Эффективность гиполипидемической терапии у пациентов с генетически подтвержденной семейной гиперхолестеринемией

Введение

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) связана с повышенным риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), обусловленным высокой концентрацией холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП) в плазме крови, которая наблюдается с первых дней жизни [1][2]. В России гетерозиготная форма СГХС является одним из самых частых моногенных заболеваний, возникающим из-за наличия причинных вариантов в генах LDLR, APOB или PCSK9 [3]. В общей популяции СГХС встречается примерно у одного из 300 человек [4]. Известно, что больные СГХС относятся как минимум к категории высокого сердечно-сосудистого риска (ССР), при котором целевой уровень ХС ЛНП составляет <1,8 ммоль/л. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний и/или дополнительных факторов риска такие пациенты относятся к категории очень высокого ССР, с целевым уровнем <1,4 ммоль/л [5]. Из-за пожизненного воздействия повышенного уровня ХС ЛНП раннее назначение эффективной гиполипидемической терапии (ГЛТ) является наилучшей стратегией снижения риска преждевременных сердечно-сосудистых событий и смерти от ИБС у пациентов с СГХС [3]. Учитывая выраженную гиперхолестеринемию, пациентам с СГХС для достижения целевых уровней ХС ЛНП необходима многокомпонентная ГЛТ [5]. Пациентам, у которых стандартная ГЛТ (статины и/или эзетимиб) недостаточно эффективна либо имеется ее непереносимость, необходимо назначение ингибиторов PCSK9 для адекватного контроля уровня ХС ЛНП [6]. Вместе с тем, достижение целевого уровня ХС ЛНП, по-прежнему, остается ведущей проблемой как в России, так и в мире, несмотря на более частое использование многокомпонентных схем лечения СГХС [4][7].

Кроме того, в литературе представлены противоречивые данные об эффективности ГЛТ у пациентов с генетически подтвержденной СГХС в зависимости от гена и типа выявленного варианта. Продемонстрировано как наличие связи между геном и типом причинного варианта и ответом на ГЛТ [8-10], так и ее отсутствие [11][12].

Цель исследования — оценить эффективность проводимой ГЛТ у пациентов с генетически подтвержденной СГХС.

Материал и методы

Выборка. В исследование было включено 140 пациентов (39,3% мужчин и 60,7% женщин), наблюдающихся в Липидной клинике ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, с генетически подтвержденной СГХС. Возраст участников варьировал от 19 до 80 лет. Генетически подтвержденным диагнозом СГХС считали наличие у пациента патогенных или вероятно патогенных вариантов в генах LDLR, APOB или PCSK9 [13][14]. Пациенты, не принимающие ГЛТ, были исключены из анализа (n=11). В зависимости от результатов генетического тестирования пациенты были разделены на несколько групп. Во-первых, пациенты были разделены на две группы с учетом гена, в котором был выявлен причинный вариант — LDLR или APOB. Далее группу с вариантами в гене LDLR дополнительно разделили на две подгруппы: "LDLR-negative" (нонсенс-варианты, альтернативные инициирующие кодоны, варианты со сдвигом рамки считывания, варианты в сайте сплайсинга, большие делеции, затрагивающие один или несколько экзонов), приводящие к полной потере функции белка; и "LDLR-defective" (миссенс-варианты и малые вставки/делеции без сдвига рамки считывания), приводящие к частичной потере функции белка. Пациентов с причинным вариантом в гене PCSK9 в исследуемой выборке не обнаружено.

Кроме того, пациенты были разделены на группы в зависимости от объема принимаемой ГЛТ: "монотерапия" — прием только статинов; "2‑компонентная терапия" — комбинация статина с эзетимибом; "3‑компонентная терапия" — комбинация статина, эзетимиба и ингибиторов PCSK9. Для части пациентов были доступны результаты липидного профиля при различных объемах ГЛТ. Разница между датами взятия крови составляла не <1 года, при этом длительность приема ГЛТ составляла не <1 мес. Данные таких пациентов были использованы в разных группах в зависимости от объемов ГЛТ.

