Роль психических расстройств в достижении контроля артериального давления у пациентов с резистентной артериальной гипертензией

Введение

Резистентная артериальная гипертензия (РАГ) — состояние, при котором адекватная комбинированная терапия тремя антигипертензивными препаратами (АГП), один из которых диуретик, в оптимальных терапевтических дозах не приводит к достижению целевого артериального давления (АД) [1]. Среди пациентов с артериальной гипертензией (АГ) частота РАГ составляет 10-20% [2]. Несмотря на достижения фармакотерапии, распространенность РАГ продолжает расти, что обусловливает высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Особую роль в усугублении течения этого состояния играют тревожные и депрессивные расстройства. Согласно положениям Консенсуса Европейского общества кардиологов по ментальному здоровью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тревогу и депрессию можно рассматривать как значимые факторы риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов и смерти [3]. Наличие подобной коморбидности создает порочный круг: психическое нарушение усугубляет соматическую патологию через нейроэндокринные механизмы, а неконтролируемая АГ, в свою очередь, ухудшает психоэмоциональный статус пациента [4][5]. Патогенетическая связь реализуется через активацию симпатоадреналовой системы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, провокацию эндотелиальной дисфункции и системного воспаления [6][7]. Высокий уровень хронического стресса ассоциирован с психологическими и поведенческими изменениями, которые увеличивают риск развития АГ и ее прогрессирования в РАГ [8]. Кроме того, эти состояния ассоциированы со снижением комплаентности пациентов, что ведет к формированию псевдорезистентности [9].

Депрессивные расстройства сопровождаются гиперфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси с развитием хронической гиперкортизолемии, что способствует задержке натрия и жидкости, повышает чувствительность сосудов к катехоламинам и индуцирует инсулинорезистентность [10]. Также известно, что депрессия ассоциирована с повышением уровня провоспалительных цитокинов (C-реактивный белок, интерлейкин-6). Хроническое низкоинтенсивное воспаление вызывает эндотелиальную дисфункцию, что ограничивает вазодилатацию и снижает эффективность медикаментозной терапии [11].

Тревожные расстройства реализуют свое влияние на гемодинамику преимущественно через хроническую гиперактивацию симпатоадреналовой системы, что приводит к вазоконстрикции, повышению периферического сосудистого сопротивления и увеличению частоты сердечных сокращений. У пациентов с РАГ, для которых характерен исходно повышенный симпатический тонус, тревога может выступать дополнительным фактором, ограничивающим ответ на антигипертензивную терапию (АГТ) [12]. Кроме того, выраженная тревожность нередко сопровождается реакцией "белого халата", что может маскировать истинный характер резистентности. Однако по данным литературы, такие пациенты имеют более высокий риск трансформации псевдорезистентной АГ в истинную резистентную форму [13][14]. Взаимное потенцирование этих механизмов может ограничивать эффективность стандартной АГТ и способствовать поддержанию стойкой АГ.

В ряде исследований показано, что психические расстройства нередко встречаются среди пациентов с РАГ. Так, в исследовании, проведённом в Xiangya Hospital Central South University (2025), распространённость тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств у пациентов с РАГ достигала 71,3%. Авторы выявили, что коррекция психической патологии повышает эффективность стандартной АГТ. Полученные данные подчёркивают необходимость междисциплинарного подхода к ведению данной категории пациентов [15].

В работе Duman H, et al. (2024) тревога и депрессия были достоверно ассоциированы с наличием РАГ, а выраженность депрессивной симптоматики увеличивала вероятность её формирования (отношение шансов — odds ratio, OR 1,89; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,04-3,45; p=0,008) [4], что подтверждает клиническую значимость выявленных нами взаимосвязей. В исследовании Nemcsik-Bencze Z, et al. (2022) наличие тревожной симптоматики также ассоциировалось с более высокой вероятностью развития РАГ, что подчёркивает патогенетическую роль психоэмоциональных факторов в ухудшении контроля АД (OR 3,804; 95% ДИ: 1,204-12,015) [16].

Несмотря на признанную связь между психоэмоциональным статусом и АГ [2][17], ее вклад в формирование резистентного фенотипа заболевания требует дальнейшего изучения. Недостаточное внимание врачей-интернистов к рутинной диагностике психической патологии может быть одной из значимых причин неэффективности АГТ и недостижения целевого АД. Таким образом, изучение влияния психических расстройств на течение РАГ имеет важное практическое значение.

