Коронарный атеросклероз и делирий у больных инфарктом миокарда

Введение

У больных инфарктом миокарда (ИМ) делирий возникает в 1,13% случаев [1][2], увеличивает сроки госпитализации [3] и ассоциируется с повышением летальности [3][4]. Показано, что риск делирия возрастает с увеличением возраста пациентов [1][2][5], но причины и механизмы развития этого осложнения окончательно не выяснены. Имеются данные о роли в развитии делирия системных гемодинамических нарушений, ведущих к гипоксии головного мозга [6][7], а также о влиянии на риск развития делирия сопутствующей патологии, в частности, анемии [1] и хронической болезни почек [8]. Однако наиболее вероятной предпосылкой развития делирия на фоне ИМ представляется хроническая когнитивная дисфункция, связанная с выраженным атеросклерозом церебральных сосудов [9][10]. Учитывая имеющиеся в литературе данные о тесной связи между выраженностью атеросклероза коронарных, интракраниальных и экстракраниальные артерий [11][12], можно ожидать, что у больных ИМ с развившимся делирием коронарный атеросклероз более выражен, чем у больных без острых психических расстройств.

Цель работы — сравнить клинические характеристики и выраженность коронарного атеросклероза у больных ИМ с делирием и без такового.

Материал и методы

Источником информации для настоящего исследования послужил регистр больных ИМ, госпитализированных в 2023г в кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии Областной клинической больницы г. Твери. Все включенные в регистр пациенты подписали добровольное информированное согласие на использование результатов выполненных им исследований в научных целях, проведенное исследование было одобрено Этическим комитетом и выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. Регистр содержит информацию о 2537 больных ИМ, из которых у 1309 (51,6%) был диагностирован ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), а у 1228 (48,4%) — ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST).

Острые психические нарушения в виде психомоторного возбуждения и/или алогичности суждений и неспособности поддерживать беседу развились у 58 (2,3%) пациентов: у 28 (48,3%) в 1-е сут., у 22 (38,0%) — на 2-е сут. и у 8 (13,8%) — на 3-и сут. госпитализации или позже. Приглашенным на консультацию психиатром у 47 (81,0%) больных была диагностирована гиперактивная форма делирия, у 8 (13,8%) — гипоактивная и у 3 (5,2%) — смешанная.

Все 58 больных с делирием были включены в 1 группу, остальные 2479 больных составили 2 группу. Эти группы были сформированы для сравнения клинических характеристик больных ИМ с делирием и без такового. Для сравнения выраженности коронарного атеросклероза были сформированы основная и контрольная группы, в которые включались пациенты с выполненной коронарной ангиографией (аппарат Philips Allura Xper). В основную группу (группу "случаев") были включены 53 пациента с делирием; контрольная группа формировалась из числа больных без делирия путем подбора пар, сопоставимых с пациентами основной группы по возрасту и полу. Для этого из общего списка больных выделялась группа лиц того же возраста и пола, что и пациент основной группы, а из этой группы случайным образом выбирались два пациента для включения в контрольную группу. Таким образом, в контрольную группу были включены 106 пациентов.

У всех больных, вошедших в основную и контрольную группы, был рассчитан индекс Gensini, отражающий выраженность коронарного атеросклероза [13][14]. Степень стеноза и место поражения коронарной артерии (КА) оценивались следующим образом: 1 балл присваивался за сужение ≤25%, 2 балла — за сужение 26-50%, 4 балла — за сужение 51-75%, 8 баллов — за сужение 76-90%, 16 баллов — за сужение 91-99% и 32 балла — за полную окклюзию. После этого каждый рассчитанный балл атеросклеротического поражения КА умножается на коэффициент, учитывающий важность локализации поражения в коронарном кровообращении (5 — для левой главной КА, 2,5 — для проксимальных сегментов передней межжелудочковой или огибающей ветвей левой КА, 1,5 — для среднего сегмента левой передней нисходящей КА, 1,0 — для правой КА, дистального сегмента левой передней нисходящей КА, заднебоковой артерии и тупой маргинальной артерии и 0,5 — для других сегментов). Итоговый балл Gensini рассчитывали путем суммирования показателей для отдельных коронарных сегментов [13, 14]. Поскольку у больных ИМпST имелась тромботическая окклюзия в инфаркт-связанной артерии, оценка индекса Gensini проводилась после реперфузии, чтобы можно было подсчитать дистальные очаги поражения.

Статистический анализ проводился с помощью программы MedCalc^® Statistical Software version 20.106 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2022). Поскольку распределение всех анализируемых числовых переменных отличалось от нормального, для их характеристики использовались медиана (Ме) и интерквартильный размах [Q25; Q75], а для оценки межгрупповых различий — непараметрический критерий Манна-Уитни. При выполнении множественных межгрупповых сравнений вносилась поправка Бонферрони. Сравнение выборочных долей проводилось с помощью критерия χ², а при невозможности его использования из-за недостаточного числа наблюдений в ячейках 4-польной таблицы — с помощью точного двустороннего критерия Фишера. Для определения отрезных точек выполнялся ROC-анализ, а для оценки влияния изучаемого фактора на шансы развития делирия — анализ логистической регрессии. Во всех случаях результаты признавались статистически значимыми при вероятности альфа-ошибки <5% (p<0,05).

