Preview

Войти

Регистрация нового пользователя Забыли Ваш пароль?

Кардиоваскулярная терапия и профилактика

Расширенный поиск

Алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-терапевтом пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением

https://doi.org/10.15829/1728-8800-2025-4372

EDN: JHOQVT

Содержание

Перейти к:

Аннотация

Разработан единый алгоритм организации и проведения диспансерного приема (осмотра; консультации) врачом-терапевтом пациентов; состоящих под диспансерным наблюдением.

С целью создания алгоритма выполнен анализ и систематизация данных об особенностях организации и проведения мероприятий; предусмотренных в рамках диспансерного приема (осмотра; консультации) пациентов врачом-терапевтом; содержащихся в нормативных правовых актах Российской Федерации; клинических рекомендациях; научной и методической литературе. Использованы аналитический и сравнительный методы; а также метод контентанализа. Накопление; корректировка; систематизация полученных результатов проводились в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016.

Алгоритм диспансерного приема (осмотра; консультации) врачомтерапевтом пациентов состоит из 9 модулей: расспрос пациента; объективные исследования; оценка достижения целевых показателей здоровья; оценка риска неблагоприятных событий; оценка результатов консультаций врачей-специалистов; установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); назначение по медицинским показаниям профилактических; диагностических; лечебных и реабилитационных мероприятий; информирование пациента о результатах проведенного диспансерного приема (осмотра; консультации); оформление медицинской документации.

Разработанный алгоритм содержит систематизированную информацию о мероприятиях; предусмотренных в рамках диспансерного приема (осмотра; консультации) пациентов; состоящих под диспансерным наблюдением у врача-терапевта; что позволит в полной мере осуществлять профилактику и своевременное выявление осложнений или обострений заболеваний (состояний); коррекцию лечения; снижение числа внеплановых госпитализаций; осуществление медицинской реабилитации; лечебно-профилактического и санаторно-курортного лечения.

Для цитирования:

Шепель Р.Н., Ипатов П.В., Дроздова Л.Ю., Калинина А.М., Лукьянов М.М., Марцевич С.Ю., Драпкина О.М. Алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-терапевтом пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2025;24(3):4372. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2025-4372. EDN: JHOQVT

For citation:

Shepel R.N., Ipatov P.V., Drozdova L.Yu., Kalinina А.M., Lukyanov M.M., Martsevich S.Yu., Drapkina O.M. Algorithm of appointment (examination; consultation) of patients under follow-up care by a general practitioner. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2025;24(3):4372. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2025-4372. EDN: JHOQVT

Введение

Диспансерное наблюдение (ДН) — это динамическое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления ухудшения клинического течения, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики, осуществления медицинской реабилитации и оценке достижения целевых показателей1,2. Обследование больных, подлежащих ДН, выполняется с определенной периодичностью, минимальное число визитов которых определяется Порядком о проведении ДН за взрослыми2. Лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными (ХНИЗ) и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития, а также лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний (состояний), в т.ч. после травм и отравлений, должны быть взяты под ДН врачом-терапевтом в течение трех рабочих дней после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях или получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях2. Под врачом-терапевтом в данном случае понимается врач-терапевт первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), врач-лечебник (врач-терапевт участковый), врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт участкового цехового врачебного участка, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации (МО) отдельных функций лечащего врача, в т.ч. по проведению ДН3. Длительность наблюдения за пациентами с хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, при наличии которых врачом-терапевтом устанавливается ДН, как правило, пожизненная, за исключением ряда заболеваний (состояний), при которых ДН устанавливается в течение определенного периода времени с момента обострения заболеваний (состояний) либо индивидуально с учетом рекомендаций врача-специалиста2.

Медицинская помощь, согласно статье 37 Федерального закона № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" организуется и оказывается в соответствии с Положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, Порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи1. Полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под ДН, служит одним из критериев эффективности врача-терапевта4. Кроме того, к критериям эффективности деятельности, в т.ч. в рамках ДН, врачом-терапевтом относят уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности лиц, находящихся под ДН; уменьшение числа госпитализаций по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний; отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности среди лиц, находящихся под ДН; снижение показателей предотвратимой смертности, в т.ч. смертности вне МО, лиц, находящихся под ДН; уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у лиц, находящихся под ДН; снижение числа вызовов скорой медицинской помощи среди взрослого населения, находящегося под ДН5.

Наличие большого числа нормативных правовых актов и методических документов, регламентирующих действия врача-терапевта при выполнении профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при проведении диспансерных приемов (осмотров, консультаций) в рамках ДН, вызывает трудности в их обобщении и систематизации. В связи с этим возникает необходимость разработки унифицированного алгоритма действий врача-терапевта в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) больных, состоящих под ДН.

Цель исследования — разработать единый алгоритм организации и проведения диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-терапевтом пациентов, состоящих под ДН.

Методология разработки алгоритма

Выполнен анализ и систематизация данных об особенностях организации и проведения мероприятий, предусмотренных в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) пациентов врачом-терапевтом, содержащаяся в нормативных правовых актах Российской Федерации, клинических рекомендациях, научной и методической литературе. Использованы аналитический и сравнительный методы, а также метод контент-анализа. Накопление, корректировка, систематизация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016.

Проанализированы 61 нормативно-правой акт Российской Федерации (4 федеральных закона Российской Федерации, 2 постановления Правительства Российской Федерации, 55 приказов федеральных органов исполнительной власти, в т.ч. 52 Минздрава России) и 31 клиническая рекомендация, одобренные Научно-практическим Советом Минздрава России, полный перечень которых доступен по ссылке: https://org.gnicpm.ru/npa.

Создание алгоритма

Алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-терапевтом пациентов, состоящих под ДН, представлен в виде схемы (рисунок 1). Мероприятия, проводимые в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) пациентов врачом-терапевтом, условно можно разделить на 9 модулей: расспрос пациента; объективные исследования; оценка достижения целевых показателей здоровья; оценка риска неблагоприятных событий; оценка результатов консультаций врачей-специалистов; установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); назначение (корректировка) лечения; информирование пациента о результатах проведенного диспансерного приема (осмотра, консультации); оформление медицинской документации.

Рис. 1 Алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-терапевтом пациентов, состоящих под ДН.

Примечание: АД — артериальное давление, ДН — диспансерное наблюдение, ИКПК — индивидуальное краткое профилактическое консультирование, ЧДД — частота дыхательных движений, ЧСС — частота сердечных сокращений.