Цель исследования — оценить взаимосвязь между выраженностью тревожной и депрессивной симптоматики и достижением целевого уровня АД у пациентов с РАГ.

Материал и методы

Работа представляет собой проспективное сравнительное открытое одноцентровое исследование продолжительностью 13 нед., которое было выполнено на базе кардиологического отделения № 2 Факультетской терапевтической клиники Университетской клинической больницы № 1 (УКБ № 1) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (протокол № 01-25 от 23.01.2025).

В исследовании приняли участие 100 пациентов, которые были госпитализированы в кардиологическое отделение № 2 в период с сентября 2024г по сентябрь 2025г. Отбор осуществляли среди пациентов с РАГ, соответствующих критериям включения.

Критерии включения: возраст >18 лет, верифицированный диагноз РАГ, согласие пациента на участие в исследовании. Критерии невключения: сопутствующая соматическая патология: инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения давностью <6 мес., гемодинамически значимые пороки сердца, хроническая болезнь почек С4-5, хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса, хронический болевой синдром и сопутствующий прием нестероидных противовоспалительных препаратов; беременность и период лактации; состояния тяжелой соматической декомпенсации, не позволяющие провести полноценное психопатологическое обследование: оглушение, сопор, кома; органические психические расстройства, шизофрения, биполярное аффективное расстройство, расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ; отказ пациента от участия в исследовании.

Проведение исследования предусматривало 3 этапа (рисунок 1). На первом этапе из числа пациентов кардиологического стационара были отобраны лица с предполагаемой РАГ, определяемой как офисное АД >140/90 мм рт.ст. на фоне приема ≥3 АГП, включая диуретик, в оптимальных дозах. Все пациенты на момент включения в исследование в качестве АГТ получали блокаторы ренин-ангиотензиновой системы в адекватной дозировке. Вторым и третьим компонентами схемы были дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов (БКК) и диуретик. Перед включением в исследование проводили оптимизацию АГТ в соответствии с действующими клиническими рекомендациями: корректировали дозы АГП до максимально переносимых и при необходимости назначали препараты 4-й, 5-й и 6-й линий (антагонисты минералокортикоидных рецепторов, β-блокаторы, α-адреноблокаторы, недигидропиридиновые БКК) [2]. При наличии показаний все участники исследования принимали статины в оптимальной терапевтической дозе.

После оптимизации схемы АГТ всем пациентам проводили стандартизированное обследование для исключения вторичных форм АГ и оценки поражения органов-мишеней. В рамках лабораторно-инструментального обследования всем пациентам проведены общий и биохимический анализ крови с определением уровня креатинина и расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (2021), уровня глюкозы крови, показателей липидного спектра, общий анализ мочи с оценкой уровня альбуминурии, электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование электрокардиограммы с оценкой вариабельности сердечного ритма; также для исключения симптоматической АГ выполняли гормональное исследование крови с определением уровня ренина и альдостерона, определение уровня метанефринов и кортизола в суточном анализе мочи, мультиспиральную компьютерную томографию почечных артерий и надпочечников с внутривенным контрастированием.

На втором этапе проводили оценку тревожной и депрессивной симптоматики и качества жизни пациентов с помощью валидированных психометрических инструментов — Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [18], опросника SF-36 (36-Item Short-Form Health Survey) [19]. Пациенты с суммой баллов по подшкалам HADS A и/или D ≥8 были отнесены в основную группу (РАГ + тревожно-депрессивная симптоматика), остальные — в группу сравнения (РАГ без указанной симптоматики). Результаты опросника SF-36 анализировали по 8-и профильным шкалам и 2-м интегральным показателям — физическому и психическому компонентам здоровья, где более высокий балл отражал лучшее качество жизни.

В ходе третьего этапа пациентам основной группы проводили клиническое интервью с врачом-психиатром с целью верификации психиатрического диагноза по критериям международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) и определения дальнейшей тактики терапии. Выбор психокорректирующего препарата, его дозировка и продолжительность терапии определялись характером психического расстройства, выраженностью симптоматики и переносимостью лечения.

По завершении трех этапов сформированы две группы пациентов: основная группа — пациенты с РАГ и психическим расстройством; группа контроля — пациенты с РАГ, не имеющие тревожно-депрессивной симптоматики. Всем пациентам продолжали подобранную АГТ.

