Эффективность применения ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин типа 9 у пациентов с экстремально высоким уровнем липопротеина(а) >180 мг/дл

Введение

Современные данные указывают на то, что повышенный уровень липопротеина(а) (Лп(а)) ≥50 мг/дл (≥125 нмоль/л) встречается у ~20% населения и ассоциирован с 13,5-20% общей сердечно-сосудистой заболеваемости [1].

В исследовании российской популяции (n=8461) значения ≥30 мг/дл отмечены у 20,5% мужчин и 23% женщин, а уровень ≥50 мг/дл — у 13,3 и 15,2%, соответственно; повышенный уровень Лп(а) ≥9 мг/дл ассоциировался с более высокой частотой инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца (ИБС) [2]. При концентрациях ≥180 мг/дл риск развития атеросклероза сопоставим с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией [1].

Уровень Лп(а) в значительной степени детерминирован генетически и мало поддается влиянию образа жизни, что определяет значение его раннего тестирования для стратификации сердечно-сосудистого риска. Согласно современным клиническим рекомендациям, уровень Лп(а) следует определять хотя бы однократно у каждого взрослого [3][4]. Однако в реальной клинической практике частота определения Лп(а) остается крайне низкой и не превышает 0,5% среди пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ) [5]. При этом отсутствие специфической терапии не должно рассматриваться как основание для отказа от определения Лп(а) [4]. В проспективном популяционном исследовании EPIC-Norfolk (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition — Norfolk) у лиц с Лп(а) >50 мг/дл более жесткий контроль модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска ассоциировался снижением частоты сердечно-сосудистых событий практически в 3 раза [6].

Важным аспектом ведения пациентов с гиперлипопротеинемией(а) являются экстракорпоральные методы лечения, такие как неспецифический аферез апоВ-содержащих липопротеинов (ЛП-аферез) и специфический Лп(а)-аферез [7]. В США Лп(а)-аферез является единственным методом, одобренным FDA (Food and Drug Administration для целевого снижения Лп(а) у пациентов с семейной гиперхолестеринемией и АССЗ, при уровне холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП) ≥100 мг/дл и Лп(а) ≥60 мг/дл на фоне стандартной липид-снижающей терапии [8].

В национальных рекомендациях показаниями к проведению Лп(а)-афереза являются гиперлипопротеинемия(а) ≥60 мг/дл при ИБС в сочетании с рефрактерной к терапии гиперхолестеринемией и у беременных с высоким риском осложнений [9]. По эффективности снижения Лп(а)-аферез существенно превосходит возможности медикаментозной терапии: в клинической практике снижение уровня Лп(а) за одну процедуру достигает ~75% с поддержанием межпроцедурного снижения до 40% при регулярных сеансах [10]. Российский опыт подтверждает не только эффективность Лп(а)-афереза в отношении снижения концентрации Лп(а), но и его влияние на морфологические маркеры коронарного атеросклероза. В проспективном исследовании у пациентов со стабильной ИБС специфический Лп(а)-аферез (еженедельно в течение 18 мес.) сопровождался снижением Лп(а) на 73±12% за процедуру и регрессом коронарного атеросклероза по данным инвазивной коронарографии, тогда как в группе статинотерапии отмечалось прогрессирование поражения [10]. В настоящее время продолжается многоцентровое проспективное исследование MultiSELECt (Multicenter Study on the Effect of Lipoprotein(a) Elimination by lipoprotein apheresis on Cardiovascular outcomes), оценивающее влияние Лп(а)-афереза на клинические исходы у пациентов с повышенным Лп(а) и прогрессирующим АССЗ [11]. Тем не менее, высокая стоимость и ограниченная доступность экстракорпоральных методов ограничивают их широкое применение, что усиливает интерес к медикаментозным стратегиям.

Пациенты с экстремально высоким Лп(а) >180 мг/дл (~>430 нмоль/л) представляют собой особую категорию с наибольшим остаточным риском. Данное пороговое значение предложено в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по ведению дислипидемий в качестве маркера высокого сердечно-сосудистого риска даже при отсутствии других факторов [12]. Несмотря на низкую популяционную встречаемость значений Лп(а) >180 мг/дл (1-3%), у таких пациентов сердечно-сосудистые события нередко развиваются в молодом возрасте и без предшествующих клинических симптомов, что определяет важность их своевременной стратификации [13-15]. В то же время даже относительно умеренное повышение Лп(а) сопровождается возрастанием риска неблагоприятных исходов. Так, в недавнем проспективном исследовании мультиэтнической когорты при медиане наблюдения 4,9 года частота вторичных сердечно-сосудистых событий была на 46% выше у пациентов с Лп(а) >92 нмоль/л по сравнению с лицами с Лп(а) <7 нмоль/л [16].

