Региональная динамика и вариабельность коэффициентов смертности от хронической ишемической болезни сердца в Российской Федерации и ее субъектов в 2014-2023гг

Введение

Хроническая (ХИБС) ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин высокой смертности и заболеваемости пациентов в мире и в Российской Федерации (РФ) [1][2]. Однако в международной научной литературе фактически нет работ, в которых оценивался бы вклад в смертность ХИБС в целом и отдельных форм, входящих в данную группу по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10).

В опубликованных ранее работах продемонстрировано, что стандартизированный коэффициент смертности (СКС) от ХИБС за 2014-2023гг снизился на 14,6%, при этом доля ХИБС от всех причин смерти существенно не изменилась, в то время как вклад ХИБС в структуру смертности от ИБС ежегодно увеличивался [2]. Доля ХИБС в структуре общей смертности у мужчин составляет 23,9%, у женщин — 23,4% [3]. ХИБС включает группу самостоятельных нозологических единиц (заболеваний) [4]. В связи с этим становится актуальным анализ региональной динамики и вариабельности показателей смертности от различных форм ХИБС, который будет способствовать улучшению понимания тенденций смертности и их причин.

Цель исследования — оценить динамику и вариабельность СКС от различных форм ХИБС в РФ и ее субъектах в 2014-2023гг.

Материал и методы

На основании данных, полученных по запросу ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России из Росстата за 2014-2023гг о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах в субъектах РФ в соответствии с "Краткой номенклатурой причин смерти Росстата" (КНПСР), отобраны причины, относящиеся к ХИБС (таблица 1). В КНПСР входят в учетную строку с наименованием "Прочие формы ХИБС" следующие нозологии: "I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда", "I25.3 Аневризма сердца", "I25.4 Аневризма коронарных артерий и расслоение", "I25.5 Ишемическая кардиомиопатия", "I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда", "I25.8 Прочие формы ХИБС".

Расчеты выполнены с использованием разработанной в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России программы для ЭВМ "Расчёт и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах Российской Федерации"¹. Для расчетов СКС использовали Европейский стандарт Всемирной организации здравоохранения, 1976². Для описания результатов исследования использованы СКС, относительные значения (%), показатели, характеризующие вариабельность среднерегионального значения СКС (М±SD), медиана, минимум-максимум, коэффициент вариабельности. Расчет среднерегиональных СКС, их сравнение выполнено с помощью программы SPSS 26.0.

Результаты

В РФ зарегистрирована тенденция к снижению среднерегионального значения СКС (суммарно всех форм) от ХИБС в период 2014-2019гг включительно, волатильность уровней СКС в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019) и последующее снижение показателя в 2023г до уровня 2019г (таблица 2). Однако статистически значимых различий в среднерегиональных значениях от ХИБС (с учетом поправки Бонферрони) за 2014-2023гг не выявлено (р=0,3).

При этом следует отметить, что региональная вариабельность СКС от ХИБС не претерпела значительных изменений: в 2014г максимальное значение СКС превышало минимальное значение СКС в 8,5 раза (максимальное значение — 388,3/100 тыс. населения в Псковской области, минимальное — 45,9/100 тыс. населения в Республике Ингушетия), в 2023г — в 8 раз (максимальное значение — 388,6/100 тыс. населения в Псковской области, минимальное — 48,6/100 тыс. населения в Кабардино-Балкарской Республике). Максимальные региональные различия отмечены в 2017г: отношение максимума к минимуму составило 63 раза (максимальные значения — 419,8/100 тыс. населения в Республике Крым, минимальные значения — 6,6/100 тыс. населения в Республике Ингушетия). Коэффициент вариации в 2014г составил 32,98%, в 2023г — 35,47%, максимум в 2020г и 2021г — 37%.