Модуль I. Расспрос пациента (лат. — interrogatio)

Сбор жалоб. Известно, что предварительный диагноз по данным расспроса можно поставить у 50% больных, а на основании расспроса и данных физического (физикального) осмотра — в 80-85% случаев; лишь у 15-20% для постановки диагноза требуется дополнительные лабораторные и инструментальные исследования [1]. Жалобы — это субъективные данные больного о состоянии его здоровья в момент расспроса. В связи с этим крайне важно структурировать их на основные (больше всего беспокоящие больного), дополнительные (сопутствующие основным жалобам), общие (неспецифические, могут принадлежать ко многим заболеваниям) и прочие (обусловленные сопутствующими заболеваниями, находящимися в момент осмотра вне обострения) [2]. Поскольку больной, состоящий под ДН, может предъявлять много разнообразных жалоб, немаловажным является их сепарация относительно заболевания, по поводу которого пациент состоит под ДН, и в случае их наличия — конкретизация, детализация и оценка динамики их изменений со временем, в т.ч. за период от даты предыдущего диспансерного приема (осмотра, консультации). Обязательно подлежит выяснению связь жалоб с физиологическими функциями (дыханием, мочеиспусканием, дефекацией, сном и др.), положением тела, физической активностью, психоэмоциональной нагрузкой, приемом пищи и лекарств, временем суток, погодными и иными внешними условиями и воздействиями.

Сбор анамнеза. Тщательный анамнез и правильная его оценка, как правило, предоставляют ценные сведения для постановки этиологического, анатомического, физиологического и функционального диагноза и составляют наиболее важную часть обследования пациента. При одних заболеваниях (состояниях) для подтверждения диагноза физическое (физикальное) исследование имеет большее значение, чем лабораторные и инструментальные, а при других — наоборот, однако во всех случаях расспрос больного и сбор анамнеза является важным этапом. В рамках первого диспансерного приема (осмотра, консультации) сбор информации врачом-терапевтом должен включать все виды анамнеза.

1. Анамнез настоящего заболевания (anamnez morbi) — в хронологической последовательности выполняется описание возникновения, течения и развития заболевания, по поводу которого больной состоит под ДН, от первых его проявлений до момента постановки под ДН и последующего наблюдения [1-10]. При этом, важно уточнить информацию:

  • об общем состоянии здоровья перед настоящим заболеванием;
  • о мнении больного о причинах, вызвавших заболевание, по поводу которого он состоит под ДН;
  • о времени, условиях появления и первых симптомах;
  • о последовательности появления новых симптомов и их развитии, об условиях и времени их появления, усиления, ослабления, исчезновения, об условиях, при которых появлялись или изменялись симптомы болезни;
  • о влиянии появления, усиления или исчезновения того или иного симптома болезни на остальные симптомы;
  • о мероприятиях лечебного характера, к которым прибегал больной в течение настоящего заболевания, и их результаты.

2. История жизни (anamnez vitae) [1-10].

  • биографические данные (дата и место рождения, особенности развития в детском, юношеском и подростковом возрасте, этническая принадлежность, образование, отношение к военной службе);
  • семейно-половой анамнез (семейное положение, наличие детей и их возраст; для женщин — гинекологический анамнез, для мужчин — оценка репродуктивно-сексуальной функции);
  • трудовой анамнез (с какого возраста, где и кем работает, наличие профессиональных вредностей; режим труда: продолжительность работы, ее темп, напряженность, перерывы в работе, умственная или физическая, дневная или ночная работа; если больной пенсионер — необходимо уточнить род деятельности в настоящее время и до выхода на пенсию);
  • бытовой анамнез (жилищные и санитарно-бытовые условия проживания; финансово-экономические условия);
  • семейный анамнез и наследственность (возраст и состояние здоровья родственников трех степеней родства: в случае смерти — уточнение возраста умершего и причины смерти; наличие у родственников распространённых заболеваний, имеющих наследственный генез или характеризующихся наследственной предрасположенностью — гиперлипидемия, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), эпилепсия, бронхиальная астма, атопия, психические заболевания (алкоголизм, депрессия, шизофрения), онкологические заболевания и др.;
  • эпидемиологический анамнез (уточнить, выезжал ли больной за пределы региона проживания последние 6 мес. и выполнилась ли в связи с этим вакцинация; пребывал ли больной в странах с непривычным климатом и условиями жизни, был ли контакт с лихорадящими больными);
  • оценка факторов риска (ФР) развития заболеваний (поведенческие: курение, прием алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность (ФА), отсутствие рекомендованной вакцинации от заболеваний и др.; физиологические: избыточная масса тела или ожирение, повышенный уровень артериального давления (АД), гиперлипидемия, гипергликемия и др.; демографические: возраст, пол, подгруппы населения в зависимости от рода занятий, религиозной принадлежности или уровня дохода и др.; генетические; экологические; немодифицируемые (пол, возраст, наследственные заболевания и др.) и модифицируемые ФР (курение, гиперлипидемия, низкая ФА и др.). Оценка динамики ФР в сравнении с данными, полученными при предыдущем диспансерном приеме (осмотре, консультации) является обязательной.

Важно отметить и в практической работе с пациентами учитывать, что распространённость отдельных ФР, в частности — поведенческих (курение, низкая ФА, прием алкоголя) и физиологических (избыточная масса тела или ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, повышенный уровень АД), по данным эпидемиологических исследований (к примеру, ЭССЕ-РФ — Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) существенно выше аналогичных показателей, регистрируемых у лиц, прошедших профилактические медицинские осмотры (ПМО) и диспансеризацию определенных групп взрослого населения (ДОГВН) [11-20]. Проведенный социологический опрос продемонстрировал высокую осведомленность врачей, в т.ч. врачей-терапевтов, о необходимости контролировать ФР и прикладывать усилия к их модификации, однако ~40% опрошенных констатировали, что уделяют недостаточно времени на разъяснение пациентам вопросов, связанных с модификацией образа жизни, питания и ФА [21]. В связи с этим стоит обращать внимание на качество проводимого сбора информации о наличии тех или иных ФР у пациента, соблюдать правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) в рамках ПМО/ДОГВН и последующего профилактического консультирования согласно действующим методическим рекомендациям и стандартным операционным процедурам [22][23].

  • перенесенные заболевания (заболевания, перенесенные в детском возрасте; наиболее распространённые инфекционные заболевания, например: ангина, грипп, новая коронавирусная инфекция (COVID-19 — COrona VIrus Disease 2019), тиф, туберкулез, дизентерия, малярия, гепатит, ВИЧ-инфекция, венерические заболевания и др., их течение, тяжесть, осложнения и повторность; операции, травмы, ранения, контузии; наличие других, в т.ч. ХНИЗ, их течение, длительность и тяжесть, проводимое лечение.