Подгруппа пациентов с Лп(а) >180 мг/дл, а также влияние различных терапевтических подходов на такие уровни остаются малоизученными и недостаточно освещенными в клинических исследованиях [1]. Стандартная липид-снижающая терапия практически не влияет на уровень Лп(а), тогда как доказательная база по ингибиторам пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9 (PCSK9) в настоящее время остается ограниченной и в основном сформирована в когортах с низкими или умеренными значениями Лп(а). Так, в исследованиях FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk), ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment with Alirocumab), ORION-10/-11 (Inclisiran for the Treatment of Patients with Elevated LDL Cholesterol), а также в недавнем метаанализе Xie S, et al. исходные уровни Лп(а) не превышали ~20-40 мг/дл, что ограничивает экстраполяцию полученных в них выводов о величине терапевтического ответа на пациентов с экстремально высоким Лп(а) [17-20]. Ряд профильных научных сообществ рекомендуют при повышенном Лп(а) рассматривать использование ингибиторов PCSK9: Канадское сердечно-сосудистое общество (Canadian Cardiovascular Society, CCS, 2021) — во вторичной профилактике при Лп(а) >60 мг/дл; Национальная липидологическая ассоциация (National Lipid Association, NLA, 2024) рекомендует с классом IIa назначение ингибиторов PCSK9 у пациентов высокого/очень высокого риска при Лп(а) >50 мг/дл [21][22]. Несмотря на большое количество данных о влиянии PCSK9-ингибиторов при умеренно повышенном Лп(а), в реальной практике по-прежнему остается малоизученной эффективность PCSK9-таргетной терапии у пациентов с экстремально высоким Лп(а).

Таким образом, целью исследования явилось изучение эффективности применения ингибиторов PCSK9, в т.ч. в составе комплексной гиполипидемической терапии, у пациентов с гиперлипопротеинемией(а) >180 мг/дл.

Материал и методы

Исследование выполнено в формате ретроспективного анализа данных электронных медицинских карт пациентов, проходивших амбулаторное обследование в сети клиник "МЕДСИ", расположенных в Москве и Московской области в период 2022-2025гг. В исходную выборку вошли 101078 пациентов, у которых определялся уровень Лп(а), с дальнейшим отбором лиц с уровнем Лп(а) >180 мг/дл и доступным исходным липидным профилем, включающим показатели общего ХС, ХС ЛНП, ХС липопротеинов высокой плотности и триглицеридов. Определение показателей липидного профиля выполняли по назначению лечащего врача в рамках стандартной клинической практики. Пациенты, получавшие экстракорпоральные методы лечения (Лп(а)- или ЛП-аферез), из анализа исключались. Критериями невключения являлись наличие острых воспалительных или инфекционных состояний на момент лабораторного обследования, а также недостоверные или неполные лабораторные данные.

Основные характеристики пациентов включали пол, возраст, рост, массу тела и индекс массы тела (рассчитанный по формуле: вес (кг)/рост (м²)). Наличие ИБС определялось по документированным данным о перенесенном инфаркте миокарда, ангиографически подтвержденном стенозе коронарных артерий >50%, выполненном чрескожном коронарном вмешательстве или аортокоронарном шунтировании. Артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа фиксировались при наличии установленного диагноза и/или соответствующей терапии. Семейный анамнез считался отягощенным при указании на ИБС, инсульт или гиперхолестеринемия у родственников первой линии. Статус курения классифицировался как актуальное или отсутствие курения.

Лабораторно-инструментальные методы исследования. Все лабораторные исследования выполнялись в сертифицированной лаборатории с соблюдением стандартов внутреннего контроля качества. Взятие венозной крови проводилось натощак. Уровень Лп(а) определяли иммунотурбидиметрическим методом с усилением латексными частицами и использованием моноспецифических антител к Лп(а) на автоматическом биохимическом анализаторе Beckman Coulter DxC 700 AU. Вязкость крови измерялась методом вискозиметрии при температуре 37 °C. Инструментальные исследования включали дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей с оценкой наличия атеросклеротических бляшек и максимального процента стеноза по критериям ECST (European Carotid Surgery Trial).

