Травмирующий опыт детства как фактор риска преждевременной смертности

"Я уверен, что смысл жизни для каждого из нас — просто расти в любви."

Л. Н. Толстой

Введение

В последние два десятилетия травмирующий опыт детства (ТОД) привлек значительное внимание исследователей как важный фактор риска (ФР) долгосрочного физического и психического неблагополучия. Под ТОД подразумеваются крайне стрессовые, потенциально травмирующие события, пережитые детьми и подростками до 18 лет. Педиатрам хорошо известно, что неблагополучие семьи — один из ключевых ФР смерти в детском и подростковом возрасте [1][2]. В то же время, накопился значительный массив данных о том, что ТОД оказывает негативное влияние на здоровье на протяжении всей жизни [3].

Согласно классической классификации ACE (adverse childhood experiences), предложенной Felitti VJ, et al., ТОД делят на несколько категорий: насилие (эмоциональное, физическое, сексуальное), пренебрежение (эмоциональное и физическое) и бытовая дисфункция (наличие члена семьи, страдающего психическим заболеванием, злоупотребляющего психоактивными веществами, находящегося в заключении и др.) [4]. Со временем понятие ТОД расширилось, в него стали включать такие распространенные явления как смерть родителей или брата/сестры, развод родителей, болезни, а также социальные детерминанты здоровья (бедность, плохие жилищные условия, дискриминация и др.) [5].

Исследования показывают, что ТОД оказывает каскадное воздействие на протяжении всей жизни, увеличивая риск поведенческих проблем, психических и соматических заболеваний и отрицательно влияя на социальное взаимодействие. Отмечается дозозависимая реакция: по мере увеличения количества событий растут и показатели различных неблагоприятных исходов. Так, метаанализ 37 исследований показал, что лица, подвергшиеся ≥4 компонентам ТОД (измеряемых по шкале ACE), имели больший риск злоупотребления алкоголем — отношение шансов (OR — odds ratio 5,84), депрессии (OR 4,40), респираторных заболеваний (OR 3,05), курения (OR 2,82), заболеваний желудочно-кишечного тракта (OR 2,76), злокачественных опухолей (OR 2,31), сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (OR 2,07), сахарного диабета 2 типа (OR 1,52), избыточного веса и ожирения (OR 1,39), низкой физической активности (OR 1,25) во взрослой жизни. Наиболее сильные ассоциации отмечены для насилия (OR 8,10), злоупотребления психоактивными веществами (OR 10,22), и суицидального поведения (OR 37,48) [6]. В других метаанализах также была отмечена значительная связь ТОД с проблемами психического здоровья [7], меньшей психологической устойчивостью [8], хронической болью [9] и мультиморбидностью [10].

Закономерно, что ТОД опосредованно вносит вклад в структуру смертности. Так, метаанализ 46 исследований, включивший суммарно >24 млн участников, показал, что ТОД был достоверно связан с общей смертностью (OR 1,64), смертностью от внешних причин (OR 1,91) и смертностью от заболеваний (OR 1,3) [11]. В крупном проспективном исследовании (46129 участников, период наблюдения 1979-2016гг) было обнаружено, что каждая дополнительная форма ТОД была связана с ~10% повышением риска преждевременной смерти, а воздействие ≥4 типов ТОД увеличивало ее риск на 45% [12]. Исследование, включившее в совокупности >20 млн участников, продемонстрировало, что неблагополучное детство стало причиной ~15% смертей от всех причин в США за счет связи с рискованным поведением и его исходами [13].

В дополнение к индивидуальному ущербу, ТОД связан с существенными финансовыми потерями. Затраты включают потерю возможностей и производительности труда среди лиц, подвергшихся ТОД и их семей, издержки, связанные с преступлениями, а также значительные расходы, связанные с лечением хронических заболеваний. Согласно исследованию, проведенному в 28 европейских странах, затраты, связанные с ТОД, составляют, в среднем, от 3 до 6% годового валового внутреннего продукта страны [14], что подчеркивает важность инвестиций в безопасное и заботливое детство.

Несмотря на то, что насилие может быть скрытым, последствия со временем становятся явными и оборачиваются потерями для семьи, общества и государства.

Целью настоящей публикации стал анализ распространенности ТОД, возможных механизмов, посредством которых он опосредует развитие ФР и заболеваний во взрослом возрасте и способов его профилактики.