Эффективность ГЛТ оценивали по достижению целевого уровня ХС ЛНП в соответствии с категорией ССР, согласно российским рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена от 2023г [5]. У участников исследования были проанализированы следующие параметры: уровни ХС ЛНП без лечения (при наличии) и на фоне приема различных объемов ГЛТ, наличие липоидной дуги роговицы в возрасте до 45 лет и сухожильных ксантом, ИБС, перенесенных инфарктов миокарда, количество баллов согласно критериям DLCN (Dutch Lipid Clinic Network). Данные об уровне ХС ЛНП до приема ГЛТ были доступны для 124 участников. Клинические данные были получены из электронных медицинских карт.

Сбор и хранение биообразцов выполняли согласно регламенту биобанкирования в биобанке ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Исследование одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России (протокол № 05-05/15 от 09.06.2015). Все участники дали письменное информированное согласие.

Генетический анализ. Выделение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) из цельной крови проводили с использованием набора QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen, Германия). Для определения концентрации выделенной ДНК использовали флуориметр Qubit 4.0 (Thermo Fisher Scientific, США). Подготовка библиотек для секвенирования ДНК была проведена с помощью набора SeqCap EZ Prime Choice Library (Roche, Швейцария).

Для каждого участника исследования было проведено секвенирование следующего поколения на приборе NextSeq 550 (Illumina, США). Все этапы секвенирования выполняли в соответствии с протоколами производителей. У каждого участника был выявлен патогенный или вероятно патогенный вариант в генах LDLR и APOB. Подтверждение вариантов было выполнено с помощью секвенирования по Сенгеру на Applied Biosystem 3500 Genetic Analyzer (Thermo Fisher Scientific, США).

Статистический анализ. Сравнение категориальных переменных проводили с использованием критерия χ² (для таблиц с достаточными ожидаемыми частотами) или с помощью точного теста Фишера (для таблиц с малым числом наблюдений). Для оценки ассоциации между двумя категориальными переменными с контролем за третьей переменной применяли тест Кохрана-Мантеля-Хензеля. Поскольку непрерывные переменные не подчинялись нормальному распределению (тест Шапиро-Уилка, p<0,05), для сравнения двух групп использовали тест Манна-Уитни-Вилкоксона, для трех групп — тест Краскела-Уоллиса. В качестве поправки на множественное сравнение использовали поправку Бонферрони. Данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [ Q25; Q75]. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Сравнительный анализ сформированных подгрупп мужчин и женщин выявил, что возраст выявления СГХС у мужчин был меньше, они чаще курили и у них чаще развивался инфаркт миокарда, а липоидная дуга наблюдалась реже (p<0,001) (таблица 1).

Распределение вариантов в генах APOB и LDLR представлено в таблице 2. В качестве причины СГХС в 89% случаев был выявлен вариант в гене LDLR, а в 11% — в гене APOB. В гене APOB выявлены только миссенс-замены (100%), в то время как в гене LDLR помимо миссенс-замен (65,7%) были выявлены нонсенс-замены (5,7%), варианты в сайтах сплайсинга (12,1%), инделы (4,2%) и длинные делеции (1,4%).

До проведения генетического тестирования диагноз "определенная СГХС" чаще устанавливали у носителей патогенных вариантов в гене LDLR (75,6%), чем у пациентов с вариантами в гене APOB (60,0%) (p=0,008). Статистически значимых различий в частоте обнаружения липоидной дуги, сухожильных ксантом, ИБС, инфаркта миокарда между носителями вариантов LDLR и APOB не выявлено. При этом у носителей вариантов в LDLR уровни ХС ЛНП до начала приема ГЛТ (8,49 [ 7,43; 9,31] ммоль/л) были выше по сравнению с носителями вариантов в гене APOB (7,55 [ 6,22; 8,33] ммоль/л) (p<0,001). Ни у одного пациента уровень ХС ЛНП без ГЛТ не был <4,9 ммоль/л, что указывает на высокую пенетрантность выявленных вариантов.