Назначение ингибиторов PCSK9. Назначение терапии ингибиторами PCSK9 фиксировалось по записям электронных медицинских карт при наличии хотя бы одной инъекции эволокумаба, алирокумаба или инклисирана. К моменту включения большинство пациентов находились на моно- или комбинированной липид-снижающей терапии (статин + эзетимиб). Показаниями к назначению являлись недостижение целевого уровня ХС ЛНП и/или признаки прогрессирования атеросклероза на фоне максимально переносимой липид-снижающей терапии в соответствии с действующими национальными клиническими рекомендациями [9]. Применялись стандартные режимы дозирования согласно инструкциям. Выбор препарата осуществлялся лечащим врачом на основании клинического статуса, переносимости и доступности лекарственного средства. Исходным считали ближайшее к инициации терапии ингибиторами PCSK9 измерение уровня липидов, контрольное — преимущественно не ранее чем через 12 нед., что соответствует фармакокинетике препаратов и достижению терапевтического плато [23].

Первичными конечными точками были относительные изменения Лп(а) и ХС ЛНП от исходного уровня к контрольному измерению на фоне PCSK9-терапии.

Статистическая обработка. Статистический анализ данных выполнялся при помощи программного обеспечения MedStat.Pro v0.2.2 (Российская Федерация). Проверка нормальности распределения выполнялась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с коррекцией Лиллиефорса. Количественные показатели с нормальным распределением описывались в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD). Количественные показатели с распределением, отличным от нормального, описывались в виде медианы и интерквартильного размаха — Me [ Q25; Q75]. Качественные данные представлялись в виде абсолютного (n) и относительного (%) числа наблюдений. Сравнение количественных показателей между двумя группами выполнялось с использованием t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна-Уитни. Анализ динамики количественных показателей в двух связанных измерениях, в случае нормального распределения, выполнялся с помощью парного t-критерия Стьюдента, а при распределении, отличном от нормального, с помощью критерия Вилкоксона. Для оценки независимых факторов, ассоциированных с относительной динамикой уровня Лп(а), была построена множественная линейная регрессионная модель. Для описания относительного вклада каждого фактора использовали стандартизованный β-коэффициент, а также коэффициент детерминации (R²) как меру объяснимой вариации. Критерий статистической значимости определялся при уровне p<0,05.

Результаты

В исследование включено 1105 пациентов, не получавших экстракорпоральных методов лечения. Основные исходные демографические и лабораторные характеристики пациентов представлены в таблице 1. Выборка характеризовалась преобладанием женщин, средним возрастом ~53 года и широким диапазоном включения; уровни Лп(а) демонстрировали выраженную правостороннюю асимметрию, что отражает гетерогенность популяции с экстремально высоким значением Лп(а).

Клинико-анамнестические характеристики и частота выявления сопутствующих заболеваний представлены в таблице 2. Стеноз брахиоцефальных артерий выявлен у 90,2% обследованных, стеноз артерий нижних конечностей — у 88,5%, что отражает высокую частоту мультифокального субклинического атеросклероза у пациентов с экстремально высоким уровнем Лп(а). ИБС ранее диагностирована у 24,7% пациентов, перенесённый инфаркт миокарда — у 16,2%, инсульт — у 5,0%, что согласуется с более выраженной ассоциацией повышенного Лп(а) с коронарными, нежели с цереброваскулярными исходами [15][16]. Стентирование коронарных артерий и аортокоронарном шунтирование выполнялись у 3,8 и 1,7% пациентов, соответственно.

В таблице 3 представлена частота назначения различных гиполипидемических препаратов у пациентов с экстремально высоким уровнем Лп(а). Статины и эзетимиб получали 66,9 и 54,5% пациентов, соответственно. Комбинация статина с эзетимибом применялась почти у половины обследованных, что отражает преимущественное использование комбинированной липид-снижающей терапии. Ингибиторы PCSK9 назначались 12,9% пациентов. В данной группе преобладал эволокумаб, тогда как инклисиран использовался существенно реже, что, вероятно, связано с его более поздним внедрением в клиническую практику.