В ходе интервью с врачом-психиатром у пациентов основной группы был выявлен широкий спектр психической патологии. Помимо тревожного (F41, F48.9, F60.63 по МКБ-10) и депрессивного расстройств (F32.11), диагностированы соматоформные (F45) и стрессовые расстройства (F43). Семь пациентов (14%) отказались от консультации врача-психиатра. От приема рекомендованной психокорректирующей терапии отказались два (5%) пациента. Эти пациенты оставались в основной группе по результатам тестирования по шкале HADS, выявившего клинически значимые уровни тревоги и/или депрессии. Пациенты не получали психофармакотерапию, однако были включены в анализ как часть популяции пациентов с наличием тревожно-депрессивной симптоматики.

Ввиду малой численности подгрупп сравнительный анализ эффективности отдельных классов психокорректирующих препаратов не проводили. Приверженность психофармакотерапии оценивали при контрольных визитах на основании опроса пациентов и анализа регулярности приёма препаратов.

Оценку показателей осуществляли на исходном визите и по завершении периода наблюдения. По окончании исследования пациенты проходили обследование, включающее оценку показателей домашнего мониторирования (самоконтроля) АД. Для оценки эффективности и переносимости психофармакотерапии использовали шкалу общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale, CGI) [20], состоящую из трех компонентов: CGI-Severity (CGI-S) — для оценки тяжести состояния пациента на момент обследования, CGI-Improvement (CGI-I) — для динамической оценки улучшения, CGI-Efficacy Index (CGI-E) — индекс, учитывающий соотношение терапевтического эффекта и побочных действий. Более низкий балл соответствует меньшей тяжести/большему улучшению/лучшему соотношению пользы и рисков, соответственно. Оценка проводилась лечащим врачом по завершении курса терапии на основании клинического интервью, динамики симптомов, уровня АД и общего соматического состояния пациента. Побочные эффекты регистрировали на основании активного опроса пациента и клинического наблюдения, оценивали их наличие, выраженность и необходимость коррекции терапии. Поскольку шкала применялась по завершении периода наблюдения, выводы основываются на оценке клинического состояния на момент окончания лечения (CGI-S) и ретроспективной оценке динамики по CGI-I. Использование CGI-E позволило комплексно оценить клиническую целесообразность психофармакотерапии с учетом степени улучшения психоэмоционального состояния пациента и переносимости лечения.

Основной критерий эффективности — достижение целевого уровня АД к окончанию периода наблюдения (13 нед.). В соответствии с принятыми клиническими рекомендациями [2], целевым уровнем АД считали показатели <140/90 мм рт.ст. и <130/80 мм рт.ст. при переносимости. Вторичными критериями эффективности были снижение уровня систолического и диастолического АД через 13 нед. по сравнению с исходными значениями, снижение количества принимаемых АГП. Величину АД определяли по результатам, полученным при офисном и домашнем измерениях.

Результаты

Клинико-демографические данные пациентов представлены в таблице 1. В основной группе было больше женщин (78 vs 48%, p=0,004), что учитывали при проведении многофакторного регрессионного анализа.

В основной группе уровень тревоги по шкале HADS (HADS-A) составил 8,1±3,9 балла, уровень депрессии (HADS-D) — 7,3±3,4 балла. В основной группе субклинически выраженная тревожно-депрессивная симптоматика выявлена у 42% пациентов (n=21), клинически значимая — у 58% (n=29). Распределение пациентов основной группы по уровню тревожной и депрессивной симптоматики представлено в таблице 2. В контрольной группе показатели находились в пределах нормы: уровень тревоги — 4,0±1,9 балла, уровень депрессии — 4,0±1,5 балла. Различия между группами были статистически значимыми (p<0,001).

Группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, исходному АД и уровням липидов, глюкозы и калия. Базовая АГТ в обеих группах была сопоставима. Пациенты основной группы чаще получали дигидропиридиновые БКК (90% vs 72%, p=0,0227). АГТ назначали в условиях реальной клинической практики с учётом индивидуальных особенностей пациентов, включая противопоказания, переносимость и риск развития нежелательных явлений; в ряде случаев это ограничивало применение диуретиков. Часть пациентов (6% основной группы и 12% контрольной группы) не принимали диуретики по причине наличия противопоказаний: подагра, бессимптомная гиперурикемия.

