Эндоваскулярное лечение окклюзии левой подключичной артерии у пациента после операции маммарно-коронарного шунтирования. Клинический случай

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смерти и инвалидности в мире. В ближайшие несколько десятилетий глобальное бремя сердечно-­сосудистых заболеваний, в т.ч. ИБС, возрастет, в первую очередь из-за старения населения [1].

При выявлении мультифокального атеросклероза коронарных артерий проводится операция ко­ронарного шунтирования. Внутренняя грудная артерия (ВГА) является кондуитом выбора для шунтирования передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), реваскуляризация остальных ветвей проводится аутовенозными трансплантатами [2].

ВГА отходит от первого сегмента подключичной артерии (ПодклА), поэтому значимое поражение ПодклА выше устья ВГА обусловливает падение давления на этом участке и ретроградный кровоток по ВГА. Распространенность стеноза ПодклА в общей популяции составляет 1,9-4,0%, достигая 7,0-11,5% у пациентов с мультифокальным атеросклерозом [3].

Гемодинамически значимый проксимальный стеноз ПодклА приобретает критическое значение у пациентов, перенесших коронарное шунтирование с использованием ВГА, т.к. создаются условия для развития синдрома коронарно-­подключичного обкрадывания (СКПО), при котором ретроградный кровоток из маммарно-­коронарного шунта в ПодклА приводит к ишемии миокарда, проявляющейся рецидивом клиники стенокардии, вплоть до развития острого коронарного синдрома (ОКС) [4-6]. Частота встречаемости СКПО составляет 2,5-6,8% [7].

Согласно рекомендациям, методом выбора лечения симптомного гемодинамически значимого стеноза или окклюзии ПодклА является эндоваскулярное вмешательство — чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием [8-10]. Она характеризуется высокой технической успешностью (98-100% для стенозов), низкой частотой перипроцедуральных осложнений и хорошей долгосрочной проходимостью стента в пределах 67-85,8% [11][12].

Хирургическая реваскуляризация является резервным методом при неудачах эндоваскулярного лечения или протяженных окклюзиях [4][6].

Приводим клинический пример, демонстрирующий успешное эндоваскулярное лечение СКПО у пациента с мультифокальным атеросклерозом.

Клиническое наблюдение

Временнáя шкала, демонстрируемого случая представлена на рисунке 1.

Пациент П., 59 лет, поступил в отделение кардиологии № 2 Сахалинской областной клинической больницы 17.12.2025 с направительным диагнозом: ИБС: ОКС без подъема сегмента ST.

При поступлении активных жалоб не предъявлял, болевой синдром купирован догоспитально.

В анамнезе >10 лет гипертоническая болезнь с максимумом артериального давления (АД) >200/100 мм рт.ст. и сахарный диабет 2 типа.

Клиника стенокардии напряжения с 2016г, в свя­зи с чем была проведена коронароангиография, выявившая мультифокальное поражение коронарных артерий, что послужило поводом к проведению 16.09.2016 операции маммарно-­коронарного шунтирования (МКШ) к ПМЖВ, аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ) к ветви тупого края и задней межжелудочковой ветви; также было выполнено аорто-бедренное шунтирование справа по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. После выписки амбулаторно наблюдался нерегулярно, приверженность к терапии была низкой.

В 2021г перенес ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии, после чего стал регулярно наблюдаться амбулаторно, повысилась комплаентность к лекарственным препаратам, получал лозартан, ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, инсулинотерапию; клиники стенокардии не отмечал, АД не контролировал; уровень гликированного гемоглобина не достигал целевых значений и составлял 8,5%, контроль липидного спектра не проводился.

