Методы определения возраста сосудов у мужчин молодого и среднего возраста с артериальной гипертензией

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущими причинами смерти в различных странах мира, включая Российскую Федерацию [1][2].

Среди ССЗ артериальная гипертензия (АГ) занимает особое место, т.к. вносит значительный вклад в смертность населения [3]. Наличие АГ у лиц молодого и среднего возраста является крайне проблемным вопросом, поскольку на сегодня показана целесообразность раннего выявления доклинического поражения различных органов-мишеней, среди которых особое место занимает артериальная стенка и, в частности, повышение сосудистой жесткости. Так, Kaess M, et al. в 2012г представили подробный анализ связи сосудистой жесткости, повышенного уровня артериального давления (АД) и развития АГ [4].

Расчёт биологического возраста (БВ) актуален, т.к. зачастую паспортный возраст не отражает фактическое состояние здоровья человека. При этом определение БВ у лиц молодого и среднего возраста приобретает особую значимость, т.к. позволяет получить объективную оценку состояния здоровья и обнаружить начало функциональных ухудшений раньше, чем появятся первые клинические проявления заболевания. К основным преимуществам расчёта БВ относят: определение скорости старения, оценку персональных биологических параметров, прогноз развития возраст-ассоциированных заболеваний. Помимо калькуляции общего БВ обсуждается и расчёт сосудистого возраста, позволяющий выявить изменения состояния сосудов на раннем этапе и предотвратить развитие серьёзных ССЗ. У некоторых лиц изменения сосудов происходят в более молодом возрасте, этот феномен описан как синдром раннего или преждевременного, сосудистого старения ("early vascular aging" — EVA синдром). При этом оценка сосудистого возраста позволяет с высокой точностью прогнозировать уровень риска для каждого конкретного пациента [5][6]. Определение сосудистого возраста, основанное на оценке артериальной жёсткости, привлекает всё больше внимания исследователей, т.к. этот фактор риска ССЗ обладает весомым прогностическим потенциалом [7][8]. Более того, оценка сосудистого возраста может использоваться как значимый элемент молодёжной профилактической системы для повышения мотивации к ведению рационального стиля жизни [5][6].

Цель исследования — провести анализ применения калькуляторов БВ, отражающих старение сердца и сосудистой стенки у пациентов молодого и среднего возраста с АГ.

Материал и методы

Исследование было проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. Все испытуемые дали письменное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. Работа выполнена в рамках государственного задания № 124013100888-0 "Разработка экспертной системы оценки "успешного старения" населения РФ, с учетом психологического и физического состояния здоровья в качестве инструмента прогнозирования популяционного и индивидуального риска".

В открытое одномоментное сравнительное научное исследование были включены 205 мужчин в возрасте 30-55 лет с АГ 1-2 ст. — офисное систолическое (САД) 140-179 мм рт.ст. и/или диастолическое АД (ДАД) 90-109 мм рт.ст. При проведении суточного мониторирования АД (СМАД) исследуемая группа разделилась на пациентов, у которых подтвердилась АГ (n=107), и лиц с изолированной офисной АГ (ИОАГ) (n=98).

Критерии включения: пациенты мужского пола молодого и среднего возрастов¹ (от 30 до 55 лет) с АГ 1-2 ст. (офисное САД 140-179 мм рт.ст. и/или ДАД 90-109 мм рт.ст.) с отсутствием гемодинамически значимого атеросклероза сосудистых бассейнов.

Критерии невключения: другие ССЗ (кроме АГ), наличие сахарного диабета 2 типа, семейная гиперхолестеринемия в анамнезе, хроническая болезнь почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI <60 мл/мин/1,73 м²), злокачественные новообразования (в настоящее время и любое указание в анамнезе), любые другие хронические заболевания в стадии декомпенсации, ожирение 3 ст. (индекс массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м²), известное злоупотребление алкоголем (оценка по шкале AUDIT — Alcohol Use Disorders Identification Test), прием антигипертензивных и гиполипидемических препаратов, известный вторичный генез АГ, курение в настоящее время, отказ пациента от участия в исследовании.

Пациенты были обследованы однократно, при отсутствии приема антигипертензивных препаратов. Всем больным проводили клинико-лабораторное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, измерение антропометрических показателей (масса тела (МТ), рост, окружность талии, окружность бедер, расчет ИМТ по формуле Кетле, 3-кратное измерение АД (офисные значения), взятие крови для проведения клинического и биохимического анализов с определением липидного спектра, С-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом (вчСРБ)).