Крайне важной является оценка наличия коморбидных заболеваний у пациента. Коморбидность (мультиморбидность) — это сочетание у одного больного ≥2 хронических заболеваний этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени проявления вне зависимости от активности каждого из них [24][25]. По данным регистров ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России наиболее высокие показатели смертности среди пациентов, состоящих под ДН, отмечаются у коморбидных пациентов. Наиболее высокий риск — у пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью, а также у пациентов с сочетанием ССЗ и других ХНИЗ [24]. Так, по данным амбулаторного регистра РЕКВАЗА (Регистр КардиоВАскулярных ЗАболеваний), у обращающихся в МО ПМСП совокупное число диагнозов (АГ, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий (ФП), СД, хроническая обструктивная болезнь легких) достигало 4,1/1 пациента; доля сочетанной сердечной патологии составляла 63%, а мультиморбидность в виде сочетания ССЗ и некардиальной патологии была зарегистрирована в 94% случаев [26]. Кроме того, по данным амбулаторного регистра на примере г. Рязани среди больных с сочетанием ИБС и АГ у каждого шестого регистрируется ФП, а у более половины — ХСН [26][27]. По данным амбулаторного регистра РЕКВАЗА ФП-Ярославль перенесенный инфаркт миокарда у больных АГ встречается в 11% случаев, у больных ИБС — в 8%, у больных ХСН — в 15%, у больных с ФП — в 20% случаев, перенесенный инсульт — у больных АГ в 17%, у больных ИБС — в 10%, у больных с ФП — в 11% [28]. В регистре СОФИТ (госпитальный региСтр мнОгопроФИльного медицинского ценТра), в который включены 21783 пациента, госпитализированных в ГУЗ ТО "Тульская областная клиническая больница" с 01.01.21 по 31.12.21гг, показано, что доля случаев ССЗ составила 65,7%, из них с двумя и более ССЗ было 38,2% пациентов, с 3-4 ССЗ — 11,7%; доля лиц с ССЗ и/или хронической некардиальной патологией составила 84,4%, перенесших COVID-19 — 12,9% [29]. По данным амбулаторного этапа наблюдения регистра РЕГИОН-М (РЕГИстр больных, перенесших Острое Нарушение мозгового кровообращения и госпитализированных в Московский стационар) среди пациентов с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения и СД статистически значимо чаще имели в анамнезе коморбидные заболевания (ИБС, ХСН, перенесенный инфаркт миокарда, АГ, заболевания почек и хронические заболевания легких) по сравнению с пациентами с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения и без СД [30]. Кроме того, следует учесть, что количество хронических заболеваний у больных варьирует от 2,8 в возрасте 10-44 лет до 6,4 у пациентов старше 65 лет, при этом от 30 до 80% пациентов старшей возрастной группы имеет ≥3 хронических заболеваний [31]. Все это диктует необходимость актуализации подходов к проведению ДН пациентов с ХНИЗ с целью повышения его эффективности и снижения смертности. Поэтому в 2022г были утверждены методические рекомендации по организации приоритизации пациентов в рамках ДН, содержащие, в т.ч., подходы к определению групп коморбидных пациентов для проактивного приглашения на диспансерный прием (осмотр, консультацию), базирующиеся на оценке риска преждевременной смерти при сочетании заболеваний, относящихся к ХНИЗ, в первую очередь, ССЗ, СД, болезни органов дыхания, болезней почек, а также их осложнений6;

  • аллергологический анамнез (непереносимость запахов, продуктов, лекарственных препаратов, вакцин и сывороток, наличие аллергических реакций, их причинность и сезонность);
  • лекарственный анамнез;

В рамках сбора лекарственного анамнеза необходимо уточнить у пациента информацию обо всех принимаемых лекарственных препаратах (ЛП), как рецептурных, так и безрецептурных, в т.ч. витаминах, биологически активных добавках и растительных препаратах, провести учет их совместимости и влияния на всасывание, метаболизм и выведение [1-10].

Важно выполнить оценку приверженности пациента к назначенному ранее лечению. Частота неприверженности среди больных к врачебным рекомендациям по терапии ХНИЗ по данным различных исследований варьирует от 4 до 88%, в среднем длительная приверженность к длительному лечению у пациентов с ХНИЗ составляет не >50% [24]. Особенно остро вопрос приверженности к назначаемому лечению стоит среди пациентов с коморбидными заболеваниями, когда имеет место ряд барьеров: связанных с пациентом/заболеванием (пожилой возраст, когнитивные нарушения, низкий социальный статус, опасение побочных эффектов ЛП и нежелание принимать их длительное время), связанных с терапией (полифармация, сложный режим приема ЛП) и связанных с врачами/организацией системы здравоохранения (ошибки назначения, отсутствие коллаборации между специалистами, ведущими коморбидного пациента).

Одно из положений международной декларации о приверженности к лечению 2023 ("Омская декларация") сообщает, что при оказании лечебной и профилактической помощи, в первую очередь больным с хроническими заболеваниями, комплексная оценка приверженности должна стать рутинным методом медицинской практики [32]. В настоящее время известны и широко используются как зарубежные — MMAS-4 (4-item Morisky Medication Adherence Scale) и MMAS-8 (8-item Morisky Medication Adherence Scale), Hill-Bone, SEAMS, BMQ, MARS (Medication Adherence Report Scale) и др., так и отечественные — шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии, опросник КОП-25 (Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности к лечению) шкалы, тесты и опросники, однако каждая из них имеет как определенные преимущества, так и недостатки [33-36]. В связи с этим для повышения точности диагностики рекомендуется одновременное использование нескольких доступных методов оценки приверженности пациентов к рекомендованной терапии.

