Роль эпидемиологических исследований в системе здравоохранения на примере психоэмоционального стресса: мультимедийное учебное занятие для обучающихся по специальностям "Терапия", "Кардиология", "Организация здравоохранения и общественное здоровье"

Введение

Укрепление популяционного здоровья — ключевое направление отечественной системы здравоохранения¹ [1][2]. Мониторинг здоровья населения, выделение групп и регионов риска, определение факторов, влияющих на риск (факторы риска (ФР)) развития заболеваний, имеют стратегическое значение для разработки профилактических программ. В данном контексте эпидемиологический мониторинг становится основой контроля ФР [3]. Учитывая растущее бремя хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), система эпидемиологического мониторинга по основным ФР ХНИЗ позволяет оценить ситуацию и потребность в профилак­тических мероприятиях, а также изучить эф­фек­тив­ность уже реализуемых направлений [3]. Обра­щаясь к клю­чевым ФР ХНИЗ, к числу которых относятся и по­веденческие, и метаболические, внимание специалистов привлекают психоэмоциональные ФР, влияющие как на соматическое, так и психическое здоровье населения [4-6]. Так, в 2025г Европейским обществом кардиологов был опубликован отдельный документ, посвященный вопросам психического здоровья и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [7].

Для россиян особое значение среди данной группы ФР имеет психоэмоциональный стресс (ПЭС), продемонстрировавший значимый негатив­ный вклад в здоровье популяции по результатам крупнейших на сегодняшний день отечественных эпи­де­мио­логических исследований "Эпидемиология сердеч­но-сосудистых заболеваний в регионах Рос­сий­ской Федерации" (ЭССЕ-РФ) и ЭССЕ-РФ2 [8-11]. Учи­тывая, что ПЭС входит в первичные большие ФР², полученные результаты имеют важное значение для принятия управленческих решений и совершенствования организации и оказания медицинской помощи взрослому населению России.

Неотъемлемой частью процесса совершенствования медико-организационных решений становится обучение специалистов [12]. В условиях профи­лактической направленности отечественного здра­воохранения [2], парадигмы совершенствования выявления и коррекции ФР ХНИЗ [13], принципиально важным становится изучение направления мо­ниторинга состояния здоровья населения и внедрение результатов в практическую деятельность. По­вы­шение осведомленности о роли эпидемиологических исследований для общественного здоровья и здра­во­охранения, о значении ПЭС для здоровья населения, а также медико-статистических особенностях, с которыми специалист сталкивается при работе с данными — перспективные направления для совершенствования образовательного процесса в области медицины.

Целью настоящей работы стала методическая характеристика и обоснование разработанного авторского учебного занятия.

Материал и методы

Для настоящей работы использованы ­материалы разработанного авторского учебного занятия по теме "Роль эпидемиологических исследований в системе здравоохранения на примере психоэмоцио­наль­ного стресса" на базе ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Мин­здрава Рос­сии. Данное учебное занятие может реализоваться посредством применения мультимедийной презентации для ординаторов, аспирантов, слушателей до­полнительного профессионального образования по специальностям "Терапия", "Кар­дио­логия", "Ор­га­низация здравоохранения и об­щественное ­здоровье", постдипломного обра­зо­вания врачей по специальностям "Терапия", "Кар­дио­логия", "Ор­га­ни­за­ция здра­воохранения и об­щественное здоровье", врачей пер­вичного звена здра­во­охранения, руководи­те­лей и сотрудников центров общественного ­здоровья и медицинской про­фи­лактики, руководителей и сотрудников органов управления здравоохранением.

Цель изучения темы — формирование у обучающихся умений:

1) Использовать в своей работе информационно-аналитические системы и информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет";

2) Рассчитывать показатели здоровья населения;

3) Анализировать показатели, характеризующие состояние здоровья населения.

Задачи:

Сформировать знания:

1) Статистические методы обработки данных, в т.ч. с использованием информационно-аналитических систем и информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

2) Расчет, оценка и анализ показателей ­здоровья населения.

