Влияние терапии положительным давлением в верхних дыхательных путях на частоту рецидивов аритмии и госпитализаций у пациентов с обструктивным апноэ сна и пароксизмальной фибрилляцией предсердий

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) — одно из самых частых нарушений ритма сердца в клинической практике, которое тесно ассоциировано с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и риском смерти [1][2].

В свою очередь, распространенность обструктивного апноэ сна (ОАС), характеризующегося повторяющимся коллапсом верхних дыхательных путей во время сна, значительно выше у пациентов с ФП, чем в общей популяции [3]. По данным когортных исследований сочетание этих патологий наблюдается у 21-74% пациентов с ФП, тогда как в общей популяции ОАС встречается у 17% мужчин и 10% женщин в возрасте 50-70 лет [4-7]. Эта ситуация обусловлена тем, что данные нозологии имеют общие факторы риска и патофизиологические пути развития [8][9].

Наряду с другими факторами риска ОАС тяжелого течения без терапии может влиять на развитие пароксизмов ФП и в дальнейшем ухудшать течение аритмии [10]. Повторяющиеся остановки дыхания во сне вызывают дисбаланс вегетативной нервной системы с преимущественной активацией ее симпатического отдела сначала во время сна, а затем и в течение всех суток [11]. При остановке дыхания возникают выраженные колебания интрамурального давления, которые могут влиять на геометрию камер сердца, особенно тонкостенных предсердий. И, наконец, при апноэ развивается преходящая гипоксемия, которая ведет к окислительному стрессу, эндотелиальной дисфункции и воспалению. Все эти факторы влияют на аритмогенное ремоделирование предсердий [11][12].

По данным исследований Бердышевой В. А. и др. (2025) тяжелое клиническое течение ОАС ассоциируется с более высокой частотой рецидивов ФП [13]. Наличие ОАС также снижает эффективность медикаментозной антиаритмической терапии [14]. Это связано с тем, что хроническая гипоксия и воспаление способствуют прогрессированию фиброза миокарда предсердий, что делает лечение ФП без коррекции апноэ сна менее эффективным [15].

В настоящее время терапией выбора для коррекции дыхательных нарушений во сне клинически значимых степеней ОАС у пациентов является терапия созданием положительного давления в верхних дыхательных путях (Positive Airway Pressure, РАР-терапия), предотвращающая их коллапс.

Проведенные исследования дают неоднозначные результаты в отношении эффективности PAP-терапии при лечении ФП в сочетании с ОАС. Так, результаты некоторых исследований свидетельствуют о снижении числа рецидивов ФП, в то время как другие указывают на отсутствие достоверных результатов при лечении ОАС при пароксизмальной форме ФП [16-18]. Следует отметить, что большинство исследований проведено у пациентов после катетерного лечения аритмии, что не позволяет экстраполировать данные на всю выборку пациентов, в т.ч. находящихся на консервативном лечении антиаритмическими препаратами. Кроме того, на различия в результатах может влиять приверженность к PAP-терапии, разный дизайн исследований и размеры выборки.

Цель исследования — проанализировать влияние лечения нарушений дыхания во сне с помощью РАР-терапии на частоту рецидивов ФП у пациентов с сочетанием ОАС клинически значимых степеней и пароксизмальной форме ФП при различных лечебных тактиках.

Материал и методы

В исследование включено 145 пациентов с пароксизмальной формой ФП, у которых при проведении кардиореспираторного мониторирования сна было выявлено наличие ОАС средней и тяжелой степени. Пациенты были разделены на 4 сопоставимые по полу и возрасту группы: 1 группа — пациенты, находящиеся на антиаритмической медикаментозной терапии (МТ), без предшествующих интервенционных вмешательств, получающие PAP-терапию (МТ+PAР-терапия, n=42); 2 группа — пациенты, находящиеся на антиаритмической МТ без предшествующих интервенционных вмешательств, не получающие PAP-терапию (МТ, n=39); 3 группа — пациенты после катетерной аблации (КА) устьев легочных вен, получающие PAP-терапию (КА+PAР-терапия, n=36); 4 группа — пациенты после катетерного лечения нарушения ритма без PAP-терапии (КА, n=28). Всем пациентам выполнялись электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография, суточное мониторирование (СМ) ЭКГ до назначения РАР-терапии и через 6 мес. лечения.

