Отдаленные исходы у пациентов с ишемической болезнью сердца в амбулаторной практике: данные 10 лет наблюдения

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) служит одной из основных причин смерти среди лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями как во всем мире, так и в Российской Федерации¹ [1][2]. Поскольку ИБС относят к числу заболеваний, чувствительных к амбулаторному лечению (англ. ambulatory care sensitive conditions, ACSC), т.е. к заболеваниям, при которых своевременная и эффективная медицинская помощь, оказанная на амбулаторном этапе, может оказать влияние на снижение риска госпитализации, развития осложнений и обострений, ключевым вектором в поиске новых подходов в снижении смертности таких пациентов служит оценка результатов и отдаленных исходов динамического наблюдения на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи [3]. Следует отметить, что для решения перечисленных задач, учитывая принципы доказательной медицины, наиболее объективными методами являются рандомизированные контролируемые исследования и медицинские регистры. Последние, в свою очередь, позволяют не только репрезентативно проанализировать качество оказанной медицинской помощи, но и оценить кардиальную и некардиальную коморбидность, риск развития фатальных и нефатальных событий, а также могут стать основой для проведения многофакторного статистического анализа, создания моделей и шкал [4][5].

Одной из приоритетных задач при оказании пациентам с ИБС первичной медико-санитарной помощи является возможность определения групп, характеризующихся повышенным риском смерти и нефатальных неблагоприятных исходов, а также установление ключевых факторов, имеющих статистическую и клиническую значимость в ассоциации с отдалёнными результатами [5][6].

Цель исследования — оценить исходы за 10 лет наблюдения и определить основные факторы, ассоциированные с риском развития неблагоприятных событий у больных ИБС в рамках амбулаторно-поликлинического регистра.

Материал и методы

В амбулаторно-поликлинический регистр "РЕКВАЗА" (РЕгистр КардиоВАскулярных ЗАболеваний) включены данные о 2548 пациентах с диагнозом ИБС, указанным в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-у). Эти пациенты обратились к врачам-терапевтам участковым и врачам-кардиологам в 3-х поликлиниках г. Рязани в разные периоды: с марта по май 2012г, с сентября по ноябрь 2012г и с января по февраль 2013г. Выборка включала 726 мужчин (28,5%) и 1822 женщины (71,5%). Средний возраст участников составил 70,4±10,8 лет. Диагноз ИБС был подтвержден с высокой вероятностью в случайной выборке из включенных в регистр пациентов в 80,1% случаев (у 189 из 236) при наличии возможности на визите в поликлинику осуществления валидации в полном объеме в соответствии с клиническими рекомендациями. У 15,7% пациентов всей выборки (44 из 280) данная валидация не могла быть выполнена в должном объеме у больных, которые не имели показаний к коронароангиографии (1-2 функциональный класс (ФК) стенокардии), из-за невозможности провести пробу с физической нагрузкой с получением положительного или отрицательного результата.

Длительность наблюдения в среднем составила 7,7± 3,5 лет (медиана (Ме) — 9,9 года; интерквартильный размах (Q25; Q75) — 4,7; 10,4 лет). Около половины (49,96%) участников находились под наблюдением не <10 лет, в т.ч. пациенты, умершие в более ранние сроки. Информацию о жизненном статусе удалось получить у 97,3% пациентов. Описание дизайна и методик проведения исследования, данных валидации представлены в более ранних публикациях [7-9].

Для статистической обработки данных использовались методы описательной статистики. Числовые данные представлены в виде M±SD или Me (Q25; Q75). Статистическая значимость различий числовых данных оценивалась с помощью теста Стьюдента, категориальных данных — с применением критерия χ². Риск развития анализируемых неблагоприятных событий (смерть от всех причин и от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), риск развития комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный ИМ, нефатальное ОНМК, операции реваскуляризации) оценивались методом многофакторного анализа путем создания модели Кокса с определением показателей отношения рисков (HR — hazard ratio) и 95% доверительного интервала (ДИ). Для оценки риска госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) применяли регрессию Пуассона с оценкой показателя отношения частоты развития событий (Incidence Rate Ratio, IRR). В многофакторные модели включались только факторы, имевшие значимую ассоциацию по отношению хотя бы к одному из вышеперечисленных событий. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты

За 10 лет наблюдения среди 2548 пациентов с ИБС зарегистрирован 1321 случай смерти, что составило 51,8% от общего числа. Среди всех умерших доля смертельных исходов, вызванных ССЗ, достигала 44,4% (586 из 1321). Наиболее распространёнными причинами смерти служили: ИБС без острого ИМ — 9,4%, ОНМК — 10,1%, цереброваскулярные патологии (без инсульта) — 10,5%. Значительно чаще причиной смерти служили ОНМК, чем ИМ — 10,1 vs 5,1% (р<0,001). Иные хронические неинфекционные заболевания, такие как заболевания органов дыхания, сахарный диабет (СД) 2 типа и онкологические заболевания, являлись причиной смерти в 12% случаев; наиболее часто среди них регистрировались онкологические заболевания — 8,8%.

Отдельно стоит отметить, что доля смертельных случаев была особенно высокой (67,0% — 331 из 494 человек) у пациентов с ИБС с сочетанием иных ССЗ: артериальной гипертонией (АГ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и фибрилляцией предсердий (ФП). Среди тех, у кого ранее (до включения в регистр) зарегистрированы ОНМК и ИМ, частота смертельных исходов составила 71,9% (215 из 299) и 61,5% (259 из 421), соответственно. При сочетании критериев вышеуказанных когорт доля умерших была еще более высокой: АГ, ИБС, ХСН, ФП + ИМ в анамнезе — 79,0% (83 из 105 пациентов); АГ, ИБС, ХСН, ФП + ОНМК в анамнезе — 84,3% (70 из 83 пациентов); ИМ и ОНМК в анамнезе — 83,8% (62 из 74 пациентов); АГ, ИБС, ХСН, ФП + ИМ и ОНМК в анамнезе — 90,0% (27 из 30 пациентов).

Наименьшая частота смертельных исходов наблюдалась у пациентов с диагнозом ИБС без сопутствующих ССЗ — 50% (3 из 6 пациентов). Среди возрастных групп наименьшей была доля умерших среди лиц <50 лет (12,9%; 9 из 70 пациентов), наибольшей в группе ≥80 лет (86,2%; 487 из 565 пациентов). Доля умерших среди мужчин (55,5%; 403 из 726 пациентов) была значимо выше (p=0,02), чем среди женщин (50,4%; 918 из 1822 пациентов), несмотря на то, что средний возраст мужчин на дату включения в регистр был меньше на 5 лет (66,8±11,2 vs 71,8±10,3 лет; p<0,001).

В таблицах 1 и 2 представлены данные оценки риска смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых причин за 10-летний период наблюдения за пациентами с ИБС на основании многофакторного анализа, включавшего не только факторы, использовавшиеся в моделях для всех пациентов регистра РЕКВАЗА, но и фактор назначения либо полного/частичного неназначения 4-компонентной фармакотерапии (ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/блокатора рецепторов ангиотензина (БРА), β-адреноблокатора (БАБ), статина, а также антиагреганта/антикоагулянта при отсутствии/наличии ФП).

Среди пациентов с ИБС наиболее значимо были ассоциированы с более высоким риском смерти от всех причин факторы возраста, мужского пола, ИМ и ОНМК в анамнезе, сниженного либо повышенного уровня гемоглобина, СД 2 типа, стенокардии 3-4 ФК (таблица 1). Важно подчеркнуть, что по сравнению с назначением 0-1 лекарственного препарата (ЛП) из 4 должных, риск смерти от всех причин был меньше при назначении 2 ЛП на 48,2% (в 1,9 раза), 3 ЛП на 61,7% (в 2,6 раза), 4 ЛП на 77,8% (в 3,5 раза).

Важно также отметить, что 5 из 14 факторов являются модифицируемыми (сниженный и повышенный уровни гемоглобина, частота сердечных сокращений (ЧСС) ≥80 уд./мин, курение, стенокардия 3-4 ФК), т.е. за счет воздействия на эти факторы можно снизить суммарный риск смерти.