Результаты

Ведущие идеи и реализация учебного занятия

Для разработанного учебного занятия предлагается следующее содержание, которое представлено вводной частью (длительность — 15 мин), основной частью (длительность — 55 мин) и заключением (длительность — 20 мин). Общая длительность планируемого занятия — 90 мин (2 академ. ч) (таблица 1). Отдельное внимание следует уделить соотношению разделов занятия, предполагаемому времени освоения и методов, которые обеспечивали бы доступность и наглядность занятия. К методам повышения наглядности следует отнести демонстрацию презентации, которая должна содержать и таблицы, и схемы, и графики, и рисунки, таким образом, следует придерживаться разнообразия визуализации материала. Например, на рисунке 1 представлена схема, отражающая тему учебного занятия и этапы ее освоения. Подобный рисунок в наглядной и доступной форме отражает логику последовательности частей занятия и их взаимосвязь.

Ключевые понятия, используемые на учебном занятии

В начале занятия рекомендуется провести актуализацию знаний обучающихся. Для выполнения данного этапа в рамках разработанного учебного занятия предлагаются вопросы (таблица 2). Важным шагом для реализации учебного занятия становится выделение ключевых понятий, которые используются преподавателем. Для разработанного учебного занятия предлагаются следующие ключевые понятия:

— эпидемиологическое исследование как разновидность научных исследований;

— психоэмоциональный стресс — ФР ХНИЗ;

— описательная статистика (методы, способы, показатели и т.д.) — инструмент для оценки показателей здоровья;

— смертность и риск смерти — значимые медико-статистические показатели (особенности применения);

— значение для общественного здоровья — профилактика ХНИЗ.

Кроме того, преподавателям рекомендуется под­готовить словарь терминов по содержанию учебного занятия для успешного освоения темы обу­чающимися. В рамках данного учебного занятия предлагается использовать словарь терминов, представленный в таблице 3. Учитывая многообразие определений одних и тех же терминов, рекомендуется указывать ссылку на источник, откуда взято данное определение термина.

Структуризация содержания учебного занятия

Важным шагом при проведении учебного занятия становится реализация дидактического принципа "Связь теории с практикой", где следует продемонстрировать практическое применение теоретических основ. На рисунке 2 отражен данный дидактический принцип на основе разработанного учебного занятия. Необходимо обратить внимание, что каждый этап, представленный на рисунке 2, соотносится с ключевыми понятиями учебного занятия.

Так, например, в рамках реализации первого, второго и третьего этапов обучающимся будут представлены классификация научных исследований, виды эпидемиологических исследований, роль эпидемиологических исследований в медицине. Особое внимание будет уделено значению одномоментного эпидемиологического исследования на примере ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2: особенностям оценки распространенности ПЭС и выделении групп риска высокого уровня ПЭС в российской популяции [9, 10]. В рамках третьего этапа реализации учебного занятия будут продемонстрированы особенности расчетов мер центральной тенденции и вариации [14] с демонстрацией результатов на примере ПЭС по данным ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 [9, 10].

Отдельно хотелось бы обратить внимание на реализацию четвертого этапа "Смертность и риск смерти как медико-статистические показатели". Понимание описательной статистики лежит в основе использования любых баз данных и документов со статистической отчетностью. В дальнейшем результаты описательной статистики ложатся в основу разработки популяционных показателей, используемых специалистами здравоохранения.

Для оценки состояния здоровья на популяционном уровне выделяют следующие показатели здоровья²:

— демографические показатели;

— показатели заболеваемости;

— показатели инвалидности;

— показатели физического развития.

Смертность — один из ключевых показателей, отражающих взаимодействие между социальным, демографическим и медицинским благополучием в стране³. Среди ХНИЗ смертность от ССЗ в Российской Федерации (РФ) остается на высоком уровне, что во многом связано с действием различных ФР, негативным влиянием ПЭС, экологическими проблемами [15].

Для настоящего учебного занятия в связи с соблюдением тематики и временного регламента рассматривается один из показателей здоровья населения, а именно — показатель смертности, который входит в демографические показатели здоровья. В рамках учебного занятия демонстрируются особенности применения показателя смертности от ССЗ в медико-­статистических документах (сборниках) и показателя риска смерти в эпидемиологических исследованиях на примере ПЭС.