Увеличение с возрастом числа заболеваний у отдельного пациента может служить причиной к назначению большого числа ЛП (полипрагмазии). По данным отдельных исследований полипрагмазия среди лиц в возрасте 60-69 лет встречается в 7,4-28,6%, в возрасте ≥80 лет — в 18,6-51,8% вне зависимости от пола [37]. Вместе с тем, в недавно опубликованном систематическом обзоре показано, что в опросниках/анкетах по оценке риска госпитализации, среди 61 установленного предиктора одним из наиболее часто используемых выступал "прием ≥5 рецептурных ЛП" (среди лиц ≥65 лет — "прием ≥3 рецептурных ЛП") [38]. Очевидно, что наиболее приемлемым методом в борьбе с полипрагмазией является отмена ЛП, которые не показаны или противопоказаны больному, и назначение тех ЛП, для которых имеются прямые показания, но которые больной не получает [39]. В связи с этим в рамках каждого диспансерного приема (осмотра, консультации) необходимо постепенно отменять ЛП, которые больше не нужны или неэффективны, оптимизировать дозировку ЛП (выполнять коррекцию доз с учетом возраста, веса и функции почек/печени). Следует принимать во внимание, что существуют специальные инструменты для борьбы с полипрагмазией: критерии Бирса (содержат перечень потенциально нежелательных ЛП для пожилых пациентов), критерии STOPP/START (Screening Tool of Older People’s Prescriptions/Screening Tool to Alert to Right Treatment) (позволяют выявить неоправданные и упущенные назначения ЛП), индекс MAI (Medication Appropriateness Index) (оценивает целесообразность назначения каждого ЛП), однако использование этих критериев ни в одном случае четко не продемонстрировало положительного влияния на исходы заболеваний и снижение риска полипрагмазии [40]. В отдельных ситуациях с целью оптимизации медикаментозной терапии и минимизации риска полипрагмазии стоит получить консультацию клинического фармаколога. Не менее важна согласованная позиция по оптимальной схеме назначаемых ЛП между врачами, если пациент наблюдается у нескольких специалистов, а также вовлечение больного и его родственников путем обучения правильному приему ЛП и информированию о возможных рисках. Перспективным в вопросе рациональной фармакотерапии и предупреждении полипрагмазии видится использование резервов электронных медицинских карт в медицинских информационных системах, функционал которых позволяет отслеживать все назначения ЛП, их соответствие клиническим рекомендациям и выявлять дублирование, в т.ч. с использованием искусственного интеллекта [41][42].

  • страховой анамнез (наличие больничного листа с даты предыдущего диспансерного приема (осмотра, консультации), его причина, продолжительность и повод; наличие инвалидности — с какого возраста, причина и группа) [10].

Модуль II. Объективные исследования (status praesens).

Физические (физикальные) исследования — осуществляются непосредственного врачом-терапевтом с помощью его органов чувств и простых и общедоступных приспособлений:

  • осмотр (inspectio) — общий осмотр и осмотр отдельных частей тела. В рамках общего осмотра оценивается состояние сознания и психического облика больного, положение, телосложение, конституция, осанка, походка, общий вид (habitus), состояние внешних покровов. При осмотре частей тела выполняется осмотр лица, полости рта, головы, шеи, осмотр туловища и конечностей.
  • объективное исследование органов и систем с использованием методов пальпации, перкуссии и аускультации (нервная система, системы органов дыхания, кровообращения, пищеварения, гепатолиенальной, мочевыделительной, костно-мышечной, лимфатической и эндокринной систем), в т.ч. антропометрические измерения (рост, вес, расчет индекса массы тела по формуле A Quetelet, окружность груди, бедер и талии), измерение АД по Н. С. Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя, сравнения АД между руками), термометрия, частота сердечных сокращений и дыхательных движений и др. [1-10][43].

Оценка динамики показателей физического (физикального) исследования и сравнение с данными, полученными при предыдущем диспансерном приеме (осмотре, консультации) является обязательной.

Лабораторные исследования. Обязательные и дополнительные методы исследования согласно соответствующим стандартам оказания медицинской помощи7, клиническим и методическим рекомендациям при заболевании (состоянии)8,9, по поводу которого больной состоит под ДН. Выполняется сравнение показателей с нормой и/или целевым уровнем, а также анализ их динамики в сравнении с показателями, полученными при предыдущем диспансерном приеме (осмотре, консультации).

Инструментальные исследования. Обязательные и дополнительные методы исследования согласно соответствующим стандартам оказания медицинской помощи7, клиническим и методическим рекомендациям при заболевании (состоянии)8,9, по поводу которого больной состоит под ДН. Выполняется сравнение показателей с нормой и/или целевым уровнем, а также анализ их динамики в сравнении с показателями, полученными при предыдущем диспансерном приеме (осмотре, консультации).

Модуль III. Оценка достижения целевых показателей здоровья. Перечень контролируемых показателей состояния здоровья в рамках проведения ДН указан в Порядке проведения ДН за взрослыми2, значения целевых показателей — в клинических рекомендациях по заболеванию (состоянию)8. В случае проведения ДН за пациентами с несколькими заболеваниями, перечень и значения контролируемых показателей состояния здоровья в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) должен включать все параметры, соответствующие каждому заболеванию2.

Модуль IV. Оценка риска неблагоприятных событий (смерти от всех причин, смерти от отдельных состояний/заболеваний, госпитализации по поводу основного и сопутствующих состояний/заболеваний и др.) с использованием интегральных шкал, индексов, опросников, калькуляторов и пр. На основании выявленных факторов, ассоциированных с более высоким риском неблагоприятного исхода (событий), в т.ч. учетом наличия заболеваний, прогностически значимых отклонений ряда показателей лабораторных и инструментальных исследований, выполняется комплексная их оценка с использованием валидированных методов, результатом которой служит определение тактики профилактических и лечебных мероприятий у конкретного больного. Система совокупной оценки ФР должна включать анализ максимального количества ФР, но при этом быть простой и надежной, т.к. будет применяться при скрининге больших групп населения [44]. В настоящее время в отечественном практическом здравоохранении используется большое количество инструментов для оценки риска неблагоприятных событий: шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation; шкала оценки коронарного риска), шкала CHA2DS2-VASc (Congestive Heart failure, Hypertension, Age (2 ball), Diabetes mellitus, Stroke (2 ball), Vascular disease, Age, Sex category; шкала для оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с ФП), шкала HAS-BLEND (Hypertension, Abnormal renal-liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (65 years), Drugs or alcohol concomitantly; шкала для оценки риска кровотечения у больных с ФП), индекс коморбидности Charlson ME, et al. [23][45-47]. Кроме того, интернисты в рутинной практике широко используют различные инструменты для оценки неблагоприятных событий по отдельным заболеваниям и состояниям; это, к примеру, шкала Child-Pugh, шкала FINDRISC (The Finnish Diabetes Risk Score), различные опросники и шкалы по оценке госпитализации и др., многие из которых не имеют валидации на российской популяции [24][38][48][49]. Следует отметить, что немалая часть инструментов для оценки неблагоприятных событий разработана на основании анализа баз данных, а не медицинских регистров, созданных в соответствии с требованиями доказательной медицины, что существенно снижает их значимость и применимость в практическом здравоохранении, в т.ч. к различным вариантам коморбидных заболеваний и состояний, имеющих место у конкретного больного. В этой части перспективным видится использование электронного калькулятора 10-летнего риска развития неблагоприятных исходов у больных ССЗ, разработанный коллективом экспертов ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, который позволяет оценить риск смерти от всех причин, смерти от сердечно-сосудистых причин и госпитализации по поводу ССЗ10. В настоящее время выполняется апробация и валидация инструмента в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) в пилотных МО ПМСП субъектов России.