В результате анализа схем гиполипидемической терапии (таблица 4) установлено, что монотерапия эзетимибом, монотерапия ингибиторами PCSK9, а также комбинация ингибитора PCSK9 со статином без эзетимиба встречались крайне редко. Монотерапию статинами получали 12,2% пациентов, при этом сопоставимая доля пациентов получала тройную комбинированную терапию, включавшую статин, эзетимиб и ингибитор PCSK9.

Пациенты, получавшие терапию ингибиторами PCSK9 (n=142), не отличались от пациентов без данной терапии по возрасту, росту и массе тела (p>0,05), что указывает на сопоставимость групп по основным демографическим и антропометрическим характеристикам. При этом исходный уровень Лп(а) был статистически значимо выше у пациентов, получавших ингибиторы PCSK9: 218,35±40,91 vs 211,49±42,25 мг/дл (p=0,034) (таблица 5). Данное различие может отражать закономерную клиническую логику отбора, т.к. ингибиторы PCSK9 в реальной практике чаще назначались пациентам с более выраженной гиперлипопротеинемией(а), что в свою очередь может стать причиной типичного проявления селекционного смещения в наблюдательных исследованиях и, безусловно, должно учитываться при интерпретации эффекта терапии.

Параметры липидного профиля также демонстрировали выраженные межгрупповые различия. У пациентов, получавших ингибиторы PCSK9, исходный уровень общего ХС был ниже (6,48±1,84 vs 6,84±1,59 ммоль/л, p=0,006); аналогично ниже был исходный уровень ХС ЛНП (4,05±1,39 vs 4,35±1,14 ммоль/л, p=0,0018). По уровню ХС липопротеинов высокой плотности, триглицеридов и вязкости крови группы между собой статистически значимо не различались (p>0,05).

Анализ динамики Лп(а) и ХС ЛНП (таблица 6) показал выраженные различия между группами в зависимости от включения ингибиторов PCSK9 в схему терапии. У пациентов, не получавших ингибиторы PCSK9, уровень Лп(а) снизился с 211,49±42,25 до 189,75±53,07 мг/дл, что соответствует абсолютному снижению на -21,74 мг/дл или -10,28% (p<0,001). В группе пациентов, получавших ингибиторы PCSK9, снижение было значительно более выраженным: с 218,35±40,91 до 154,96±58,20 мг/дл, что эквивалентно -63,39 мг/дл или -29,03% (p<0,001, рисунок 1). Снижение ХС ЛНП также было более выраженным в группе PCSK9-терапии: -44,83% vs -20,74% (p<0,001, рисунок 2).

Анализ динамики уровней Лп(а) и ХС ЛНП в зависимости от применяемой схемы гиполипидемической терапии (таблица 7) показал, что величина снижения существенно варьировала в зависимости от терапевтической стратегии. В подгруппе пациентов, не получавших ни одного из перечисленных гиполипидемических препаратов, наблюдалось небольшое снижение уровня Лп(а) на -11,04 мг/дл (-5,36%; p<0,001), которое не отражает фармакологический эффект и, по нашему мнению, может объясняться совокупностью неспецифических факторов: межиндивидуальной аналитической вариабельностью при иммунотурбидиметрическом определении Лп(а) и феноменом регрессии к среднему, типичным для повторных измерений в когортах, отобранных по экстремально высоким исходным значениям показателя. При применении статинов в режиме монотерапии снижение составило -18,12 мг/дл (-8,49%; p<0,001), при комбинации "статин + эзетимиб" — -31,21 мг/дл (-14,51%; p<0,001), а при тройной комбинации (статины + эзетимиб + ингибитор PCSK9) — -66,55 мг/дл (-30,31%; p<0,001) (рисунок 3). Сходная тенденция была выявлена и для уровня ХС ЛНП.

В результате множественного регрессионного анализа установлено, что относительная динамика уровня Лп(а) (ΔЛп(а)) на фоне терапии статистически значимо ассоциирована с рядом факторов. Так, выраженность снижения Лп(а) была связана с исходным уровнем Лп(а) (β=0,195; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,150-0,240; p<0,001) и возрастом пациентов (β=0,176; 95% ДИ: 0,030-0,330; p=0,021). Зависимость величины снижения Лп(а) от его исходной концентрации согласуется с известной фармакологической особенностью ингибиторов PCSK9, обеспечивающих фиксированную пропорциональную (а не абсолютную) долю снижения уровня Лп(а), а также с феноменом регрессии к среднему, характерным для когорт с экстремально высокими исходными значениями [24]. Дополнительно выявлена слабая, но статистически значимая ассоциация с уровнем триглицеридов (β=2,959; 95% ДИ: 0,748-5,170; p=0,009), которая может отражать вклад сопутствующих метаболических нарушений (инсулинорезистентность, изменённый профиль апоВ-содержащих липопротеинов) в динамику показателей липидного обмена на фоне терапии.

