Предикторы неблагоприятных отдаленных результатов стентирования внутренней сонной артерии

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной летальных исходов в странах с развитой экономикой [1]. Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, глобальная заболеваемость острыми цереброваскулярными событиями достигает 15 млн случаев/год, из которых треть заканчивается смертельным исходом, а еще треть приводит к стойкой14 утрате трудоспособности. На Европейском континенте ежегодная смертность от инсультов превышает 650 тыс. случаев [2]. Отечественная статистика Минздрава России за 2023г свидетельствует, что патологии кардиоваскулярной системы обусловили более половины (55%) всех смертей. При этом церебральные инсульты стали причиной 17% летальных исходов (~200 тыс. ежегодно), без учета их ведущей роли в структуре инвалидизации и значительного экономического бремени для системы здравоохранения¹.

Эндоваскулярное стентирование сонных артерий (СА) представляет собой современный малоинвазивный метод реваскуляризации. Первоначально широкому внедрению этой методики препятствовали опасения по поводу высокой частоты перипроцедуральных церебральных эмболий и отсутствие убедительных данных о ее долгосрочной эффективности; долгое время стентирование СА было рекомендовано только пациентам с высоким хирургическим риском выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭЭ)². Внедрение в клиническую практику систем церебральной протекции, их эволюция позволили существенно снизить риск интраоперационных ишемических осложнений [3].

Согласно современным клиническим рекомендациям "Окклюзия и стеноз сонной артерии" для пациентов среднего хирургического риска с асимптомным стенозом СА 70-99% по NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) стентирование СА может быть рекомендовано как альтернатива КЭЭ (уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств — 3), что повысило роль эндоваскулярной хирургии в лечении пациентов с бессимптомным течением каротидного атеросклероза. В то же время, для пациентов с симптомным течением сохраняется главенствующая роль КЭЭ³. Однако до настоящего времени остаются дискуссионными вопросы оптимального отбора пациентов и значения морфологических характеристик стенозирующего поражения (степень сужения, особенности строения атеросклеротической бляшки) для прогнозирования эффективности интервенционного лечения.

Цель исследования — выявление факторов, оказывающих влияние на клинические результаты эндоваскулярного лечения пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением внутренней СА в отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы

Настоящее исследование было проведено в строгом соответствии с международными стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и этическими принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования получил одобрение Этического комитета медицинского учреждения. В работе проведен комплексный анализ данных 288 пациентов, разделенных на две группы: ретроспективную (110 пациентов с выполненной ранее ангиопластикой и стентированием СА и проспективную (178 пациентов с атеросклеротическим стенозом СА, которым с февраля 2013г по январь 2022г было выполнено стентирование СА в условиях ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России). Период наблюдения составил 12 мес., комбинированной конечной точкой (ККТ) являлось развитие крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых и церебральных событий: летальный исход + инфаркт миокарда (ИМ) + инсульт + транзиторная ишемическая атака (ТИА) + повторная реваскуляризация в целевом каротидном бассейне.

Критерии включения пациентов в исследование были следующими: возраст >18 лет наличие показаний к реваскуляризации СА, включая симптомный стеноз внутренней СА ≥50% или бессимптомный стеноз ≥70% по критериям NASCET, наличие хотя бы одного фактора, повышающего хирургический риск (критерии SAPPHIRE — Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy). Критерии невключения в исследование: абсолютные противопоказания к проведению стентирования СА, острый период ИМ, острые воспалительные заболевания, гематологические и онкологические заболевания в активной фазе, психические расстройства, противопоказания к проведению двойной антиагрегантной терапии (ДААТ), индивидуальная непереносимость контрастных веществ.

Методы оценки результатов. В течение 12 мес. послеоперационного наблюдения проводился тщательный мониторинг следующих параметров: частота возникновения цереброваскулярных событий, включая ТИА, малые и большие инсульты, эпизоды преходящей монокулярной слепоты (Amaurosis fugax), случаи острого ИМ, летальные исходы от всех причин, развитие бинарного рестеноза в зоне стентирования, необходимость повторных вмешательств.

Диагностический алгоритм включал комплекс инструментальных методов исследования: ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, компьютерно-томографическую ангиографию или селективную ангиографию брахиоцефальных артерий.