Модуль V. Оценка результатов консультаций врачей-специалистов по медицинским показаниям, в т.ч. с применением телемедицинских технологий2,11,12. На данном этапе важно уточнить наличие консультаций врачей-специалистов за период от даты предыдущего диспансерного приема (осмотра, консультации), выполненных на амбулаторном или стационарном этапах, и, в случае их наличия, — изучить результаты выполненных лабораторных и инструментальных исследований, наличия новых (уточнение имеющихся) диагнозов заболеваний (состояний), рекомендованных по медицинским показаниям профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Модуль VI. Установление или уточнение диагноза (-ов) заболевания (-ний)/состояния (-ний). При формулировке диагноза необходимо указывать все его рубрики, учитывать современные требования законодательства Российской Федерации и принципы кодирования согласно правилам международной статистической классификации болезней 10 пересмотра: основное заболевание, конкурирующее заболевание (при наличии), сочетанное заболевание (при наличии), фоновое заболевание (при наличии), осложнения основного заболевания (конкурирующего, сочетанного, фонового заболеваний — при наличии), сопутствующие заболевания (при наличии)1,13.

Модуль VII. Назначение по медицинским показаниям профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий:

1. Проведение индивидуального краткого профилактического консультирования (ИКПК). В рамках ИКПК пациент должен получить общие рекомендации (основы здорового образа жизни) и, в зависимости от имеющихся ФР, краткие рекомендации по их коррекции [23][50-52]. ИКПК ограничено по времени (не >10 мин), поэтому проведение его рекомендуется по структурированной схеме:

  • информировать пациента как о выявленных заболеваниях, так и об имеющихся у него ФР, величине суммарного сердечно-сосудистого риска, об отдельных результатах физических (уровень АД, частота сердечных сокращений), лабораторных (при определении липидного спектра: об уровне общего холестерина и холестерина липопротеинов отдельных классов) данных, уровне глюкозы крови и инструментальных исследований, установленной группе здоровья. Информировать о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов и показателей, к которым необходимо стремиться. Дать советы по основам самоконтроля АД в домашних условиях (особенно важно при повышении АД), основам и методам первой помощи и доврачебной самопомощи при острых заболеваниях (состояниях). Разъяснить лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или их осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил и необходимых действий при их развитии и первостепенной важности своевременного вызова скорой медицинской помощи;
  • объяснить пациенту с ФР их негативное влияние на здоровье и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность постоянного контроля ФР. Рекомендации по ФР при ИКПК представлены в методических материалах ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, на официальном портале Министерства здравоохранения Российской Федерации "Так здорово"14, портале "Врачи врачам"15;
  • оценить отношение пациента к ФР, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни. Информировать пациента о возможности получить и, в случае положительного решения — направить на углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья;
  • регистрировать в амбулаторных картах ФР, рекомендации, сроки повторных контрольных визитов при необходимости;
  • контролировать выполнение рекомендаций, одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих диспансерных приемах (осмотрах, консультациях).

2. Направление на вакцинацию. Информировать пациента о необходимости иммунизации согласно национальному календарю профилактических прививок и календарю профилактических прививок по эпидемическим показаниям, возможных поствакцинальных реакциях и осложнениях, а также последствиях отказа от иммунизации и, в случае положительного решения — направить в кабинет вакцинопрофилактики (прививочный кабинет)16. Перед направлением на вакцинацию необходимым условием является определение наличия показаний и отсутствия противопоказаний. Лица, временно освобожденные от вакцинации, должны быть взяты под наблюдение и привиты после снятия противопоказаний [53].

3. Назначение (коррекция) медикаментозного лечения согласно клиническим рекомендациям по заболеванию (состоянию), по поводу которого больной состоит под ДН8, а также с учетом рекомендаций врачей-специалистов (при наличии таких рекомендаций).

4. Направление на консультацию к врачу-специалисту по медицинским показаниям, в т.ч. с применением телемедицинских технологий2,11. При затруднении в диагностике и выборе лечебной тактики, а также при осложненном течении заболевания и при наличии медицинских показаний для лечения пациента врачом-специалистом по профилю его заболевания, врач-терапевт направляет пациента на консультацию к врачу-специалисту в соответствии с профилем его заболевания и в последующем осуществляет наблюдение за клиническим состоянием пациента, его лечением в соответствии с рекомендациями врача-специалиста по профилю заболевания. При отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях и (или) при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований по медицинским показаниям, врач-терапевт по согласованию с врачом-специалистом по профилю заболевания пациента направляет его в МО для проведения дополнительных обследований и (или) лечения, в т.ч. в стационарных условиях12. Перечень показаний к экстренной и плановой госпитализации перечислен в клинических рекомендациях по заболеванию (состоянию), по поводу которого пациент состоит под ДН8.

5. Определение наличия показаний для направления в отделение (кабинет) медицинской реабилитации/на консультацию к врачу по физической и реабилитационной медицине (врачу по медицинской реабилитации)17.

6. Определение наличия показаний и отсутствия противопоказаний для направления на санаторно-курортное лечение18.

Модуль VIII. Информирование пациента о результатах проведенного диспансерного приема (осмотра, консультации):

  • выдача рекомендаций, форм рецептурных бланков на ЛП19, письменного плана неотложных действий и самопомощи при развитии жизнеугрожающих состояний;
  • информирование о необходимости регулярного диспансерного приема (осмотра, консультации) в рамках ДН;
  • информирование о дате следующего диспансерного приема (осмотра, консультации);
  • информирование о необходимости прохождения диспансеризации и ежегодного ПМО и, в случае положительного решения — направление в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья20;

Модуль IX. Оформление медицинской документации2,21,22:

  • формы № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях";
  • форма № 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях";
  • формы № 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения";
  • формы № 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (при необходимости);
  • внесение информации о результатах диспансерного приема (осмотра, консультации) в электронную медицинскую карту медицинской информационной системы.

Принимая во внимание положения методических рекомендаций "Организация записи на прием к врачу, в т.ч. через единый портал государственных и муниципальных услуг и единые региональные колл-центры", описывающих организационные решения по перераспределению функций между врачом-терапевтом, персоналом со средним медицинским образованием и немедицинскими работниками МО ПМСП, можно предположить, что оптимизация нагрузки на врача-терапевта, увеличение доли рабочего времени для непосредственного оказания медицинской помощи будет служить дополнительным резервом для повышения качества, эффективности и результативности ДН [54].

