Транзиторный подъем сегмента ST при эндоваскулярном закрытии открытого овального окна: клинический случай

Введение

Открытое овальное окно (ООО) относится к малым аномалиям развития сердца и выявляется у ~20-35% взрослого населения [1]. Чаще всего ООО не проявляется клинически, но при парадоксальной эмболии приводит к развитию ишемического инсульта, транзиторной ишемической атаки, мигрени с аурой и др. [2][3]. С целью профилактики повторных ишемических событий назначается пожизненная антитромбоцитарная терапия или выполняется эндоваскулярное закрытие ООО [4].

Эффективность операции продемонстрирована в ряде крупных клинических исследований и метаанализов, а частота осложнений при эндоваскулярном закрытии ООО считается невысокой [5-7]. Среди интраоперационных осложнений наиболее серьезными являются повреждение стенки предсердий и сосудов с развитием кровотечения, неправильное расположение окклюдера, тромбоэмболия, воздушная эмболия [3]. Сообщения о тяжелых и потенциально летальных осложнениях единичны, в связи с чем их рассмотрение, а также определение тактики лечения является актуальным.

Клинический случай

Информация о пациенте. Пациентка К., 36 лет, 24.05.2025 перенесла ишемический инсульт в правом каротидном бассейне с левосторонним гемипарезом. При обследовании обнаружено ООО – на чрес­пищеводной эхокардиографии пузырьковая проба положительная, >20 пузырьков, что свидетельствует о значительном шунтировании крови справа налево. На сегодняшний день основными показаниями для эндоваскулярного закрытия ООО являются перенесенный криптогенный инсульт, транзиторная ишемическая атака, а также наличие у пациента изнурительной мигрени, при которой не было пользы от традиционной медикаментозной терапии. Риск парадоксальной эмболии по шкале RoPE (Risk of Para­do­xical Embolism Score) у данной больной составил 7 баллов, что свидетельствует о том, что перенесенный инсульт с высокой долей вероятности (~90%) связан с ООО. 14.07.2025 пациентка поступила для эндоваскулярного закрытия ООО в ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России.

Результаты физикального осмотра. При осмотре состояние удовлетворительное. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений — 62 уд./мин. Грубая неврологическая симптоматика отсутствует.

Предварительный диагноз. Диагноз: Q21.8 Малая аномалия развития сердца: ООО.

Временнáя шкала: рисунок 1.

Диагностическая оценка. На электрокардиограмме (ЭКГ) синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 89 уд./мин, отклонение электрической оси сердца влево. На чреспищеводной эхокардио­графии подтверждено наличие ООО диаметром 2 мм, длина тоннеля 8 мм, выбухание межпредсердной перегородки (МПП) в полость правого предсердия на 6-8 мм. Балл по шкале RoPE составил 7 (таблица 1). Шкала ранжирована от 0 до 10, где значения 0-3 показывают незначительную вероятность того, что инсульт вызван ООО, а значение ≥7 соответствует ~90% вероятности того, что инсульт вызван ООО.

Клинический диагноз. Клинический диагноз: Q21.8 Малая аномалия развития сердца: ООО.

Медицинские вмешательства. Эндоваскулярное закрытие ООО выполнялось под местной анестезией раствором лидокаина 2% — 20 мл. В правую общую бедренную вену был установлен интродьюсер 6,0 Fr, по которому под контролем рентгеноскопии через ООО в левое предсердие заведен диагностический катетер MP2 — 6 Fr. Через диагностический катетер в верхнюю левую легочную вену заведен жесткий проводник SuperStiff. По нему в левое предсердие заведена система доставки Occlutech Delivery Set 9F (Occlutech, США) и окклюдер Figulla Flex II UNI 28,5 мм (Occlutech, США).

Во время раскрытия левопредсердного диска окклюдера пациентка почувствовала резкое недомогание с выраженным болевым синдромом загрудинной локализации. На кардиомониторе регистрировалась гипотония (до 60/30 мм рт.ст.) и брадикардия (38 уд./мин), на ЭКГ подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF (рисунок 2).

При интраоперационной трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) отмечается отсутствие сократимости правого желудочка, признаков гемотампонады нет. У пациентки отмечалась остановка кровообращения, незамедлительно начат непрямой массаж сердца. На фоне реанимационных мероприятий, которые длились в течение 7 мин, под местной анестезией (р-р лидокаина 2% — 20 мл) пунктирована правая общая бедренная артерия и установлен интродьюсер 6F. В устье ствола левой коронарной артерии установлен диагностический катетер JL-4 6F и выполнена селективная коронарная ангиографии (КАГ), по результатам которой артерии интактны. Далее в устье правой коронарной артерии (ПКА) был установлен диагностический катетер JR-4 6F и выполнена селективная КАГ, по данным которой дистальные отделы заднебоковой и задней нисходящей артерии не контрастируются (рисунок 3).