Исходное количество АГП было сопоставимым: медиана составила 3 (3-4) препарата в обеих группах (p=0,158). После завершения периода наблюдения количество назначенных АГП в обеих группах увеличилось. Несмотря на одинаковые значения медианы (4 препарата), распределение пациентов по количеству назначенных препаратов различалось между группами (p=0,001). В контрольной группе потребность в интенсификации АГТ была более выраженной: медиана прироста числа АГП составила +1 (1-2) vs +1 (0-1) в основной группе (p<0,001).

В основной группе систолическое АД уменьшилось на 35,6±21,4 мм рт.ст., в контрольной — на 30,9±18,8 мм рт.ст. (p=0,344). По показателю диастолического АД в основной группе зафиксировано снижение на 17,5±13,9 мм рт.ст., в контрольной — на 14,9±13,3 мм рт.ст. (p=0,327). Статистически значимых различий между группами выявлено не было.

Обнаружена положительная корреляция между уровнем тревоги (HADS_A) и исходным систолическим АД (ρ=0,208, p=0,038).

Исходные показатели качества жизни были снижены и значимо не различались между группами (p>0,05).

Назначенная психофармакотерапия включала анксиолитики (гидроксизин, тофизопам, этифоксин, алимемазин; n=14), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам, пароксетин, сертралин, венлафаксин; n=6), нейролептики (кветиапин, перфеназин, сульпирид, тиоридазин; n=8), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, миртазапин; n=1) и комбинированные схемы (n=12). Большинство пациентов переносили терапию удовлетворительно. Значимого снижения приверженности, требующего отмены лечения, не отмечено.

По шкале CGI-S средний показатель после завершения терапии составил 2,7±0,7 баллов (диапазон 2-7). Согласно интерпретации шкалы CGI-S, значения в пределах 2-3 баллов соответствую легкой степени выраженности симптоматики. Клинически значимое улучшение состояния было достигнуто у 75,6% пациентов, получавших психофармакотерапию, при среднем значении 2,24±0,54 балла по CGI-I. Согласно градации шкалы, значения ~2 баллов соответствуют категории "значительное улучшение", а значения ~3 — "умеренное улучшение". CGI-E составил в среднем 2,05±0,38 баллов, что отражает благоприятное соотношение терапевтического эффекта и переносимости лечения. Побочные эффекты были минимальными у 100% пациентов, со средним показателем 1,24±0,43 балла по CGI-E, носили лёгкий и транзиторный характер, не требовали отмены терапии и не снижали приверженность лечению. Наиболее часто отмечались умеренная сонливость, сухость во рту и кратковременный дискомфорт со стороны органов желудочно-кишечного тракта. Тяжёлых нежелательных явлений зарегистрировано не было.

Обсуждение

Результаты исследования продемонстрировали, что системная диагностика и коррекция тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов с РАГ были связаны с более высокой вероятностью достижения целевого уровня АД при меньшей интенсификации АГТ. Важно отметить, что выявленная ассоциация сохранялась после статистической корректировки на клинико-демографические факторы, что позволяет рассматривать психофармакотерапию как фактор, ассоциированный с достижением целевого уровня АД. Вместе с тем широкий ДИ указывает на ограниченную статистическую мощность исследования и подчёркивает необходимость подтверждения результатов в более крупных выборках.

К важным практическим результатам исследования относится вывод о том, что коррекция тревожно-депрессивной симптоматики может способствовать повышению эффективности уже назначенной АГТ. В исследовании Скибицкого В. В. и др. было показано, что добавление антидепрессанта эсциталопрама к стандартной АГТ у пациентов с АГ и депрессией обеспечило более быстрое достижение целевого АД, улучшение суточного профиля АД, снижение депрессивных симптомов и повышение качества жизни по сравнению с терапией без антидепрессанта [21].

Патогенетической основой может выступать снижение хронической симпатической гиперактивации под действием психофармакотерапии. Улучшение психического состояния может повышать субъективную мотивацию к лечению, облегчать выработку адаптивных копинг стратегий и формирование устойчивых поведенческих изменений (регулярный приём препаратов, модификация образа жизни), что в совокупности способствует устойчивому контролю АД [3]. В клиническом исследовании Qiu D, et al. (2025) продемонстрировали, что добавление к стандартной АГТ психотерапии в сочетании с фармакотерапией антидепрессантами и анксиолитиками приводит к достижению целевых значений АД, значимому снижению показателей тревоги, депрессии, соматизации, улучшению контроля АД, а также позволяет уменьшить количество принимаемых АГП [15].

