Эндоваскулярное лечение посттромботической обструкции илеокавально-бедренного венозного сегмента. Клинический случай

Введение

Согласно ряду консенсусных документов, эндоваскулярное стентирование подвздошно-бедренного венозного сегмента при тромботической и нетромботической венозной обструкции считается эффективной и безопасной альтернативой открытому хирургическому вмешательству при соблюдении ряда периоперационных требований, в частности — использовании методов внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ) [1-3]. Возможности эндоваскулярной реконструкции окклюзии нижней полой вены (НПВ) были показаны уже достаточно давно [4], однако в настоящее время недостаточно сравнительных результатов открытого и эндоваскулярного вмешательств данного поражения [5]. Morris RI, et al. проанализировав 33 исследования, пришли к выводу, что доказательная база эндоваскулярной реконструкции окклюзии НПВ состоит преимущественно из одноцентровых ретроспективных наблюдательных исследований [5]. Несмотря на это, данная методика представляется безопасной, с небольшим количеством серьезных нежелательных явлений, а исследования, в которых сообщалось о клинических результатах, демонстрируют улучшение симптомов и качества жизни в отдаленном периоде. В связи с этим эндоваскулярная реконструкция илеокавального венозного сегмента, будучи малоинвазивной методикой, при дальнейшем накоплении данных о ее эффективности и безопасности, может в долгосрочной перспективе занять свою нишу в методах хирургической реконструкции данной анатомической локализации у ряда пациентов.

В настоящей статье представлено описание клинического случая успешной эндоваскулярной реваскуляризации и реконструкции посттромботической окклюзии илеокавального венозного сегмента, проведенной в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России в 2024г с контрольным визитом в 2025г через 6 мес. после операции.

Клинический случай

Информация о пациенте: пациент К., 48 лет (рост 188 см, вес 120 кг), был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России в ноябре 2024г. Пациент предъявлял жалобы на отеки и судороги нижних конечностей (НК), боль в НК, расширение вен на обеих НК и на передней брюшной стенке (рисунок 1). Из анамнеза заболевания известно: в октябре 2023г — остро возникший отек правой НК на фоне гипсовой иммобилизации после перелома костей правой стопы. По данным ультразвукового дуплексного сканирования вен НК тромбоз был локализован в правом илеофеморальном сегменте и не сопровождался вовлечением НПВ. На фоне парентеральной терапии нефракционированным гепарином с последующим переходом на прямые оральные антикоагулянты и венопротекторы состояние стабилизировано. В динамике после этого — появление варикозного расширения вен НК с присоединением клинической симптоматики хронической венозной недостаточности и ее постепенным нарастанием в виде появления отека НК, боли в ногах при ходьбе на незначительные расстояния. При скрининге на генетически детерминированные и приобретенные тромбофилии был получен отрицательный результат. Несмотря на проводимую терапию венотониками и ривароксабаном, продолжалось нарастание интенсивности вышеописанных жалоб со снижением дистанции безболевой ходьбы до 200 м. В июле 2024г пациент обратился за медицинской помощью в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, где по данным ультразвукового дуплексного сканирования была выявлена (и по данным мультиспиральной компьютерной томографии-флебографии подтверждена) (рисунок 2) посттромботическая окклюзия инфраренального отдела НПВ, посттромботическая окклюзия подвздошных вен (справа с признаками начавшейся реканализации, слева окклюзия на всем протяжении); общие бедренные вены, бедренные вены, подколенные вены с частичной реканализацией до 50%, глубокие вены бедра с обеих сторон без патологических изменений; развитие венозных коллатералей с расширением вен малого таза и передней брюшной стенки. Пациент был направлен на госпитализацию для эндоваскулярной реконструкции илеокавального венозного сегмента в плановом порядке. На момент госпитализации в связи с нарастающей клиникой посттромботической болезни принимал антикоагулянтную терапию ривароксабаном в дозе 20 мг/сут.

Из анамнеза жизни известно, что в течение 15 лет пациент отмечает эпизоды повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм рт.ст., в связи с чем с 2023г стал постоянно принимать бисопролол в дозе 5 мг/сут. с относительной стабилизацией уровня АД. Семейный анамнез пациента отягощен: отец умер в возрасте 68 лет от тромбоэмболии легочной артерии, дед по отцовской линии — в возрасте 56 лет по причине внезапной остановки сердечной деятельности (причина неизвестна).