Ухудшение состояния с 13.12.2025, когда при бытовой нагрузке появились давяще-жгучие боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, купирующиеся в покое. Через 4 дня (16.12.2025) в 23:55 развился приступ стенокардитических болей в покое, что послужило поводом к вызову бригады скорой медицинской помощи. По электрокардиографии: ритм синусовый, частота сердечных сокращений — 70 уд./мин, блокада правой ножки пучка Гиса, депрессия сегмента ST по нижне-­боковой стенке левого желудочка (ЛЖ). Оказана помощь: ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрел 600 мг, гепарин 5000 Ед внутривенно струйно, наркотические анальгетики. Доставлен в приемный покой, по результатам дообследования было выявлено: в анализах крови повышение активности кардиоспецифических ферментов (креатинфосфокиназа 279,0 ЕД/л (N=0-190), креатинфосфокиназа-­МВ 30,4 ЕД/л (N=0-25), уровня тропонина T 238,8 пг/мл (N=0-14), по данным ультразвукового исследования сердца: небольшая гипертрофия миокарда ЛЖ (межжелудочковая перегородка — 13 мм, задняя стенка ЛЖ — 12 мм). Локальных зон нарушения кинеза мио­карда, легочной гипертензии не выявлено. Фракция выброса 58% (по Симпсону). Полость перикарда не расширена, по данным компьютерной томографии органов грудной клетки: картина венозного застоя в легких. При объективном осмотре обращала на себя внимание разница АД, измеренного на верхних конечностях: справа 170/90 мм рт.ст., слева 100/50 мм рт.ст.

Принято решение о выполнении коронарошунтографии.

В условиях операционной пульсация лучевых артерий с обеих сторон не определялась, сохранена пульсация на плечевой артерии справа — выполнена катетеризация, но провести катетеры в восходящий отдел аорты не удалось вследствие хронической окклюзии правой ПодклА. Левым феморальным доступом под ультразвуковым контролем выполнена коронарошунтография, в результате которой выявлен мультифокальный атеросклероз, хроническая окклюзия левой ПодклА. Обращено внимание на ретроградное заполнение МКШ из ПМЖВ, АКШ к задней межжелудочковой ветви — стеноз соустья до 80%.

С учетом электрокардиографической картины (депрессия сегмента ST по нижнебоковой стенке левого желудочка) и повышения активности кардио­специфических ферментов, выполнена реваскуляризация АКШ к задней межжелудочковой ветви. Достигнут технический успех.

После операции пациент переведен в блок ин­тен­сивной терапии, где получал лечение согласно стандартам оказания помощи больным с ОКС (двой­ная антитромбоцитарная терапия, β-бло­ка­торы, сартаны, статины, диуретики двух групп, инсулинотерапия под контролем глюкозы).

В дальнейшем при расширении режима физической активности проявилась клиника стенокардии в рамках III-IV функционального класса. На фоне болевого синдрома верифицирована депрессия сегмента ST по переднебоковой стенке ЛЖ до 2 мм.

С целью уточнения анатомии брахиоцефальных артерий и верификации данных коронарошунтографии пациенту была выполнена компьютерная томография дуги аорты и брахиоцефальных артерий. Исследование подтвердило наличие протяженной (24 мм) окклюзии левой ПодклА в проксимальном сегменте (на расстоянии 9 мм от устья). Дистальная культя окклюзии располагалась на 10 мм проксимальнее устьев левой позвоночной артерии и ВГА и имела конусообразную форму по типу "tapered stump" (заостренная, коническая культя). Кроме того, было установлено, что атеросклеротическая бляшка в зоне окклюзии не содержит выраженного кальциноза, что вместе с формой дистальной культи является предиктором технической успешности эндоваскулярного вмешательства, облегчая направленную проводниковую реканализацию и низкий риск диссекции.

Также была проведена ультразвуковая допплерография ВГА из левого парастернального доступа во II-III межреберье, по результатам которой зарегистрирован ретроградный кровоток, направленный от анастомоза с ПМЖВ к ПодклА. Спектр допплеровского сдвига частот характеризовался низко-­резистентным типом (высокая диастолическая скорость), что свидетельствовало о поступлении крови из коронарного русла и подтверждало гемодинамическую значимость окклюзии левой ПодклА.

Таким образом, с учетом данных инструментальных методов обследования, клинической картины, значимой разницы АД на верхних конечностях был диагностирован СКПО (рисунок 2).

Принято решение о выполнении реваскуляризации левой ПодклА.

В условиях операционной под ультразвуковым контролем плечевым доступом слева (8F) выполнена селективная ангиография — определена дистальная "культя" окклюзии (рисунок 3).