ОАС диагностировали с помощью устройства для кардиореспираторного мониторирования сна (Astrocard Медитек, Россия), которое относится к устройствам третьего уровня диагностики нарушений дыхания во сне и рекомендовано Европейским Респираторным Обществом для объективной диагностики ОАС [19]. Данный прибор регистрирует во время сна параметры дыхательного потока, экскурсию грудной клетки, частоту пульса и уровень насыщения крови кислородом.

Обструктивное апноэ и гипопноэ сна определялись в соответствии с диагностическими критериями, изложенными в клинических рекомендациях Евразийской ассоциации кардиологов, Российского общества сомнологов по диагностике и лечению обструктивного апноэ сна у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2024) [10]. Степень тяжести ОАС оценивалась с помощью индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), отражающего частоту эпизодов апноэ и гипопноэ за час сна. Значения ИАГ <5 эпизодов/ч считались нормой, от 5 до 14 эпизодов/ч указывали на легкую степень, от 15 до 30 эпизодов/ч на среднюю, и >30 эпизодов/ч на тяжелую степень ОАС. Пациенты с преимущественно центральным апноэ сна, хронической сердечной недостаточностью, кардиомиопатиями различного генеза, легочной гипертензией или постоянной формой ФП в исследование не включались.

Для коррекции нарушений дыхания во сне у пациентов с ОАС средней и тяжелой степени подбиралась терапия положительным давлением в верхних дыхательных путях (автоматический режим, прибор ResMed Auto Set S9). Длительность терапии составила 6 мес.

Частота рецидивов аритмии оценивалась на основании следующих данных:

• госпитализации по поводу пароксизмов ФП, зарегистрированных в течение периода РАР-терапии;
• пароксизмы ФП, зарегистрированные пациентом с помощью ЭКГ и СМ ЭКГ в течение периода исследования;
• пароксизмы ФП при проведении СМ ЭКГ до и через 6 мес. после назначения РАР-терапии согласно протоколу исследования.

Исследование проводилось в соответствии с принципами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и положениями Хельсинкской декларации. Протокол был одобрен Этическим комитетом ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России, Москва, номер протокола 08-06/22 от 27.12.2022. Все участники предоставили письменное информированное согласие перед включением в исследование.

Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05.

Результаты

Общая клиническая характеристика пациентов

Все группы были сопоставимы по полу (p=0,146) и возрасту (p=0,066), длительности возникновения пароксизмов ФП (р=0,156). Однако пациенты из группы МТ+РАР-терапия статистически значимо чаще отмечали более симптомное течение аритмии (класс III по шкале EHRA, European Heart Rhythm Association) — 54,8%, p=0,004) по сравнению с пациентами из групп КА+РАР-терапия и КА. У пациентов, находящихся на МТ, статистически значимо чаще встречались ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа (p=0,012, p=0,018, p=0,016, соответственно), чем у пациентов из групп КА. Стоит отметить, что группы не различались по частоте ишемической болезни сердца (p=0,135), а также по получаемой антиаритмической МТ (р=0,132). Подробная клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

В связи с наличием различий по частоте выявления сопутствующих заболеваний, клинических проявлений ФП далее сравнение показателей проводилось раздельно между группами МТ+РАР-терапия и МТ, КА+РАР-терапия и КА.

Анализ частоты пароксизмов ФП (по данным СМ ЭКГ исходно и через 6 мес.)

