Результаты оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения с применением телемедицинских консультаций в Архангельской области

Введение

Демографическое старение характерно для населения всех макрорегионов мира, но в наибольшей степени выражено в демографически старых странах Европы [1]. Увеличение в динамике удельного веса жителей пожилого возраста сопровождается нарастанием бремени хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), представленного преимущественного возраст-ассоциированными состояниями; ведущее место среди последних занимают болезни системы кровообращения (БСК) [2].

В России объективным признаком значительного по масштабу бремени ХНИЗ на федеральном и региональном уровнях являются динамика общей заболеваемости и численности контингента пациентов с БСК, а также ведущее место этого класса состояний в нозологической структуре причин первичной инвалидности взрослого населения [3][4]. Указанная группа пациентов, как правило, нуждается в длительном (часто пожизненном) наблюдении, дорогостоящем лечении и медицинской реабилитации.

В ряде исследователей отмечается, что затраты государственной системы здравоохранения на оказание медицинской помощи пациентам с БСК и другими ХНИЗ увеличиваются более быстрыми темпами, чем ее ресурсное обеспечение [5]. В перечне причин указанного явления не только увеличение общего количества пациентов, но и широкая распространенность среди них запущенных форм БСК, а также наличие в анамнезе других ХНИЗ [6]. Проблема усугубляется и тем фактом, что многие пациенты, в т.ч. пожилого и старческого возраста, сосредоточены в населенных пунктах с низкой численностью населения, что делает невозможным развертывание в местных медицинских организациях (МО) структурных подразделений для оказания им профильной кардиологической помощи в амбулаторных и стационарных условиях [5]. В "группе риска" — северные регионы страны (в т.ч. Архангельская область), характеризующихся дисперсно-очаговым типом расселения жителей и отрицательной динамикой естественного и механического движения населения в целом.

Учитывая обозначенные выше особенности, перед государственной системой здравоохранения стоит задача расширения практики применения телемедицинских консультаций (ТМК), обеспечивающих дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой и медицинских работников с пациентами. Разработка и научное обоснование необходимых в этой связи организационных мероприятий, направленных в конечном итоге на повышение доступности медицинской помощи, должны опираться на оценку достигнутых результатов ее оказания.

Цель исследования — представить результаты оказания медицинской помощи пациентам с БСК с применением ТМК в Архангельской области (АО).

Материал и методы

Выполнено сплошное медико-статистическое исследование по типу документального наблюдения, материалами которого послужили данные медицинской информационной системы ГБУЗ АО "Архангельская областная клиническая больница" (АОКБ) о 58742 ед. законченных случаях ТМК по типу "врач-врач", реализованных в 2018-2025гг в интересах региональных МО I и II уровней. Учтены данные о дате проведения ТМК (год), возрасте пациента (лет), блоке диагноза основного заболевания Класса IX (Болезни системы кровообращения (I00-I99) Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), наименовании МО-получателя ТМК, факте выполнения медицинской эвакуации по результатам ТМК, в т.ч. виде транспортного средства — автотранспорт, воздушные суда).

Статистическая обработка данных предполагала расчет значений относительных величин, в т.ч. экстенсивных показателей — долей (%), построение и анализ динамических рядов, в т.ч. расчет значений коэффициента "темп прироста (убыли), в %. Обработка данных проведена в программе MS Excel.

Результаты

Начало системной работы по внедрению ТМК в процесс оказания медицинской помощи в АО связано с реализацией в 1995г совместного российско-норвежского проекта "Телемедицина на Северо-Западе России". Уже в 1996г в АОКБ был открыт кабинет телемедицины, а в Котласской центральной городской больнице — телемедицинская студия, что позволило сформировать первую локальную сеть дистанционного взаимодействия медицинских работников. В 2000г на базе АОКБ начал функционировать Архангельский областной центр телемедицины (с 2000г — консультативно-диагностический центр телемедицины, который до настоящего времени выполняет функции по методическому сопровождению и координированию всех работ по внедрению ТМК в регионе. В 2004г в составе реанимационно-консультативного центра Архангельской областной детской клинической больницы им. П. Г. Выжлецова организован самостоятельный телемедицинский центр.