Оцениваемые параметры. Анатомо-морфологические характеристики: степень стенозирования СА, определяемая по стандартной методике NASCET, наличие и степень выраженности контралатерального стеноза (≥50%), структурные особенности атеросклеротической бляшки: признаки осложненного течения (наличие изъязвлений, участков кальциноза), протяженность поражения (≥15 мм), эхогенные свойства (гипоэхогенные или гиперэхогенные участки), наличие признаков пристеночного тромбоз, особенности анатомического строения Виллизиева круга (критерием разобщенного Виллизиева круга было принято определение — отсутствие передней и/или задней соединительной артерии), технические сложности сосудистого доступа (выраженные извитости, особенности строения дуги аорты).

Технические аспекты эндоваскулярного вмешательства: выбор сосудистого доступа (бедренный или лучевой), применение систем эмболической защиты (дистальные или проксимальные), тип используемого стента (конструктивные особенности), необходимость проведения предварительной и/или последующей дилатации, степень остаточного стеноза после завершения процедуры.

Критерии оценки исходов — госпитальный период наблюдения: число летальных исходов от всех причин в стационаре, частота неврологических осложнений, случаи острого ИМ, гемодинамические нарушения во время вмешательства.

Определение успешности проведенного вмешательства: достижение остаточного стеноза в пределах 10-30%, полное раскрытие имплантированного стента, отсутствие признаков диссекции или перфорации сосудистой стенки.

Классификация неврологических осложнений: ТИА (полный регресс симптоматики в течение 24 ч), малый инсульт (сохранение неврологического дефицита >24 ч с полным восстановлением в течение 30 дней), большой инсульт (стойкий неврологический дефицит продолжительностью >30 дней или приведший к летальному исходу).

Технические аспекты выполнения стентирования СА. Все эндоваскулярные вмешательства выполнялись под местной анестезией с постоянным мониторингом показателей артериального давления. За 3 сут. до планируемой процедуры всем пациентам назначалась ДААТ, включающая препарат ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/сут. и клопидогрел 75 мг/сут. Выбор сосудистого доступа: в большинстве случаев использовался бедренный доступ с установкой интродьюсера 8-Fr. Антикоагулянтная терапия: болюсное введение 7500 МЕ гепарина натрия. Применение систем эмболической защиты: индивидуальный выбор между дистальными и проксимальными системами. Проксимальная система церебральной протекции не применялась у пациентов со значимым контралатеральным стенозированием. Предилатация выполнялась у пациентов со степенью стеноза ≥95%. Постдилатация проводилась по показаниям при наличии остаточного стеноза ≥30% или признаков неполного раскрытия стента. Подбор стента: использовались исключительно самораскрывающиеся стенты, размер которых подбирался из расчета соотношения 1,1:1 к диаметру неизмененных участков сосуда проксимальнее и дистальнее стеноза. В случае наличия билатерального стенозирования вмешательства проводились с интервалом минимум 1 мес.

Послеоперационное ведение пациентов включало: наблюдение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в течение первых 24 ч, контроль неврологического статуса, мониторинг основных показателей гемодинамики.

Контроль эффективности вмешательства осуществлялся с помощью ангиографии в двух стандартных проекциях. В сложных диагностических случаях дополнительно выполнялось интраоперационное внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Остановка кровотечения из места пункции достигалась либо путем мануальной компрессии, либо с использованием специальных ушивающих устройств.

Для выявления значимых прогностических факторов анализировалась взаимосвязь между отдаленными клиническими результатами и следующими группами параметров: морфологические характеристики стенозирующего поражения, клинико-анамнестические данные пациентов (возраст, сопутствующая патология), технические особенности выполнения эндоваскулярного вмешательства (таблицы 1-3).

Все процедуры были выполнены в специализированном рентгенохирургическом отделении с предварительной комплексной оценкой индивидуальных факторов риска и особенностей каждого клинического случая.

Статистический анализ выполнялся на персональном компьютере с использованием программы SPSS Statistics 26 (IBM, США) и Stata (версия 15 для Windows, StatSoft Inc., США). Для оценки соответствия выборочных значений количественных переменных нормальному распределению использовался тест Шапиро-Уилка. Для количественных переменных определялись следующие показатели: среднее значение ± стандартное отклонение (M±SD) или медиана с интерквартильным размахом [ Me (Q25; Q75)]. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Для сравнения количественных показателей применялись t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни; для сравнения качественных показателей использовались χ²-критерий Пирсона и критерий Фишера, для сравнения повторных измерений использовался тест Уилкоксона. Для прогнозирования риска наступления ККТ был проведен регрессионный анализ в модели пропорциональных рисков Кокса. Различия считались статистически значимыми при значении двухстороннего p<0,05.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Клиническо-демографические данные пациентов представлены в таблице 1.

