Курение, отказ от курения и риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин (34-летнее когортное проспективное исследование)

Введение

В последнее десятилетие на фоне активных антитабачных компаний, проводимых в большинстве стран мира, число курящих людей значительно уменьшилось [1][2]. Вместе с тем, до настоящего времени табакокурение сохраняет положение одного из наиболее значимых модифицируемых факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерти от них [3]. Курение также вносит значительный вклад в формирование риска смерти от заболеваний органов дыхания, злокачественных новообразований и патологии органов системы пищеварения [4-8]. Ежегодно в мире от табакокурения преждевременно уходят из жизни >8 млн человек, из этих случаев смерти >7 млн обусловлены непосредственно потреблением табака, и ~1,3 млн — воздействием вторичного табачного дыма¹. В России в 2019г зарегистрировано >260 тыс. смертей, связанных с курением, в т.ч. 226 тыс. случаев среди мужчин и 40 тыс. среди женщин [9]. Согласно результатам когортного проспективного исследования, проведенного в г. Томске, курение увеличивает риск смерти от всех причин в 2,3 раза по сравнению с некурящими [10][11]. В ряде современных исследований показано, что прекращение курения снижает смертность от заболеваний, связанных с этим ФР [7][8][12], однако остаётся неопределёнными степень снижения и длительность поддерживания повышенного риска смерти после прекращения курения.

Цель настоящей работы — изучение влияния курения, а также отказа от курения на риск смерти от ССЗ и от всех причин, в длительном 34-летнем когортном проспективном наблюдении.

Материал и методы

Представлены результаты 34-летнего когортного проспективного исследования. В 1988-1991гг проведён скрининг неорганизованной популяции г. Томска (630 мужчин и 916 женщин в возрасте 20-59 лет). Выборка участников исследования формировалась случайным образом по списку квартир методом случайных чисел. На этом этапе изучена распространенность курения и случаев отказа от курения. К курящим относили людей, выкуривающих не <1 сигареты в день или прекративших курение <1 года назад, к прекратившим курение — отказавшихся от курения и не куривших >1 года. Также изучена распространенность других конвенционных ФР: артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) по эпидемиологическим критериям, избыточной массы тела и ожирения, потребления алкоголя, гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, гипоальфахолестеринемии. По результатам первичного обследования сформирована когорта для последующего наблюдения.

В 2022г проведён анализ общей и сердечно-сосудистой смертности, изучалось влияние курения и отказа от курения на формирование риска смерти. Жизненный статус, причины и даты смерти уточнялись с использованием данных, предоставленных архивом комитета ЗАГС администрации Томской области. За 34 года наблюдения выявлено 556 случаев смерти, из них 244 от кардиоваскулярных причин. Жизненный статус установлен для 1409 респондентов, доля утери составила 8,86%.

Статистический анализ осуществлялся в программах Statistica 13.5, IBM SPSS Statistics 26. C целью оценки вероятности исхода (смерть, смерть от ССЗ) в зависимости от наличия ФР проводился расчет показателя отношение рисков — HR (hazard ratio). При проведении многофакторного анализа использовалась модель пропорциональных рисков (регрессия Кокса), в которую наряду с курением и случаями отказа от курения были включены АГ (уровень артериального давления ≥140/90 мм рт.ст.), избыточная масса тела (индекс массы тела ≥25,0, но <30,0 кг/м²) и ожирение (индекс массы тела ≥30,0 кг/м²), потребление алкоголя (отсутствие употребления алкоголя, редкое (≤1 раз/мес.), умеренное (≤1 раза/нед., но >1 раза/ мес.) и частое употребление алкоголя (несколько раз/нед.), гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина ≥5,0 ммоль/л), гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов ≥1,7 ммоль/л), гипоальфахолестеринемия (уровень холестерина липопротеинов высокой плотности ≤1,0 ммоль/л для мужчин и ≤1,2 ммоль/л для женщин), ИБС по эпидемиологическим критериям, возрастная группа (20-39 и 40-59 лет), пол. Для оценки достоверности полученных результатов рассчитывались значения 95% доверительного интервала (ДИ), использовался критерий χ² Пирсона и точный тест Фишера. Считали, что различия между сравниваемыми группами статистически значимы при значениях p<0,05. Построение кривых выживаемости осуществлялось с использованием метода Каплана-Мейера, сравнение кривых выживаемости проводилось с помощью логарифмического рангового теста.