Результаты

Как следует из представленных в таблице 1 данных, группы больных с делирием и без такового были сопоставимы по половому составу, характеру основного заболевания, распространенности артериальной гипертензии, сахарного диабета и клинических проявлений ишемической болезни сердца в анамнезе. Однако больные 1 группы, в среднем, были на 10 лет старше, а фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у них, в среднем, была на 3 процентных пункта ниже.

Между сравниваемыми группами не выявлено различий по срокам госпитализации и характеру проводимого лечения. В обеих группах подавляющему большинству больных с ИМпST была выполнена реваскуляризация, главным образом, первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В обеих группах большинству больных ИМбпST также было выполнено ЧКВ, поскольку 62,7% таких больных были переведены из первичных сосудистых центров для выполнения экстренной реваскуляризации. По медикаментозному лечению сравниваемые группы также не различались, поскольку все пациенты получали медикаментозную терапию в строгом соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Сравниваемые группы не различались по частоте возникновения тяжелых гемодинамических расстройств в дебюте ИМ, но в целом течение заболевания у больных 1 группы было более тяжелым. Так, у них в 6,11 (2,48-15,02) раза чаще возникал инсульт в период госпитализации и в 2,70 (1,51-4,85) раза чаще наступал летальный исход, а продолжительность госпитализации, в среднем, была на 2 дня больше.

Таким образом, больные ИМ, осложненным развитием делирия, в среднем были старше больных без делирия и имели более низкую ФВ ЛЖ. ROC-анализ показал, что отрезная точка, разделяющая больных с высокой и низкой вероятностью развития делирия, для возраста равна 69 годам (AUC — Area Under The ROC Curve (площадь под ROC-кривой) =0,783; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,767-0,799; р<0,001), а для ФВ ЛЖ — 44% (AUC =0,685; 95% ДИ: 0,667-0,704; р<0,001). Возраст >69 лет увеличивал шансы развития делирия в 10,5 (4,97-22,3) раза (р<0,001), а ФВ ЛЖ <45% — в 5,05 (2,78-9,18) раза (р<0,001). Оба фактора продемонстрировали статистически значимое влияние на шансы развития делирия и в анализе множественной регрессии. Независимое влияние возраста >69 лет на шансы развития делирия оказалось =8,25 (3,85-17,6382), р<0,001, а ФВ ЛЖ <45% — 3,65 (1,99-6,69).

В таблице 2 представлены результаты сравнения основной и сформированной путем подбора пар контрольной группы. Эти группы оказались сопоставимы не только по возрасту и половому составу, но и по большинству других учитываемых признаков, включая средние значения ФВ ЛЖ, продолжительность госпитализации, частоту развития инсультов и госпитальную летальность. Статистически значимых различий между основной и контрольной группами по частоте развития инсульта в период госпитализации и госпитальной летальности также не было выявлено. Однако стоит отметить, что частота развития инсульта в основной группе была в 4,00 (0,75-21,1) раза выше, чем в контрольной.

Единственное статистически значимое различие, выявленное между основной и контрольной группами, касалось индекса Gensini, среднее значение которого в основной группе было на 18 баллов больше, чем в контрольной. ROC-анализ показал, что отрезная точка индекса Gensini, разделяющая больных с высокой и невысокой вероятностью развития делирия, равна 68 баллам. При индексе Gensini, превышающем это значение, шансы развития делирия у больных ИМ возрастают в 3,898 (1,897-8,006) раза, р=0,001.

В таблице 3 представлены средние значения индекса Gensini в подгруппах, выделенных в зависимости от возраста пациентов и наличия делирия. Медиана возраста больных, включенных в основную и контрольную группу, равнялась 76 годам, поэтому в группу условно "молодых" пациентов были отнесены пациенты в возрасте ≤75 лет, а в группу условно "старых" пациентов — лица в возрасте >75 лет.

Средние значения индекса Gensini при наличии и отсутствии делирия статистически значимо различались только у больных >75 лет. Разность средних значений в этом случае достигала 32 баллов. В возрасте ≤75 лет различия между больными с делирием и без такового составили 8 баллов, однако не достигли статистической значимости (таблица 3).

Обсуждение

В настоящем исследовании делирий был диагностирован у 58 (2,29%) больных ИМ. Этот показатель оказался близок к результатам, полученным в работе Abdullah A, et al. [1] — 1,4%, но был в несколько раз ниже, чем в ряде других исследований. Так, по данным Jäckel M, et al. [3] делирий развивается у 10,9% больных ИМ, а по данным Tan JF, et al. [2] — у 12,97%. Однако в этих исследованиях для диагностики делирия использовались специальные опросники, позволяющие выявить психические расстройства любой тяжести, в т.ч. легкие, не привлекающие внимания обычного медицинского персонала. В настоящем исследовании делирий диагностировался психиатром, необходимость в консультации которого возникала лишь в случае достаточно выраженных когнитивных или поведенческих расстройств. Таким образом, результаты настоящего исследования отражают не истинную частоту развития делирия у больных ИМ, а частоту клинически значимых случаев, затрудняющих или делающих невозможной реализацию протокола лечения основного заболевания.

