Оценка вероятности наличия обструктивной коронарной болезни сердца у больных с приступообразной одышкой на фоне ишемии миокарда

Введение

Наиболее частым клиническим проявлением преходящей ишемии миокарда является стенокардия [1]. При этом 10-15% больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) жалуются на приступообразную одышку, которая в ряде случаев является единственным проявлением преходящей ишемии миокарда [2][3]. В свою очередь патогенез возникновения ишемии миокарда многообразен и далеко не во всех случаях связан с наличием локальных стенозов в крупных эпикардиальных коронарных артерий (КА) [4][5]. Выявление больных, у которых причиной преходящей ишемии миокарда является обструктивная коронарная болезнь сердца (ОКБС), является важной клинической задачей, поскольку именно для этого варианта хронического коронарного синдрома есть вмешательства, способные положительно повлиять как на клинические проявления заболевания, так и на его прогноз [6]. При этом, хотя одышка наряду с болевым синдромом в грудной клетке включена в модель оценки претестовой вероятности стабильной ИБС, данные о возможностях более дифференцированного подхода к предсказанию наличия ОКБС у больных с приступообразной одышкой, вызванной ишемией миокарда, ограничены [7].

Цель исследования — охарактеризовать возможности оценки вероятности наличия ОКБС у больных со стабильной ИБС и приступообразной одышкой на фоне ишемии миокарда до выполнения коронарной ангиографии (КАГ).

Материал и методы

Настоящая публикация является продолжением исследования, посвящённого изучению причин приступообразной одышки у больных со стабильной ИБС. Причины и возможности выявления одышки, вызванной ишемией миокарда, до проведения углублённого обследования были охарактеризованы ранее [8][9]. В настоящей публикации рассмотрены возможности оценки претестовой вероятности наличия ОКБС при приступообразной одышке, возникающей на фоне ишемии миокарда.

Обследованы пациенты, проходившие стационарное лечение в отделении кардиологии ГКБ им. Е. О. Мухина г. Москвы со 02.07.2020 по 26.06.2022 с диагнозом "ИБС" и жалобами на приступообразную одышку. Наличие ИБС констатировали при обнаружении, как минимум, одного из следующих признаков: инфаркт миокарда в анамнезе; типичная клиническая картина стенокардии, не дающая оснований заподозрить иные причины возникновения болевого синдрома; ишемия миокарда, документированная изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) во время преходящих симптомов и/или результатами нагрузочных проб/визуализирующих стресс-тестов; стенозирование КА ≥50% диаметра сосуда по данным ранее выполненной КАГ.

В исследование не включали больных с острым коронарным синдромом (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) в ближайший месяц до данной госпитализации; больных, проходивших стационарное лечение с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности за последние полгода; больных с известными заболеваниями с неблагоприятным прогнозом; больных с противопоказаниями к стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ) (стресс-ЭхоКГ) на тредмиле; больных с фибрилляцией предсердий (ФП) на момент госпитализации, когда принято решение отказаться от восстановления синусового ритма; больных с психическими заболеваниями, синдромом зависимости от лекарственных препаратов или алкоголя; больных, отказавшихся от участия в исследовании.

Протокол исследования одобрен Независимым этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Каждый пациент подписал информированное письменное согласие на участие в исследовании.

У всех участников оценены жалобы, анамнез, данные физикального обследования, ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ, результаты рутинного лабораторного обследования с определением липидограммы, уровней мозгового натрийуретического пептида и сердечного тропонина I высокочувствительным методом. Были также выполнены ЭхоКГ в покое с оценкой наличия диастолической дисфункции с помощью тканевой допплерометрии (показатели e'_{латеральное} и соотношение E/e'_{латеральное}: ранняя диастолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана по боковой стенке левого желудочка и отношение раннего диастолического трансмитрального потока к ранней диастолической скорости движения фиброзного кольца митрального клапана по боковой стенке левого желудочка) и стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на тредмиле (без предварительной отмены антиангинальных препаратов, если они применялись). Ишемию миокарда считали причиной одышки при положительном результате стресс-ЭхоКГ: появление новых или усугубление уже имеющихся зон нарушения локальной сократимости миокарда в сочетании с индуцированной одышкой на пике нагрузки. Пациентам с положительным результатом стресс-ЭхоКГ проводилась КАГ. Критерием наличия обструктивного (потенциально гемодинамически значимого) стенозирующего поражения КА считали стенозы ≥50% диаметра сосуда.