Такие же различия отмечаются и в доле ХИБС в структуре СКС от ИБС (таблица 3): минимальный вклад ХИБС в СКС от ИБС зарегистрирован в Республике Ингушетия в 2017г (10,16%), а максимальный — в Чукотском автономном округе (94,8%). В Псковской области, где за анализируемый период ежегодно регистрировались одни из самых высоких значений СКС от ХИБС (388/100 тыс. населения в 2014 и 2023гг, с тенденцией к росту в период 2015-2021гг), доля ХИБС в структуре СКС от ИБС составляла от 83% в 2014г до 89% в 2020г. В г. Москве доля ХИБС в структуре СКС от ИБС в анализируемом периоде составляла >80% (исключение 2021г — 76%) на фоне снижения СКС от ХИБС (2014г — 156,9/ 100 тыс. населения; 2021г — 90,6/100 тыс. населения; 2023г — 100,4/100 тыс. населения), а в г. Санкт-Петербурге ежегодно увеличилась с 64,9 до 86,4% на фоне неустойчивой тенденции к росту СКС от ХИБС (2014г — 164,2/100 тыс. населения; 2023г — 195,8/100 тыс. населения; максимальные значения зарегистрированы в 2021г — 224,5/100 тыс. населения). Таким образом, в субъектах РФ в 2013-2024гг зарегистрированы не только значительные различия в СКС от ХИБС и их доле в структуре СКС от ИБС, но и отсутствие единых тенденций к изменению показателей.

Среди всех форм ХИБС наименьшие показатели СКС зарегистрированы от "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной" (таблица 4). За период 2014-2023гг среднерегиональный СКС от данной причины сократился в ~6 раз, а максимальное значение СКС в 2023г (Орловская область — 29,15/100 тыс. населения) сократилось по сравнению с 2014г (Чеченская Республика — 72,52/100 тыс. населения) в 2,5 раза. За период 2014-2022гг число регионов, в которых не было зарегистрировано смертей от данной причины, составляло от 2 до 6, в то время как в 2023г их число возросло до 12 (Амурская, Астраханская области, Еврейская автономная область, Кемеровская, Кировская области, республики Башкортостан, Бурятия, Марий Эл, Тыва, Рязанская, Сахалинская области, г. Севастополь). Доля смертей по причине "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной" в структуре смертности от ХИБС значительно сократилась с максимального значения 79,21% в 2014г до 9,89% в 2023г. Коэффициент вариации СКС от I25.0 уменьшился с 15 до 3 раз. Тем не менее, единой тенденции зафиксировано не было. Так, например, в г. Санкт-Петербурге СКС от "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной" увеличился с 0,44/100 тыс. населения в 2014г до 6,89/100 тыс. населения в 2023г, а доля СКС от "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной" в структуре СКС от ХИБС возросла с 0,27 до 3,5%. В г. Москве СКС от "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной" уменьшился с 0,47/100 тыс. населения в 2014г до 0,14/100 тыс. населения в 2023г, а доля СКС от "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной" в структуре СКС от ХИБС возросла с 0,3 до 0,14%. В Челябинской области СКС от "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной" сократился в 10 раз (125,3/100 тыс. населения в 2014г, 24,8/100 тыс. населения в 2023г на фоне отсутствия изменения вклада СКС от ХИБС (0,27, и 0,24%, соответственно). СКС от ХИБС в целом в Челябинской области сократился с 202,5/100 тыс. населения в 2014г до 155,8/100 тыс. населения в 2023г.

Несмотря на то, что среднерегиональное значение показателя СКС от "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" в 2023г было ниже чем в 2014г, его снижение зарегистрировано лишь в 50 регионах, в то время как в 32 субъектах РФ СКС от "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" в 2023г был выше, чем в 2014г (таблица 5). Минимальное значение СКС от "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" за анализируемый период уменьшилось в 22 раза (в 2014г минимальные значения зарегистрированы в Ивановской области — 4,67/100 тыс. населения, а в 2023г в Сахалинской области — 0,22/100 тыс. населения), а максимальное значение СКС от "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" в 2023г увеличилось по сравнению с 2014г в 1,03 раза. Следует отметить, что в Ивановской области СКС от данной причины в 2023г увеличился в ~2 раза по сравнению с 2014г, в то время как в Сахалинской области СКС уменьшился в 592 раза (2014г — 131,24/100 тыс. населения, 2023г — 0,22/100 тыс. населения). Доля СКС от "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" в структуре СКС от ХИБС составила в 2014г и 2023г в Ивановской области 4 и 10%, а в Сахалинской области — 45 и 0,37%, соответственно. Среднерегиональный вклад СКС от "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" в структуру СКС от ХИБС изменился незначительно, при этом в ряде субъектов разница достигала более чем 5 раз: Оренбургская область — 54,5 и 11,0% в 2014 и 2023гг, соответственно (на фоне снижения СКС от I25.1 c 119,5/100 тыс. населения до 20,9/100 тыс. населения); Республика Чувашия — 57 и 3,7% в 2014 и 2023гг, соответственно (на фоне снижения СКС от I25.1 c 84/100 тыс. населения до 4,91/100 тыс. населения); Астраханская область — 68 и 1,7% в 2014 и 2023гг, соответственно (на фоне снижения СКС от I25.1 cо 160,5/100 тыс. населения до 4,5/100 тыс. населения); г. Москва — 63,7 и 9,8% в 2014 и 2023гг, соответственно (на фоне снижения СКС от I25.1 cо 100/100 тыс. населения до 9,2/100 тыс. населения); г. Санкт-Петербург — 54,2 и 78,9% в 2014 и 2023гг, соответственно (на фоне увеличения СКС от I25.1 c 89/100 тыс. населения до 154,6/100 тыс. населения). Максимальный вклад СКС от "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" в структуру СКС от ХИБС зарегистрирован в Белгородской и Смоленской областях, а также в Республике Крым, где в период 2014-2023гг значение показателя составляло >80%. Таким образом, единых тенденций по уровню СКС от "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" и его вкладу в СКС от ХИБС в регионах за период 2014-2023гг не зарегистрировано; коэффициент вариации в 2014г составил 54,1%, а в 2023г — 64,5%.