По данным исследования, делирий при ИМ развивается преимущественно у лиц >69 лет с ФВ ЛЖ <45%, что полностью согласуется с результатами ряда исследований, показавших возрастание риска делирия с увеличением возраста пациентов [1][2][5] и нарастанием системных гемодинамических нарушений, ведущих к гипоксии головного мозга [6]. К последствиям делирия формально можно отнести возрастание частоты развития инсульта в период госпитализации с 1,4 до 8,6%, увеличение сроков пребывания в стационаре с 8 до 10 сут. и повышение госпитальной летальности с 6,4 до 17,2%. При сравнении сопоставимых по возрасту групп (основная и контрольная) все указанные различия теряют статистическую значимость, что позволяет связать их с возрастом пациентов и не рассматривать снижение ФВ ЛЖ в качестве одной из причин, а развитие инсульта, возрастание сроков госпитализации и повышение летальности — в качестве последствий делирия. Однако соотношение заболеваемости инсультом в основной и контрольной группах (7,5 vs 1,9%) осталось практически таким же, как и в целом у больных с делирием и без такового (8,6 vs 1,4%). Отсутствие статистической значимости при столь выраженных различиях можно объяснить недостаточной статистической мощностью сформированного комплекса и предположить, что патогенетическая связь делирия с инсультом все же существует.

Связующим звеном между делирием и инсультом у больных ИМ может служить атеросклероз мозговых сосудов, выраженность которого коррелирует с выраженностью коронарного атеросклероза [11][12]. В работе, Wang K-Y, et al. [15] было показано, что 10-летняя заболеваемость мозговым инсультом у пациентов с оценкой Gensini >38 баллов (17,3%) выше, чем у пациентов с оценкой Gensini 11-38 баллов (14,4%), а у последних выше, чем при индексе Gensini <11 баллов (11,4%). Настоящее исследование показало, что индекс Gensini, отражающий выраженность коронарного атеросклероза, у больных с делирием, в среднем, в 1,4 раза больше, чем у больных без делирия (64,0 vs 46,0), а в группе лиц >75 лет — в 1,7 раза (80,0 vs 48,0). По данным настоящего исследования, у больных ИМ с индексом Gensini >68 баллов шансы возникновения делирия возрастают почти в 4 раза.

Разумеется, выраженность атеросклеротического поражения мозговых сосудов — не единственный фактор, способствующий развитию делирия у больных ИМ. Об этом свидетельствует тот факт, что у больных в возрасте ≤75 лет статистически значимой связи между индексом Gensini и острыми психическими расстройствами не выявлено. Можно полагать, что в этом случае ведущую роль играет предшествовавшая развитию ИМ хроническая экзогенная (например, алкоголизм или использование наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома) или эндогенная интоксикация (например, хроническая болезнь почек) [8]. Однако этот вопрос требует отдельного изучения.

Специального изучения заслуживает и вопрос о роли системных гемодинамических нарушений в развитии делирия у больных ИМ. В настоящем исследовании не выявлено влияния тяжелых нарушений гемодинамики (шок или отек легких) в дебюте ИМ на вероятность развития делирия, однако показано, что у больных с ФВ ЛЖ <45% шансы появления делирия возрастают в 3,65 раза. Следует отметить, что разность медиан ФВ у больных с делирием и без такового составила всего лишь 3 процентных пункта (43,0 vs 46,0%), а в исследовании случай-контроль — всего лишь 1,5 процентных пункта (43,0 vs 44,5%), но при выраженном церебральном атеросклерозе даже столь небольшие различия могут сыграть роль в развитии делирия.

Таким образом, судя по результатам настоящего исследования, значения индекса Gensini >68 баллов, наряду с возрастом пациента и сниженной ФВ ЛЖ, можно рассматривать как потенциальные предикторы развития делирия у больных ИМ. Однако для оценки прогностических возможностей этих предикторов требуется более крупное проспективное исследование, актуальность которого определяется очевидной практической значимостью раннего выявления больных ИМ с высоким риском развития делирия.

Ограничения исследования. Исследование проводилось с использованием архивных данных, что наложило на него ряд ограничений. Во-первых, в исследовании была определена не истинная частота развития делирия у больных ИМ, а частота развития только клинически значимых психических расстройств. Во-вторых, отсутствие объективных данных о состоянии мозговых сосудов не позволило выявить связь между выраженностью коронарного и церебрального атеросклероза. В-третьих, по той же причине не удалось оценить вклад в развитие делирия других потенциальных факторов риска, таких, например, как хроническая алкогольная интоксикация или использование наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома.

Заключение

Делирий при ИМ развивается преимущественно у лиц >69 лет с ФВ ЛЖ <45%. Коронарный атеросклероз у больных ИМ с развившимся делирием в среднем существенно более выражен, чем у больных без острых психических нарушений.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.