Инструментальные исследования включали: определение индекса CAVI (Cardio-Ankle Vascular Index, сердечно-лодыжечный сосудистый индекс) как показателя жесткости сосудистой стенки магистральных артерий, который оценивался с помощью объемной сфигмографии на приборе VaSera-1500N (Fukuda Denshi, Япония); определение показателей фотоплетизмографии, которые оценивались программно-аппаратным комплексом "Ангиоскан-01" (ООО "Ангиоскан", Россия); эхокардиографию в М- и В-режимах и ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий, включая определение поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии по методике Целермайера с нижним наложением манжеты, которую выполняли на аппарате экспертного класса Philips IE33 (Нидерланды); СМАД осуществляли в амбулаторных условиях с использованием аппарата BpLab (ООО "Петр Телегин", Россия), интервал измерения АД в активное время суток составлял 20 мин, в ночные часы — 40 мин.

Комплекс обследований проводился утром натощак. За сутки до исследования исключались интенсивная физическая нагрузка и прием алкоголя, работа в ночную смену. За 6 ч до начала исследования исключался прием тонизирующих напитков (чай, кофе и др.).

Проводился расчет возраста сердца, основанного на Фремингемской шкале риска развития ССЗ в ближайшие 10 лет. В калькулятор расчета возраста сердца включены: хронологический возраст, уровни САД, холестерина (ХС), ХС липопротеинов высокой плотности².

Также использовался калькулятор QRISK3 (Qresearch Cardiovascular Risk Algorithm). Этот калькулятор действителен только в том случае, если у пациента отсутствует диагноз ишемической болезни сердца или инсульта/транзиторной ишемической атаки, прием статинов. Предназначен для оценки 10-летнего риска развития инфаркта миокарда или инсульта у людей в возрасте от 25 до 84 лет. Показатели, которые оцениваются при калькуляции — хронологический возраст, уровни ХС, САД, ИМТ³.

Статистический анализ. При статистической обработке полученных данных использовались программы Statistica 10 (Statsoft) и SPSS (IBM). Для проверки соответствия распределения признака нормальному распределению применяли метод Колмогорова-Смирнова, нормальным считалось распределение при p>0,05. Для сравнительного анализа исследуемых параметров между независимыми выборками использовались параметрический t-критерий Стьюдента для нормального распределения выборки, непараметрические критерии Манна-Уитни и Краскела-Уолисса для количественных переменных при распределении, отличном от нормального. Корреляционный анализ проводился с применением непараметрического критерия Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [ Q25;Q75], а также в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (±SD) с указанием 95% доверительного интервала (ДИ).

Результаты

Всего обследовано 205 пациентов молодого и среднего возраста (30-55 лет) с офисным САД 140-179 мм рт.ст. и/или ДАД 90-109 мм рт.ст. По итогам СМАД у 107 человек диагностирована АГ и у 98 — ИОАГ (таблица 1).

Как известно, повышенная МТ и ожирение вносят определенный вклад в преждевременное старение, в связи с чем пациенты с АГ и ИОАГ были разделены на 3 группы: пациенты с нормальной МТ — 1 группа (ИМТ <25 кг/м²), пациенты с избыточной МТ — 2 группа (25≤ ИМТ <30 кг/м²) и пациенты с ожирением — 3 группа (ИМТ ≥30 кг/м²).

При проведении сравнительного анализа величины БВ, рассчитанного по калькулятору, основанному на Фремингемской шкале, выявлены статистически значимые различия у пациентов с АГ, который был достоверно (р=0,01) выше при наличии ИМТ ≥30 кг/м² по сравнению с пациентами с ИМТ <25 кг/м² (60 лет vs 51 года, соответственно), при том что различий в хронологическом возрасте у пациентов обнаружено не было. Статистически значимое различие (р=0,001) было получено и для лиц с ИОАГ (таблица 2). Обращает на себя внимание и факт достоверно более высоких значений БВ при наличии АГ по сравнению с ИОАГ в подгруппах лиц с повышенной МТ (р<0,001) и ожирением (р=0,006).

При проведении корреляционного анализа была установлена статистически значимая прямая корреляционная связь паспортного возраста (ПВ) и БВ, рассчитанного по калькулятору, основанному на Фремингемской шкале, и при использовании калькулятора QRISK3, высокой тесноты по шкале Чеддока (р<0,001) (таблица 3).