Выраженность одышки оценивалась по визуальной аналоговой шкале, шкале Борга, шкале mMRC (the Modified Medical Research Council Dyspnea Scale — модифицированная шкала одышки Медицинского Исследовательского Совета), проводилась также оценка характера одышки по модифицированному "словнику" одышки (Мартыненко Т. И. и др.) [10].

Наличие стенокардии определялось по типичным/атипичным симптомам. Типичными считали симптомы при наличии 3-х критериев: (1) дискомфорт за грудиной или в шее, челюсти, плече/руке, (2) провоцируется физической нагрузкой, (3) проходит в покое или после приёма нитратов в течение 5 мин. Симптомы расценивали как атипичные при наличии 2-х из 3-х перечисленных выше критериев. Учитывались также результаты использования опросника G Rose с дополнительными вопросами и опросника Seattle Angina Questionnarie (Сиэтлский опросник стенокардии) [11].

Проводилось тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) и зрительно-аналоговой шкале тревоги Э. Р. Хорнблоу.

Исходно в данное одномоментное одноцентровое исследование включен 101 больной. Ишемия миокарда как причина одышки по данным стресс-ЭхоКГ выявлена у 36 (35,6%) из них, что составило итоговую выборку для поиска предикторов обструктивного коронарного атеросклероза.

Статистический анализ. Использован пакет программы SPSS 23 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Для определения нормальности распределения количественных переменных использованы критерии Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Значения непрерывных переменных с нормальным распределением представлены как среднее арифметическое и стандартное отклонение (М±SD). Если распределение непрерывных переменных отличалось от нормального, их значения представлялись в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q5; Q75).

Для поиска показателей, связанных с наличием ОКБС, был использован метод бинарной логистической регрессии. Рассчитывали отношение шансов (OR — odds ratio), 95% границы доверительного интервала (ДИ) и значение уровня статистической значимости. В многофакторный анализ включали переменные со значением уровня статистической значимости <0,1 при однофакторном анализе. Многофакторный регрессионный анализ выполняли пошаговым методом. Для выявления отрезных точек непрерывных переменных использовали анализ характеристической кривой (ROC-кривой). Отрезную точку выбирали с учётом значений индекса Юдена. Чувствительность, специфичность, предсказательную ценность положительного и отрицательного результатов для найденной отрезной точки рассчитывали с помощью таблиц сопряжения.

Показатели, полученные в ходе многофакторного анализа, были использованы для построения регрессионного уравнения и балльной шкалы оценки вероятности ОКБС. Было использовано регрессионное уравнение, имеющее общий вид:

P = 1 / (1 + e^-z), где z = a + b1×X1 + b2×X2 + b3×X3 + ...,

где а — константа, X1, X2, X3 и т.д. — показатели прогнозируемого события, b1, b2, b3 — числовые коэффициенты "бета" для этих показателей.

Для создания балльной шкалы каждому из показателей присваивалось количество баллов, равное округлённому OR. При этом количественные переменные предварительно переводились в бинарный вид с учётом оптимальной отрезной точки. Для значений, полученных с помощью регрессионного уравнения и суммы баллов по шкале прогнозирования, определялись площади под ROC-кривой, а также оптимальные отрезные точки с расчётом чувствительности, специфичности, предсказательной ценности положительного и отрицательного результатов.

Площади под ROC-кривой для итоговой формулы и балльной шкалы сравнивались между собой с помощью теста Делонга в программе Jamovi Desktop версии 2.6.13.

За критический уровень статистической значимости принимали значения двустороннего р<0,05.

Результаты

Средний возраст больных составил 68,2±11,0 лет (50,5% — мужчины). Me длительности приступа одышки составляла 5 мин. Изученная группа характеризовалась частым наличием артериальной гипертензии (97%) и стенокардии (100%).

Всем 36 больным с положительным результатом стресс-ЭхоКГ была выполнена КАГ. Стенозы КА ≥50% выявлены у 30 (83,3%) их них: ≥70% — у 25 (69,4%), ≥90% — у 18 (50,0%). По итогам КАГ стентирование КА было выполнено у 22% больных. В ходе изучения учитывался только факт выявления ишемии миокарда; детальнее данные, полученные в ходе стресс-теста, не анализировались.