Наибольшая вероятность смертельного исхода от сердечно-сосудистых причин оказалась связанной с такими факторами, как возраст, пол (мужской), наличие отягощенной наследственности, раннее развитие острых форм ССЗ, наличие ОНМК и ИМ в анамнезе, а также отклонение от нормы уровня гемоглобина (сниженный либо повышенный), наличие СД 2 типа и стенокардии ФК 3-4 (таблица 2). Риск смерти от сердечно-сосудистых причин был существенно меньше, чем в случае назначения 0-1 ЛП из 4 должных, при назначении 2 ЛП на 48,9% (в 2,0 раза), 3 ЛП на 61,7% (в 2,8 раза), 4 ЛП на 77,8% (в 4,2 раза).

Наибольший риск данного события отмечался у мужчин (в 1,54 раза выше), а также у пациентов с перенесенным ОНМК в анамнезе (в 1,94 раза). Повышенный или сниженный уровень гемоглобина увеличивал риск в 1,62 и 1,96 раза, соответственно, тогда как наличие СД 2 типа повышало вероятность события в 1,77 раза. Из 12 факторов 6 являются модифицируемыми (ХСН 3-4 ФК, сниженный и повышенный уровень гемоглобина, ЧСС ≥80 уд./мин, стенокардия 3-4 ФК, назначенная кардиоваскулярная фармакотерапия).

Статистически значимые различия выживаемости в группах пациентов с назначением 0-1, 2, 3 и 4 ЛП из числа должной 4-компонентной фармакотерапии (p<0,001) проиллюстрированы кривыми Каплана-Мейера на рисунках 1 и 2.

Следует отметить, что операции реваскуляризации коронарных артерий (чрескожные коронарные вмешательства, коронарное шунтирование) были выполнены лишь в 3,0% случаев (у 76 из 2548 пациентов с ИБС) за 10 лет наблюдения. По данным 3-факторной модели оценки риска, включавшей также факторы возраста и пола пациентов с ИБС, не было выявлено значимой ассоциации проведения вышеуказанных вмешательств с риском смерти от всех причин (HR=0,93; 95% ДИ: 0,62-1,38; p=0,71) и с риском смерти от сердечно-сосудистых причин (HR =0,95; 95% ДИ: 0,53-1,70; p=0,86). В связи с этим фактор коронарной реваскуляризации в представленные выше многофакторные модели не включался.

Анализ данных (таблица 3) свидетельствует, что все переменные в модели, за исключением стенокардии 3-4 ФК, статистически значимо связаны с повышенной вероятностью наступления комбинированной сердечно-сосудистой исходной точки, причем в наибольшей степени факторы мужского пола (в 1,48 раза), ОНМК в анамнезе (в 1,77 раза), сниженного и повышенного уровня гемоглобина (в 1,56 и 1,77 раза, соответственно), а также СД 2 типа (в 1,43 раза).

Необходимо отметить, что из 12 факторов 5 являются модифицируемыми (ХСН 3-4 ФК, сниженный и повышенный уровень гемоглобина, ЧСС ≥80 уд./мин, стенокардия 3-4 ФК).

Из 4-х указанных факторов (таблица 4) 3 (за исключением фактора возраста) статистически значимо ассоциированы с увеличением вероятности развития ИМ. В частности, риск развития ИМ был выше у мужчин в 1,52 раза, при наличии в анамнезе ИМ в 2,37 раза и СД 2 типа в 1,71 раза. Все эти факторы модели считаются немодифицируемыми. Наличие только 3-х значимых факторов, отсутствие ассоциации с возрастом, возможно, отчасти обусловлено небольшим числом событий (6,6%; 168 из 2548 пациентов).

Риск развития ОНМК был значительно выше у тех, у кого в наличии было 5 из 8 изученных факторов модели (таблица 5): наличие ОНМК в анамнезе (увеличение в 3,38 раза), ФП (в 1,62 раза), ЧСС ≥80 уд./мин (в 1,38 раза), повышенный уровень гемоглобина (в 2,29 раза), а также систолическое артериальное давление (САД) <110 мм рт.ст. (в 3,03 раза). Из 8 факторов 2 являются модифицируемыми: ЧСС ≥80 уд./мин и уровень САД, причем повышенный риск развития ОНМК связан только с пониженным уровнем САД.