При осмотре: кожные покровы без трофических нарушений. Отмечается выраженная сеть подкожных венозных коллатералей передней брюшной стенки и параумбиликальной области. На НК визуализируется усиление поверхностного венозного рисунка в бассейне большой подкожной вены. На уровне нижней и средней трети голени с обеих сторон определяется отек, питтинг-тест положительный. Пульсация артерий стоп сохранена, кожные покровы без локальных воспалительных изменений.

При проведении предоперационного обследования: в общем анализе крови — без патологических отклонений; в биохимическом анализе крови: креатинин 94 мкмоль/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации =82 мл/мин/1,73 м², повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности до 2,65 ммоль/л, триглицеридов до 2,01 ммоль/л; в остальном без особенностей. По данным электрокардиографии: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 60 уд./мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

На основании данных жалоб, анамнеза, физикального и инструментального обследований был выставлен предварительный диагноз:

Основное заболевание: Посттромботическая болезнь (ПТБ) обеих НК тяжёлой степени (16 баллов по шкале Villalta), венозная хромота. Хроническая окклюзия инфраренального отдела НПВ, общей и наружных подвздошных вен с обеих сторон. Хронические заболевания вен C2,3s, Esi, As, d Pr (GSVa, GSVb, NSV, CPV), Po (IVC, CIV, EIV, CFV, FV, POPV, TIBV), LIII.

Спровоцированный большим обратимым фактором риска (перелом с иммобилизацией) проксимальный тромбоз глубоких вен (ТГВ) обеих НК, тромбоз НПВ от 2023г.

Сочетанное заболевание: Артериальная гипертония II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений II.

Медицинские вмешательства:

Пероральный антикоагулянт был отменён за 24 ч до вмешательства. Интраоперационно введён болюс нефракционированного гепарина 100 ЕД/кг с последующим дополнительным введением по 2500 ЕД каждый час операции. Через 6 ч после вмешательства начата терапия надропарином кальция в лечебной дозе, рассчитанной исходя из массы тела пациента 120 кг — 11400 анти-Ха МЕ (≈95 анти-Ха МЕ/кг) 2 раза/сут. в течение 30 дней.

В условиях рентгеноперационной под местной анестезией с внутривенной седацией (пропофол 1 мг/кг/ч + фентанил 100 мкг) выполнены три венозных сосудистых доступа: левая и правая бедренные вены, правая плечевая вена. На флебограмме определялась окклюзия инфраренального отдела НПВ, левой общей бедренной вены, левой и правой наружных и общих подвздошных вен с коллатеральным венозным кровотоком (рисунок 3). Периферическими проводниками выполнена двусторонняя реканализация окклюзированных сегментов (рисунок 4). Последовательно проведена предилатация баллонными катетерами: 3×80 мм, 7×60 мм, 14×40 мм, 20×40 мм (рисунок 5). Промежуточный результат с ВСУЗИ-контролем представлен на рисунке 6. В область реканализированных сегментов последовательно имплантированы стенты: в НПВ под устье левой почечной вены — стент Abre™ (Medtronic) 20×80 мм, далее параллельно имлантированы стенты Wallstent™ (Boston Scientific) 14×90 мм с формированием конфлюенса НПВ и далее Abre™ (Medtronic) 14×120 мм в правый подвздошный сегмент и Abre™ (Medtronic) 14×150 в левый подвздошно-бедренный сегмент с последующей постдилатацией (рисунок 7). Длительность операции составила 5 ч 45 мин, лучевая нагрузка: 78 мЗв, объем введенного контрастного вещества — 150 мл.

Динамика и исходы:

Послеоперационный период протекал гладко. Пациент был выписан на третьи сут. после вмешательства под наблюдение кардиолога и хирурга по месту жительства. Были даны рекомендации по диете, соблюдению режима труда и отдыха. В качестве медикаментозной терапии назначены: надропарин кальция 11 400 анти-Ха МЕ подкожно 2 раза/сут. в течение 30 дней, далее переход на ривароксабан 15 мг 2 раза/сут. в течение 21 дня, далее переход на ривароксабан 20 мг по 1 таблетке 1 раз/сут. — длительно; диосмин 600 по 1 таблетке 1 раз/сут. в течение 180 дней; бисопролол по 2,5 мг утром ежедневно под контролем АД и частоты сердечных сокращений.