Методология поиска

Проведен поиск в базах данных PubMed и Elibrary по ключевым комбинациям: "Травмирующий/неблагоприятный опыт детства" + "смертность", "Травмирующий/неблагоприятный опыт детства" + "факторы риска", "Травмирующий/неблагоприятный опыт детства" + "хронические неинфекционные заболевания", "Травмирующий/неблагоприятный опыт детства" + "хронический стресс", "Нейроразвитие", "Adverse childhood experiences" + "mortality", "Adverse childhood experiences" + "risk factors", "Adverse childhood experiences" + "noncommunicable diseases", "Neurodevelopment" во временнóм промежутке 2015-2025гг. В обзор включались преимущественно исследования высокого уровня доказательности и фундаментальные исследования более раннего периода.

Результаты

Эпидемиология ТОД

Согласно глобальным оценкам, 60% людей во всем мире в детстве пережили по крайней мере одну форму ТОД, а 16% подверглись ≥4 видам ТОД [15]. При анализе данных из 171 страны, установлено, что основными источниками физического и эмоционального насилия для обоих полов являются члены семьи (>50% случаев), за ними следуют сверстники-учащиеся [16]. Распространенность ТОД выше среди лиц с низким социальным и/или экономическим статусом, хотя ФР могут присутствовать во всех социальных и культурных слоях¹ (таблица 1). Различные неблагоприятные события детства не являются изолированными и во многих случаях на человека одновременно воздействуют несколько неблагоприятных факторов [15].

В мировом масштабе распространенность физического насилия над ребенком составила 17,3%, свидетелями физического насилия в семье были 16,5% детей [17]. Согласно исследованию, проведенному во время пандемии COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019 — коронавирусная инфекция 2019г) распространенность физического насилия над детьми оценивалась в 18%, а психологического насилия — в 39% [18]. Более раннее исследование оценило совокупную распространенность эмоционального насилия в размере 36,3% [19]. Распространенность сексуальных домогательств в отношении детей в течение жизни составляла 11,4%, при этом распространенность контактного сексуального насилия составила 8,7%, 6,1% детей сообщили, что испытали завершенный принудительный половой акт [20]. Физическому пренебрежению подвергались 16,3% детей, эмоциональному — 18,4% без явных гендерных различий [21].

Несмотря на высокую распространенность, случаи насилия в отношении несовершеннолетних часто утаиваются, остаются незамеченными или не попадают в отчетность из-за различий в критериях оценки, типах изучаемых форм ТОД, охвата и качества официальной статистики и опросов, согласно которым ведется учет данных².

Изучение распространенности неблагоприятных событий детства в Российской Федерации (РФ), проведенное среди 1580 студентов высших учебных заведений и колледжей (640 мужчин и 940 женщин) показало, что эмоциональному пренебрежению подверглось 57,9% респондентов, эмоциональному насилию — 37,9%, физическому насилию — 14%, сексуальному насилию — 5,7%. Свидетелями жестокого обращения с матерью оказались 11,1% из числа опрошенных; 84,6% опрошенных сообщили, по крайней мере, об одной форме ТОД, но чаще респонденты сталкивались с двумя формами (28,2%), а 17,5% опрошенных сообщили о ≥4 видах ТОД³.

Школьный буллинг (травля) является одним из распространённых социальных явлений в мире. Под буллингом подразумевается преднамеренное систематически повторяющееся агрессивное поведение в отношении жертвы, осуществляемое одним или несколькими агрессорами. Это может проявляться в виде насмешек, запугивания, порчи имущества, сплетен, бойкота, избиения и т.д. С распространением сети Интернет появилось понятие кибербуллинга — травли с помощью различных интернет-сервисов [22].

Согласно последним данным исследования HBSC (Health Behaviour in School-aged Children, Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья) 2021-2022гг, охватившем 44 страны Европы, Центральной Азии и Канады, ~11% подростков в возрасте 11-15 лет подвергались издевательствам в школе, а кибербуллингу — 15%⁴. По данным отечественных авторов, в зависимости от региона и дизайна исследования, буллингу в школе, подвергались от 15,3 до 33% учащихся [23-26].

Буллинг наиболее распространён в начальной и средней школе, его распространенность уменьшается с возрастом. Согласно данным исследования HBSC 2017-2018гг, в РФ травле в школе, по крайней мере, дважды за последние пару месяцев подвергались 17% девочек и 22% мальчиков в возрасте 11 лет, 15% девочек и 21% мальчиков в возрасте 13 лет, 10% девочек и 15% мальчиков в возрасте 15 лет⁵.