В период 1997-2015гг телемедицинские студии были развернуты на базе 31 МО государственной системы здравоохранения АО и Ненецкого автономного округа. С 2013г в регионе внедряются новые методы дистанционной передачи результатов диагностических исследований, а также появилась возможность для дистанционного ведения суточного мониторирования сердечного ритма и артериального давления у пациентов на базе телемедицинской студии АОКБ. В 2021г в АО в рамках регионального проекта "Создание единого цифрового контура" была реализована функция по оформлению льготных электронных рецептов для различных групп пациентов, в т.ч. с БСК. В 2022г на базе Медицинского информационно-аналитического центра Архангельской области создан централизованный архив медицинских изображений, обеспечивающий их хранение и обмен при оказании медицинской помощи. В 2023г 17 МО региона были подключены к новым сервисам, включая ТМК по типу "врач-врач", автоматическое формирование уведомлений о случае госпитализации, а также электронную запись пациентов на прием к медицинским работникам. К концу 2024г в АО телемедицинские студии функционировали на базе 24 государственных МО, расположенных в большинстве муниципальных образований региона.

В настоящее время в АО решением вопросов оказания помощи пациентам с БСК занимаются следующие государственные МО: АОКБ (на базе которой развернут Архангельский областной консультативно-диагностический центр телемедицины); ГБУЗ АО "Вельская ЦРБ" и ГБУЗ АО "Котласская ЦГБ им. Святителя Луки", в организационной структуре которых имеются Вельский центр кардиологии и Котласский центр кардиологии, соответственно. В указанных подразделениях реализуется круглосуточное проведение ТМК, а также дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов с БСК в целях оперативного принятия решений о медицинской эвакуации. Помимо этого, в данную систему включены региональные МО IIIА уровня — ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич" (г. Архангельск), и ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть № 58" ФМБА России (г. Северодвинск). Таким образом, в АО создана сеть МО, взаимодействующих между собой рамках реализации утвержденных схем маршрутизации пациентов с БСК. Инструментом их взаимодействия являются ТМК, проведение которых позволяет повысить доступность консультативной помощи и обеспечить своевременное принятие клинических решений по отношению к пациентам, в т.ч. в ургентных случаях, — острого коронарного синдрома и острого нарушения мозгового кровообращения.

В 2018-2025гг общее число выполненных ТМК в МО АО выросло на 284,7% — с 3093 до 11900 ед., в т.ч. число случаев ТМК при БСК выросло на 116,6% — с 715 до 1549 ед. (рисунок 1).

В результате доля случаев ТМК при БСК сократилась с 18,8% в 2018г до 11,5% в 2025г, что обусловлено более быстрыми темпами развития практики применения ТМК при оказании медицинской помощи пациентам с прочими заболеваниями. Тем не менее, увеличение в >2 раза абсолютного числа случаев ТМК при БСК доказывает увеличение доступности пациентам соответствующего вида услуг.

В структуре случаев выполненных ТМК при БСК в 2018-2025гг по блокам заболеваний существенно (с 13,1 до 34,8%) увеличилась доля "Болезней артерий, артериол и капилляров (I70-I79)"; темп прироста числа случаев составил +474,5% (рисунок 2).

Указанная динамика обусловлена расширением практики оказания медицинской помощи по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" в региональных МО, а также штата врачебного персонала отделения сердечно-сосудистой хирургии АОКБ. Напротив, доля ТМК при "Ишемической болезни сердца (I20-I25)", "Цереброваскулярных болезней (I60-I69)" и "Других болезней сердца (I30-I52)" заметно сократилась (с 24,6 до 12,7%, с 23,2 до 18,8% и с 31,6 до 23,8%, соответственно), хотя абсолютное число ТМК при этих блоках заболеваний в указанный период времени выросло.

