Охват профилактическим консультированием по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний пациентов, перенесших инфаркт миокарда: данные многоцентрового исследования

Введение

Важную роль в снижении риска смерти от инфаркта миокарда (ИМ) и его осложнений в отдаленном периоде играет диспансерное наблюдение, включающее в себя профилактическое консультирование. Согласно существующим клиническим рекомендациям по острому коронарному синдрому без подъёма сегмента ST следует осуществлять вмешательства по контролю сердечно-сосудистых факторов риска (ФР), (отказ от курения, приверженность принципам здорового питания, достижение целевых значений массы тела) с уровнями убедительности рекомендаций А, В и уровнями достоверности доказательств 1, 2 [1]. Профилактическое консультирование — одно из эффективных вмешательств по вторичной профилактике хронических неинфекционных заболеваний, в т.ч осложнений ишемической болезни сердца (ИБС), путем коррекции ФР, включенных в программу диспансеризации взрослого населения [2-4]. Согласно Приказу Минздрава России от 27 апреля 2021г № 404н все пациенты с ИБС подлежат индивидуальному или групповому углубленному профилактическому консультированию на каждом диспансерном приеме¹.

К основным поведенческим ФР относятся курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, недостаточная физическая активность (ФА) [2][5]. В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях доказано, что модификация этих ФР существенно снижает летальность и риск развития повторных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [6].

Например, значение отказа от курения подтверждено 68 исследованиями, представленными в Кокрановском обзоре, в котором показано, что у пациентов с ИБС, в т.ч. острыми формами, отказ от курения ассоциировался со снижением риска смерти на 40% и нефатального инсульта на 30% [7]. В свою очередь рациональное питание с включением в рацион овощей, фруктов, злаковых продуктов, минимизацией потребления насыщенных жирных кислот, красного мяса и переработанных продуктов позволяет предотвращать развитие ССЗ, улучшать профиль течения уже имеющегося заболевания, предупреждать осложнения и улучшать прогноз пациента в целом [8-10].

Напротив, по вопросам употребления алкоголя, большое количество исследований показало, что низкое или умеренное потребление алкоголя — по сравнению с отсутствием потребления — связано с уменьшением риска ИБС. Это привело к существенному эпидемиологическому и общественному интересу к взаимосвязи алкоголя и ИБС. По данным недавно опубликованного метаанализа 95 когортных исследований, 27 исследований случай-контроль и 5 исследований, выполненных с помощью менделевской рандомизации, было обнаружено, что потребление небольших доз алкоголя связано со снижением риска ИБС, в среднем, не менее чем на 4%. При употреблении алкоголя >60 г/сут. риск развития ИБС увеличивался [11]. Однако с учетом повышения риска развития онкологических заболеваний и других болезней, связанных с потреблением алкоголя, а также рисков снижения приверженности к назначенной терапии, позиция экспертного сообщества по вопросу потребления алкоголя однозначна — оптимальным является полный отказ от его употребления [12].

Сочетание же нескольких компонентов здорового образа жизни оказывает значительное влияние на снижение риска развития ССЗ и смерти от всех причин. Недавно опубликованный метаанализ 29 перспективных когортных исследований (6163255 участников) показал, что люди, приверженные к наиболее здоровому образу жизни, имеют на 58 и 55% более низкий риск возникновения ССЗ и смерти от ССЗ, соответственно. Более того ведение здорового образа жизни пациентами с уже имеющимся ССЗ было связано с более низким риском рецидива ССЗ (на 62%) и смерти от всех причин (на 67%) [13].

Профилактическое консультирование позволяет повысить приверженность пациентов к здоровому образу жизни. В исследовании Новакович М. и соавт. наблюдалось достоверное увеличение приверженности пациентов, перенесших ИМ, после программы кардиореабилитации и профилактического консультирования к средиземноморскому образу жизни, включающему диету, физическую и социальную активность [14]. В другом исследовании у пациентов с ИБС и ожирением, прошедших программы модификационного консультирования, наблюдалась устойчивая положительная динамика ключевых модифицируемых ФР [15].

Таким образом, профилактическое консультирование — важный и доступный механизм, позволяющий существенно повлиять на исходы заболевания у пациентов с уже имеющимися ССЗ.