Смертность — динамический показатель, отражает естественное движение населения (наряду с рождаемостью и естественным приростом населения). На популяционном уровне показатель смертности рассчитывается как число умерших за год/среднегодовая численность населения × 1000 (в расчете на 1000 населения)³. Выделяют возрастно-­половые показатели смертности, в т.ч. младенческую, неонатальную и раннюю неонатальную смертность³.

Риск смерти — показатель в биомедицинской статистике, отражает во сколько раз моментальная вероятность умереть выше в группе, подверженной воздействию причинного фактора, по сравнению с группой без воздействия причинного фактора. Для оценки влияния вклада любого ФР, например, ПЭС в риск смерти используется регрессионный анализ рисков Кокса (модель пропорциональных рисков Кокса) с определением показателя — отношение рисков (hazard ratio), который относится к методам оценки выживаемости [11].

Важным становится демонстрация обучающимся различий в применении показателя смертности и показателя риска смерти. С позиции проведения эпидемиологических исследований исход пациента или участника исследования определяется по его жизненному статусу, который определяется в ходе проспективного наблюдения. Проспективное когортное исследование является золотым стандартом наблюдательных исследований [16]. Обычно выделяют статус "жив", "смерть", "нефатальное ССЗ", "смерть от ССЗ" и другие исходы, что зависит от дизайна конкретного исследования. В данном случае эти исходы определяются как конечные точки [17-19]. Так, в рамках наблюдения за когортой участников ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2, вошедших в проспективный этап исследования, определено, что высокий уровень ПЭС повышает риск смерти от фатальных и/или нефатальных ССЗ в 1,4 раза (p<0,001) в российской популяции [11]. ^4 5

Также хотелось бы акцентировать внимание на содержании пятого этапа "Значение для общественного здоровья — профилактика ХНИЗ". В нем делается акцент на перспективные направления маршрутизации взрослого населения с ПЭС в рамках оказания первичной медико-­санитарной помощи (ПМСП). На сегодняшний день профилактика и коррекция ПЭС включена в корпоративные программы укрепления здоровья работников [20], в программы лечения и медицинской реабилитации пациентов с ХНИЗ⁶ [21], программы лечения и реабилитации участников специальной военной операции и членов их семей⁷. В отношении действующего в настоящее время скрининга психо­эмоциональных ФР в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, ключевых профилактических технологий, в перечень анализируемых факторов включена депрессия, подозрение на которую определяется при положительном ответе на вопрос "Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время?", но лишь при анкетировании лиц в возрасте 65 лет и старше⁸. Оценка ПЭС не предусмотрена. Однако нельзя не отметить, что ранее при организации проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации высокий уровень ПЭС оценивался как ФР наряду с курением табака, нерациональным питанием, низкой физической активностью и другими ФР ХНИЗ, что регламентировалось приказом Минздрава России № 382н "О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактического медицинского осмотра" от 18 июня 2013г⁹.

Проблема ПЭС требует совершенствования как популяционных мер, так и мер медицинской профилактики, проводимых в МО, оказываемых ПМСП [22]. К таким перспективным направлениям можно отнести включение оценки ПЭС в программу профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, направление граждан при определении высокого уровня ПЭС к медицинскому психологу или врачу-­психотерапевту для получения специализированной медицинской помощи, индивидуальное углубленное профилактическое консультирование и последующее диспансерное наблюдение для лиц с данным ФР в Центрах здоровья для взрослых [22].

Другими важными дидактическими принципами, которых следует придерживаться при реализации учебного занятия, становятся принципы:

— "от общего к частному";

— "от знакомого к незнакомому";

— объяснение новых понятий с позиции известных теоретических положений.

Например, схематично принцип "от общего к частному" на примере реализации тем 1.1.-1.3. основной части учебного занятия можно представить в виде рисунка 3. Итоговая структуризация учебного занятия с выделением основных тематических блоков представлена в таблице 4.