В таблице 1 приведены данные о динамике числа ТМК, в т.ч. при БСК, выполненных медицинскими работниками АКОБ в отношении региональных МО-основных получателей консультаций.

В 2018-2025гг АОКБ в интересах региональных МО было выполнено 58742 случая ТМК, в т.ч. 8220 (14,0%) случаев ТМК при БСК. Динамика как абсолютного числа случаев ТМК, так и числа случаев ТМК при БСК, выполненных в интересах МО-получателей, была разнонаправленной. Темп прироста абсолютного числа случаев ТМК варьировал в диапазоне +103,3% в отношении ГБУЗ АО "Шенкурская ЦРБ им. Н. Н. Приорова" до +1642,9% в отношении ГБУЗ АО "Няндомская ЦРБ". К 2025г ГБУЗ АО "Коряжемская ЦГБ" перестала являться получателем ТМК в АОКБ; соответствующие услуги ей предоставляет Котласский центр кардиологии при ГБУЗ АО "Котласская ЦГБ им. Святителя Луки".

В 2018-2025гг число случаев ТМК при БСК, выполненных работниками АОКБ в отношении трех МО АО (в т.ч. ГБУЗ АО "Шенкурская ЦРБ им. Н. Н. Приорова", ГБУЗ АО "Северодвинская ГБ № 1" и ГБУЗ АО "Коряжемская ЦГБ") сократилось на 25,7, 64,7 и 100,0%, соответственно, в отношении остальных региональных МО — выросло на 24,3-3150,0%. Разнонаправленная динамика числа случаев ТМК при БСК отражает как изменение абсолютного количества пациентов, получавших медицинскую помощь в МО АО, так и перераспределение потоков кардиологических пациентов.

По результатам ТМК может быть принято решение о медицинской эвакуации пациента из региональных МО I и II уровней в АОКБ. В таблице 2 представлены данные о динамике числа таких случаев в 2018-2025гг.

В исследуемый период времени по результатам ТМК в АО принято решение об эвакуации 17831 пациента, в т.ч. 6238 (35,0%) пациентов с БСК. Темп прироста общего числа случаев эвакуации составил +60,5%, при БСК: +174,3%. В 2018-2025гг бόльшая часть пациентов (13940 чел./78,2%) была эвакуирована воздушными судами, в т.ч. 5201 пациентов с БСК — 83,4% от общего числа эвакуированных пациентов с БСК. Общее число случаев медицинской эвакуации воздушными судами в исследуемый период времени выросло на 83,1%; автотранспортом — сократилось на 1,6%. Следует также отметить, что число случаев эвакуации пациентов с БСК как воздушными судами, так и автотранспортом увеличилось на 192,4 и 104,8%, соответственно.

Обсуждение

Для большинства регионов России характерен дисперсно-очаговый тип расселения граждан, которые проживают в городских и сельских поселениях, расположенных на значительном расстоянии друг от друга [7], что создает условия для снижения доступности медицинской помощи, в т.ч. пациентам, страдающим БСК [5][6]. В АО проблема отягощена процессами депопуляции (сокращения численности населения в результате его естественной и миграционной убыли) и дерурализации (опережающим по темпу сокращением численности сельских поселений) [8]. Способом решения указанных проблем, а также инструментом реализации федеральных проектов, направленных на улучшение состояния здоровья населения отдаленных и труднодоступных территорий, является расширение практики применения ТМК [9-11].

В 2018-2025гг в АО достигнуты значительные результаты в расширении практики применения ТМК при оказании медицинской помощи пациентам с БСК, в т.ч. абсолютное количество выполненных ТМК в отношении таких пациентов выросло более чем в 2 раза. Этому способствовало не только развертывание сети телемедицинских студий на базе большинства государственных МО [12], но и утверждение региональным Министерством здравоохранения нормативных правовых документов, регламентирующих порядок проведения ТМК (в т.ч. Распоряжения Минздрава Архангельской области от 12.04.2016 № 179-рд "Об организации проведения дистанционного телемедицинского консультирования в медицинских организациях на территории Архангельской области"), которое Акулин И. М. и др. (2020) приводят в качестве примера эффективных инструментов организации документооборота между участниками ТМК на уровне субъекта Российской Федерации [10].