Через 6 мес. контрольная флебография подтвердила проходимость зоны реконструкции, признаков рестеноза не выявлено (рисунок 8). Через 6 мес. пациент отметил значительное уменьшение отёков, исчезновение судорог, увеличение дистанции ходьбы до >800 м.

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: ПТБ обеих НК (4 балла по шкале Villalta). Спровоцированный большим обратимым фактором риска (перелом с иммобилизацией) проксимальный ТГВ обеих НК, тромбоз НПВ от 2023г. Состояние после баллонной ангиопластики и стентирования инфраренального отдела НПВ, наружной и общей подвздошных вен с обеих сторон, общей бедренной вены слева от 12.11.2024. Хронические заболевания вен C2,3s, Esi, As,d Pr(GSVa, GSVb, NSV, CPV), Po(FV, POPV, TIBV), LIII.

Сочетанное заболевание: Артериальная гипертония II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений II.

Отмечена выраженная положительная динамика по шкале Villalta и VCSS (таблица 1).

Обсуждение

ПТБ НК остаётся одной из наиболее тяжёлых форм хронической венозной недостаточности, сопровождающейся высоким бременем симптомов и значительным снижением качества жизни пациентов. Согласно данным популяционных исследований, признаки ПТБ формируются у 20-40% больных после эпизода ТГВ, а тяжёлая форма с развитием язв встречается у 5-10% [6][7]. При вовлечении НПВ риск инвалидизации и осложнений, включая тромбоэмболию лёгочной артерии и хроническую венозную недостаточность, возрастает многократно.

Традиционно хирургическое лечение пациентов с протяжёнными окклюзиями илеокавального сегмента имеет ряд существенных недостатков, связанных с высокой травматичностью, рисками инфекционных осложнений и ограниченной долгосрочной проходимостью [8]. На этом фоне эндоваскулярные методы заняли центральное место в лечении ПТБ, особенно благодаря развитию самораскрывающихся стентов, специализированных для венозного сегмента.

Наибольший объём доказательной базы накоплен для стентирования подвздошно-бедренного венозного сегмента. Крупные серии исследований демонстрируют технический успех в >95% случаев и первичную проходимость на уровне 70-80% через 5 лет, сопровождающуюся клиническим улучшением и снижением выраженности ПТБ [9][10].

В отличие от подвздошного сегмента, опыт лечения окклюзий НПВ существенно ограничен. Более поздние публикации и обзоры продолжают подтверждать обнадеживающие результаты, подчеркивая, что техника становится стандартом лечения в специализированных центрах [11][12]. Технический успех по литературным данным превышал 90%, серьёзные осложнения встречались редко [13][14]. Erben Y, et al. отдельно проанализировали влияние состояния венозного притока ("inflow disease") и подчеркнули, что неполная реканализация подвздошных вен остаётся ведущим фактором риска реокклюзии стентов в НПВ [13]. Таким образом, при протяжённых обструкциях требуется максимально полная реваскуляризация и подвздошного сегмента, и НПВ, что было реализовано в приведенном клиническом случае.

Использование ВСУЗИ при венозных эндоваскулярных вмешательствах является ключевым элементом современного подхода и настоятельно рекомендуется современными консенсусами [15]. Как показывают данные, ангиография часто недооценивает степень стеноза и не позволяет точно определить диаметр сосуда, тогда как ВСУЗИ обеспечивает точную оценку посттромботических изменений [16]. В представленном клиническом случае применение ВСУЗИ позволило оптимально подобрать размеры стентов (Abre™ и Wallstent™), добиться их полного раскрытия и адекватного прилегания к стенке сосуда, что критически важно для обеспечения долгосрочной проходимости.

В настоящем случае использована комбинация современных венозных стентов Abre™ (Medtronic), обладающих высокой радиальной силой и хорошей адаптацией к крупным сосудам, и Wallstent™ (Boston Scientific), традиционно применяемых в зоне НПВ благодаря их гибкости и способности адаптироваться к извитым сегментам. Предилатация специализированными баллонными катетерами и поэтапное увеличением их диаметра позволили минимизировать риск разрыва стенки сосуда и обеспечить равномерное расширение.