Результаты

За 34-летний период наблюдения кумулятивный показатель сердечно-сосудистой смертности составил 15,8% (20,8% среди мужчин, 12,3% среди женщин), общей смертности — 36,0% (48,3% среди мужчин, 27,5% среди женщин). Оценка полученных результатов подтвердила, что курение табака является важным предиктором преждевременной смерти. Так, в общей когорте курение повышало риск смерти от всех причин в 2,35 раза (p<0,001), у мужчин в 2,13 раза (p<0,001), у женщин в 1,56 раза (p=0,020) (таблица 1). Среди мужчин и женщин, подверженных табакокурению в возрастной группе 40-59 лет, риск смерти от всех причин возрастал в 2,32 раза (p<0,001), а среди лиц <40 лет курение способствовало формированию ещё более высокого риска — в 3,46 раза (p<0,001), относительно некурящих ровесников. Сопоставление групп мужчин и женщин выявило существенно более высокие показатели смертности среди курящих мужчин (22,1/1000 человеко-лет наблюдений — ЧЛН) по сравнению с курящими женщинами (13,33/1000 ЧЛН); p=0,003.

Отказ от курения сопровождался снижением показателей смертности, однако значимым оно было только среди лиц младшей возрастной группы (20-39 лет), в которой среди курящих он составил 14,17/1000 ЧЛН, а среди прекративших курение — 6,28/1000 ЧЛН (p=0,001). Вместе с тем, HR смерти от всех причин, среди людей, бросивших курить, оказался в 1,71 раза выше по сравнению с некурящими (p<0,001), при этом только в мужской части когорты этот показатель был значимым — 1,93 (p=0,001).

При изучении возрастных особенностей формирования риска смерти обращает на себя внимание отсутствие существенных различий в показателях HR смерти от всех причин среди курящих и бросивших курить, в старшей группе (40-59 лет) — 2,32 и 2,08, соответственно. Среди наблюдавшихся людей в возрасте до 40 лет эти различия были значительны — среди курящих HR составил 3,46, а среди отказавшихся от курения — 1,49 (p<0,001).

Среди курящих HR смерти от ССЗ также оказался выше по сравнению с некурящими — 1,87 (p<0,001) (таблица 2). В группе лиц 20-39 лет HR составил 3,63 (p<0,001), в старшей группе — 1,95 (p<0,001).

Согласно полученным данным, курение и через 34 года после отказа от него ассоциировалось с более высоким сердечно-сосудистым риском среди всех наблюдаемых лиц в 1,72 раза (p=0,006). Различия в уровне сердечно-сосудистого риска между группами мужчин и женщин оказались статистически незначимы. Межгендерный анализ обнаружил, что показатели сердечно-сосудистой смертности среди мужчин, отказавшихся от курения (9,97/1000 ЧЛН), оказались выше, чем среди женщин, прекративших курение (3,37/1000 ЧЛН); p=0,017.

Изучение 34-летней выживаемости в зависимости от статуса курения показало, что вероятность остаться в живых среди некурящих составляет 70,2%, курящих — 47,2%, а среди бросивших курить — 57,1% (p<0,001 при сравнении групп курящих и отказавшихся от курения с некурящими, p=0,024 при сравнении отказавшихся от курения и курящих) (рисунок 1).

Результаты многофакторного анализа показали, что курение является значимым независимым предиктором смерти наряду с возрастом, полом, АГ, ИБС и ожирением. При этом значения HR у курящих, а также отказавшихся от курения оказались одними из самых высоких по сравнению с другими ФР, уступая только возрасту (≥40 лет). HR смерти от всех причин для курящих составил 2,16, HR смерти от ССЗ — 1,70. У лиц, отказавшихся от курения, риск смерти был выше в 1,94 и 1,71 раза, соответственно (таблица 3).

Обсуждение

Результаты длительного 34-летнего проспективного исследования подтверждают существенные различия в уровне риска смерти среди курящих и некурящих людей. Среди всех наблюдаемых лиц табакокурение повышало риск смерти от всех причин в 2,4 раза, в когорте мужчин в 2,1 раза, а среди женщин в 1,6 раза.

Полученные нами показатели риска смерти у курящих согласуются с результатами проспективных исследований, выполненных в других странах мира. В соответствии с результатами длительного 50-летнего проспективного исследования, проведённого в США, курение табака увеличивает риск смерти среди мужчин от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в 25,6 раза, от острого нарушения мозгового кровообращения в 1,9 раза, от ИБС в 2,5 раза, от всех причин в 2,8 раза; среди женщин получены похожие результаты [13]. Курение является непосредственной причиной >90% случаев рака лёгких и 30-35% всех злокачественных новообразований [14]. На показатели общей смертности среди курильщиков могут влиять и ряд заболеваний, которые до настоящего времени не признаны как патологии, ассоциированные с курением — респираторные заболевания, АГ, некоторые инфекционные болезни, почечная недостаточность [15].

Выявленные нами более высокие показатели риска смерти среди куривших мужчин по сравнению с женщинами объяснимы большей интенсивностью, постоянством курения и началом пристрастия к нему в более раннем возрасте [16]. Результаты других проспективных исследований в популяциях, где женщины курят с той же интенсивностью и длительностью, что и мужчины, показывают практически одинаковый риск смерти от злокачественных новообразований лёгких ХОБЛ, ИБС, инсульта любого типа, и от всех причин как среди женщин, так и среди мужчин-курильщиков. Это подтверждает положение, что "женщины, курящие как мужчины, умирают как мужчины" [15].