Как показывают вышеприведенные статистические данные, ТОД достаточно распространен во всем мире. Лица, подвергшиеся ТОД, в особенности множественным их формам, могут представлять особую группу риска раннего начала хронических неинфекционных заболеваний и преждевременной смерти, что требует их своевременного выявления и вмешательств для смягчения длительных последствий детской травмы.

Механизмы ТОД

Травмирующие события детства имеют долгосрочные последствия для человека в виде увеличения заболеваемости, ускорения процесса старения и повышения риска преждевременной смерти. Ниже рассмотрим потенциальные механизмы, посредством которых ТОД оказывают действие на организм.

Дисрегуляция оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (ГГН)

Ось ГГН является основной нейроэндокринной системой, контролирующей реакцию на стресс. При столкновении со стрессором происходит почти мгновенное высвобождение адреналина и норадреналина из мозгового вещества надпочечников, что позволяет мобилизовать энергию для быстрых действий. Адреналин сужает просвет сосуда, повышая артериальное давление, учащает частоту сердечных сокращений, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и кишечника, замедляет синтез гликогена в печени и скелетных мышцах, усиливает захват и утилизацию глюкозы тканями, усиливает липолиз и тормозит синтез жиров. Действие норадреналина во многом схоже с действием адреналина. Спустя несколько минут гипоталамус высвобождает кортикотропин-рилизинг-гормон, инициирующий высвобождение адренокортикотропина из гипофиза. Затем адренокортикотропин стимулирует синтез и высвобождение глюкокортикоидных гормонов (ГК) из коры надпочечников. ГК оказывают схожее с адреналином действие на артериальное давление и уровень глюкозы крови, а также усиливают катаболизм белков и снижают их синтез, способствуют перераспределению жира из подкожной клетчатки в висцеральное депо. Реакция на стресс отключается через внутриклеточные рецепторы в паравентрикулярном ядре гипоталамуса и гиппокампа, действующих как основные регуляторы функционирования оси ГГН через механизмы отрицательной обратной связи, которые постепенно возвращают концентрации ГК к базальным уровням [27].

Стресс является обычным аспектом детства и способствует успешным стратегиям преодоления трудностей. Однако сильные, частые и/или длительные периоды невзгод без адекватной поддержки взрослых могут увеличить вероятность неблагоприятных исходов. Хронический стресс, сопровождающийся высокой и длительной концентрацией циркулирующих ГК, истощает ресурсы, что предрасполагает человека к повышенной уязвимости к развитию соматических и психических патологий. ГК могут проходить через гематоэнцефалический барьер и напрямую влиять на нейронную активность. Воздействие сильного стресса в молодом возрасте может нарушать регуляторные процессы оси ГГН на протяжении всей жизни как у животных, так и у людей. Длительное воздействие ГК может приводить к повышенной запрограммированной гибели клеток в областях мозга, которые важны для функционирования оси ГГН (гиппокамп и миндалевидное тело), а также подавлять выработку белков, усиливающих рост нейронов. Было показано, что это имеет значительные последствия для обучения и памяти [28].

Предполагается, что организмы адаптируются к повторной регуляции психобиологических реакций на хронический стресс. Однако подобная адаптация увеличивает уязвимость при появлении новых стрессоров.

Воспаление

Стресс активизирует две физиологические системы: норадренергическую сигнализацию через симпатическую нервную систему и голубое пятно и ГК-сигнализацию через ось ГГН. Эти системы влияют на иммунную систему противоположным образом. Норадренергическая нейротрансмиссия, как правило, обладает провоспалительным эффектом, глюкокортикоидная — противовоспалительным. Острый стресс может вызвать временное усиление продукции провоспалительных цитокинов, уровень которых относительно быстро возвращается к исходному из-за противовоспалительного действия ГК. При хроническом стрессе возникает резистентность к ГК, когда нарушается их противовоспалительное действие. Это сдвигает баланс в сторону системного воспаления. В дальнейшем воспаление может создать петлю положительной обратной связи, усиливающей влияние стресса на иммунную систему [29].

В нормальных условиях локальная воспалительная реакция возникает в ответ на травму или внедрение патогена и направлена на максимально возможное восстановление в зоне повреждения. Однако состояние хронического стресса ведет к хроническому системному воспалению, которое связано с развитием ССЗ, сахарный диабет 2 типа, злокачественных новообразований, болезни Альцгеймера, остеопороза, пародонтоза, ревматоидного артрита, синдрома хронической усталости и депрессии. Высокие уровни провоспалительных маркеров, таких как интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа, С-реактивный белок (СРБ) и фибриноген, надежно ассоциируются с повышенной заболеваемостью и смертностью, а также со снижением качества жизни у пожилых людей [30][31].