Выбор техники стентирования НПВ остаётся дискутабельным вопросом и зависит от анатомических особенностей поражения и протяжённости окклюзии. В литературе описаны несколько основных подходов. Наиболее часто применяется так называемая "double-barrel" техника [17], при которой два стента из общих подвздошных вен выводятся параллельно в инфраренальный сегмент НПВ. Эта методика обеспечивает симметричный отток при двустороннем поражении, однако сопряжена с риском асимметричного раскрытия и турбулентности в зоне конфлюэнса. Альтернативой является техника "confluence", при которой в инфраренальный сегмент НПВ имплантируется один широкий стент, а стенты из подвздошных вен заводятся внутри его просвета. Такой вариант позволяет более надёжно перекрыть область слияния и снизить вероятность образования промежутков "gaps" между стентами [18].

В представленном клиническом наблюдении использована гибридная стратегия, сочетающая элементы "confluence" и "double-barrel" техники: стент с открытой ячейкой и большего диаметра Abre™ был имплантирован в инфраренальный сегмент НПВ, а стенты Wallstent™ параллельно имплантированы из обеих подвздошных вен с заходом внутрь стента Abre. Такой подход позволил добиться полноценного симметричного оттока, обеспечить полное перекрытие зоны конфлюэнса и минимизировать риск остаточной обструкции.

Наиболее показательным результатом вмешательства является выраженное улучшение клинических параметров. Через 6 мес. наблюдалось снижение баллов по шкале Villalta с 16 (тяжёлая ПТБ) до 4 (субклиническая ПТБ), а по шкале VCSS (Venous Clinical Severity Score) — с 12 до 3. Подобная динамика согласуется с данными EVeR registry (European Venous Registry) и исследования VERNACULAR (VEnovo venous stent study for the tReatmeNt of iliAC and femoral Vein ObstrUction), где улучшение симптомов и качества жизни коррелировало с восстановлением венозного оттока [4][6]. В частности, уменьшение отёков, исчезновение судорог и увеличение дистанции безболевой ходьбы ≥ в 4 раза являются убедительным клиническим эквивалентом эффективности вмешательства.

В настоящее время, как указано, в частности, в дельфийском консенсусе POATIVES (Principles of Optimal Antithrombotic Therapy for Iliac VEnous Stenting) [19], единых рекомендаций по режиму антикоагулянтной терапии после венозного стентирования нет. Сохранение антикоагуляции в лечебной дозе до выполнения вмешательства было обусловлено выраженной посттромботической окклюзией, вовлечением инфраренального сегмента НПВ, тяжёлой клинической картиной ПТБ и отягощённым семейным анамнезом венозных тромбоэмболий (у отца). Выбор режима антикоагулянтной терапии после вмешательства обусловлен тем, что поскольку ранний период после протяжённой реканализации и стентирования характеризуется высоким риском ретромбоза, применение режима, обеспечивающего максимально интенсивную антикоагуляцию (ривароксабан по 15 мг 2 раза/сут.), является обоснованным. Продление терапии до 12 мес. обусловлено наличием факторов высокого риска рецидива венозных тромбоэмболических осложнений: протяжённостью посттромботической окклюзии, вовлечением НПВ, выраженной ПТБ и отягощенным семейным анамнезом. Назначение диосмина основано на результатах рандомизированного исследования RIDILOTT DVT (Diosmin 600 in adjunction to RIvaroxaban reDuces the rIsk of post-thrombotic syndrome after femorOpOpliteal Deep Vein Thrombosis) [20], в котором добавление диосмина к терапии ривароксабаном снижало тяжесть ПТБ (8,9 vs 48,9% через 12 мес.), улучшало показатели по шкалам Villalta и VCSS и ускоряло реканализацию без увеличения риска кровотечений.

Таким образом, эндоваскулярное стентирование илеокавальных обструкций, несмотря на ограниченную доказательную базу, может рассматриваться как метод выбора у пациентов с выраженной симптоматикой и отсутствием эффекта от консервативной терапии. Дальнейшие исследования должны быть направлены на долгосрочную оценку проходимости стентов, оптимизацию антикоагулянтной тактики и поиск предикторов успешного эндоваскулярного вмешательства.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует несколько уникальных аспектов: (1) протяжённая инфраренальная обструкция НПВ в сочетании с двусторонней илеофеморальной окклюзией; (2) успешная одномоментная реканализация с применением комбинированного стентирования; (3) использование ВСУЗИ для оптимизации результата; (4) выраженное клиническое улучшение, подтверждённое динамикой по валидированным шкалам (Villalta, VCSS). Эти особенности делают его показательной иллюстрацией возможностей современной эндоваскулярной хирургии при тяжёлых формах ПТБ.

Информированное согласие: информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено 15.08.2025.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.