Заключение

Использование/внедрение предлагаемого алгоритма, содержащего систематизированную информацию о мероприятиях, предусмотренных в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) пациентов, состоящих под ДН у врача-терапевта, позволит в полной мере осуществить профилактику и своевременное выявление осложнений или обострений заболеваний (состояний), коррекцию лечения, снижение числа внеплановых госпитализаций, провести медицинскую реабилитацию, лечебно-профилактическое и санаторно-курортное лечение. При реализации алгоритма в клинической практике следует учесть, что профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно (в качестве самостоятельного мероприятия, в рамках диспансеризации в рамках ДН (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации)), результаты которого могут и должны быть учтены при проведении очередного диспансерного приема (осмотра, консультации) пациентов, состоящих под ДН у врача-терапевта19. При этом исключается дублирование лабораторных и инструментальных исследований и осмотров врачей-специалистов, экономится время, особенно работающих граждан и медицинского персонала. Более того, исключение повторного проведения указанных мероприятий снижает материальные затраты при их выполнении.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". https://base.garant.ru/12191967/ (дата обращения: 09.02.2025).

2. Приказ Минздрава России от 15 марта 2022 г. № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми". https://base.garant.ru/404523658/ (дата обращения: 09.02.2025).

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 марта 2012 г. № 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты". https://base.garant.ru/70170588/ (дата обращения: 09.02.2025).

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 апреля 2007 г. № 282 "Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового". https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/4084699/ (дата обращения: 09.02.2025).

5. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации. Под ред. С. А. Бойцова и А. Г. Чучалина. М.: 2014 — 112 с. https://gnicpm.ru/wp-content/uploads/2019/12/metod_rek_disp_nabl.pdf (дата обращения: 09.02.2025).

6. Драпкина О. М., Дроздова Л. Ю., Фисенко В. С. и др. Методические рекомендации по организации приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения. М.: ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, 2022, 42 с. https://org.gnicpm.ru/wp-content/uploads/2024/01/3-ter-mr.pdf (дата обращения: 09.02.2025).

7. Стандарты оказания медицинской помощи. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_141711/d375208be868f6aaccfc78b56276bbad1668522b/ (дата обращения: 09.02.2025).

8. Рубрикатор клинических рекомендаций. https://cr.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 09.02.2025).

9. Библиотека ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Диспансерное наблюдение. https://gnicpm.ru/speczialistam/library/library-terapiya.html.html (дата обращения: 09.02.2025).

10. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 18.11.2024 № 2024687325.

11. Приказ Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий". https://base.garant.ru/71851294/ (дата обращения: 09.02.2025).

12. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия". https://base.garant.ru/ 70299176/ (дата обращения: 09.02.2025).

13. Инструкция по использованию Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра. https://base.garant.ru/70805430/ (дата обращения: 09.02.2025).

14. Официальный портал Минздрава России "Так здорово". https://www.takzdorovo.ru (дата обращения: 09.02.2025).

15. Портал "Врачи врачам". http://vrachivracham.ru (дата обращения: 09.02.2025).

16. Приказ Минздрава России от 06.12.2021 г. № 1122н (ред. от 12.12.2023) "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок". https://base.garant.ru/403258640/ (дата обращения: 09.02.2025).

17. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 г. № 788н "Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации взрослых". https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74581688/ (дата обращения: 09.02.2025).

18. Приказ Минздрава России от 27.03.2024 г. № 143н "Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2.1 Федерального закона от 23.02.1995 г. № 26-ФЗ "О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах", их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов". https://base.garant.ru/408807035/ (дата обращения: 09.02.2025).

19. Приказ Минздрава России от 24.11.2021 г. № 1094н "Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов". https://base.garant.ru/403137145/ (дата обращения: 09.02.2025).

20. Приказ Минздрава России от 27 апреля 2021 г. № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения". https://base.garant.ru/401414440/ (дата обращения: 09.02.2025).

21. Приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению". https://base.garant.ru/70877304/ (дата обращения: 09.02.2025).

22. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" https://base.garant.ru/12137975/ (дата обращения: 09.02.2025).

Список литературы

1. Щукин Ю. В., Дьячков В. А., Рябов А. Е. Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 65 — Лечебное дело, 060103 65 — Педиатрия. Самара: ООО "Издательство Ас Гард", 2012. 280 с. ISBN: 978-5-4259-0153-8.

2. Щукин Ю. В., Дьячков В. А., Рябов А. Е. и др. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие для студентов факультета высшего сестринского образования медицинских вузов. Самара: ООО "Типография", 2010. 336 с. ISBN: 978-5-91715-065-9.

3. Гиляревский С. А. Пропедевтика внутренних болезней. Изд. 2, испр. и доп. М.: Медицина, 1965. 346 с.

4. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. Руководство по амбулаторно--поликлинической кардиологии. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. 398 с. ISBN: 5-9704-0308-3.

5. Мясников А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: МЕДГИС, 1956. 627 с.

6. Зегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.: Медицина, 1965. 796 с.

7. Бэйтс Б. Энциклопедия клинического обследования больного: Пер. с англ. М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1998. 704 с. ISBN: 5-88816-019-9.

8. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Специальное издательство медицинских книг, 2014. 408 с. ISBN: 978-5-91894-032-7.

9. Прозорова Г. Г., Чернов А. В. Диспансерное наблюдение и реабилитация после перенесенной инфекции COVID-19. Воронеж: Издательско-полиграфический центр "Научная книга", 2021. 276 с. ISBN: 978-5-4446-1520-1.

10. Маев И. В., Шестаков В. А., Самсонов А. А. и др. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Издательский центр "Академия", 2012. 368 с. ISBN: 978-5-7695-9322-2.

11. Драпкина О. М., Максимов С. А., Шальнова С. А. и др. Распространенность и динамика курения в России по данным исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(8S):3790. doi:10.15829/1728-8800-2023-3790.

12. Котова М. Б., Мак¬си¬мов С. А., Шальнова С. А. и др. Уровни и виды физической активности в России по данным исследования ЭССЕ-РФ: есть ли след пандемии COVID-19? Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(8S):3787. doi:10.15829/1728-8800-2023-3787.

13. Максимов С. А., Шальнова С. А., Баланова Ю. А. и др. Структура употребления алкоголя в России по данным исследования ЭССЕ-РФ: есть ли "ковидный след"? Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(8S):3786. doi:10.15829/1728-8800-2023-3786.