Воспалительная реакция и повреждение тканей сопровождаются формированием активных форм кислорода (АФК) и свободных радикалов (супероксид-аниона, гидроксильного радикала и др.). В ответ выделяются белки теплового шока, продукты пуринового обмена и ряд других молекул, запускающих формирование макромолекулярных комплексов — инфламмасом, ответственных за превращение предшественников интерлейкинов в их активные формы. Это увеличивает хемотаксис моноцитов и других клеток иммунитета к месту воспаления, усиливая его, и еще более обостряя окислительный стресс. В результате формируется порочный круг: воспаление — повреждение клеток и тканей — воспаление. Кроме того, усиление окислительного стресса приводит к укорочению теломер, усугубляя процессы клеточного старения [27]. Необратимые молекулярные и клеточные повреждения с течением времени накапливаются и могут приводить к развитию возраст-ассоциированных заболеваний.

В исследованиях неоднократно отмечалась связь ТОД и повышения уровня провоспалительных цитокинов на протяжении всей жизни. В основном, в связи с ТОД исследования сосредотачивались на 3 воспалительных маркерах — СРБ или СРБ, определенный высокочувствительным способом, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-альфа [32][33]. Насилие, особенно множественные виды жестокого обращения, было связано с более выраженным воспалением.

Хроническое воспаление тесно связано с иммуностарением — дисфункцией врожденного и адаптивного иммунного ответа, ведущей к повышенной восприимчивости к инфекционным и возраст-ассоциированным заболеваниям, а также сниженному ответу на вакцины [34]. Продемонстрировано, что стресс, депрессия, одиночество и нездоровое поведение могут ухудшить реакцию иммунной системы на вакцины, и этот эффект может быть наиболее выраженным у таких уязвимых групп, как пожилые люди [35]. Примечательно, что лица с недоверием к вакцинации и испытывающие затруднения в понимании информации о здоровье часто имели ТОД в анамнезе [36]. Сочетание иммуностарения и недоверия к вакцинации может подвергнуть лиц с ТОД в анамнезе особенно высокому риску возникновения заболеваний и смерти от вакциноуправляемых инфекций.

Генетические и эпигенетические изменения

Растет интерес к изучению связи ТОД и длины теломер. Биология теломер играет решающую роль в целостности генома и стабильности хромосом. Теломеры — это дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК)-белковые комплексы, которые защищают концы линейных эукариотических хромосом от деградации и слияния. Теломеры укорачиваются с каждым циклом деления клеток, отражая таким образом процесс клеточного старения [37]. В крупных исследованиях была обнаружена достоверная связь между короткими теломерами лейкоцитов и риском смерти от всех причин [38], а также от ССЗ и онкологических заболеваний [39].

Ряд метаанализов обнаружил значительную отрицательную связь между неблагоприятным детским опытом и длиной теломер [40-43]. Воздействие ТОД на ранних этапах развития, разнообразие форм и бо́льшая частота были ассоциированы с более выраженными отрицательными эффектами.

Механизмы укорочения теломер при ТОД ясны не до конца. Предполагается, что повышение уровня циркулирующих ГК ведет к образованию АФК посредством ускорения метаболизма и повышенной активности митохондрий. АФК повреждают теломеры и/или подавляют активность теломеразы (фермента, удлиняющего теломеры), что ведет к коротким и дисфункциональным теломерам. Длительная циркуляция ГК ведет к укорочению теломер и накоплению стареющих клеток, демонстрирующих прооксидантный, провоспалительный фенотип, известный как SASP (senescence-associated secretory phenotype, секреторный фенотип, ассоциированный со старением) [44]. Таким образом, воспаление и дисфункция теломер образуют петлю обратной связи, взаимно усугубляя тяжесть патологического процесса.

Эпигенетические модификации — это наследуемые изменения в экспрессии генов, не затрагивающие последовательность ДНК. Развитие организма контролируется эпигенетическими механизмами, которые играют важную роль в его адаптации к условиям окружающей среды. К механизмам эпигенетической регуляции относятся метилирование ДНК (присоединение к ней метильной группы СН₃), а также модификация гистонов, ремоделирование хроматина, РНК (рибонуклеиновая кислота)-интерференция и др. Более высокие уровни метилирования, как правило, снижают экспрессию гена, низкие — увеличивают ее. Наиболее значимые эпигенетические изменения происходят во время раннего развития, таким образом, ТОД могут оказывать воздействие на протяжении всей жизни и передаваться последующим поколениям [45] (рисунок 1). Устойчивые эпигенетические импринты отчасти могут быть механизмом, опосредующим разницу в заболеваемости и продолжительности жизни внутри человеческих популяций.