Для 52 пациентов были доступны данные уровней ХС ЛНП на монотерапии статинами, для 118 — на 2‑компонентной, и для 55 — на 3‑компонентной ГЛТ. Статистически значимых различий в уровне ХС ЛНП на фоне приема ГЛТ ни в зависимости от гена, в котором был выявлен причинный вариант, ни от типа варианта в гене LDLR (миссенс либо вариант потери функции) не выявлено (таблица 3).

Эффективность ГЛТ не зависела от локализации и типа причинного варианта. Не было выявлено различий в достижении целевых уровней ХС ЛНП между носителями вариантов LDLR и APOB, как на фоне 2‑компонентной, так и на фоне 3‑компонентной ГЛТ (p=0,875). Также не было выявлено различий (p=0,308) в достижении целевых уровней ХС ЛНП между группами "LDLR-negative" и "LDLR-defective" в зависимости от типа принимаемой ГЛТ (таблица 4).

Независимо от локализации причинного варианта, а также типа варианта LDLR ("LDLR-negative" или "LDLR-defective") пациенты, принимающие 3‑компонентную ГЛТ, достигали целевых значений ХС ЛНП чаще, чем на 2‑компонентной ГЛТ (p<0,001) (таблица 4).

На фоне монотерапии ни одному пациенту не удалось достичь целевого уровня ХС ЛНП в соответствии с категорией ССР. Из 118 пациентов, принимающих 2‑компонентную ГЛТ, 20,0% пациентов высокого ССР, и 4,1% пациентов очень высокого ССР достигли целевого уровня ХС ЛНП. В группе пациентов, принимающих 3‑компонентную ГЛТ, 95,4% пациентов высокого ССР, и 63,6% пациентов очень высокого ССР достигли целевого уровня ХС ЛНП. На фоне приема 3‑компонентной ГЛТ целевого уровня ХС ЛНП достигали чаще, чем на фоне 2‑компонентной ГЛТ (p<0,001), как в группе пациентов высокого ССР, так и очень высокого ССР (рисунок 1).

Обсуждение

В настоящем исследовании проведен комплексный анализ пациентов с генетически верифицированной СГХС. Наиболее частой причиной развития заболевания в изученной выборке были варианты в гене LDLR, что согласуется с данными других литературных источников [3][15]. Кроме того, подтверждено, что носители причинных вариантов в гене LDLR имеют значимо более высокие уровни ХС ЛНП без ГЛТ по сравнению с носителями вариантов в генах APOB [16-18]. В то же время, значимых различий в частоте клинических проявлений, таких как ИБС, инфаркт миокарда, липоидные дуги и сухожильные ксантомы, в зависимости от гена, в котором расположен причинный вариант, в представленном исследовании выявить не удалось, что, вероятно, связано с ограниченным размером исследуемой выборки.

СГХС является высокопенетрантным заболеванием [19][20], однако с увеличением доступности методов секвенирования следующего поколения появляется больше данных о возможной неполной пенетрантности данного заболевания [19][21]. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой пенетрантности части вариантов, но более точная оценка требует значительного расширения исследуемой выборки и включения в анализ дополнительных факторов, влияющих на фенотип СГХС.