Организация учебного процесса по освоению содержания учебного занятия

Неотъемлемой частью учебного занятия становится контроль знаний обучающихся. Реко­мен­ду­ется сформулировать вопросы для обучающихся, уточняющие понимание содержания каждой относительно изолированной части содержания учебного занятия. Для разработанного учебного занятия рекомендуется использовать следующие уточняющие вопросы:

1. Какие виды аналитических эпидемиологических исследований Вы знаете?

Ответ: когортные, случай-­контроль, одномоментные аналитические, корреляционные.

2. Какой способ наиболее применим для оценки данных (для выборки), учитывая влияние смещения?

Ответ: использование медианы для характеристики выборки.

3. Смертность как популяционный медико-ста­тистический показатель — отражает естественное движение населения или механическое?

Ответ: естественное.

4. Какие мероприятия могут включать анкетирование лиц с профилактической точки зрения?

Ответ: профилактический медицинский осмотр, диспансеризация.

По окончании учебного занятия рекомендуется провести блиц-опрос для закрепления знаний обучающихся. Примерный перечень вопросов по теме занятия:

1) Как различаются эпидемиологические исследования по направлению изучаемой гипотезы?

Ответ: ретроспективные и проспективные.

2) Что такое медиана?

Ответ: медиана — значение, которое занимает среднее положение среди точек данных, разбивая выборку на две равные части.

3) К какой группе показателей относится популяционный медико-­статистический показатель смертность?

Ответ: демографические показатели.

4) Какие показатели оценки психоэмоционального благополучия уже включены в программу профилактического медицинского осмотра и диспансеризации?

Ответ: в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации у граждан в возрасте 65 лет и старше выявляются жалобы, характерные для депрессии.

При реализации мультимедийного занятия же­ла­тельно продемонстрировать каждый вопрос с пра­виль­ным ответом на следующем слайде презентации. Для освоения материала по анализу показателей смертности как популяционного показателя здоровья обучающимся будут предложены для изу­чения данные Росстата с возможностью анализа показателей смертности за определенный период времени (Задание 1). В завершении учебного занятия обучающимся предлагается выполнение Задания 2 и Задания 3 для отработки самостоятельных навыков использования показателей описательной статистики и поиска данных в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Пример Задания 1

Ситуационная задача 1. Перед Вами представлена часть таблицы (таблица 5), отражающая число умерших мужчин от болезней системы крово­обращения (БСК), их общая численность на изучаемый год (на 1 января) и показатель смертности (коэффициент смертности по причине смерти от БСК рассчитан на 100 тыс. человек населения) по данным Росстат¹⁰. Рассчитайте недостающие данные и охарактеризуйте смертность мужчин от БСК в 2022гг. Обоснуйте Ваш ответ.

Ответ: здесь на популяционном уровне медико-­статистический показатель смертности мужчин от БСК (коэффициент смертности по причине смерти) рассчитывается как (число умерших мужчин от БСК/среднегодовая численность мужчин) × 100 тыс. населения. В соответствии с методологией Росстат¹⁰ коэффициенты смертности по причинам смерти вычисляются как отношения чисел умерших от указанных причин смерти к среднегодовой численности населения по текущей оценке. В отличие от общих коэффициентов смертности они рассчитаны не на 1000, а на 100000 человек населения. Данные коэффициенты с 1990г рассчитываются на среднегодовую численность с учетом административно-­территориальных преобразований, за 1993-2003гг без данных по Чеченской Республике. Они могут зависеть от различий в возрастном составе умерших. Рассчитаны недостающие данные (таблица 6). Коэффициент смертности мужчин от БСК в 2022г ниже в сравнении с 2010г, что может быть вызвано снижением регистрации причин смерти от БСК в связи с пандемией COVID-19.

Пример Задания 2

Ситуационная задача 2. Перед Вами представлена таблица 7 со значениями уровня ПЭС в баллах для различных регионов РФ по данным ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 (n=27950). Найдите моду медианного значения уровня ПЭС. Обоснуйте свой ответ.