Далее был проведен анализ БВ, рассчитанный при использовании калькулятора QRISK3 у пациентов с АГ и с ИОАГ молодого и среднего возраста (таблица 4). Результаты, представленные в таблице, демонстрируют достоверно более высокую величину БВ (р<0,001) при отсутствии ожирения у пациентов с АГ (50 лет) по сравнению с пациентами с ИОАГ (43 года), тогда как при наличии ожирения значимых различий в величине БВ между пациентами исследуемых подгрупп выявлено не было.

Обсуждение

Повышенное АД является основным фактором риска преждевременной смерти и причиной ~10 млн смертей в мире в целом [3][9]. На сегодня показана целесообразность раннего выявления доклинического поражения различных органов-мишеней, среди которых особое место занимает артериальная стенка [10].

У некоторых людей процесс старения сосудистой стенки, по-видимому, протекает быстрее, что реализуется в виде в синдроме раннего сосудистого старения (EVA), который в последние 10 лет привлекает к себе повышенное внимание. АГ не только является хорошо известным фактором риска ССЗ, но также связана с процессами формирования EVA. Однако результаты нескольких исследований показали, что повышению артериальной ригидности способствуют и другие факторы, в частности, нарушение метаболизма глюкозы, хроническое воспаление и окислительный стресс [6].

Базовая оценка сердечно-сосудистого риска (ССР) является краеугольным камнем современной профилактической медицины. Используемый в настоящее время подход к прогнозированию ССР включает системы оценки, основанные на различных факторах ССР. У пациентов молодого и среднего возраста с АГ нами проведен сравнительный анализ величины БВ с помощью двух калькуляторов, в которую заложена и оценка ССР.

При расчете возраста сердца (БВ по калькулятору, основанному на Фремингемской шкале) и БВ, рассчитанного при использовании калькулятора QRISK3, пациенты с АГ продемонстрировали значимо бóльшую величину по сравнению с пациентами с ИОАГ (р<0,001). Похожие результаты были представлены в одном из недавних исследований: 83,7% пациентов с АГ имели БВ >70 лет, который рассчитывался с применением шкалы QRISK, в то время как ПВ 65,3% пациентов с АГ находится в диапазоне ≥50, но ≤69 лет, различие медиан БВ и ПВ составило 15 лет. При этом наибольшая разность между БВ и ПВ наблюдалась у мужчин молодого и среднего возраста (30-39 и 40-49 лет) и составила 29,9 и 23,9 года, соответственно [11].

В основе развития сосудистого старения лежит повышение сосудистой жесткости, характеризующееся постепенным изменением морфофункционального состояния сосудистой стенки. Увеличение жесткости артерий, реализуемое через дисфункцию эндотелия, относится к раннему маркеру поражения сосудов [12][13]. Данные ряда эпидемиологических исследований показали, что повышение сосудистой жесткости, АГ и другие ССЗ (инсульт, инфаркт миокарда) в большей мере свойственно пожилым людям в сравнении с лицами молодого и среднего возраста [14-16]. С возрастом жесткость сосудистой стенки повышается и риск развития АГ увеличивается [14]. Согласно эпидемиологическому исследованию, распространённость АГ у пожилых людей встречается в два раза чаще, чем у молодых людей [17]. Однако на протяжении последних лет учеными было отмечено, что метаболический синдром и АГ всё чаще встречаются среди населения молодого и среднего возраста. В данных группах развитие инсулинорезистентности и увеличенная продукция адипокинов нарушают функцию эндотелия, что приводит к раннему и ускоренному сердечно-сосудистому старению. Так, преждевременное старение организма ассоциировано с ускоренным старением сосудов [18]. БВ у лиц среднего возраста с АГ имеет прямую корреляционную связь с увеличением жесткости сосудистой стенки [19]. Как доказательство в настоящем исследовании пациенты с АГ имели значимо бóльшие величины толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии, CAVI, Alp75 (augmentation index, расчетный индекс аугментации в %, корригированный по частоте сердечных сокращений 75 уд./мин), VA (vascular age, возраст сосудистой системы), SI (stiffness index, индекс жесткости) и RI (reflection index, индекс отражения пульсовой волны), показателей, отражающих сосудистую жесткость, по сравнению с аналогичными параметрами у пациентов с ИОАГ.

Согласно теории сосудистого старения носители синдрома ЕVА соотносятся с группой высокого ССР [6][20].