Несмотря на то, что "симптомных" пациентов в исследовании было 19,8%, признаки осложненного характера атеросклеротической бляшки были визуализированы у 59,7% включенных пациентов (таблица 2).

Во всех случаях применялась система церебральной протекции от перипроцедуральной микроэмболизации, в 90,2% случаев применялись дистальные "фильтры", в 9,8% — проксимальная система церебральной протекции. Технические характеристики вмешательства, подобранные для дальнейшего анализа представлены в таблице 3.

Анализ причин неблагоприятных исходов операции

В ходе исследования была зафиксирована совокупная частота больших и малых внутригоспитальных осложнений, составившая 8,7% (25 случаев из 288 пациентов). В структуре осложнений преобладали следующие клинически значимые события:

• цереброваскулярные нарушения: ишемический инсульт зарегистрирован в 1,7% случаев (5 пациентов), ТИА наблюдались у 3,5% больных (10 случаев);
• местные сосудистые осложнения: клинически значимые подкожные гематомы в области пункции, сопровождавшиеся снижением уровня гемоглобина более чем на 10 г/л, отмечены у 3,1% пациентов (9 случаев);
• летальные исходы: зарегистрирован 1 (0,3%) случай внутрибольничной смерти, причиной которой явилась внезапная сердечная смерть. Данное осложнение развилось у пациента с отягощенным кардиологическим анамнезом и тяжелой сочетанной коронарной патологией.

Для комплексной оценки эффективности вмешательства использовалась ККТ.

Общая частота наступления ККТ в течение 12 мес. наблюдения составила 12,8% (37 пациентов). Структура зафиксированных осложнений представлена в таблице 4.

Дальнейший анализ был направлен на выявление предикторов развития осложнений, включая влияние морфологии бляшки, техники вмешательства и сопутствующей терапии.

Анализ временных характеристик развития неблагоприятных событий выявил два выраженных периода повышенного риска:

— ранний послеоперационный период (32-51 день). Зафиксирован первый значимый рост частоты ККТ. В указанный интервал времени произошли: 8 случаев ишемического острого нарушения мозгового кровообращения, 2 летальных исхода, связанных с цереброваскулярными событиями в целевом артериальном бассейне. Гипотетически возможно предположить связь с отменой ДААТ в данные стандартные сроки. Особый интерес представляют 4 случая из этой группы, где были использованы стенты с "двухслойной" эмболопротективной конструкцией;

— поздний послеоперационный период (окончание наблюдения). Второй пик частоты событий совпал с плановым контрольным обследованием. При выполнении ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий выявлено 6 случаев значимого рестеноза в зоне стентирования, потребовавших повторной интервенции в данном бассейне.

Анализ клинико-морфологических и технических факторов, влияющих на частоту развития ККТ после стентирования СА

Были определены клинические, морфологические и технические характеристики, которые могли бы повлиять на исход стентирования СА. Для прогнозирования риска наступления ККТ в зависимости от наличия у пациента указанных характеристик был проведен анализ по методу регрессии Кокса (модель пропорциональных рисков Кокса), результаты которого представлены в таблице 5.

По результатам проведенного многофакторного анализа с использованием модели пропорциональных рисков Кокса были выявлены независимые предикторы наступления ККТ. Среди клинических факторов независимое прогностическое значение продемонстрировало наличие ожирения: индекс массы тела ≥30 кг/м², (HR — hazard ratio (отношение рисков) 1,89; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,28-4,73, p=0,042).

Наибольшее влияние на частоту осложнений оказали анатомо-морфологические характеристики поражения. Осложненный характер атеросклеротической бляшки (наличие изъязвлений, тромбоза или геморрагий) ассоциировался с повышением риска неблагоприятных исходов (HR 3,47; 95% ДИ: 1,25-8,68, p=0,029). Протяженность стенозирующего поражения ≥15 мм также была связана с увеличением риска неблагоприятных исходов (HR 2,12; 95% ДИ: 1,41-4,03, p=0,032). Важное значение имели и технические аспекты вмешательства — наличие остаточного стеноза в диапазоне 10-30% после имплантации стента ассоциировалось с повышением риска неблагоприятных событий (HR 2,38; 95% ДИ: 1,38-3,48, p=0,011) (таблица 6).