В настоящем исследовании обнаружена положительная корреляция между уровнем тревоги и исходным систолическим АД: ρ=0,208, p=0,038. Эти данные согласуются с результатами Rosas CE, et al. (2024), показавшими, что у мужчин с повышенным уровнем тревоги отмечалось более выраженное увеличение как систолического, так и диастолического АД в течение 6-летнего наблюдения по сравнению с лицами с низким уровнем тревоги; кроме того, повышенная тревожность ассоциировалась с более высоким риском развития АГ [22]. Систематический обзор и метаанализ, опубликованный в 2021г, продемонстрировал статистически значимую, положительную связь между тревожными расстройствами и АГ как в одномоментных (OR=1,37, 95% ДИ: 1,21-1,54), так и в проспективных исследованиях (OR=1,40, 95% ДИ: 1,23-1,59) [23].

Гетерогенная структура психической патологии определяет сложность патогенеза РАГ. Существенная доля соматоформных и стрессовых расстройств указывает на преобладание психосоматических механизмов с выраженной вегетативной дисрегуляцией, гиперфокусировкой на телесных ощущениях и повышенной вариабельностью АД. Для пациентов с соматоформными расстройствами характерны катастрофизация соматических симптомов и частые измерения АД, что может усиливать лабильность гемодинамических показателей и способствовать формированию резистентности [24]. Подобные результаты обосновывают необходимость междисциплинарного подхода для персонализации психокорректирующей терапии у пациентов с РАГ и тревожно-депрессивной симптоматикой.

Пациенты основной и контрольной групп не различались между собой по исходным показателям качества жизни, определенным по опроснику SF-36, что может свидетельствовать о сходном субъективном восприятии состояния здоровья до начала терапии. В крупном популяционном исследовании Alwhaibi M, et al. (2025) депрессия и тревога были связаны с существенно более низкими показателями качества жизни как по физическим, так и по психическим компонентам среди пациентов с АГ [25].

Оценка по шкале CGI показала удовлетворительную переносимость психофармакотерапии и благоприятное соотношение клинического эффекта и побочных реакций.

Ограничения исследования. Исследование носит одноцентровый и открытый характер, не предусматривало рандомизацию психофармакотерапии и характеризовалось небольшой численностью выборки, что ограничивает статистическую мощность анализа и требует осторожности при интерпретации полученных результатов. Психофармакотерапия включала препараты различных фармакологических групп, что отражает реальную клиническую практику, однако повышает гетерогенность исследуемой популяции. Контрольная группа формировалась из пациентов без клинически значимых проявлений тревожно-депрессивной симптоматики по результатам психометрического тестирования. Альтернативным вариантом могла бы быть группа пациентов с выявленными психическими расстройствами, отказавшихся от специализированной психиатрической помощи или психофармакотерапии. Однако этический характер исследования и ограниченное число подобных наблюдений не позволили сформировать такую подгруппу в достаточном объёме. Этот аспект требует дальнейшего изучения в исследованиях с большим числом наблюдений. Кроме того, использование различных инструментов оценки качества жизни в разные временные точки ограничивает возможность полноценного анализа динамики субъективного состояния пациентов.

Заключение

Результаты исследования подчеркивают значимость коррекции тревожной и депрессивной симптоматики для улучшения контроля АД у пациентов с РАГ и обосновывают необходимость рутинного скрининга пациентов с РАГ на наличие тревожно-депрессивной симптоматики. Для окончательного подтверждения полученных выводов необходимы многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования с достаточной статистической мощностью. Перспективное направление дальнейших исследований — изучение эффективности и безопасности отдельных классов психофармакологических препаратов у пациентов с РАГ и психическими расстройствами.

Интеграция психометрической диагностики и психокорректирующей терапии представляется не только патогенетически обоснованным, но и клинически эффективным подходом, способным оптимизировать антигипертензивную схему и улучшить контроль АД. Внедрение такого междисциплинарного подхода может стать новым шагом в тактике лечения РАГ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.