В ходе анализа не удалось выявить в группах статистически значимых изменений в количестве пациентов с зарегистрированными устойчивыми пароксизмами ФП по данным СМ ЭКГ исходно и через 6 мес., проведенных нами по протоколу исследования (таблица 2).

Анализ частоты пароксизмов ФП в течение 6 мес. (по данным ЭКГ и СМ ЭКГ, проведенных в этот период)

При анализе данных о пароксизмах ФП, зарегистрированных пациентом с помощью ЭКГ и СМ ЭКГ в течение периода исследования в группе МТ+РАР-терапия доля пациентов с рецидивами аритмии в течение 6 мес. составила 43,9%, в то время как в группе МТ — 73% (рисунок 1). В группе МТ+РАР-терапия отмечалось статистически значимое снижение шансов развития пароксизма ФП в 2,33 раза в период 180 дней, относительно пациентов в группе МТ (OR — odds ratio (отношение шансов) 0,43; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,24-0,79, р=0,009).

В группе КА+РАР-терапия доля пациентов с рецидивами аритмии в течение 6 мес. составила 5,6%, в то время как в группе КА — 40,7% (р=0,001) (рисунок 1). Шансы рецидива в группе КА были больше в 9,1 раза, по сравнению с группой КА+РАР-терапии (OR 0,11 95% ДИ: 0,02-0,48).

Анализ частоты госпитализаций по поводу пароксизма ФП в течение 6 мес.

В результате сравнения групп по частоте госпитализаций по поводу рецидива ФП были установлены статистически значимые различия между группами МТ+РАР-терапия и МТ — 17,1 vs 40,5%, соответственно (p=0,021) (рисунок 2). Шансы госпитализации в группе МТ были больше в 3,31 раза по сравнению с группой МТ+РАР-терапии, различия шансов были статистически значимыми (OR 0,3 95% ДИ:1,164-9,418).

При сравнении групп КА+РАР-терапия и только КА по частоте госпитализации по поводу рецидива ФП статистически значимых различий получено не было (2,8 vs 11,1%, соответственно, p=0,305).

Анализ комплаентности к РАР-терапии

Комплаентность к PAP-терапии оценивалась через 6 мес. лечения. Критерием высокой комплаентности считалось применение PAP-терапии >4 ч за ночь в течение >70% дней наблюдения [20]. В группе РАР-терапии комплаентность, удовлетворяющая этим 2 критериям, наблюдалась у 41 (63,1%) пациента, медиана времени использования составила 6 ч 10 мин [ 4 ч 34 мин — 6 ч 57 мин], остаточный ИАГ на фоне РАР-терапии — 1,4 [ 0,8-2,2] эпизода/ч, что свидетельствует о полной ремиссии заболевания. При сравнении комплаентности к РАР-терапии между группами (тип лечения ФП) статистически значимых различий не выявлено (р=0,062).

Обсуждение

Многочисленные наблюдательные исследования и несколько метаанализов свидетельствуют о том, что ОАС увеличивает риск рецидива ФП после кардиоверсии и КА. Этот риск, по-видимому, снижается при эффективном лечении ОАС с помощью РАР-терапии. Так, один из метаанализов, выполненный Qureshi WT, et al. (2015) и включивший >1 тыс. пациентов, продемонстрировал снижение относительного риска рецидива ФП на 42% на фоне применения PAP-терапии [21]. Эти данные подтверждают наблюдаемый в нашем исследовании эффект снижения частоты рецидивов ФП в группах с применением РАР-терапии.

При оценке рецидивов ФП, зарегистрированных нашими пациентами с помощью ЭКГ и СМ ЭКГ в течение всего периода исследования, в группах, получающих РАР-терапию, отмечена меньшая частота рецидивов ФП вне зависимости от тактики лечения (медикаментозная или интервенционная).