Наиболее выраженное влияние на снижение Лп(а) оказало включение в схему PCSK9-таргетной терапии (таблица 8). Применение любого препарата данного класса было независимо ассоциировано со снижением уровня Лп(а). Среди отдельных препаратов значимый и наиболее выраженный эффект продемонстрировали эволокумаб, а также алирокумаб в дозах 150 и 300 мг. Тройная комбинированная терапия также была ассоциирована с дополнительным значимым уменьшением концентрации Лп(а), независимым от вклада отдельных препаратов. Прочие включенные в модель переменные — рост, масса тела, общий ХС, ХС ЛНП, ХС липопротеинов высокой плотности, наличие сахарного диабета, статус курения и монотерапия статинами — статистически значимого влияния на относительную динамику Лп(а) не оказали. Совокупный вклад модели был умеренным (R²≤0,13), что указывает на многофакторную природу вариации Лп(а).

Таким образом, регрессионный анализ подтверждает, что в условиях реальной клинической практики добавление ингибитора PCSK9, а также высокий исходный уровень Лп(а) являются основными факторами, определяющими величину относительного снижения Лп(а) на фоне терапии.

Обсуждение

Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность ингибиторов PCSK9 в снижении уровня Лп(а) у пациентов с тяжёлой гиперлипопротеинемией(а). Снижение уровня Лп(а) на фоне PCSK9-таргетной терапии практически в 3 раза превышало динамику показателя у пациентов без таргетного воздействия, что согласуется с данными крупных международных исследований [24]. Систематический обзор и метаанализ Farmakis I, et al., включивший 43 исследования (n=64107), также продемонстрировал клинически значимое снижение Лп(а) на фоне PCSK9-терапии [25]. Полученные нами данные по уровню снижения ХС ЛНП согласуются с результатами крупных рандомизированных контролируемых исследований FOURIER и ODYSSEY OUTCOMES [17][18].

Обращает на себя внимание дозозависимый характер влияния алирокумаба на уровень Лп(а): максимальная одобренная доза для подкожного введения 300 мг 1 раз/4 нед. была ассоциирована с наиболее выраженным снижением данного показателя. Тем не менее, полученный результат следует интерпретировать с осторожностью ввиду ограниченного числа наблюдений данной подгруппы и возможного селекционного смещения.

Существенным преимуществом настоящего исследования является включение значительной выборки пациентов с экстремально высоким уровнем Лп(а) (n=1105) в условиях реальной клинической практики, что превосходит большинство опубликованных работ. В отличие от исследования Blanco-Ruiz M, et al. (n=141), наша когорта однородна по тяжести гиперлипопротеинемии(а) [26]. Высокая представленность женщин (67,2%) отличает нашу выборку от зарубежных исследований [19][26] и может отражать особенности обращаемости и направления на определение Лп(а) в российской амбулаторной практике, где доля женщин среди пациентов с дислипидемиями традиционно выше.

Влияние статинов на уровень Лп(а) продолжает оставаться предметом дискуссий. Современные систематические обзоры и метаанализы указывают на отсутствие клинически значимого эффекта либо на минимальное снижение уровня Лп(а) при применении статинов [20][27]. Полученные в настоящем исследовании данные согласуются с этими наблюдениями: мы выявили лишь незначительное снижение Лп(а) как на фоне монотерапии статинами, так и при их комбинации с эзетимибом.

Наблюдаемая умеренная объяснительная способность регрессионной модели согласуется с результатами других исследований и отражает выраженную межиндивидуальную вариабельность ответа на терапию ингибиторами PCSK9 [28]. Биохимические основы подобной вариабельности могут быть связаны с неоднородным механизмом действия ингибиторов PCSK9 на метаболизм Лп(а): по данным кинетических исследований с применением стабильных изотопов, эволокумаб в режиме монотерапии преимущественно снижает продукцию частиц Лп(а)-апо(а), тогда как в комбинации со статином эффект реализуется главным образом через ускорение фракционного катаболизма Лп(а)-апо(а) (на ~59%) на фоне индуцированного статинами повышения экспрессии и активности ЛНП-рецепторов [29]. Дополнительный вклад в межиндивидуальную вариабельность вносят размер изоформ апо(а), определяемый числом повторов KIV-2 в гене LPA, и исходная скорость продукции Лп(а), что подтверждает целесообразность дальнейшего изучения генетических и метаболических детерминант ответа и формирования персонализированных подходов к терапии [30].