В отличие от среднерегионального значения СКС "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной" и "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца", среднерегиональное значение СКС от "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС" в 2023г увеличился по сравнению с 2014г (таблица 6), при этом увеличение показателя зарегистрировано в 62 субъектах, а уменьшение — в 21. Среди 21 региона, в которых отмечено снижение показателя СКС от "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС", вклад данной формы ХИБС в структуру СКС уменьшился в 10 регионах, а в 11 отмечено увеличение вклада в СКС от ХИБС. В то же время среди регионов, в которых отмечено увеличение показателя СКС от "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС", только в Ивановской области отмечено снижение вклада данной причины в структуру СКС от ХИБС (СКС от "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС" в 2014г — 111,10/100 тыс. населения (95,64% СКС от ХИБС); СКС от "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС" в 2023г — 118,11/100 тыс. населения (87,46% СКС от ХИБС). Таким образом, несмотря на явную тенденцию к росту среднерегионального значения показателя СКС от "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС" и среднерегионального вклада данной причины в смертность от ХИБС, единых тенденций в регионах не зарегистрировано, а коэффициент вариации СКС от "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС" увеличился с 51,1% в 2014г до 60,8% в 2023г.

Как видно из таблицы 7, среднерегиональное значение показателя СКС от "I25.9 ХИБС неуточненной" в 2014-2023гг существенно уменьшилось. В Кемеровской области СКС от "I25.9 ХИБС неуточненной" уменьшился в 1366 раз (с 64,3/100 тыс. населения в 2014г до 0,05/100 тыс. населения в 2023г), в Тюменской области — в 1299 раз (130,2/100 тыс. населения в 2014г до 0,1/100 тыс. населения в 2023г). При этом в указанных субъектах зафиксирован рост СКС от "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной" (с 44,1/100 тыс. населения до 101,1/100 тыс. населения в Кемеровской области и с 108,7/100 тыс. населения до 155,4/100 тыс. населения в Тюменской области). В обоих регионах в 2014г доля СКС от "I25.9 ХИБС неуточненной" составляла около половины всех смертей от ХИБС, а в 2023г <0,5%. Число регионов, в которых в 2014-2022гг не было зарегистрировано смертей от "I25.9 ХИБС неуточненной", составляло от 2 до 6; в 2023г число таких регионов достигло 12. Стоит отметить, что за 2014-2023гг лишь в Республике Бурятия не было зафиксировано смертей от "I25.9 ХИБС неуточненной". Таким образом, в ряде субъектов РФ зарегистрирована тенденция к снижению СКС от "I25.9 ХИБС неуточненной", коэффициент вариации СКС от "I25.9 ХИБС неуточненной" увеличился со 129 до 180%.

Для наглядности региональных изменений, на рисунках 2, 3 представлена динамика СКС от различных форм ХИБС, составляющих >90% в г. Москве и г. Санкт-Петербурег (рисунок 1), а также структура СКС от ХИБС. В 2014г структура ХИБС в г. Москве и г. Санкт-Петербурге была сопоставимой, в дальнейшем произошли существенные изменения.

Обсуждение

Результаты большого числа исследований свидетельствуют о том, что отсутствие четких критериев установления диагноза in vita и первоначальной причины смерти (ППС) si mortis служат основным препятствием в оценке и интерпретации региональных различий показателей смертности от отдельных причин [5][6]. Полученные нами данные еще раз подтверждают этот тезис.