Ожирение связано с хроническими воспалительными реакциями, включая аномальную продукцию адипокина, повышенный выброс провоспалительных цитокинов и хемокинов, а также инфильтрацию макрофагов и лимфоцитов. Эти воспалительные реакции в жировой ткани могут способствовать развитию дисфункции эндотелия, в частности повышению артериальной жесткости [21]. В ходе настоящего исследования выявлено, что пациенты с АГ имели достоверно бóльшую величину ИМТ, окружность талии и окружность бедер, ХС липопротеинов очень низкой плотности, триглицеридов, вчСРБ по сравнению с лицами с ИОАГ. Кроме того, продемонстрировано, что ожирение даже у пациентов с ИОАГ сопровождалось сопоставимой величиной БВ по сравнению с пациентами с АГ и ожирением, что подтверждает вклад ожирения в формирование сосудистого старения.

Gomez-Sanchez M, et al. (2020) при анализе сосудистого старения у 501 участника исследования в среднем возрасте 55,90±14,24 лет посредством логистического регрессионного анализа продемонстрировали, что оно положительно связано с гиподинамией [ отношение шансов (OR — odds ratio) =2,37 и 4,51], абдоминальным ожирением (OR =2,73 и 2,90), индексом инсулинорезистентности (OR =4,05 и 6,78) и уровнем триглицеридов >150 мг/дл (OR =6,55 и 4,06) [22].

Cavero-Redondo I, et al. (2024) провели валидацию конструктивной модели раннего сосудистого старения для комплексной оценки ССР с использованием внешних индикаторов риска, в результате чего было показано, что участники кластера EVA были старше и имели более высокую степень ожирения, худший контроль гликемии, дислипидемию, измененные свойства сосудов и более высокий уровень АД. Значительные различия также наблюдались в таких показателях, как возраст, курение, ИМТ, окружность талии, процентное содержание жира, уровень глюкозы, инсулина и вчСРБ. Эти данные демонстрируют связь между традиционными факторами риска ССЗ и синдромом EVA [23].

Однако существуют и другое мнение, которое не подтверждает связь между ИМТ и жесткостью сосудистой стенки [24].

Несвоевременная оценка ССР ведёт к доклиническому прогрессированию патологического процесса в сосудистом русле и отсутствию необходимого раннего превентивного вмешательства. На это неоднократно указывал профессор Nilsson P [20], который в аспекте разработанной им концепции сосудистого старения подчеркивал важность использования такого шанса эффективного торможения этого процесса именно у молодёжи. По этой причине следует разрабатывать систему раннего выявления среди молодых людей случаев преждевременного сосудистого старения или синдрома EVA, основанную на оценке таких маркеров васкулярной перестройки, как скорость распространения пульсовой волны или индекс CAVI. Последний параметр обладает несомненным преимуществом, т.к. не зависит от уровня АД на момент исследования. Согласно теории сосудистого старения, носители синдрома ЕVА соотносятся с группой высокого ССР. Кроме этого, сосудистого фенотипа выделяются ещё, как минимум, два фенотипа по типу обычного и благоприятного или здорового сосудистого старения. Представляется крайне актуальным использование такого диагностического подхода в рамках диспансеризации лиц молодого и среднего возраста.

Заключение

Перед практическим здравоохранением стоит проблема своевременного выявления раннего доклинического атеросклероза путем анализа показателей сосудистой стенки у лиц молодого возраста. Для этой цели весьма перспективной представляется концепция сосудистого старения, включая преждевременное сосудистое старение (синдром EVA), главной детерминантой которого является артериальная жесткость. Несвоевременная оценка ССР и, как следствие, отсутствие раннего превентивного вмешательства ведёт к прогрессированию патологического процесса в сосудистой стенке. Использование в клинической практике калькуляторов для расчета БВ способно оптимизировать подход к выявлению лиц молодого и среднего возраста с повышенной жесткостью сосудистой стенки.

Определение БВ, особенно у пациентов молодого и среднего возраста, т.к. в этом возрасте чаще всего хронические неинфекционные заболевания еще не имеют клинической манифестации, необходимо в будущем рассматривать как одну из обязательных составляющих, которая позволит составить более точное исходное представление о пациенте. Полученные нами результаты подтверждают вклад АГ и ожирения в преждевременное старение сосудистой стенки и, как следствие, всего организма в целом. Учитывая, что показатель БВ отражает индивидуальный темп старения, а также состояние органов и систем в определенный временнóй промежуток конкретного человека, данный показатель следует рассматривать как дополнение к проведению профилактических осмотров и диспансеризации, в т.ч. с целью определения дальнейшего прогноза пациента.

Отношения и деятельность. Исследование проводилось в рамках государственного задания "Разработка экспертной системы оценки "успешного старения" населения РФ, с учетом психологического и физического состояния здоровья в качестве инструмента прогнозирования популяционного и индивидуального риска".