14. Баланова Ю. А., Драпкина О. М., Куценко В. А. и др. Ожирение в российской популяции в период пандемии COVID-19 и факторы, с ним ассоциированные. Данные исследования ЭССЕ-РФ3. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(8S):3793. doi:10.15829/1728-8800-2023-3793.

15. Баланова Ю. А., Шальнова С. А., Имаева А. Э. и др. Стратификация риска сахарного диабета 2 типа в российской популяции в зависимости от категории по шкале FINDRISC: результаты проспективного наблюдения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(6):3967. doi:10.15829/1728-8800-2024-3967.

16. Баланова Ю. А., Шальнова С. А., Имаева А. Э. и др. Предиабет: распространенность, ассоциации с сердечно-сосудистыми факторами риска и вклад в выживаемость в российской популяции. Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(5):4022. doi:10.15829/1728-8800-2024-4022.

17. Драпкина О. М., Имаева А. Э., Куценко В. А. и др. Дислипидемии в Российской Федерации: популяционные данные, ассоциации с факторами риска. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(8S):3791. doi:10.15829/1728-8800-2023-3791.

18. Баланова Ю. А., Драпкина О. М., Куценко В. А. и др. Артериальная гипертония в российской популяции в период пандемии COVID-19: гендерные различия в распространённости, лечении и его эффективности. Данные исследования ЭССЕ-РФ3. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(8S):3785. doi:10.15829/1728-8800-2023-3785.

19. Гамбарян М. Г., Лусников В. П., Концевая А. В. и др. Организация медицинской помощи по отказу от потребления табака и ее связь с распространенностью курения в субъектах Российской Федерации. Профилактическая медицина. 2024;27(10):7-14. doi:10.17116/profmed2024271017.

20. Куликова М. С., Калинина А. М., Дроздова Л. Ю. и др. Выявление повышенной массы тела и поведенческих факторов риска ее развития в рамках диспансеризации. Профилактическая медицина. 2024;27(9):37-43. doi:10.17116/profmed20242709137.

21. Драпкина О. М., Беграмбекова Ю. Л., Орлов Д. О. и др. Определение факторов, влияющих на желание и возможности профилактики гиподинамии и других поведенческих факторов риска врачами первичного звена здравоохранения (ОТРАЖЕНИЕ). Результаты одномоментного опроса. Кардиология. 2022;62(5):9-17. doi:10.18087/cardio.2022.5.n2022.

22. Драпкина О. М., Дроздова Л. Ю., Якимова Ю. В. и др. Методические рекомендации "Стандартная операционная процедура по проведению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения". М.: ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, 2022. 74 с.

23. Драпкина О. М., Дроздова Л. Ю., Калинина А. М. и др. Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации. Издание 2-е. М.: ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, 2020. 232 с. ISBN: 978-5-6043991-1-8.

24. Драпкина О. М., Концевая А. В., Калинина А. М. и др. Коморбидность пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике врача-терапевта. Евразийское руководство. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(3):3996. doi:10.15829/1728-8800-2024-3996.

25. Первичная медико-санитарная помощь, общественное здоровье и организация здравоохранения. Справочник понятий и терминов. Сост. Калинина А. М., Савченко Д. О., Вошев Д. В. и др. М.: РОПНИЗ, ООО "Силицея-Полиграф", 2023. с. 76. ISBN: 978-5-6050061-1-4. doi:10.15829/ROPNIZ-k1-2023.

26. Бойцов С. А., Лукьянов М. М., Якушин С. С. и др. Исследование "Регистр больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (РЕГИОН)". Часть 2. Амбулаторный проспективный регистр больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (по результатам пилотного этапа исследования). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2017;13(1):4-17. doi:10.20996/1819-6446-2017-13-1-4-17.

27. Бойцов С. А., Лукьянов М. М., Яку¬шин С. С. и др. Регистр кардиоваскулярных заболеваний (РЕКВАЗА): диагностика, сочетанная сердечно-сосудистая патология, сопутствующие заболевания и лечение в условиях реальной амбулаторно--поликлинической практики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014;13(6):44-50. doi:10.15829/1728-8800-2014-6-3-8.

28. Якусевич В. В., Позднякова Е. М., Якусевич В. В. и др. Амбулаторный пациент с фибрилляцией предсердий: основные характеристики. первые данные регистра РЕКВАЗА ФП — ЯРОСЛАВЛЬ. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2015;11(2):149-52. doi:10.20996/1819-6446-2015-11-2-149-152.

29. Лукьянов М. М., Гомова Т. А., Савищева А. А. и др. Регистр многопрофильного медицинского центра (СОФИТ): основные задачи, опыт создания и первые результаты. Профилактическая медицина. 2023;26(6):46 54. doi:10.17116/profmed20232606146.

30. Воронина В. П., Загребельный А. В., Лукина Ю. В. и др. Отдаленный прогноз жизни больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения: роль сахарного диабета (по данным амбулаторного этапа наблюдения регистра РЕГИОН-М). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2024;20(3):316-21. doi:10.20996/1819-6446-2024-3039.

31. Драпкина О. М., Концевая А. В., Калинина А. М. Организационные аспекты амбулаторного ведения коморбидных пациентов. М.: 2020. 144 с. ISBN: 978-5-604218-2-7.

32. Николаев Н. А., Мартынов А. И., Скир¬денко Ю. П. и др. Международная декларация о приверженности лечению 2023 ("Омская декларация"): презентация для российских читателей. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2024;19(1):1-9. doi:10.14300/mnnc.2024.19001.

33. Лукина Ю. В., Кутишенко Н. П., Марцевич С. Ю. и др. Опросники и шкалы для оценки приверженности к лечению — преимущества и недостатки диагностического метода в научных исследованиях и реальной клинической практике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(3):2562. doi:10.15829/1728-8800-2020-2562.

34. Лукина Ю. В., Кутишенко Н. П., Марцевич С. Ю. и др. Новый метод комплексной оценки качества и приверженности фармакотерапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(1):3522. doi:10.15829/1728-8800-2023-3522.

35. Лукина Ю. В., Кутишенко Н. П., Марцевич С. Ю. и др. Разработка и валидизация новых опросников в медицине на примере шкалы приверженности лекарственной терапии. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2021;17(4):576-83. doi:10.20996/1819-6446-2021-08-02.

36. Николаев Н. А., Мартынов А. И., Скирденко Ю. П. и др. Приверженность лечению. Российское национальное руководство. М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2022. 224 с. ISBN: 978-5-91327-746-6. doi:10.17513/np.541.