За весь наблюдаемый период 999 (39,2%) из 2548 участников были госпитализированы по причине ССЗ. Общее число госпитализаций достигло 2382, из которых 1383 были повторными, что составило 58,1%. Однократные госпитализации были у 18,4% участников, а повторные у 20,8%. Анализ факторов, связанных с повышением вероятности госпитализации по поводу ССЗ, выявил, что из 14 изученных факторов 9 имели статистическую значимость (таблица 6). Особенно высокий риск был связан с наличием ФП (увеличение на 50%), стенокардии 3-4 ФК (на 23%), ИМ в анамнезе (на 40%), уровнями общего холестерина 6,5-8,0 ммоль/л (на 37%) и >8 ммоль/л (на 63%).

Некоторые показатели, напротив, оказались связаны с меньшей вероятностью госпитализации: с каждым годом жизни она снижалась на 2%, а при наличии ОНМК в анамнезе и сниженного уровня гемоглобина на 34 и 32%, соответственно. Эти противоречия показывают, что факторы, связанные с более высоким риском смерти, могут одновременно уменьшать вероятность госпитализации по поводу ССЗ. Также было установлено, что факторы мужского пола и наличия СД 2 типа связаны с повышенным риском смерти, однако их влияние на вероятность госпитализации не было статистически значимым.

Из 14 факторов этой модели 6 являются модифицируемыми, соответственно воздействие на эти факторы может снизить риск госпитализации по поводу ССЗ. Кроме того, оптимизация алгоритмов определения показаний к плановой госпитализации по поводу ССЗ у пациентов с ИБС, основанная на более тщательном учете факторов возраста, ОНМК в анамнезе, сниженного уровня гемоглобина и наличия СД 2 типа, является дополнительным резервом снижения риска смертельного исхода у пациентов с ИБС.

За 10 лет наблюдения среди пациентов с ИБС, не госпитализированных по поводу ССЗ, доля умерших достигла 58,9% (912 из 1549), что значительно превысило показатель у тех, кто был госпитализирован — 40,9% (409 из 999; р<0,001). При этом среди госпитализированных однократно частота смертельных исходов составила 51,7% (242 из 468), а в группе с повторными госпитализациями — 31,5% (167 из 531), что также было статистически значимо (р<0,001).

C учетом факторов возраста и пола было выявлено, что госпитализация по поводу ССЗ связана с уменьшением риска смерти от всех причин на 35,7 и на 33,7% по причине ССЗ (таблицы 7, 8).

Многофакторный анализ (таблицы 9 и 10) подтвердил, что наличие госпитализации у больных ИБС ассоциировано со снижением вероятности смерти: риск смерти от любых причин снизился на 35,7%, а от сердечно-сосудистых — на 32,7%. Особенно важно отметить, что при более редкой частоте госпитализаций (не >1 раза/каждые 2 года), риск смерти был ниже, чем у пациентов, не проходивших госпитализацию: на 47,7% по любым причинам (в 1,9 раза меньше) и на 45,3% по сердечно-сосудистым причинам (в 1,8 раза меньше). Напротив, при более частых госпитализациях — >1 раза/2 года — риск смерти увеличивался: от всех причин в 1,6 раза, а от сердечно-сосудистых в 2,4 раза.

Обсуждение

В научной литературе ограничены сведения о формировании перспективных регистров, которые бы комплексно охватывали пациентов не только с ИБС, но и с АГ, ХСН и ФП, а также анализировали бы исходы и влияние факторов анамнеза, особенностей клинического течения ИБС, сопутствующих ССЗ и иных патологий, факторов назначения ЛП и госпитализаций по поводу ССЗ на риск возникновения сердечно-сосудистых событий [10].