Изменение структуры случаев выполненных ТМК при БСК, в т.ч. значительное увеличение в ней доли "Болезней артерий, артериол и капилляров (I70-I79)" было обусловлено опережающим по темпу расширением практики оказания медицинской помощи по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" в МО АО. АОКБ координирует этот процесс, в т.ч. один из врачей отделения сердечно-сосудистой хирургии в круглосуточном режиме осуществляет ТМК в интересах региональных сосудистых центров.

Динамика абсолютного числа случаев ТМК при БСК, выполненных АОКБ в интересах региональных МО, в исследуемый период времени оказалась разнонаправленной. Как было указано выше, этот факт отражает тенденцию к децентрализации системы оказания кардиологической помощи в регионе, в т.ч. в настоящее время значительное количество пациентов получают медицинскую помощь в ГБУЗ АО "Вельская ЦРБ" и ГБУЗ АО "Котласская ЦГБ им. Святителя Луки". Сокращение доли случаев ТМК при БСК в 2025г обусловлено более быстрыми темпами развития практики применения ТМК при оказании медицинской помощи пациентам с прочими заболеваниями. Схожую тенденцию отметили ранее Цуркан А. А. и др. (2025), анализируя динамику ТМК в Воронежской области, где в тот же период времени наиболее высокими темпами росла потребность в консультациях специалистов перинатального центра [13].

ТМК являются необходимым условием для принятия положительного решения о проведении медицинской эвакуации пациента в АОКБ — ведущую региональную МО IIIА уровня. Три четверти случаев ТМК, выполненных в отношении пациентов с БСК, окончились медицинской эвакуацией последних авиационным или и автомобильным транспортом. Опережающий рост числа случаев ТМК, выполненных с указанными намерениями, по мнению Аксеновой Е. И. и др. (2021), может указывать на увеличение количества пациентов, госпитализируемых по экстренным показаниям в тяжелом состоянии в региональные МО I и II уровней, расположенные в отдаленных районах [14]. Причинами обозначенного процесса эксперты называют ускоренное демографическое постарение населения сельских поселений [15], а также его относительно низкий уровень грамотности в вопросах здоровья, сопряженного с низким уровнем медицинской активности, — готовности участвовать в программах популяционной профилактики, в т.ч. диспансеризации [16]. В то же время, относительно низкая доля (24,1%) случаев ТМК, выполняемых с целью консультирования специалистами Архангельского областного консультативно-диагностического центра телемедицины при АОКБ своих коллег — врачей-кардиологов — сотрудников региональных МО по вопросам уточнения диагноза заболевания, коррекции лекарственной терапии, может свидетельствовать о недооценке последними практической целесообразности ТМК как инструмента повышения доступности профильной медицинской помощи. Указанный аспект проблемы представляет собой предмет последующих исследований.

Заключение

Таким образом, в АО в 2018-2025гг расширялась практика применения ТМК при оказании медицинской помощи пациентам с БСК, чему способствовало развертывание сети телемедицинских студий на базе государственных МО и утверждение нормативных правовых документов регионального уровня, регламентирующих порядок проведения ТМК. Увеличение в структуре случаев ТМК доли "Болезней артерий, артериол и капилляров (I70-I79)" было обусловлено развитием сети сосудистых центров. Опережающий рост числа случаев ТМК, выполненных для принятия решения о медицинской эвакуации пациентов с БСК из региональных МО в АОКБ, свидетельствует как об увеличении количества пациентов, госпитализируемых по экстренным показаниям в тяжелом состоянии, так и о недооценке врачами целесообразности использования ТМК как инструмента повышения доступности кардиологической помощи в неургентных случаях.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.