В условиях ограниченной доступности экстракорпоральных методов лечения ингибиторы PCSK9 представляют собой единственную реально доступную альтернативу для значительного снижения уровня Лп(а) у пациентов с тяжёлой гиперлипопротеинемией(а). Установленная в настоящем исследовании эффективность тройной комбинированной терапии может рассматриваться в качестве оптимального компромиссного подхода до расширения доступности специфических методов афереза, а также до клинического внедрения новых таргетных препаратов, таких как пелакарсен и олпасиран, продемонстрировавших снижение уровня Лп(а) практически на 98% в ранних фазах исследований [31]. Хотя эти препараты показывают беспрецедентную эффективность, их долгосрочная безопасность и влияние на клинические исходы ещё не полностью оценены. Наши данные подчёркивают, что пока такая специфическая терапия недоступна, комбинация статинов, эзетимиба и ингибиторов PCSK9 остаётся наиболее эффективным и доступным медикаментозным подходом в коррекции гиперлипопротеинемии(а).

Следует обсудить также методологическую особенность нашей работы, связанную с оценкой уровня Лп(а) в мг/дл. Международные рекомендации в последние годы всё чаще ориентируются на использование нмоль/л, подчёркивая преимущества молекулярно-ориентированной калибровки. Вместе с тем оценка Лп(а) в мг/дл соответствует международным стандартам и используется в крупных регистрах [32], а различия в единицах измерения не оказывают принципиального влияния на выводы о характере ассоциаций и направлении терапевтического эффекта.

Сильные стороны исследования включают анализ крупнейшей на сегодня отечественной когорты пациентов с экстремально высоким уровнем Лп(а) (≥180 мг/дл), что позволяет экстраполировать полученные результаты на популяцию с очень высоким сердечно-сосудистым риском. Впервые в условиях российской реальной клинической практики проведено сравнение эффективности различных схем липид-снижающей терапии у данной категории пациентов с акцентом на тройной комбинации — подход, редко рассматриваемый в международной литературе, где исследования преимущественно представлены рандомизированными испытаниями с относительно коротким сроком наблюдения и стандартизированными дозировками. Выявленная в регрессионном анализе ключевая роль PCSK9-таргетной терапии и идентификация исходного уровня Лп(а) как основного предиктора терапевтического ответа имеют непосредственное практическое значение для индивидуализации лечения.

Важным ограничением настоящего исследования являлся ретроспективный наблюдательный дизайн и отсутствие рандомизации, что сопряжено с риском селекционного смещения. Так, пациенты, получавшие ингибиторы PCSK9, имели более высокий исходный уровень Лп(а) и более выраженный сердечно-сосудистый риск, что закономерно может отражаться на величине наблюдаемого терапевтического эффекта. Кроме того, мы оценивали динамику липидного профиля в течение относительно короткого временнóго интервала — достаточного для выхода на терапевтическое плато, но недостаточного для оценки долгосрочного влияния терапии на клинические события. Наконец, в работе не проводилось генотипирование гена LPA и определение размера изоформ апо(а), что не позволяет учесть генетические детерминанты, потенциально влияющие на величину терапевтического ответа.

Заключение

Полученные результаты продемонстрировали, что у пациентов с экстремально высокими значениями Лп(а) включение ингибиторов PCSK9 в схему гиполипидемической терапии обеспечивает не только наиболее выраженное снижение уровня ХС ЛНП, но и значительное уменьшение концентрации Лп(а), величина которого определяется исходным уровнем показателя и возрастом пациента. Выявленная зависимость подчеркивает потенциал PCSK9-таргетной терапии как эффективного инструмента коррекции атерогенных фракций липидов у пациентов с тяжёлой гиперлипопротеинемией(а) и открывает перспективу для дальнейшего изучения механизмов влияния данной терапии на метаболизм Лп(а) и оценку её вклада в снижение остаточного сердечно-сосудистого риска.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.