В настоящее время активно изучаются эпигенетические модификации, связанные с ТОД. Вероятно, что перепрограммирование фундаментальных биологических систем в чувствительные периоды развития подвергает людей риску широкого спектра проблем со здоровьем. В исследованиях отмечались изменения паттерна метилирования в генах оси ГГН и нейроэндокринной сигнализации (NR3C1, FKBP5, OXTR), нейроразвития и нейротрансмиттерных путей (SLC6A4, HTR3A, МАОА). Большинство исследований подтвердили связь между ТОД и эпигенетическими модификациями, хотя эти ассоциации значительно различались по силе и направлению ассоциаций [46]. Вероятно, это связано со значительными различиями в методологии и характеристиках исследуемых выборок и требует дополнительных, более качественных исследований.

Процесс старения тесно связан со стохастическими изменениями в метилировании ДНК — гипометилировании в одних ее регионах (как правило, ответственных за развитие организма) и гиперметилировании в других. Этот процесс, известный как эпигенетический дрейф, лежит в основе действия многочисленных эпигенетических часов, оценивающих биологический возраст человека [47]. В крупном систематическом обзоре и метаанализе 54 исследований продемонстрировано, что насилие над ребенком и дисфункция семьи ассоциировались с ускорением клеточного старения, определенного по длине теломер, возрасту ДНК, мозга, а также с ускоренным половым созреванием [48]. Вероятно, что ускоренное старение может быть механизмом, опосредующим больший риск развития заболеваний и преждевременной смерти среди лиц, перенёсших ТОД.

Особенности нейроразвития

Рост и развитие человеческого мозга начинаются с момента зачатия и активно продолжается до раннего взрослого возраста. Это происходит за счет нескольких, частично перекрывающихся процессов, таких как нейрогенез, миграция, дифференцировка клеток, созревание, синаптогенез, гибель клеток и обрезка нейронных связей, миелогенез [49].

Наиболее активное нейроразвитие происходит с середины внутриутробного периода до конца второго постнатального года. Общий объем мозга, серого вещества, подкорковых структур и степень извилистости борозд быстро увеличиваются в течение первых 2 лет жизни, позже траектория роста становится более плавной. Толщина коры головного мозга достигает пика в возрасте 1-2 лет и затем уменьшается в течение периода, начинающегося между 2 и 5 годами и продолжающегося в подростковом возрасте и ранней взрослой жизни. Истончение происходит из-за миелинизации и синаптической обрезки (сокращения числа синапсов или нейронов). Эти процессы направлены на формирование функциональных нейронных сетей, используемых чаще всего, а также на удаление ненужных или избыточных связей, что формирует максимальную адаптацию к окружающей среде. Объем белого вещества увеличивается постепенно, достигая пика к ~30 годам. Площадь поверхности коры продолжает увеличиваться вплоть до позднего детства или раннего подросткового возраста. Расширение площади поверхности происходят несинхронно: латеральная лобная, латеральная теменная и затылочная кора растут относительно быстро, тогда как области в орбитофронтальной и островковой коре — медленнее [50]. Столь интенсивные процессы требуют больших метаболических затрат; пиковое потребление глюкозы мозгом в возрасте ~5 лет в ~2 раза превышает потребности взрослого человека [51].

Долгое развитие и высокие метаболические потребности мозга делают его чрезвычайно чувствительным к условиям окружающей среды. Сильный стресс, вызванный повторяющимися травматическими событиями, особенно в раннем возрасте, может вызвать стойкие изменения морфологии и функций мозга. Воздействие неблагоприятных факторов может начинаться еще во внутриутробном периоде. К примеру, антенатальная депрессия матери была связана с уменьшением толщины коры головного мозга у потомства, в первую очередь, в области префронтальной коры (ПФК) и некоторыми, хотя и неоднозначными изменениями, в размерах и активности гиппокампа, миндалевидного тела и системы вознаграждения [52]. У младенцев, детей младшего возраста и подростков, чьи матери находились в депрессии во время беременности, отмечалось более слабое когнитивное, языковое и моторное развитие [53][54].