В ряде стран мира в клинических рекомендациях по диагностике и лечению ИБС, в т.ч. ХИБС, отсутствует информация о том, какие коды МКБ-10 использовать в случае диагностики разных форм ХИБС, какие критерии являются основанием для установления ППС от различных форм ХИБС и какие коды МКБ-10 при этом использовать [6-8].

В РФ существует несколько рекомендаций, которые по-разному интерпретируют критерии клинических и морфологических форм ХИБС. Это вызывает определенные трудности у практикующих врачей при постановке диагноза той или иной нозологической единицы, входящей в группу ХИБС. Особенно много вопросов возникает в отношении "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной", "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" и "I25.9 ХИБС неуточненной". К примеру, в клинических рекомендациях "Стабильная ИБС", одобренных Научно-практическим Советом Минздрава России в 2024г, содержатся комментарии по особенностям статистического кодирования ИБС, которые не рекомендуют в статистике смертности использовать такие коды МКБ-10, как I25.0, I25.2 и I25.9. Код МКБ-10 I25.1, согласно отечественным клиническим рекомендациям, рекомендуется использовать в случае атеросклероза коронарной(-ых) артерии(-ий) как причины оказания медицинской помощи, связанной с плановым вмешательством на коронарных артериях, который должен быть инструментально подтвержден; нарушений ритма сердца как нозологической формы из группы ИБС при обязательном подтверждении атеросклероза коронарных артерий, в случае других нозологий из группы ИБС³. В методических рекомендациях ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России "Порядок статистического учета и кодирования болезней системы кровообращения в статистике заболеваемости и смертности" отсутствуют упоминания о правилах использования кода МКБ-10 "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной", а код МКБ-10 "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" рекомендуется использовать в качестве ППС при условии указания логической последовательности, включающей смертельные осложнения, без указания критериев и примеров использования⁴. Коды I25.2 и I25.9, согласно методическим рекомендациям, использовать в статистике смертности не рекомендуется. В методических рекомендациях Зайратьянца О. В. и др. "Правила формулировки патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по МКБ-10 причин смерти. Класс IX. Болезни системы кровообращения. Часть 2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)" не рекомендовано использовать в качестве нозологических единиц в заключительных клинических, патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах коды I25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная", "I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца" и "I25.9 ХИБС неуточненная"⁵. Кроме того, в документе авторы обращают внимание на то, что в отечественной практике получил необоснованное распространение диагноз "атеросклеротический кардиосклероз" или "диффузный мелкоочаговый кардиосклероз" при том, что ни одна классификация ИБС, ни отечественная, ни зарубежная, не выделяют такую форму как нозологическую единицу. В этих же рекомендациях указывается на важность дифференцирования бурой атрофии миокарда с выраженным периваскулярным склерозом и миофиброзом при различных тяжелых заболеваниях и у умерших старческого возраста, и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз как формы ИБС. Однако и в указанном документе отсутствуют критерии ХИБС и их связь с атеросклерозом коронарных артерий и степенью их поражения, а также отсутствует информация, какие коды МКБ-10 использовать при конкретных клинико-морфологических формах ХИБС.

Различные интерпретации правил кодирования порождают трудности: результаты опроса 883 врачей из 47 субъектов РФ, показали, что треть респондентов в случае смерти пациента от ХИБС не видят различий между кодами I25.0, I25.1, I25.8, I25.9, но готовы применять их в разных "клинических ситуациях", в то время как 14,6% ответили, что при заполнении медицинских свидетельств о смерти они не стали бы использовать ни один из указанных кодов [9]. Косвенно результаты проведенного ранее опроса могут объяснять отдельные результаты настоящего исследования, в частности, региональную вариабельность СКС от ХИБС, в целом, и от ее отдельных форм.