Целью настоящего исследования является оценка охвата профилактическим консультированием по основным модифицируемым ФР ССЗ пациентов, перенесших ИМ, и выявление факторов, ассоциированных с повышением консультативной активности в течение года после коронарного события.

Материал и методы

Настоящее исследование является наблюдательным и включает выборку пациентов с ИМ, госпитализированных в 16 клиник в 13 регионах Российской Федерации. Включение пациентов проводили в период с июня 2015г по август 2016г. В данное исследование по специальной рандомизационной схеме на госпитальном этапе включены 1107 пациентов в возрасте 35-75 лет с ИМ, которые были живы на следующий день после госпитализации. В исследование не включались пациенты, переведенные из других больниц, с ИМ, развившемся после хирургического вмешательства, пациенты, которые участвовали в клинических испытаниях на момент включения в исследование. Через 6 мес. после ИМ было опрошено 889 человек, через 12 мес. — 703 человека. Результаты анализа госпитального этапа лечения пациентов опубликованы ранее [16].

В работе выполнен анализ получения профилактического консультирования пациентами, перенесшими ИМ, по основным модифицируемым ФР ССЗ: курению, употреблению алкоголя, нерациональному питанию, низкой ФА. Пациенты были опрошены по специально разработанному опроснику на госпитальном этапе, через 6 и 12 мес. после ИМ. На госпитальном этапе уточнялся статус курения, употребления алкоголя с оценкой по шкале CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener Questionnaire), (где значение ≥2 баллов свидетельствовало о пристрастии к алкоголю), проводился расчет индекса массы тела. Через 6 и 12 мес. пациентов повторно опрашивали и уточняли, было ли проведено профилактическое консультирование. Данные представленны в виде распределения частот по полу и возрасту. С учетом возраста все пациенты разделены на 4 группы: 1 группа — 35-44 лет, 2 группа — 45-54 лет, 3 группа — 55-64 лет, 4 группа — 65-74 лет. Уточняли занятость, семейное положение, наблюдение специалиста (кардиолога или терапевта), наличие инвалидности, перенесенных операций по реваскуляризации миокарда для выявления факторов, ассоциированных с получением пациентом профилактического консультирования.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью языка статистического программирования и среды R (версия 4.2.1) с открытым исходным кодом. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Различия по полу для показателей в каждой возрастной группе оценивались при помощи точного теста Фишера. Наличие тренда по возрасту для дискретных показателей проверялось при помощи логистической регрессии отдельно для мужчин и женщин, а также без разделения по полу. Проведена оценка ассоциаций при помощи логистической регрессии без ковариат и с поправкой на следующие ковариаты: пол, возраст и регион проживания участника. Значимость различий для всех проверяемых гипотез принята на уровне р<0,05.

Результаты

Профилактическое консультирование по отказу от курения

На момент развития ИМ курили 457 (42,7%) пациентов. Курящих мужчин оказалось больше по сравнению с женщинами (51,9% мужчин и 10,8% женщин, p<0,001) (рисунок 1). С возрастом количество курящих пациентов уменьшается: лица старшей возрастной группы достоверно реже курят по сравнению молодыми пациентами (30,5 vs 66,1%, соответственно, p<0,001). Через 6 мес. после перенесенного ИМ профилактическое консультирование по отказу от курения проведено всего у 63,8% курящих пациентов. Мужчины получили консультацию достоверно чаще по сравнению с женщинами (65,8% мужчин и 22,2% женщин; p<0,001) (рисунок 2). Из всего пула наблюдаемых достоверно чаще консультированы мужчины 35-44 лет, что, вероятно, обусловлено их более высокой приверженностью к курению. Через 12 мес. картина охвата профилактическим консультированием оказалась сходной: проконсультированы всего 58,4% курящих пациента, из них 60,0% курящих мужчин, 29,4% курящих женщин, что указывает на недостаточное профилактическое консультирование, особенно среди курящих женщин (рисунок 2). Ожидаемо чаще консультированы курящие пациенты: OR (odds ratio, отношение шансов) 13,77; доверительный интервал (ДИ): 11,60-46,31; p<0,001). Достоверно реже консультацию получили пациенты с ожирением (OR 0,7; ДИ: 0,48-1,0; p=0,053), а также пациенты, страдающие сахарным диабетом 2 типа (OR 0,49; ДИ: 0,29-0,82; p=0,008) (таблица 1).