Реканализация хронической окклюзии левой ПодклА выполнена с использованием проводника 0,014″Miracle 12, выполнена предилатация баллонными катетерами 2,0×20 мм и 3,5×20 мм. В подготовленный сегмент имплантирован саморасширяющийся стент WALLSTENT (Boston Scientific) 9×30 мм (рисунок 4). С целью оптимального раскрытия стента и достижения адекватного прилегания к сосудистой стенке выполнена постдилатация баллонами 6,0×20,0 мм и 10,0×20,0 мм. Ангиографический контроль подтвердил восстановление просвета артерии, сохранение проходимости позвоночной и маммарной артерий, отсутствие остаточного стеноза, краевых диссекций и дистальной эмболизации (рисунок 5).

На 2-е сут. после проведенной реваскуляризации начато расширение режима физической активности. Клиники стенокардии при активности в пределах отделения у пациента не было. На 13 сут. госпитализации выписан на амбулаторный этап с рекомендациями: бисопролол 2,5 мг, ацетилсалициловая кислота 100 мг, клопидогрел 75 мг, ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сут., валсартан + сакубитрил 100 мг 2 раза/сут., дапаглифлозин 10 мг, верошпирон 25 мг, торасемид 10 мг, инсулинотерапия; с учетом мультифокального атеросклероза, уровня холестерина липопротеинов низкой плотности при поступлении 3,9 ммоль/л была инициирована комбинированная липид-­сни­жающая терапия: аторвастатин 80 мг + эзетимиб 10 мг с целевым значением холестерина липопротеинов низкой плотности <1,4 ммоль/л.

Обсуждение

Представленный клинический пример демонстрирует уникальный опыт эндоваскулярной реваскуляризации у пациента с поражением ПодклА и функционирующим МКШ с развитием СКПО, проявляющимся рецидивом клиники стенокардии высокого функционального класса.

Особенностями этого клинического примера стали:

1) необходимость применения единственного ретроградного плечевого доступа (8F) для обеспечения антеградной реканализации, несмотря на данные исследования Przewlocki T, et al. [11], в котором в 50,7% случаев использовался двусторонний доступ. Однако в приведенном клиническом примере стандартные доступы были неприменимы по следующим причинам:

— правый бедренный доступ — функционирующий аорто-­бедренный шунт, пункция которого сопряжена с риском повреждения, тромбоза и угрозы жизнеспособности конечности;

— левый бедренный доступ — обширная пост-интервенционная гематома, окклюзия поверхностной бедренной артерии, что усугубляло потенциальные последствия ятрогенного повреждения или тромбоза общей бедренной артерии;

— контралатеральный доступ через артерии верхней конечности не рассматривался ввиду необходимости реваскуляризации левой ПодклА.

2) задача сохранения проходимости МКШ, избежав эмболических осложнений.

В приведенном примере риск перипроцедуральной эмболии расценивался как низкий на основании данных ангиографии (отсутствие свежих тромбов, спонтанный ретроградный кровоток), что позволило выполнить вмешательство без эмболопротекции позвоночной артерии. Такой подход согласуется с данными, указывающими на низкую частоту перипроцедуральных инсультов (0,9-1,4%) при стентировании ПодклА [4].

Заключение

У пациентов с мультифокальным атеросклерозом критическую значимость приобретает приверженность к оптимальной медикаментозной терапии, достижение целевых цифр АД, коррекция дислипидемии, компенсация сахарного диабета.

Диагностика поражения ПодклА должна быть частью рутинного обследования пациентов, кандидатов на АКШ.

Развитие СКПО у пациента с функционирующим МКШ требует реваскуляризации ПодклА.

Плечевой доступ под ультразвуковым контролем эффективен и безопасен.

Информированное согласие. Пациент подписал информированное согласие на публикацию своих данных и изображений.

Благодарности. Авторы выражают благодарность д.м.н., доценту, заведующему кафедрой факультетской и поликлинической терапии с курсом эндокринологии Н. В. Корнеевой (Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск, Россия) за помощь в разработке концепции и дизайна статьи, финальном редактировании рукописи.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.