Примечательно, что рождение в время пандемии COVID-19, но не внутриутробное воздействие материнской инфекции SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2), было связано с худшими показателями неврологического развития детей в возрасте 6 мес. Дети, рожденные женщинами, находящимся на пике пандемии в первом триместре беременности, демонстрировали самые низкие баллы в поддоменах моторики и личностно-социальных связях [55]. Наблюдаемая связь между рождением во время пандемии и нейроразвитием, независимо от заражения матери SARS-CoV-2, предполагает действие материнского стресса, опосредованного пандемией. Это указывает на то, что дети, рожденные во время пандемии и других массовых бедствий, могут нуждаться в большем внимании со стороны родителей, социальных и медицинских работников для компенсации последствий внутриутробного стресса.

Факторы окружающей среды играют решающую роль в созревании областей мозга, ответственных за высшие когнитивные функции. В контексте ТОД наиболее изученными областями мозга являются гиппокамп, миндалевидное тело и ПФК, хотя остальные структуры также претерпевают изменения.

Гиппокамп играет важную роль в приеме и обработке информации в долгосрочную память и тесно связан с обучением. Он имеет высокую плотность ГК-рецепторов и особенно чувствителен к стрессу. Исследования последовательно демонстрировали меньший объем серого вещества гиппокампа у лиц, подвергшихся ТОД [56]. Предполагаемый нейробиологический процесс, лежащий в основе этих результатов, заключается в повышенном высвобождении ГК в результате хронического стресса. Есть данные, позволяющие предположить, что ГК подавляют нейрогенез в гиппокампе [57]. В то же время, уменьшение объема гиппокампа и связанное с ним снижение памяти может служить адаптивной реакцией, регулирующей силу эмоциональной реакции на стресс.

Миндалевидное тело играет важную роль в контроле эмоциональных реакций, таких как страх, гнев и обучение. Систематический обзор 109 исследований показал, что у лиц, подвергшихся угрозе, в большинстве случаев наблюдался уменьшенный объем миндалевидного тела, медиальной ПФК и гиппокампа и повышенная активация миндалевидного тела в ответ на угрозу. У детей, подвергшихся депривации, эти закономерности отсутствовали [58]. Отмечалось, что подобные морфофункциональные изменения были связаны с депрессией и посттравматическим стрессовым расстройством в последующем [59]. В свою очередь, депрессия достоверно связана с риском преждевременной смерти от всех причин, в т.ч. и от естественных [60]. Связь между депрессией и риском смерти может быть опосредована усилением воспаления, ФР образа жизни, поведенческими нарушениями.

ПФК участвует в различных сложных когнитивных процессах, таких как внимание, способность к саморегуляции, планирование и принятие решений. ПФК одной из последних завершает развитие мозга, что делает ее особенно уязвимой для стрессоров раннего периода. Также она является частью системы вознаграждения, ответственной за мотивацию при помощи положительных реакций на действия. Дисфункция системы вознаграждения тесно связана с развитием аддитивного поведения, связанного как с употреблением психоактивных веществ, так и с поведенческими зависимостями [61].

По-видимому, разные типы ТОД могут по-разному влиять на мозг. Так, опыт насилия в большей степени оказывал влияние на нейронные системы, участвующие в обнаружении угрозы и реакции на нее, определении значимости информации и регуляции эмоций. Результаты изучения поведения согласуются с данными нейрофизиологических исследований, выявляя изменения в регуляции эмоций у детей, подвергшихся насилию [62]. Людям с эмоциональной дисрегуляцией трудно справляться с сильными эмоциями, что может привести к импульсивным реакциям и неадаптивным способам преодоления стресса. Показано, что эмоциональная дисрегуляция положительно связана с употреблением психоактивных веществ, рискованным сексуальным поведением, преднамеренным самоповреждением, агрессивным поведением и расстройствами пищевого поведения [63].

Опыт пренебрежения, подразумевающий снижение когнитивной и социальной стимуляции, может иметь выраженное влияние на когнитивное развитие, включая язык, исполнительное функционирование и другие аспекты познания более высокого порядка. Дети, которые испытывают менее частую и стабильную заботу, лишены не только поддержки и заботы, но и разнообразия сенсорного, моторного, лингвистического и социального опыта, который имеет решающее значение для раннего обучения. Изменения отмечались в лимбической системе, фронто-стриатальных путях, языковой сети, сенсорных путях и длинных ассоциативных путях [64]. Эти изменения могут опосредовать проблемы при обработке информации и когнитивной регуляции эмоций. Стоит отметить, что опыт угрозы и пренебрежения редко встречается изолированно, из-за этого нарушения нейроразвития могут сочетаться в той или иной степени.