Профилактическое консультирование по сокращению употребления алкоголя

В данной выборке 11,1% пациентов имели ≥2 балла по шкале CAGE, что указывает на систематическое употребление алкоголя, из них достоверно больше мужчин (12,3%), чем женщин (2,4%) (рисунок 1). Достоверных различий между возрастными группами не выявлено. Тем не менее, с учетом значимости ФР профилактическое консультирование по снижению потребления алкоголя показано всем пациентам, которые потребляют алкоголь. Выявлен значительный дефицит профилактического консультирования по сокращению употребления алкоголя: проконсультировано всего 16,5% пациентов через 6 мес. после ИМ и 14,9% пациентов через 12 мес. (рисунок 2). Чаще консультированы курящие пациенты (OR 2,87; ДИ: 1,79-4,66; p<0,001), с фракцией выброса левого желудочка <50% (OR 1,6; ДИ: 1,01-2,56; p=0,048), как признаком сердечно недостаточности (таблица 1).

Профилактическое консультирование по вопросам питания

В обследованной выборке через 6 мес. после ИМ профилактическое консультирование по питанию получили 71,5% пациентов (71,9% мужчин и 69,8% женщин), через 12 мес. — 71,6% (71,8% мужчин и 71,3% женщин). Чаще консультированы пациенты 35-44 лет, по сравнению с группой 65-74 лет, что, вероятно, обусловлено повышенным распространением ожирения в этих группах (89,1 и 71,5%, соответственно, p<0,014) (рисунок 3). По полу значимых различий в частоте консультаций получено не было. Через 12 мес. консультативная активность без значимой динамики: проконсультировано 71,6% (рисунок 3). Достоверно чаще консультацию получали пациенты, наблюдающиеся у кардиолога (OR 2,1; ДИ: 1,42-3,12; p<0,001), страдающие ожирением (OR 1,51; ДИ: 1,02-2,25; p=0,04) (таблица 2).

Для выявления пула пациентов, которые особо нуждаются в профилактическом консультировании по вопросам питания и ФА, определили долю пациентов, имеющих ожирение. Ожирением достоверно чаще страдали женщины (47,8% женщин и 30,9% мужчин, p<0,001) (рисунок 1). Пациенты молодого возраста более склонны к ожирению по сравнению с лицами старших возрастных групп как среди мужчин, так и среди женщин (мужчины: 44,0 и 25,0%, р=0,023; женщины: 80,0 и 41,3%; р=0,005). По вопросам снижения веса, достоверно чаще консультированы женщины (55,8% женщин и 33,4% мужчин; p<0,01), так же, как пациенты молодого возраста, что обусловлено повышенным распространением ожирения у данных категорий пациентов (рисунок 3).

Профилактическое консультирование по ФА

Профилактическое консультирование по вопросам ФА через 6 мес. поле ИМ получило всего 56,8% (56,7% мужчин и 56,8% женщин), достоверное чаще консультированы молодые пациенты (76,1% в группе 35-44 лет и 55,3% в группе 65-74 лет; p=0,008), значимых различий по полу не выявлено (рисунок 3). Через 12 мес. отмечается снижение консультативной активности: всего проконсультировано 31,6% пациентов (рисунок 3). Чаще консультацию получили пациенты, наблюдавшиеся у кардиолога (OR 2,0; ДИ: 1,35-2,97; p<0,001) (таблица 2). В целом по вопросам ФА наблюдается дефицит консультирований.

Обсуждение

Участники представленного наблюдательного исследования — пациенты мужского и женского пола, перенесшие ИМ в возрасте до 75 лет, включенные в исследование по специальной рандомизационной схеме. Собранные и проанализированные данные о госпитализации, взаимодействии с системой здравоохранения и лечении в течение 12 мес. после ИМ были опубликованы ранее [16]. В настоящей статье представлены результаты анализа оказания профилактического консультирования через 6 и 12 мес. после госпитализации, а также факторы, с ним ассоциированные.