В результате исследования различий в эффективности ГЛТ у пациентов с причинными вариантами в зависимости от гена и типа варианта выявить не удалось. В более ранних исследованиях представлены противоречивые результаты [8][10-12]. В работе Santos PC, et al. (2014) (n=156) продемонстрировано, что наличие варианта в гене LDLR ассоциировано с более высокой вероятностью недостижения порогового значения ХС ЛНП (p=0,02) [8]. После лечения доля пациентов, достигших уровня ХС ЛНП <3,4 ммоль/л, значимо различалась между группами: "LDLR-negative" (22,5%), "LDLR-defective" (27,1%) и без причинного варианта (47,4%) (p=0,02) [8]. Аналогичные результаты были получены в работе Roy G, et al. (2021) (n=615) [10]. Авторы показали, что у пациентов на терапии статинами уровень ХС ЛПН был выше, а эффект от ГЛТ статинами слабее при носительстве "LDLR-negative" по сравнению с "LDLR-defective" (p=0,001 и p<0,001) [10]. В то же время в другом исследовании [11] при сравнении 3-х групп с носительством вариантов "LDLR-negative" (n=437), "LDLR-defective" (n=387) и "APOB-defective" (n=46) пациентов, получавших терапию алирокумабом, такой связи выявлено не было [11].

Согласно данным глобального регистра Европейского общества по изучению атеросклероза (2021) на фоне применения 3‑компонентной ГЛТ целевого уровня ХС ЛНП достигли 14,3% пациентов очень высокого ССР [4]. По данным российского Регистра пациентов с семейной гиперхолестеринемией и пациЕНтов очень высокого сЕрдечно-Сосудистого риска с недоСтАтаточной эффективНоСтью проводимой гиполипидемической терапии (РЕНЕССАНС) 1080 пациентов принимали различные объёмы ГЛТ [7]. При этом на фоне применения 3‑компонентной ГЛТ достигли целевых значений ХС ЛНП 13% наблюдаемых пациентов с СГХС (объединенные данные для пациентов высокого и очень высокого ССР) [7]. В настоящем исследовании целевых значений ХС ЛНП на 3‑компонентной ГЛТ достигли 95,6% пациентов с высоким ССР, и 61,1% пациентов с очень высоким ССР. С каждым годом увеличивается доступность ингибиторов PCSK9, в связи чем чаще используются многокомпонентные схемы лечения СГХС и больше пациентов достигают целевого уровня ХС ЛНП [22]. Кроме того, знание пациентов о наличии причинного варианта увеличивает их приверженность к ГЛТ [23][24].

Пациенты с генетически подтвержденной СГХС, относящиеся к категории очень высокого ССР, не всегда достигают целевых значений ХС ЛНП, несмотря на использование 3‑компонентной ГЛТ, включая ингибиторы PCSK9. Это свидетельствует о необходимости применения у таких пациентов дополнительной ГЛТ. С 2025г в России стало возможным применение бемпедоевой кислоты в дозе 180 мг/сут. Для пациентов с СГХС, имеющих крайне высокий уровень ХС ЛНП, можно рассмотреть применение 4‑компонентной ГЛТ (статин в максимальной дозе/эзетимиб/ингибиторы PCSK9/бемпедоевая кислота) [25]. При потенциальном добавлении бемпедоевой кислоты к ГЛТ в настоящем исследовании вместо 61,1% целевого уровня ХС ЛНП достигли бы 84,8% пациентов очень высокого ССР. Для оставшихся 15,2% пациентов очень высокого ССР потенциально необходимо проведение липидного афереза [5] или дополнительное применение таких лекарственных препаратов как эвинакумаб [26][27] или ломитапид [28], пока еще не зарегистрированных в России.

Заключение

Результаты настоящего исследования демонстрируют, что генетические особенности пациента влияют на исходные уровни ХС ЛНП, но не влияют на эффективность ГЛТ. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП 36,4% пациентам из группы очень высокого ССР необходимо добавить к т3‑компонентной ГЛТ (статин/эзетимиб/ингибиторы PCSK9) бемпедоевую кислоту или проведение липидного афереза.

Отношения и деятельность. Государственное задание "Разработка модели предсказания пенетрантности и экспрессивности причинных вариантов наследственных моногенных заболеваний сердечно-сосудистой системы" (рег. № 124013100887-3).