Еще одним важным последствием ТОД, подвергающим человека большему риску неблагоприятных исходов для здоровья, является нарушение привязанности и доверия. Хорошие отношения с родителями и другими опекунами связаны с более сильной привязанностью и способностью доверять другим. Предполагается, что формирование привязанности опосредовано сложным взаимодействием оси ГГН и симпатической нервной системы посредством гормонов и нейротрансмиттеров. Этот механизм играет решающую роль в структурировании мозга ребенка, формируя дальнейшие социальные взаимодействия через тесную связь с объектами привязанности [65]. Воздействие ТОД может значительно снизить доверие и привязанность, в особенности в отношениях с авторитетными фигурами, и распространяться на систему здравоохранения и другие государственные структуры. Лица с ≥4 компонентами ТОД в анамнезе в 2-3 раза чаще сообщали о низком доверии к информации, полученной от организаций и специалистов в области здравоохранения [66]. Психологические особенности лиц, подвергшихся ТОД, особенно в сочетании с сильными эмоциями, могут приводить к затруднению оценки информации и нерациональным решениям. Таким образом, те люди, которые с большей вероятностью нуждаются в медицинской помощи, могут иметь меньшую приверженность к рекомендациям работников здравоохранения, что подвергает их особенно высокому риску преждевременной инвалидизации и смерти.

Непредсказуемость является важным, но недостаточно изученным аспектом ТОД. Появляются свидетельства того, что она связана с усилением функциональных связей внутри крупномасштабных мозговых цепей и их ослаблением между ними. Предполагается, что подобные изменения предрасполагают к принятию кратковременной выгоды с игнорированием долгосрочных перспектив [67]. Предпочтение кратковременной выгоды (удовольствия) может отчасти объяснить бóльшую склонность лиц, подвергшихся ТОД, к аддитивному поведению (курению, злоупотреблению алкоголем и другими психоактивными веществами, азартным играм и т.д.), несмотря на их общеизвестные долгосрочные неблагоприятные последствия.

Дефицит питательных веществ

Дефицит питательных веществ является частым спутником ТОД. Он может быть опосредован недостаточным питанием, стрессом, осложнениями беременности матери, ограниченным временем грудного вскармливания [59]. У детей, внутриутробно подвергшихся дефициту питания, отмечается перераспределение ресурсов в пользу головного мозга, сердца, надпочечников, с "обкрадыванием" других органов. Это ведет к низкой массе тела при рождении, большему риску отставания в росте, нарушений памяти, обучаемости, поведенческих проблем и хронических неинфекционных заболеваний в дальнейшем. Кроме того, изменения состава тела и метаболизма оказывают негативное влияние на репродуктивную функцию, увеличивая вероятность рождения ребенка с низкой массой тела, опосредуя передачу проблем со здоровьем в следующие поколения [68].

Грудное вскармливание не только способствует выживанию ребенка в первый год жизни, но и снижает риск развития ожирения, ССЗ и СД 2 типа в более старшем возрасте. Однако, согласно данным ВОЗ, менее половины младенцев в возрасте от 0 до 6 мес. находятся исключительно на грудном вскармливании⁶. Стресс матери и/или недостаточность питания, отсутствие поддержки со стороны партнера и окружения, отсутствие оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком могут стать барьерами на пути к продолжительному грудному вскармливанию [69]. Такие факторы, как низкий доход и образование родителей, их худшее состояние здоровья и высокая занятость, являются ключевыми предикторами несвоевременного и неразнообразного введения прикорма. В детском возрасте это может привести к задержке роста и подверженности инфекционным заболеваниям. Последствия недостаточности питания могут усугубляться ограниченными гигиеническими и санитарными услугами и меньшей доступностью медицинской помощи в сообществах с низким доходом [70]. В долгосрочной перспективе это может привести к нарушениям физического, когнитивного и эмоционального развития, большей вероятностью развития ФР и заболеваний.