В пионерском исследовании Kanagala R, et al. (2003) было установлено, что через год после кардиоверсии рецидив ФП отмечался у 42% пациентов на фоне PAP-терапии vs 82% в группе без коррекции ОАС, что авторы связывают с нивелированием воздействия гипоксии, симпатикотонии и воспаления как факторов рецидива ФП [22]. Представленные в настоящем исследовании данные о частоте рецидивов ФП как в группах медикаментозного лечения при применении РАР-терапии и без коррекции дыхательных нарушений (43,9 vs 73%), так и в группах после КА в зависимости от применения РАР-терапии (5,6 vs 40,7%) демонстрируют сходные тенденции с результатами, полученными Kanagala R, et al.

Наиболее убедительные результаты представлены в метаанализе Li X, et al. (2021), обобщившем 9 исследований, из них 6 с проведенным катетерным лечением, 2 — у пациентов, находящихся на МТ, 1 — после электрической кардиоверсии с общим числом участников 14812 человек. По полученным данным PAP-терапия снизила риск рецидива ФП на 63% [23]. Это согласуется с нашими результатами, где было продемонстрировано снижение шансов рецидива в группах с применением РАР-терапии.

Однако вопрос о том, может ли лечение ОАС снизить бремя ФП, пока не до конца ясен, т.к. не все исследования демонстрируют положительный эффект РАР-терапии на рецидивы ФП.

Масштабное двухфазное исследование Traaen GM, et al. (2021-2022гг) с участием 108 пациентов с пароксизмальной ФП и ОАС средней и тяжелой степени не продемонстрировало превосходства комбинированной терапии. После 5-мес. наблюдения (включая 2-мес. период адаптации) снижение общего времени ФП, регистрируемого имплантируемым монитором ЭКГ, было сопоставимым в группах PAP-терапии и стандартной терапии. Последующая рандомизация 83 пациентов, перенесших КА, в группы PAP-терапии (n=37) и контроля не показала межгрупповых различий в частоте рецидивов ФП (57% в каждой группе; p=0,69). При этом анализ комплаентности к РАР-терапии не выявил корреляции между продолжительностью использования аппарата (>4 ч/сут.) и эффективностью лечения [17][18]. Расхождение в результатах этого исследования с остальными может быть обусловлено различиями в его методологии (имплантация петлевых регистраторов ЭКГ), характеристиках пациентов (пациенты только после катетерного лечения), продолжительности наблюдения и в определении конечных точек. Поэтому существует необходимость в бóльших и более длительных рандомизированных исследованиях, поскольку, возможно, что некоторые преимущества РАР-терапии проявятся только со временем.

Важным аспектом настоящего исследования является не только оценка влияния РАР-терапии на рецидивы ФП, но и анализ частоты госпитализаций по этому поводу в отделения интенсивной терапии. В результате сравнения групп по частоте госпитализаций по поводу рецидива ФП были установлены статистически значимые различия между группами МТ+РАР-терапии и только МТ (17,1 и 40,5%, соответственно). Шансы госпитализации в группе МТ были ≥ в 3 раза. Эти данные свидетельствуют о таком эффекте РАР-терапии, как снижение потребности в стационарном лечении. Наши данные полностью подтверждаются недавно полученными сведениями ретроспективного наблюдательного исследования Sterling KL, et al. (2024), где были проанализированы протоколы оказания различной страховой помощи в условиях реальной клинической практики у 5867 пациентов с ФП разных форм, которым была инициирована РАР-терапия. Число обращений в отделение неотложной помощи по всем причинам, госпитализаций по всем причинам и госпитализаций, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, было достоверно ниже у пациентов, соблюдающих режим лечения РАР-терапии, по сравнению с пациентами, соблюдающими его не полностью и/или не пользующимися лечением совсем. Ниже были и общие затраты на стационарное лечение [16].

Заключение

Таким образом, применение РАР-терапии при клинически значимом ОАС в дополнение к фармакологическому и/или интервенционному лечению ФП, может уменьшать частоту рецидивов аритмии и количество госпитализаций в отделение интенсивной терапии, тем самым снижая нагрузку на систему здравоохранения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.