Для оценки возможности предсказания ОКБС был выполнен анализ для 3-х категорий пациентов: со стенозами ≥50%, ≥70% и ≥90% диаметра сосуда. В регрессионном анализе изучены 150 характеристик, включающих демографические показатели, данные анамнеза, клинические проявления при госпитализации (включая особенности одышки и оценку по шкалам тревоги-депрессии), результаты лабораторных анализов, данные трансторакальной ЭхоКГ в покое.

Одышка при ишемии миокарда у больных со стенозами КА ≥50%

По данным многофакторного анализа в модели логистической регрессии независимыми показателями, связанными с наличием стенозов в КА ≥50%, являлись меньшая сумма баллов по шкале HADS (OR 0,90, ДИ: 0,84-0,97; р=0,006), наличие патологических зубцов Q на ЭКГ (OR 15,84, ДИ: 3,66-68,61; p<0,001) и более высокое e'_{латеральное} (OR 1,38, ДИ: 1,07-1,80; p=0,014).

Эти показатели были включены в регрессионное уравнение, которое имело следующий вид:

P = 1 / (1 + e^-z),

где z = 7,294 — 0,102×X1 (сумма баллов по шкале HADS) + 2,763×X2 (патологический Q зубец ЭКГ) + 0,235×X3 (е'_{латеральное}).

Площадь под ROC-кривой для значений регрессионной функции р составила 0,81 при границах 95% ДИ: 0,72-0,91 (p<0,001). Значение функции р с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности составило 0,2. При значениях функции ≥0,2 частота выявления стенозов ≥50% составила 58,5%, для значений <0,2 — 41,5% (p<0,0001). Другие характеристики представлены в таблице 1.

Из вышеописанных независимых показателей построена балльная шкала. Предварительно для непрерывных переменных (сумма баллов по шкале HADS и e'_{латеральное}) были найдены отрезные точки и эти переменные были включены в многофакторный анализ в дискретном виде. Таким образом, в балльную шкалу вошли: сумма баллов по шкале HADS <16 (6 баллов), наличие патологических зубцов Q на ЭКГ (12 баллов), e'_{латеральное} >8,5 (5 баллов). Площадь под ROC-кривой для суммы баллов по данной шкале составила 0,68 при границах 95% ДИ: 0,57-0,79 (p=0,005). Сумма баллов с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности составила 8. При значениях ≥8 баллов частота выявления стенозов в КА ≥50% составила 41,5%, для значений <8 баллов — 58,5% (p=0,015) (таблица 1).

При сравнении площадей под ROC-кривыми для итогового регрессионного уравнения и балльной шкалы с помощью теста Делонга статистически значимого различия не получено (р=0,523).

Одышка при ишемии миокарда у больных со стенозами КА ≥70%

По данным многофакторного анализа в модели логистической регрессии независимыми показателями, связанными с наличием стенозов в КА ≥70%, являлись отсутствие бендопноэ (OR 0,004, ДИ: 0,0001-0,18; р=0,005), бóльшая длительность приступа одышки (OR 2,74, ДИ: 1,22-6,15; р=0,015), бóльшее количество баллов по шкале mMRC (OR 21,10, ДИ: 2,27-195,75; р=0,007), коронарное стентирование в анамнезе (OR 16,57, ДИ: 1,65-166,47; р=0,017), отсутствие приступообразной ФП в анамнезе (OR 0,001, ДИ: (0,0001-0,24; р=0,013) и более высокое e'_{латеральное} (OR 1,94, ДИ: 1,08-3,50; p=0,026).

Эти показатели были включены в регрессионное уравнение:

P = 1 / (1 + e^-z),

где z = -8,404 — 5,513×X1 (бендопноэ) + 1,006×X2 (длительность приступа одышки) + 2,808×X2 (коронарное стентирование в анамнезе) — 6,868×X3 (пароксизмальная ФП) + 3,049×X4 (баллы по шкале mMRC) + 0,065×X5 (е'_{латеральное}).

Площадь под ROC-кривой для значений регрессионной функции р составила 0,91 при границах 95% ДИ: 0,84-0,97 (p<0,0001). Значение функции р с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности составило 0,3. При значениях функции ≥0,3, частота выявления стенозов ≥70% составила 43,3%, для значений <0,3 — 56,7% (p<0,001) (таблица 1).