Скрининг и профилактика ТОД

Скрининг ТОД может стать важной профилактической стратегией для стратификации групп повышенного риска психических и физических заболеваний и предотвращения преждевременной смерти. В настоящее время для скрининга применяется ряд опросников, наиболее широко используемым является опросник неблагоприятного детского опыта ACE [5]. В большом количестве эпидемиологических исследований были обнаружены воспроизводимые градуированные ассоциации между баллами ACE и негативными результатами для здоровья у детей, подростков и взрослых людей. Однако использование опросника ACE в качестве инструмента скрининга в клинической практике имеет ряд ограничений. Так, опросник не охватывает все потенциально неблагоприятные события, их тяжесть, частоту, характер сочетания видов ТОД, не учитывает возраст ребенка на момент травмирующего события и влияние защитных факторов [71]. Это может значительно исказить точность прогнозирования последствий ТОД. Кроме того, существует вероятность повторного травмирования пациента, особенно если персонал не имеет достаточного образования и подготовки в области оценки ТОД. Таким образом, в настоящее время требуются дополнительные исследования для разработки точного и безопасного инструмента оценки ТОД.

Важно понимать, что ФР ТОД взаимосвязаны, т.к. в их основе лежат одни и те же причины. Из-за этого они нередко встречаются в совокупности, а одна форма насилия может приводить к другой. Рядом международных организаций был разработан документ INSPIRE (Implementation and enforcement of laws, Norms and values, Safe environments, Parent and caregiver support, Income and economic strengthening, Response and support services, and Education and life skills), собравший комплекс многосекторальных стратегий, продемонстрировавших эффективность в борьбе с насилием в отношении детей⁷. К примеру, исследование, включившее >400 тыс. подростков из 88 стран, показало, что запрет телесных наказаний в стране связан со снижением уровня насилия в отношении молодёжи [72]. Обзор научных исследований, опубликованных в период между 1950 и 2015гг, показал, что повышение стоимости спиртных напитков, сокращение дней продажи и ограничение скученности заведений, торгующих алкоголем, приводят к существенному снижению уровня межличностного насилия [73]. Зонтичный обзор 16 метаанализов продемонстрировал эффективность мер, направленных на снижение насилия среди детей и подростков, из которых наибольшим эффектом обладали спортивные мероприятия и несколько меньшим — психосоциальные программы борьбы с издевательствами [74]. Инвестиции в физическую инфраструктуру города Медельин (Колумбия) привели к снижению количества убийств на 66%, а сообщений жителей о насилии на 75% [75]. Систематический обзор 62 исследований вмешательств для семей, столкнувшихся с насилием, проблемами психического здоровья и употреблением психоактивных веществ родителями, показал, что наилучший эффект могут принести мероприятия, сочетающие психотерапевтические вмешательства с обучением родительским навыкам. Предшествующие вмешательства, такие как дополнительные пособия и реформа системы социального обеспечения, также снижают последствия семейного неблагополучия [76]. Анализ 249 исследований, посвященных школьным программам формирования жизненных навыков и социального и эмоционального развития, продемонстрировал, что распространенность агрессивного и деструктивного поведения снижалась на 25%, если в программе участвовали все учащиеся, и на 33%, если программа была адресована отдельным учащимся, входящим в группу высокого риска [77]. Педиатры и другие специалисты здравоохранения имеют возможность выявлять и контролировать риск насилия у детей, с которыми они сталкиваются. Очень важным является обучение медицинских работников вопросам выявления и медико-социального сопровождения случаев жестокого обращения [2].

Заключение

ТОД — важный модифицируемый ФР, оказывающий глубокое действие на психическое и физическое благополучие на протяжении всей жизни. Хронический токсический стресс в раннем возрасте может изменить структурное развитие нейронных сетей, биохимию нейроэндокринных систем и функционирование организма в целом. Это имеет долгосрочные последствия в виде худшего физического, социального и когнитивного функционирования и большего риска развития заболеваний и преждевременной смерти. Последствия ТОД выходят за рамки проблем отдельного индивидуума или семьи. Из-за более низкого уровня образования, худшего состояния здоровья, меньшей производительности труда, нужде в социальных выплатах и вовлечении в преступность ТОД оказывают значительный ущерб для экономики страны.

Как видно из вышеприведенных примеров, меры борьбы с ФР ТОД требуют участия структур, ответственных за образование, здравоохранение, правосудие и социальное обеспечение; субъектов частного сектора; организаций гражданского общества, таких как профессиональные ассоциации, религиозные объединения, научные организации, фонды и другие неправительственные организации. Особое внимание требуется группам населения и сообществам, которые с наибольшей вероятностью столкнутся с множественными формами неблагополучия. Успешность реализации программ, направленных на профилактику насилия, зависит от работоспособности систем, ответственных за каждый сектор и эффективность взаимодействия между ними. Эти меры, вероятно, потребуют длительных усилий, но могут положительно повлиять на широкий спектр медицинских, социальных и экономических проблем.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.