Ввиду особенностей КНПСР, статистический учет кодов МКБ-10 I25.2,6-8, представлен в одной строке, что не дает возможности понять причины и уровень смертности от отдельных форм ХИБС. Доля смертей от данной группы в регионах значительно увеличилась в анализируемом периоде, при этом отмечается выраженная региональная вариабельность показателя. Данная ситуация служит причиной отсутствия возможности детального анализа вклада основных причин: рост показателя смертности от сердечной недостаточности на фоне перенесенного инфаркта миокарда или изменение подходов кодирования ППС ввиду издания в последние годы большого количества рекомендаций и широкого обсуждения правил заполнения медицинских свидетельств о смерти. Если использование таких кодов МКБ-10, как I25.3, I25.5 в указанных документах имеют вполне конкретное клинико-морфологическое описание, коды I25.2 и I25.6 не рекомендуется использовать в ППС, то в отношении применения кода I25.8 в МКБ-10 четких инструкций нет. В методических рекомендациях ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России "Порядок статистического учета и кодирования болезней системы кровообращения в статистике заболеваемости и смертности" указано, что "I25.8 Прочие формы ХИБС" включает любое состояние, указанное в рубриках "острый и повторный инфаркты миокарда" (I21-I22), обозначенное как хроническое или установленной продолжительностью >4 нед. (или >28 дней) от начала заболевания (постинфарктный кардиосклероз), при этом указание логической последовательности обязательно⁴. Вместо статистической групповой формулировки следует использовать конкретное заболевание, входящее в подрубрику I25.8. К таким заболеваниям относятся: аневризма коронарной вены, артериит коронарной артерии, приобретенная деформация коронарной артерии, хроническая коронарная недостаточность, хронический субэндокардиальный некроз. Исходя из инструкций МКБ-10 и данных рекомендаций можно сделать вывод о том, что код "I25.8 Прочие формы ХИБС" относится не только к случаям смерти от/на фоне постинфарктного кардиосклероза. Причиной смерти при ХИБС, как при большинстве заболеваний сердечно-сосудистой системы, является либо аритмическая (внезапная) смерть, либо прогрессирующая сердечная недостаточность. В обоих случаях вопрос в том, был ли данный механизм смерти связан с ХИБС? Так, например, в одном из исследований, показано, что среди внезапно умерших в возрасте до 50 лет ИБС в качестве ППС была установлена у 43,6%; фиброз миокарда выявлен у 82%, а 3-сосудистое поражение коронарных артерий у 44,4% [10]. Следует отметить, что и фиброз миокарда, и атеросклероз коронарных артерий не являются патогномоничными для ИБС. Например, фиброз миокарда с внезапной сердечной смертью чаще регистрируются у ВИЧ-инфицированных, чем при отсутствии такой инфекции [11]. Поэтому в исследовании Vähätalo J, et al. критериями смерти от ИБС на фоне внезапной сердечной смерти были острые коронарные осложнения (острый внутрикоронарный тромб, разрыв или эрозия бляшки, внутрибляшечное кровоизлияние или критический стеноз (>75%) в крупной коронарной артерии или хронические атеросклеротические поражения с зажившим рубцом или фиброзом) [10]. С точки зрения Milroy CM, патологоанатом должен оценить достаточна ли степень коронарного стеноза (или осложнений атеромы) для объяснения смерти от ИБС [12]. В целом именно отсутствие согласованного мнения, какие именно клинические и морфологические признаки определяют отдельные формы ХИБС, каким кодам МКБ-10 они соответствуют и в каком случае являются ППС, можно объяснить выявленную региональную вариабельность СКС и структуры ХИБС в целом, и приведенную динамику перечисленных показателей в г. Москве и г. Санкт-Петербурге, в частности.

Таким образом, необходима стандартизация критериев причин смерти от ХИБС, в первую очередь связанных с сердечной недостаточностью, и ХИБС, связанной с внезапной сердечной смертью [13][14]. Интересными, с этой точки зрения служат результаты исследования под руководством Yazdanfard PD: в трети случаев внезапной сердечной смерти показатели сердечно-сосудистой системы были нормальные и почти у двух третей были зафиксированы изменения, которые нельзя было отнести к определенному диагнозу. Эти изменения могут быть предшественниками или маркерами структурных нарушений, но могут быть и "невинными свидетелями" [15]. Вероятно, следует более точно описать критерии смерти от ХИБС и на фоне другой патологии (самостоятельной или сочетающейся с ХИБС — кардиопатии при ожирении, применения химиотерапии и радиотерапии при онкологии и пр.), а также признать, что существуют случаи, которые невозможно объяснить патогенезом ИБС и регламентировать, какие коды МКБ-10 целесообразно использовать в таких случаях [16-19].

Заключение

Регистрируется значительная и нарастающая региональная вариабельность СКС от отдельных форм ХИБС. С нашей точки зрения, эти тенденции невозможно объяснить распространенностью ИБС либо уровнем организации профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в регионах. Отсутствие стандартизации клинических, морфологических и статистических принципов кодирования отдельных форм ХИБС в качестве ППС препятствует оценке и анализу динамики показателей смертности, и, следовательно, разработке мер по достоверному и эффективному их снижению.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.