В регистре РЕКВАЗА, включавшем пациентов с диагнозами ИБС, АГ, ХСН и ФП, были проанализированы исходы за 10 лет. Наиболее высокая частота смертельных исходов среди пациентов с ИБС наблюдалась при наличии в анамнезе ОНМК или ИМ, а также при сочетании АГ, ИБС, ХСН и ФП. Согласно данным нескольких проспективных регистров, вероятность серьезных сердечно-сосудистых осложнений в течение первого года после ИМ составляет ~20%, а за последующие три года этот показатель увеличивается еще на 20% [11][12]. В рамках настоящего исследования доля умерших пациентов с сочетанием ИБС, АГ, ХСН и ФП, достигла 67%, а у тех, у кого эти заболевания сочетались с перенесенными ранее ИМ или ОНМК, — 79% и 84,3% соответственно; при наличии всего комплекса: ИБС, АГ, ХСН, ФП, а также перенесенных ИМ и ОНМК, доля умерших составила 90%.

У пациентов с множественными ССЗ, особенно при наличии ИБС, наиболее неблагоприятные прогнозы связаны с перенесенными ОНМК и ИМ в анамнезе, особенно с их сочетанием. Как показано в ряде исследований, одновременное наличие нескольких ССЗ существенно ухудшает прогноз у больных ИБС, однако большинство работ касалось не >2-3 заболеваний, и рассматривали их краткосрочный период наблюдения [13-16]. У мультиморбидных пациентов риск смерти значительно выше, чем у тех, у кого имеется только ИБС, что обусловлено взаимным отягощением ИБС, коморбидной сердечно-сосудистой и некардиальной патологией и повышением вероятности возникновения новых заболеваний. В совокупности это увеличивает риск как фатальных, так и нефатальных осложнений [1].

В соответствии с результатами исследования, наибольший риск смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых причин наблюдается при наличии таких факторов, как возраст, мужской пол, курение, наличие ОНМК в анамнезе, СД 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), а также ЧСС, артериальное давление, сниженный или повышенный уровень гемоглобина. Среди этих факторов только курение, уровень гемоглобина, артериальное давление и ЧСС являются модифицируемыми, что создает возможности для реализации целенаправленных мер по снижению суммарного риска неблагоприятных исходов.

Множественные исследования, отраженные в клинических рекомендациях, подтверждают, что наличие перенесенного ИМ в анамнезе значительно увеличивает вероятность неблагоприятных исходов у пациентов с ИБС [17][18]. В настоящей работе было показано, что у пациентов с перенесенным ранее ИМ риск смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых причин увеличивается в 1,36 и 1,52 раза, соответственно, а вероятность развития нового ИМ за период наблюдения увеличивается в 2,37 раза. Кроме того, частота госпитализаций по поводу ССЗ у такой категории увеличивается на 40,3%.

Курение — один из наиболее распространенных модифицируемых факторов риска развития ССЗ, включая ИБС [19]. В многочисленных исследованиях показано, что у курящих пациентов с ИБС риск смерти выше, а средняя продолжительность жизни меньше по сравнению с некурящими [20][21]. В рамках настоящего исследования было выявлено, что курение среди пациентов с ИБС связано с увеличением риска смерти от всех причин в 1,38 раза.

Стоит отметить результаты крупного исследования, проведенного в Великобритании: наличие СД 2 типа у больных с ИБС увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых причин более чем в 2 раза [22]. Учитывая высокую распространенность ИБС и СД 2 типа, их частое сочетание и неблагоприятное влияние на прогноз, следует ожидать рост числа пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий [23]. Согласно данным созданного узбекскими коллегами регистра острого коронарного синдрома и острого ИМ, в рамках которого оценивались результаты 5-летнего проспективного наблюдения за пациентами со стабильной стенокардией, у 29,6% пациентов развился острый коронарный синдром, из которых в 24% случаев отмечался смертельный исход; при этом наиболее выраженное влияние на риск смерти оказывали такие факторы, как СД 2 типа и ИМ в анамнезе [24]. В настоящем исследовании получены сходные данные: при наличии СД 2 типа у больных с ИБС риск смерти от сердечно-сосудистых причин был выше в 1,77 раза, а риск смерти от всех причин — выше в 1,58 раза.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что наличие ХОБЛ оказывает отрицательное влияние на прогноз и конечные результаты у пациентов, страдающих ИБС [25]. Результаты ряда исследований свидетельствуют о более высоком риске смерти среди пациентов с ИБС при сочетании с ХОБЛ [26][27]. В настоящей публикации представлены данные о том, что у пациентов с ИБС при сочетании с ХОБЛ риск смерти от всех причин был больше в 1,33 раза, а вероятность госпитализации по поводу ССЗ была больше на 16,7%.