Интракоронарно введен нитроглицерин в дозировке 250 мкг. При повторной ангиографии ПКА через 2 мин артерия проходима на всем протяжении (рисунок 4). Спонтанное восстановление сердечной деятельности. Прекращение реанимационных мероприятий, на кардиомониторе отмечается снижение сегмента ST во II, III и AVF отведениях, через несколько минут регистрировалось возвращение ЭКГ к исходной, сознание ясное, в месте и по времени пациентка ориентирована правильно.

После стабилизации общего состояния и гемодинамики по жесткому проводнику повторно заведена система доставки и имплантирован окклюдер Figulla Flex II UNI 28,5 мм (Occlutech, США). По результатам интраоперационного ЭхоКГ-исследования устройство расположено анатомически правильно, плотно фиксировано на МПП, кровоток по периметру и через устройство отсутствует (рисунок 5).

Динамика и исходы. Уровень тропонинов интраоперационно, а также в послеоперационном периоде лабораторно не измерялся. Пациентка 2 сут. провела в палате интенсивной терапии под наблюдением. Была консультирована неврологом: сознание ясное, в месте, времени ориентирована правильно. Общемозговых и менингеальных знаков нет, данных за острое нарушение мозгового кровообращения выявлено не было. На контрольной ЭхоКГ перед выпиской: в проекции МПП тень окклюдера без признаков резидуального сброса. Камеры сердца не увеличены, стенки не утолщены. Зон нарушения локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Глобальная сократимость левого желудочка удовлетворительная. Назначена двой­ная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут., клопидогрел 75 мг/сут. на 6 мес.) для профилактики тромбоэмболических осложнений. Выписана через 5 дней в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Обсуждение

Подъем сегмента ST во время эндоваскулярного вмешательства является редким осложнением, точная частота которого не установлена. De la Torre JM, et al. (2002) [8] опубликовали анализ 8 операций по эндоваскулярному закрытию дефекта МПП (ДМПП) с применением окклюдера Amp­latzer. В 6 случаях был зафиксирован транзиторный подъем сегмента ST во II и III отведениях. Авторы предполагают, что одной из причин данного осложнения могла быть воздушная эмболия, развившаяся при попадании пузырьков воздуха, оставшихся в интродьюсере после его промывания. Также допускается, что подъем сегмента ST мог быть спровоцирован механическим воздействием устройства на МПП и возможными исходными патологическими изменениями миокарда. Чаще всего поражается ПКА, связывают это с тем, что ее устье по сравнению с устьем левой коронарной артерии расположено выше при положении пациента лежа на спине.

Vijayvergiya R, et al. (2016) описали [9] клинический случай подъема сегмента ST в нижних отведениях при эндоваскулярном закрытии ДМПП во время раскрытия левопредсердного диска окклюдера Amplatzer. В данной работе авторы описывают окклюзию ПКА в среднем сегменте, а также воздушный эмбол дистальнее места окклюзии. Причиной воздушной эмболии авторы считают пузырьки воздуха, оставшиеся в системе доставки.

Случай подъема сегмента ST во время радиочас­тотной абляции был опубликован Guragai N, et al. (2020) [10]. На КАГ наблюдался выраженный спазм ПКА, огибающей артерии, передней нисходящей артерии и артерии тупого края. Предполагается, что причинами осложнения могло быть раздражение стенки сердца в области коронарного синуса с распространением возбуждения на коронарные артерии.

Анализируя мировую литературу, а также наш клинический случай, можно сделать вывод о том, что транзиторное повышение сегмента ST при эндоваскулярном закрытии ООО могли спровоцировать пузырьки воздуха, оставшиеся в системе доставки окклюдера, но нельзя забывать о том, что сам окклюдер может вызывать изменения на ЭКГ за счет механического раздражения структур сердца.

Заключение

Представляется важным повышение осведомленности специалистов, выполняющих эндоваскулярное закрытие ООО и ДМПП, о возможных серьезных осложнениях манипуляции и подходах к их купированию. При интраоперационном подъеме сегмента ST тактика лечения заключается в восстановлении коронарного кровотока, поддержании гемодинамики, а также обеспечении высокого уровня сатурации кислорода. Меры профилактики включают тщательное промывание системы доставки с целью удаления пузырьков воздуха и выбор размера окклюдера в соответствии с анатомическими особенностями сердца для предотвращения дополнительного механического раздражения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.