Ответ: мода — наиболее часто встречаемое значение в выборке, входит в раздел описательной статистики. Например, рассмотрим медианные показатели уровня ПЭС по регионам и интерпрети­руем эти значения как новую выборку. Среди медианных показателей уровня ПЭС мода оказывается не единственной: значения 13, 14 и 15 баллов встречаются чаще остальных — каждое по три раза. Соот­ветственно, каждое из этих чисел является модой.

Пример Задания 3

Ситуационная задача 3. Воспользуйтесь инфор­мационно-телекоммуникационной сетью "Интер­нет". Выйдите на официальный сайт Феде­раль­ной службы государственной статистики (Рос­стат) https://rosstat.gov.ru/. В меню сайта выбери­те Пуб­ликации → Каталог публикаций → Ста­тис­ти­ческие издания. Найдите в перечне документов Де­мо­графический ежегодник России¹⁰. Нажмите иконку документа для открытия следующей страницы сайта. Скачайте Демографический ежегодник России за 2023г¹⁰. Откройте 109 страницу документа. Найдите таблицу 6.2 "Коэффициенты смертности по причинам смерти" у женщин. Проанализируйте динамику изменения смертности у женщин с 1965 по 2022гг для смертности от Класса XI и Класса XX. Обоснуйте Ваш ответ. Можно ли с уверенностью заявить о направлении тенденции в отношении смертности для Класса XX?

Ответ: на официальном сайте Федеральной службы государственной статистики (Росстат) найден и скачан Демографический ежегодник России за 2023г. В документе найдена таблица 6.2 на стр. 109 (рисунок 4). Отмечается положительная динамика к повышению уровня смертности у женщин для смертей от Класса XI (БСК) с 1965 по 2022гг, тем не менее для подтверждения гипотезы необходимо производить расчет темпов роста и темпов прироста. Однозначного заключения в отношении динамики изменений показателей смертности от Класса XX сделать нельзя.

В завершении учебного занятия следует подвести итоги освоения материала, обратить внимание обучающихся на ошибки при выполнении За­дания 1, Задания 2 и Задания 3, продемонстрировать список рекомендуемой литературы. В данном контексте список рекомендуемой литературы соответствует списку используемой литературы в настоящей публикации.

Обсуждение

Обучение профессионального медицинского со­общества неразрывно связано с совершенствованием педагогического процесса. Формирование новой единой среды для интеграции образования с наукой и практическим здравоохранением, проектирование новых образовательных моделей, повышение уровня квалификации специалистов становятся ключевыми задачами для отечественной системы медицинского образования [23]. В нашей стране активно функционируют научные и научно-педагогические школы терапии и профилактической медицины, которые направлены на повышение качества и доступности медицинского образования. Отдельное внимание в рамках проведения круглых столов, симпозиумов в рамках данных школ уделяется многофакторности здоровья и сложности выявления отдельно взятых ФР ХНИЗ, с чем сталкивается специалист в реальной практике [24]. Результаты популяционных эпидемиологических исследований, используемые в настоящем учебном занятии, демонстрируют высокую значимость проблемы ПЭС как ФР ХНИЗ для российской популяции и важность использования полученных знаний в образовательной и практической деятельности. Как отмечает профессор Шальнова Светлана Анатольевна, руководитель отдела эпидемиологии ХНИЗ ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, исследования ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 "позволяют определить репрезентативные характеристики регионов России, сделав на популяционном уровне оценку распространенности социально-­экономических, поведенческих и биологических факторов сердечно-­сосудистого риска", а "изучение факторов, способных повышать риск развития ССЗ, играет важную роль в разработке профилактических программ и предотвращении неблагоприятных исходов" [25].

Заключение

Интеграция в настоящем учебном занятии данных крупнейших отечественных эпидемиологических исследований ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 в образовательную деятельность подготовки специалистов, демонстрация особенностей их применения на этапе описательной статистики, работа со статистическими данными Росстат с использованием информационно-аналитических систем и информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", выделение ключевых методологических особенностей в проведении учебного занятия направлены на повышение качества подготовки специалистов в области "Терапия", "Кардиология", "Организация здравоохранения и общественное здоровье".