей реализуемого Всемирной организацией здравоохранения Глобального плана действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними, продленного до 2030г, по-прежнему сохраняется прекращение роста числа случаев ожирения в мире¹. Проблема диагностики ожирения в РФ в первичном звене здравоохранения стоит остро. Во многом это связано с тем, что данные официальной статистики не отражают распространенности данного заболевания в популяции вследствие низкой обращаемости населения с указанной проблемой в медицинские учреждения. Следует подчеркнуть, что и выявляемая по результатам диспансеризации частота ожирения (в сочетании с ИзбМТ) значимо ниже, чем в популяционных исследованиях в нашей стране [6][8][31], т.е. имеет место недооценка истинной распространенности этого ФР в стране.

Вместе с тем, влияние МТ на смертность носит более сложный характер. "Парадокс ожирения", при котором наилучшие показатели выживаемости отмечены среди лиц с ИзбМТ, обсуждается в научной литературе с конца ХХв. Его наличие отмечено при множестве заболеваний, в т.ч. при ССЗ [17][32]. Настоящий анализ продемонстрировал, что в российской популяции самый низкий уровень общей смертности отмечен среди имеющих ИзбМТ. С полученными результатами хорошо согласуются данные другого российского исследования — нарастание RR смерти, имеющее U-образную форму, выявлено при 12-летнем наблюдении тюменской когорты, однако увеличение риска было значимо только для мужчин при ИМТ ≥29,2 кг/м², для женщин — на уровне тенденции [20]. Крупный систематический обзор с метаанализом Nowak MM, включивший 82 оригинальных исследования и 2,7 млн участников, также установил U-образную зависимость между ИМТ и риском смерти от всех причин с наименьшим уровнем в диапазоне ИМТ 25-30 кг/м² [33].

Однако в наблюдаемой нами когорте риск возникновения ККТ — фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий — нарастает по мере увеличения ИМТ. На материалах кыргызской когорты выявлено независимое влияние АО и ожирения на риск развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений [34]. Ожирение связано с риском возникновения ССЗ через множество прямых и косвенных патофизиологических механизмов — метаболическими, эндокринологическими, иммунологическим и, структурными, гуморальными, гемодинамическими и функциональными изменениями [35], а длительный анамнез ожирения обуславливает увеличение исходов по сердечно-сосудистым событиям [36]. В когортном наблюдении Новосибирского проекта HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe) среди лиц с ожирением частота впервые возникшего СД была в 6 раз выше, чем в группе с нормальной МТ [37]. Ранее на материалах исследования ЭССЕ-РФ был отмечен линейный рост уровня АД по мере увеличения ИМТ и в российской популяции [6]. Одномоментный дизайн популяционных исследований серии ЭССЕ-РФ, в рамках которых собирается огромный массив ценной информации о распространенности ФР в российской популяции, позволил выявить тесные связи между ожирением и АГ, СД2, кардиометаболическими нарушениями среди мужчин и женщин [6][8]. На материалах исследования ЭССЕ-РФ3 ранее нами была показана не только связь ожирения и АГ, но также и ассоциации неэффективного лечения АГ с более высокими значениями ИМТ среди получающих терапию [8]. Сформированная из выборок исследования когорта проспективного наблюдения дала возможность продемонстрировать ухудшение выживаемости при наличии СД2 [24]. Наличие АГ также ухудшает выживаемость в российской когорте, особенно в категории больных, получающих лечение, но не достигающих целевых значений АД [25]. Интересно, что в исследовании "Узнай свое сердце", выполненном на популяциях Архангельска и Новосибирска, связь ожирения с СД2 и АГ выявляется также при использовании других индексов оценки ожирения — например, отношения окружности талии к росту обследованного [38]. В настоящем анализе мы сконцентрировали внимание на сочетании ожирения с СД2/гипергликемией и ожирения с повышенным уровнем АД. В обоих случаях риск смерти при сочетании двух состояний был выражен статистически значимо сильнее, чем при каждом состоянии в отдельности. Полученные результаты хорошо согласуются с британским исследованием, включившим >3 млн человек, продемонстрировавшим возрастание риска смерти при наличии АГ и СД среди лиц с ожирением от минимальных значений при ИМТ 21-25 кг/м² при нарастании МТ [39]. Однако при увеличении числа вводимых поправок в нашей когорте для развития ККТ сохраняет значимость лишь сочетание нарушений углеводного обмена с ожирением/АО. Значимость повышенного АД для развития ККТ сохраняется, возрастая при сочетании с ожирением/АО.

Ограничения исследования. В настоящий анализ вошли данные, полученные при обследовании представительных выборок мужчин и женщин 25-64 лет, проживающих в 14 регионах РФ с исключением лиц, ведущих асоциальный образ жизни и тяжёлых больных/нетранспортабельных, т.к. обследование на дому не было предусмотрено протоколом исследования.

Заключение

Ожирение — ФР, который сложно поддается коррекции на популяционном уровне, его распространенность в России остается стабильно высокой. Наличие ожирения, в т.ч. АО, ассоциировано с ухудшением выживаемости в российской популяции. Несмотря на продемонстрированный в настоящем анализе "парадокс ожирения", при котором самый низкий риск смерти от всех причин смещен в сторону ИзбМТ, риск возникновения сердечно-сосудистых событий при увеличении ИМТ в российской когорте возрастает. Мультифакторная природа ожирения требует комплексного подхода для его контроля. Со стороны системы здравоохранения — это улучшение выявления ожирения, в т.ч. в рамках диспансеризации и профилактических осмотров, а также выбор тактики лечения пациентов с ожирением согласно клиническим рекомендациям.

Отношения и деятельность. Анализ выполнен в рамках государственного задания рег. № 124013100902-3 "Моделирование риска хронических неинфекционных заболеваний/сердечно-сосудистых заболеваний на основе российских проспективных популяционных исследований с целью создания отечественной шкалы прогнозирования риска развития заболеваний".