Обсуждение

В течение последних десятилетий КЭЭ бесспорно признавалась оптимальным методом хирургической коррекции гемодинамически значимых стенозов СА [4]. Бурное развитие интервенционных технологий и постоянное усовершенствование эндоваскулярного инструментария привели к постепенному расширению показаний к выполнению стентирования СА в клинической практике у асимптомных пациентов [5]. Вместе с тем, в отношении симптомных пациентов КЭЭ имеет абсолютный статус метода выбора, а для эндоваскулярных вмешательств в данной категории больных остаётся ряд нерешённых вопросов, требующих дальнейшего клинического и научного изучения с целью оптимизации результатов лечения. Поэтому, несмотря на очевидные успехи эндоваскулярных методик, дискуссии относительно их долгосрочной эффективности и факторов, определяющих клинические исходы, продолжают оставаться в центре внимания специалистов [6, 7].

В рамках проведенного исследования был осуществлен комплексный анализ частоты и характера послеоперационных осложнений после КАС с детальной оценкой влияния трех ключевых групп параметров: клинических характеристик пациентов, морфологических особенностей поражения и технических нюансов выполнения вмешательства. Полученные данные продемонстрировали, что совокупная частота серьезных осложнений (включая острый ИМ, церебральные инсульты и летальные исходы) в течение первого года наблюдения достигает 7,3%. Эти показатели полностью коррелируют с результатами крупных международных исследований — ARCHER (ACCULINK for Revascularization of Carotids in High Risk patients), BEACH (Boston Scientific EPI: A Carotid Stenting Trial for High-Risk Surgical Patients), SAPPHIRE, где аналогичные параметры варьировали в диапазоне 9,1-9,9% [8-10].

Особый научный и практический интерес представляют выявленные в ходе многофакторного анализа независимые предикторы неблагоприятных исходов. Среди морфологических характеристик поражения наибольшее прогностическое значение имели два параметра: протяженность атеросклеротического поражения, превышающая 15 мм, и наличие признаков осложненной атеросклеротической бляшки. Можно предположить, что больший объем атеросклеротической бляшки, наряду с наличием изъязвлений и признаков нестабильности повышают вероятность возникновения микроэмболических осложнений. Важнейшим техническим фактором, существенно влияющим на отдаленные результаты, оказалась степень остаточного стеноза после вмешательства в пределах 10-30%. Исторически, резидуальный стеноз до 30% по результатам вмешательства рассматривался как критерий удовлетворительного результата стентирования СА, поскольку считалось, что основной целью является "прижатие атеросклеротической бляшки" и минимизация рисков эмболии. Однако полученные данные носят противоречивый для данной концепции характер.

Применение стентов с открытой ячеистой структурой, несмотря на теоретически более высокий риск микроэмболических осложнений, в настоящем исследовании не показало статистически достоверного влияния на частоту неблагоприятных исходов [11]. Это наблюдение может объясняться относительно ограниченным использованием данного типа стентов в нашей клинической практике (всего 11,1% от общего числа вмешательств).

Особую клиническую значимость имеют выявленные временные закономерности возникновения осложнений. Первый выраженный пик осложнений (32-51 сут. после вмешательства) четко коррелировал со стандартными сроками отмены ДААТ. Эта взаимосвязь была особенно выраженной у пациентов, которым были имплантированы стенты с 2-слойной конструкцией, что ставит перед клиницистами важный вопрос о необходимости пересмотра существующих протоколов антиагрегантной терапии.

Полученные результаты имеют принципиальное значение для клинической практики, поскольку подчеркивают критическую важность достижения оптимального интраоперационного результата, тщательной предоперационной оценки морфологических характеристик поражения и разработки персонализированных подходов к послеоперационному ведению пациентов. Эти данные создают прочную научную основу для дальнейшего совершенствования техники выполнения стентирования СА и разработки более точных алгоритмов отбора пациентов для данного вида эндоваскулярного лечения.

Заключение

По результатам исследования независимыми предикторами развития ККТ (летальный исход, ИМ, инсульт, ТИА, повторная реваскуляризация) в течение 12 мес. наблюдения после стентирования СА являлись: наличие остаточного стеноза в диапазоне 10-30%, протяжённость поражения ≥5 мм, осложнённый характер атеросклеротической бляшки, а также ожирение.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.