Особый интерес представляет факт того, что и через 34 года после заявления респондентами об отказе от курения риск преждевременной смерти от ССЗ и всех причин остаётся в 1,7 раза выше по сравнению с некурившими. Сравнительный анализ показателей смертности между группами прекративших курение и продолжающими курить, выявил различия только в возрастной группе 20-39 лет. Отказ от курения людей более старшего возраста не привёл к снижению риска смерти. Результаты, близкие нашим, получены в ходе изучения объединённых данных о рисках смерти, связанных с курением, 4-х национальных когорт: США, Великобритании, Норвегии и Канады. Наблюдение охватило 1,48 млн людей в возрасте 20-79 лет. С учётом других конвенционных ФР, среди курящих людей риск преждевременной смерти оказался выше, по сравнению с теми, кто никогда не курил (2,8 среди женщин, 2,7 среди мужчин). Среди лиц, отказавшихся от курения, риск смерти был в 1,3 раза выше, чем среди никогда не куривших. Прекращение курения ассоциировалось с повышением продолжительности жизни, особенно если оно происходило в возрасте до 40 лет [12].

В недавно опубликованных результатах исследования, проведённого среди жителей США, представлены данные изучения избыточной смертности от ССЗ, онкологических заболеваний и ХОБЛ среди подверженных курению и бросивших курить через 10, 20 и 30 лет. Изучены данные о 438 015 людях в возрастном диапазоне 25-89 лет, риск смерти от ССЗ среди курящих людей оказался в 2,3 раза выше, чем среди некурящих, а вероятность смерти от злокачественных новообразований повышалась в 3,4 раза, от заболеваний дыхательной системы в — 13,3 раза. Отказ от курения сопровождался снижением избыточной смертности уже в течение первого десятилетия, через 30 лет после прекращения табакокурения избыточная смертность от ССЗ полностью нивелировалась, а от злокачественных новообразований снижалась на 93% [8].

Исследователи, изучавшие риск внезапной сердечной смерти среди женщин — бывших курильщиц, сообщают, что этот показатель линейно снижался с течением времени после прекращения курения и был эквивалентен риску у никогда некуривших людей после 20 лет отказа от этой привычки [7].

Выживаемость бывших курильщиков зависит и от возраста, в котором они бросили курить. Исследователи из Мичиганского университета (США) выяснили, что отказ от курения в возрасте до 34 лет содействует снижению риска смерти и приближает его к показателям HR смерти некуривших людей, а освобождение от табакокурения в 45-54 лет увеличивает продолжительность жизни на 6 лет, в 55-64 лет только на 4 года [17]. Pirie K, et al. (Великобритания) также сообщают, что отказ от курения до 40 лет позволяет избежать >90% избыточной смертности, вызванной продолжением курения, а прекращение курения до 30 лет способствует предотвращению >97% избыточной смертности [18]. Результаты проведённого нами исследования согласуются с тем, что оптимальным для прекращения курения является возраст до 40 лет.

Наметившаяся тенденция к снижению распространённости курения до настоящего времени не снимает проблему высокого риска смерти от основных причин. В России всё ещё подвержены табакокурению 49% мужчин и 14% женщин [14]. Преодоление проблемы высокой преждевременной смертности связано с реализацией активных, в т.ч. агрессивных, мер первичной и вторичной превенции курения. Конечной целью профилактики заболеваний, связанных с курением, является полный отказ человеческого сообщества от табакокурения и других никотин-содержащих, психоактивных ингаляций. В будущем человек должен быть свободен от этой смертоносной зависимости.

Заключение

Согласно результатам 34-летнего когортного проспективного исследования табакокурение увеличивает риск смерти от всех причин в 2,4 раза, а среди лиц младшей возрастной группы (20-39 лет) в 3,5 раза.

Среди мужчин, отказавшихся от курения, повышенный риск смерти сохраняется длительно, через 34 года наблюдения он в 1,9 раза всё ещё выше по сравнению с некурящими.

Наиболее действенным отказ от курения оказался в младшей возрастной группе. Среди наблюдаемых лиц старшей возрастной группы прекращение курения не повлияло на показатели смерти.

Курение повышает риск смерти от ССЗ в 1,9 раза, а среди людей в возрасте до 40 лет в 3,6 раза. Среди отказавшихся от курения риск смерти от ССЗ в 1,7 раза выше по сравнению с некурящими.

В многофакторном анализе курение оказалось одним из наиболее значимых предикторов смерти от ССЗ и всех причин.

34-летняя выживаемость среди людей, не подверженных курению, составляет 70,2%, курящих — 47,2%, отказавшихся от курения — 57,1%.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.