37. Hovstadius B, Hovstadius K, Astrand B, et al. Increasing poly­pharmacy — an individual-­based study of the Swedish population 2005-2008. BMC Clin Pharmacol. 2010;10(16). doi:10.1186/1472-6904-10-16.

38. Шепель Р. Н., Демко В. В., Гончаров М. В. и др. Анализ предикторов, используемых в опросниках или анкетировании пациентов, с позиции прогностической эффективности в отношении риска госпитализации. Систематический обзор. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(5):4026. doi:10.15829/1728-8800-2024-4026.

39. Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П., Лукина Ю. В. и др. Полифармация: определение, влияние на исходы, необходимость коррекции. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2023;19(3):254-63. doi:10.20996/1819-6446-2023-2924.

40. Сычев Д. А., Сосновский Е. Е., Отделенов В. А. Индекс рациональности применения лекарственного средства как метод борьбы с полипрагмазией. Клиническая фармакология и терапия. 2016;25(3):79-82.

41. Береговых В. В., Пан¬телеев В. И., Шимановский Н. Л. Полифармакотерапия: использование искусственного интеллекта для снижения рисков побочных эффектов лекарственных средств (обзор литературы). Вестник Российской академии медицинских наук. 2024;79(4):346-52. doi:10.15690/vramn17965.

42. Самородская И. В., Шепель Р. Н., Ключников И. В. и др. Возможности и резервы использования данных электронных медицинских карт в медицинских информационных системах на примере оценки причин обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения и смерти у больных с острыми формами ишемической болезни сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(12):4273. doi:10.15829/1728-8800-2024-4273.

43. Горбунов В. М., Смирнова М. И., Курехян А. С. и др. Оценка клинического и амбулаторного артериального давления в практической работе врача первичного звена здравоохранения. Методические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7):3666. doi:10.15829/1728-8800-2023-3666.

44. Трегубов А. В., Трегубова А. А., Алексеева И. В. и др. Опыт применения шкал SCORE и SCORE2 для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у жителей Российской Федерации. Атеросклероз и Дислипидемии. 2022;3(48)41-7. doi:10.34687/2219-8202.JAD.2022.03.0005.

45. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011;342:d124. doi:10.1136/bmj.d124.

46. Lip GY, Frison L, Halperin JL, et al. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):173-80. doi:10.1016/j.jacc.2010.09.024.

47. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-83. doi:10.1016/0021-9681(87)90171-8.

48. Durand F, Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child--Pugh versus MELD. J Hepatol. 2005;42(1):S100-7. doi:10.1016/j.jhep.2004.11.015.

49. Мустафина С. В., Рымар О. Д., Сазонова О. В. и др. Валидизация финской шкалы риска "FINDRISC" на европеоидной популяции Сибири. Сахарный диабет. 2016;19(2):113-8. doi:10.14341/DM200418-10.

50. Астанина С. Ю., Калинина А. М., Шепель Р. Н. и др. Коммуникативные умения врача-терапевта участкового в проведении профилактического консультирования (методологический аспект). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(1S):3559. doi:10.15829/1728-8800-2023-3559.

51. Астанина С. Ю., Калинина А. М., Шепель Р. Н. и др. Методические особенности формирования коммуникативной компетенции врача-терапевта участкового в проведении профилактического консультирования. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(2S):3648. doi:10.15829/1728-8800-2023-3648.

52. Драпкина О. М., Демко В. В., Калинина А. М. и др. Профилактическое консультирование пациентов с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний в клинической практике. Аналитический обзор. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(12):4154. doi:10.15829/1728-8800-2024-4154.

53. Драпкина О. М., Брико Н. И., Костинов М. П. и др. Иммунизация взрослых. Методические рекомендации. М.: ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, 2020. 248 с. ISBN: 978-5-6043991-3-2.

54. Камкин Е. Г., Каракулина Е. В., Бакулин П. С. и др. Методические рекомендации "Организация записи на прием к врачу, в том числе через единый портал государственных и муниципальных услуг и единые региональные колл-центры (издание третье, переработанное и дополненное)". Москва, 2023 doi:10.21045/978-5-94116-135-5-2023. (утв. ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Министерства здравоохранения РФ 27 сентября 2023г).


Об авторах

Р. Н. Шепель
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России
Россия

К.м.н., зам. директора по перспективному развитию медицинской деятельности, руководитель отдела научно-­стратегического развития ПМСП, в.н.с.

Москва


П. В. Ипатов
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России
Россия

Д.м.н., профессор, г.н.с.

Москва


Л. Ю. Дроздова
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России
Россия

К.м.н., руководитель лаборатории поликлинической терапии

Москва


А. М. Калинина
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России
Россия

Д.м.н., профессор, руководитель отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения

Москва


М. М. Лукьянов
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России
Россия

К.м.н., руководитель отдела клинической кардиологии

Москва


С. Ю. Марцевич
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России
Россия

Д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактической фармакотерапии

Москва


О. М. Драпкина
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России
Россия

Д.м.н., профессор, академик РАН, директор

Москва


Дополнительные файлы

Что известно о предмете исследования?

  • Наличие большого числа нормативных правовых актов и методических документов, регламентирующих действия врача-­терапевта при выполнении профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при проведении врачом-­терапевтом диспансерных приемов (осмотров, консультаций) в рамках диспансерного наблюдения (ДН), вызывает трудности в их обобщении и систематизации.
  • Отсутствие унифицированного алгоритма действий врача-­терапевта в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) больных, состоящих под ДН.

Что добавляют результаты исследования?

  • Разработан алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-­терапевтом пациентов, состоящих под ДН, структура которого включает 9 модулей.

Рецензия

Для цитирования:

Шепель Р.Н., Ипатов П.В., Дроздова Л.Ю., Калинина А.М., Лукьянов М.М., Марцевич С.Ю., Драпкина О.М. Алгоритм диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-терапевтом пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2025;24(3):4372. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2025-4372. EDN: JHOQVT

For citation:

Shepel R.N., Ipatov P.V., Drozdova L.Yu., Kalinina А.M., Lukyanov M.M., Martsevich S.Yu., Drapkina O.M. Algorithm of appointment (examination; consultation) of patients under follow-up care by a general practitioner. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2025;24(3):4372. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2025-4372. EDN: JHOQVT

Просмотров: 174


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1728-8800 (Print)
ISSN 2619-0125 (Online)

101000, г. Москва, Петроверигский пер, д.10, стр. 3
ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Тел: +7 (499) 553 67 78

Редакция журнала "Кардиоваскулярная терапия и профилактика"

создано и поддерживается NEICON
(лаборатория Elpub)