Наши данные демонстрируют, что как снижение, так и повышение уровня гемоглобина у пациентов с ИБС значительно увеличивает риск смерти от всех причин — в 1,60 и 1,63 раза, соответственно. Аналогичным образом, риск смерти от ССЗ возрастает в 1,62 раза при низких уровнях гемоглобина и в 1,96 раза при его повышенных значениях. Также установлено, что повышенный уровень гемоглобина ассоциирован с более высоким риском ОНМК (в 2,3 раза). Эти результаты сходны с данными других авторов [28-30]. Например, в крупном проспективном исследовании с участием 197152 пациентов с ССЗ, зафиксирована U-образная зависимость между уровнем гемоглобина и частотой смертельных исходов от всех причин: показатели HR составили 1,76 при низких и 1,7 при высоких значениях гемоглобина [28]. Более того, наши выводы подкрепляются результатами других работ, указывающих, что уровень гемоглобина является независимым предиктором смерти у больных ИБС [29][30].

Наибольшую связь с ростом вероятности развития ОНМК у пациентов с ИБС имели наличие ФП, СД 2 типа и ОНМК в анамнезе. В то же время, факторы, наиболее тесно связанные с повышением риска развития ИМ, включали мужской пол, СД 2 типа и ИМ в анамнезе. Полученные нами данные согласуются с данными многочисленных отечественных и зарубежных исследований [31-34]. В частности, исследование, проведенное в Швеции, свидетельствует о том, что риск ишемического инсульта среди пациентов с ИБС и ФП больше в 5 раз в сравнении с пациентами с ФП без ИБС. В отечественном регистре ПРОГНОЗ ИБС (Факторы, определяющие ПРОГНОЗ жизни больных стабильно протекающей Ишемической Болезнью Сердца) показано, что 3,9% пациентов со стабильной ИБС имели в анамнезе перенесенный ОНМК. Кроме того, у пациентов с ИБС и наличием ОНМК в анамнезе риск смерти от всех причин в течение 4 и 7 лет наблюдения увеличился в 3,3 раза. За указанный период частота смертельных исходов составила 25% через 4 года и достигла 45% через 7 лет, в то время как доля умерших от сердечно-сосудистых причин составила 25 и 35%, соответственно.

Следует подчеркнуть, что применение комплексной терапии, включающей 4 компонента (иАПФ или БРА, БАБ, статин и антитромботический препарат), было связано со снижением риска смерти от всех причин в 4,16 раза и от сердечно-сосудистых причин в 3,57 раза. В многочисленных публикациях, обобщенных в ряде клинических рекомендаций, было показано благоприятное прогностическое влияние применения ЛП каждой из этих групп, однако значимая ассоциация между назначением комбинации 4-х препаратов и риском смерти у пациентов с ИБС нами показана впервые [17][18][35][36].

Наши данные показывают, что у пациентов с ИБС, у которых частота госпитализаций по поводу ССЗ превышает 1 раз/2 года, риск смерти от всех причин возрастает на 60,4%, а риск смерти от ССЗ на 141%. В то же время, при частоте госпитализации <1 раза/2 года, этот риск снижается на 47,7 и 45,3%, соответственно, по сравнению с пациентами, которые не были госпитализированы. Данные по Российской Федерации свидетельствуют, что в 2023г по сравнению с 2014г в стране число случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС сократилось на 20% (с 1310/100 тыс. до 1054/100 тыс. взрослого населения), при этом имеет место региональная вариабельность показателя — за 10-летний период не отмечено однонаправленных изменений [37][38]. Систематический обзор публикаций, содержащих информацию об опросниках/анкетах, позволяющих оценить риск госпитализации у пациентов, показал, что одним из наиболее частых предикторов этого события было "≥1 эпизода госпитализации в период от года до двух лет, предшествующих ответу на вопросы опросника/анкетирования" [39]. Ранее проведенные исследования указывают на то, что госпитализации по причине ССЗ связаны с более высоким риском смерти как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективах [40]. Тем не менее, эти данные неоднозначны, поскольку в большинстве работ количество предшествующих госпитализаций не учитывали, а размеры исследуемых групп часто невелики. В связи с этим сохраняет свою актуальность проведение дополнительных исследований в этой области, с особым вниманием к пациентам, страдающим ИБС.