Из вышеописанных независимых показателей построена балльная шкала. Для непрерывных переменных (длительность приступа одышки, баллы по шкале mMRC и e'_{латеральное}) были найдены отрезные точки. В последующем переменные, представленные в дискретном виде, включены в многофакторный анализ. Таким образом, в балльную шкалу вошли: длительность приступа одышки >4 мин (5 баллов), коронарное стентирование в анамнезе (8 баллов), баллы по шкале mMRC >3 (6 баллов), e'_{латеральное} >8,5 (4 балла). Площадь под ROC-кривой для суммы баллов по данной шкале составила 0,71 при границах 95% ДИ: 0,60-0,83 (p=0,002). Сумма баллов с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности составила 9. При значениях ≥9 баллов, частота выявления стенозов в КА ≥70% составила 57,8%, для значений <9 баллов — 42,2% (p=0,002) (таблица 1).

В результате сравнения ROC-кривых для двух моделей с помощью теста Делонга статистически значимого различия не получено (р=0,213).

Одышка при ишемии миокарда у больных со стенозами КА ≥90%

По данным многофакторного анализа в модели логистической регрессии независимыми показателями, связанными с наличием стенозов в коронарных артериях ≥90%, стали: бóльшее количество баллов по шкале mMRC (OR 94,51, ДИ: 3,45-2588,51; р=0,007), меньшее количество баллов по зрительно-аналоговой шкале депрессии Хорнблоу (OR 0,08, ДИ: 0,009-0,61; p=0,015) и более высокое e'_{латеральное} (OR 1,96, ДИ: 1,14-3,38; p=0,015).

Эти показатели были включены в регрессионное уравнение:

P = 1 / (1 + e^-z),

где z = -17,602 + 4,549×X1 (баллы по шкале mMRC) — 2,585×X2 (баллы по шкале Хорнблоу) + 0,674×X3 (е'_{латеральное}).

Площадь под ROC-кривой для значений регрессионной функции р составила 0,82 при границах 95% ДИ: 0,72-0,93 (p<0,001). Значение функции р с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности составило 0,1. При значениях функции ≥0,1, частота выявления стенозов ≥90% составила 45,8%, для значений ниже 0,1 — 54,2% (p<0,001) (таблица 1).

Из вышеописанных независимых показателей построена балльная шкала. Для непрерывных переменных были найдены отрезные точки; в последующем переменные, представленные в дискретном виде, включены в многофакторный анализ. Таким образом, в балльную шкалу вошли: баллы по шкале mMRC >3 (20 баллов), баллы по шкале Хорнблоу <3 (17 баллов). Площадь под ROC-кривой для суммы баллов по итоговой шкале составила 0,75 при границах 95% ДИ: 0,62-0,87 (p=0,001). Сумма баллов с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности составила 9. При значениях ≥9 баллов, частота выявления стенозов в КА ≥90% составила 48,2%, для значений <9 баллов — 51,8% (p=0,001) (таблица 1).

В результате сравнения ROC-кривых для двух моделей с помощью теста Делонга статистически значимого различия не получено (р=0,312).

Обсуждение

В настоящей работе изучены возможности оценки претестовой вероятности наличия ОКБС у больных со стабильной ИБС и одышкой, возникающей на фоне ишемии миокарда. ОКБС по данным КАГ была выявлена в 83,3% случаев среди больных со стабильной ИБС и одышкой на фоне ишемии миокарда и 29,7% среди всех изученных больных с приступообразной одышкой. По данным литературы частота выявления ОКБС у больных с подозрением на ИБС заметно варьируется, что, наиболее вероятно, связано с особенностями контингентов обследованных больных. Так, по данным Сумина А. Н. и др., ОКБС у больных с клиническими проявлениями стабильной ИБС по результатам КАГ выявлена в 40% случаев [12].

В настоящем исследовании была предпринята попытка выявить клинические и доступные в повседневной практике лабораторные и неинвазивные инструментальные показатели, позволяющие охарактеризовать претестовую вероятность наличия ОКБС в случаях, когда основным проявлением ишемии миокарда при стабильной ИБС является одышка. Особенностью этого исследования является учёт клинических характеристик одышки и психоэмоционального состояния больных. Для подтверждения связи одышки с ишемией миокарда использовалась стресс-ЭхоКГ.