По результатам настоящего исследования выявлен дефицит проведения профилактического консультирования по основным модифицируемым ФР ССЗ. Через 12 мес. после ИМ по отказу от курения проконсультировано всего 58,4% курящих пациентов, по уменьшению употребления алкоголя — 14,9% пациентов, по вопросам питания — 71,6%, по вопросам ФА — 31,6%.

Зачастую для успешного лечения заболевания и вторичной профилактики осложнений необходим комплексный подход, включающий модификацию образа жизни, что, в свою очередь, требует дополнительного мотивационного подхода. В ряде исследований показана эффективность профилактического мотивационного консультирования в отношении модификации образа жизни. В частности, в кокрейновском метаанализе 28 исследований, включившем 16803 пациента, получены данные о том, что в группе мотивационного консультирования отмечалось повышение вероятности на 26% в достижении целей по отказу от курения при сравнении с кратким консультированием или стандартной помощью [17]. В отечественном исследовании по коррекции ФР ССЗ среди 140 пациентов с применением методов дистанционных технологий получены данные, показывающие, что медико-психологическое консультирование в течение 12 мес. привело к достоверному улучшению профиля ФР ССЗ: достижению целевых уровней артериального давления (p=0,002); ФА (p=0,003); увеличению доли пациентов, употребляющих 400 г/сут. овощей и фруктов (р=0,006); снижению индекса массы тела (р=0,0003) и уменьшению окружности талии (р=0,002); снижению уровня общего холестерина (р=0,004); в подгруппе курящих пациентов — уменьшению количества выкуриваемых в день сигарет [18].

Проведение профилактического консультирования в рамках вторичной профилактики по данным существующей литературы ССЗ также благоприятно влияет и на исходы. Так, по данным систематического обзора 8 исследований (758 пациентов), мотивационное консультирование продемонстрировало положительное влияние на риск повторной госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности [19].

По результатам настоящего исследования выявлены факторы, достоверно влияющие на вероятность получения профилактического консультирования. Пациенты, страдающие ожирением, достоверно чаще консультированы по вопросам питания, в то же время ожирение было ассоциировано с более низкой вероятностью получения консультаций по отказу от курения среди курящих, что, вероятно, является отображением представлений о том, что отказ от курения связан с увеличением массы тела. Увеличение веса, связанное с прекращением курения, во многом обусловлено устранением воздействия никотина на центральную нервную систему и повышением аппетита [20]. Однако отказ от курения связан со значительно более низким риском ССЗ и смерти от всех причин, независимо от набора веса [21]. Данные об ассоциации ожирения и профилактического консультирования по отказу от курения в литературе отсутствуют.

Согласно результатам настоящего исследования, вероятность получения профилактического консультирования по питанию и ФА оказалась достоверно выше у пациентов, наблюдавшихся у кардиолога. В литературе существуют данные, показывающие, что специальность врача, осуществляющего диспансерное наблюдение пациентов в течение первого года после ИМ, ассоциирована с отдаленной выживаемостью: в систематическом обзоре Pęksa JW, et al. (2020) показано, что наименьший риск смерти от всех причин имели пациенты, которых вели кардиолог и врач общей практики совместно, а наибольшая — в группе, которую вели только врачи общей практики, без кардиолога [22]. Однако данные об ассоциации специальности врача и профилактического консультирования в литературе отсутствуют.

Заключение

По результатам настоящего исследования выявлен дефицит проведения профилактического консультирования по всем основным модифицируемым ФР ССЗ. Особенно выраженный дефицит консультаций наблюдается по вопросам ФА и отказа от употребления алкоголя. Кроме того существует выраженная гендерная неоднородность: профилактическое консультирование по отказу от курения и алкоголя значительно реже проводилось среди женщин по сравнению с мужчинами. По вопросам питания и ФА межгрупповых различий не выявлено.

По отказу от курения достоверно чаще консультированы курящие пациенты. Курение было также и фактором, ассоциированным с получением консультации по отказу от употребления алкоголя. Вероятность же получения профилактического консультирования по питанию и ФА оказалась достоверно выше у пациентов, наблюдавшихся у кардиолога. Также по вопросам питания достоверно чаще консультированы пациенты, страдающие ожирением. В то же время ожирение было ассоциировано с более низкой вероятностью получения консультаций по отказу от курения среди курящих, что, вероятно, является отображением представлений о том, что отказ от курения связан с увеличением массы тела.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.