Следует подчеркнуть, что пациенты с ИБС в Российской Федерации подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом участковым². Важной частью этого процесса является выполнение мероприятий в рамках установленного алгоритма диспансерного приема (осмотра, консультации), что позволит в полной мере осуществить профилактику и своевременное выявление осложнений или обострений заболеваний (состояний), коррекцию лечения, снижение числа внеплановых госпитализаций, провести медицинскую реабилитацию, лечебно-профилактическое и санаторно-курортное лечение [41]. При этом необходимо учитывать, что оценка риска возникновения неблагоприятных событий у пациентов с ИБС является ключевым этапом для определения профилактических и лечебных мероприятий на индивидуальном уровне. Использование результатов, полученных в настоящем исследовании, может послужить основой для создания методик и инструментов для оценки риска развития неблагоприятных событий у больных ИБС в клинической практике.

Ограничения исследования. Критерием включения было наличие указания диагноза ИБС в амбулаторной карте пациента. По данным валидации диагноза в случайной выборке в соответствии с клиническими рекомендациями, в т.ч. с проведением дополнительного обследования, диагноз был подтвержден в 80,1% случаев. Валидации диагноза у всех 2548 пациентов не проводилось, анализировались данные всех лиц, включенных в исследование. В модели оценки риска смерти включался фактор полноты назначения 4-компонентной кардиоваскулярной фармакотерапии, но не анализировалась ассоциация с фатальным исходом назначения ЛП в каждой из этих групп по отдельности, а также назначения других лекарственных средств по поводу ССЗ. В многофакторные модели оценки риска неблагоприятных событий не включалась характеристика тяжести поражения коронарных артерий у пациентов с ИБС, а также фактор перенесенной новой коронавирусной инфекции из-за отсутствия должной полноты данных.

Заключение

За 10 лет наблюдения умерли 51,8% пациентов с ИБС. Более высокие частота и риск развития смертельных исходов были при наличии в анамнезе перенесенных ИМ и ОНМК, СД 2 типа, ХОБЛ, сочетании ИБС, АГ, ХСН и ФП, при наследственной предрасположенности к раннему развитию острых форм ССЗ, курении, сниженном уровне гемоглобина. Госпитализации по поводу ССЗ чаще 1 раза/2 года были ассоциированы с более высоким риском смерти, но при меньшей их частоте риск был ниже, чем при отсутствии госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам. Назначение по показаниям 4-компонентной фармакотерапии иАПФ или БРА, БАБ, статином и антитромботическим препаратом снижало риск смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых причин в 3,5 и 4,2 раза, соответственно. Большинство выявленных факторов риска смертельных исходов являются потенциально корректируемыми, что создает возможности для снижения частоты их развития посредством осуществления лечебных и профилактических мероприятий. Определение на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи групп пациентов с наиболее высоким риском неблагоприятного исхода, повышение частоты назначения по показаниям комбинированной кардиоваскулярной фармакотерапии и совершенствование критериев направления на профильную госпитализацию могут стать важными стратегическими направлениями, направленными на улучшение прогноза и снижение риска смерти среди больных ИБС.

Отношения и деятельность. Государственное задание: "Моделирование риска хронических неинфекционных заболеваний/сердечно-сосудистых заболеваний на основе российских проспективных популяционных исследований c целью создания отечественной шкалы прогнозирования риска развития заболеваний".