В настоящее время нет однозначного суждения о том, при какой степени стенозирования следует говорить об ОКБС. Так, в обновлённой версии рекомендаций Европейского кардиологического общества указаны две цифры — 50 или 70% [4]. Поэтому был проведён раздельный поиск предикторов наличия стенозов ≥50% и ≥70%. При этом независимыми предикторами стенозов ≥50% оказались меньшая сумма баллов по HADS, наличие патологических зубцов Q и более высокие значения e'_{латерального}; для стенозов ≥70% — коронарное стентирование в анамнезе, отсутствие пароксизмальной ФП в анамнезе, бóльшие длительность и тяжесть одышки, отсутствие бендопноэ и более высокие значения e'_{латерального}; для стенозов ≥90% — бóльшая тяжесть одышки, меньшая сумма баллов по шкале Хорнблоу и более высокие значения e'_{латерального}.

Несовпадение части предикторов для коронарных стенозов разной степени может быть связано с увеличением доли больных, у которых эти стенозы были гемодинамически значимыми, при увеличении тяжести стенозов. Кроме того, не исключено, что во многом это следствие небольшого объёма выборки, что указывает на предварительный характер полученных данных и необходимость их подтверждения на бóльшем клиническом материале.

Одними из независимых предикторов ОКБС оказались меньшие суммы баллов по шкалам HADS (для стенозов ≥50%) и Хорнблоу (для стенозов ≥90%). Не исключено, что бóльшее количество баллов по этим шкалам свидетельствовало в пользу тревожно-депрессивного расстройства как потенциальной причины одышки. По-видимому, отсутствие признаков тревожно-депрессивных расстройств может служить аргументом в пользу ОКБС, а не иных причин приступообразной одышки.

Выход на первый план показателей, характеризующих тяжесть одышки, при стенозах ≥70% может свидетельствовать в пользу их важности для выявления гемодинамической значимости коронарного поражения. Роль тяжести клинических проявлений в оценке вероятности гемодинамически значимых стенозов в КА была продемонстрирована ранее. Так, согласно данным, представленным Rio P, et al. среди больных с известной ИБС с наличием обструктивного коронарного поражения были наиболее тесно связаны наличие стенокардии высокого функционального класса и систолическая дисфункция левого желудочка [13].

Наиболее устойчивым показателем в отношении прогнозирования наличия ОКБС оказались более высокое e'_{латеральное} по данным ЭхоКГ в покое. Возможно, это указывает на важную роль отсутствия диастолической дисфункции левого желудочка (и, соответственно, других причин возникновения одышки, например — сердечной недостаточности). В пользу этого предположения свидетельствует такой предиктор стенозов ≥70%, как отсутствие приступообразной ФП в анамнезе.

Гемодинамическая значимость выявленных стенозов в настоящей работе не оценивалась. В частности, не анализировалось соответствие выявленных зон гипокинеза во время стресс-теста бассейну кровоснабжения стенозированных КА. Однако известно, что это далеко не всегда может служить свидетельством гемодинамической значимости конкретного стеноза, особенно при многососудистом поражении [14].

Индексы, полученные при объединении независимых предикторов наличия ОКБС, оказались достаточно информативными: площадь под ROC-кривой для стенозов ≥50% составила 0,81 для регрессионного уравнения и 0,68 для балльной шкалы, для стенозов ≥70% — 0,91 и 0,71, ≥90% — 0,82 и 0,75. При этом, хотя использование регрессионных уравнений выглядит предпочтительным, статистически значимых различий между площадью под ROC-кривыми при сравнении с более простыми в применении балльными шкалами не получено.

Ограничения исследования. Небольшое число изученных больных и отсутствие валидации предложенных подходов к оценке претестовой вероятности наличия ОКБС. Кроме того, не учитывались детальные результаты стресс-теста, что, вероятно, позволило бы улучшить возможности прогнозирования. Не оценивалась также гемодинамическая значимость выявленных стенозов в диапазоне 50-89%.

Заключение

Наличие ОКБС можно прогнозировать на основании данных, доступных в повседневной врачебной практике. В пользу ОКБС свидетельствуют бóльшая продолжительность и тяжесть приступообразной одышки, невысокая сумма баллов по шкалам оценки тревоги-депрессии, а также более высокое значение e'_{латерального} при ЭхоКГ в покое, указывающее на отсутствие или малую выраженность диастолической дисфункции левого желудочка.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.