Preview

Кардиоваскулярная терапия и профилактика

Расширенный поиск
Том 9, № 6 (2010)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15829/1728-8800-2010-6

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

АТЕРОСКЛЕРОЗ

10-16 8
Аннотация

Цель. Изучить роль концентрации липопротеида (а) [Лп (а)] и фенотипа апопротеина [апо (а)] в развитии атеросклероза коронарных (КА) и сонных артерий (СА), а также его осложнений у женщин. Материал и методы. В исследование включены 200 женщин в возрасте 55±10 лет, которые были разделены на группы (гр.) с отсутствием (n=35) и наличием (n=165) документированного атеросклероза КА и СА. Всем пациенткам были измерены концентрации показателей липидного спектра (ЛС) и Лп (а), а также фенотип апо (а). Результаты. У больных с атеросклерозом, по сравнению с контрольной гр., чаще выявляли Лп (а)≥30 мг/ дл (41,5 % и 22,8 %), низкомолекулярный фенотип (НМФ) апо (а) (36,6 % и 11,4 %) и их сочетание (28,5 % и 8,7 %). Концентрация Лп (а) и доля НМФ апо (а) достоверно увеличивались в соответствии с количеством пораженных КА. Распространенное поражение КА у женщин с НМФ апо (а) и Лп (а)≥30 мг/ дл в 10 раз чаще по сравнению с пациентками с нормальным уровнем Лп (а) и отсутствием НМФ апо (а). Наиболее значимая связь с наличием инфаркта миокарда с учетом курения и показателей ЛС была обнаружена для сочетания НМФ апо (а) и Лп (а)≥30 мг/дл (r=0,386, р<0,005). Увеличение толщины комплекса интима-медиа в большей степени связано с наличием НМФ апо (а), чем с повышенной концентрацией Лп (а). Атеросклероз СА встречался в 4 раза чаще при наличии НМФ апо (а), чем у больных с ВМФ апо (а) и в 5 раз чаще при сочетании НМФ апо (а) с повышенной концентрацией Лп (а) , чем у больных с нормальным уровнем Лп (а) и ВМФ апо (а). Заключение. Продемонстрирована независимая связь повышенных концентрации Лп (а), НМФ апо (а) и их сочетания с наличием и степенью тяжести атеросклеротических поражений КА и СА у женщин.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

17-24 12
Аннотация

Цель. Определить, способна ли терапия блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) вызвать обратное развитие гипертрофии стенок сосудов, независимо от степени снижения артериального давления (АД). Материал и методы. В исследовании пациенты с артериальной гипертензией (АГ) I ст. и без сопутствующего сахарного диабета — 61 % мужчин; возраст 38-67 лет, после 4-недельного периода отмывания, рандомизировались в группы (гр.) олмесартана медоксомила (20-40 мг/сут.) либо атенолола (50-100 мг/ сут.). Дополнительная антигипертензивная терапия (АГТ) включала гидрохлортиазид, амлодипин либо гидралазин. Целевой уровень АД <140/90 мм рт.ст. Исходно и через 1 год от начала терапии оценивали процесс ремоделирования сосудов, путем миографического исследования подкожных резистивных артерий глютеальной области. Биоптаты были получены у 22 больных из гр. атенолола, 27 пациентов из гр. олмесартана медоксомила и 11 здоровых лиц из гр. контроля (ГК). Результаты. Степень снижения АД, по сравнению с исходным уровнем, была сопоставимой на фоне приема олмесартана медоксомила — со 149±11/92±8 до 120±9/77±6 мм рт.ст. (р<0,05); и атенолола — со 147±10/90±6 до 125±12/78±7 мм рт.ст. (р<0,05). Через 40 нед. терапии величина р для сравнения двух гр. составляла 0,08. Через 1 год лечения отношение толщины сосудистой стенки к диаметру просвета сосуда достоверно снизилось в гр. олмесартана медоксомила с 14,9 % до 11,1 % (р<0,01), в то время как на фоне приема атенолола этот показатель существенно не изменился — 16,0 % и 15,5 % (нд). В ГК величина отношения толщины сосудистой стенки к диаметру просвета сосуда составляла 11,0 %. Заключение. У больных с эссенциальной АГ прием БРА сопровождался обратным развитием гипертрофии стенок резистивных сосудов, с достижением показателей, сходных с таковыми у здоровых, нормотензивных лиц. Этот положительный эффект не зависел от степени снижения уровня АД.

25-31 43
Аннотация

Цель. Изучить эффективность и безопасность лозартана у женщин с эссенциальной артериальной гипертонией (ЭАГ) в периоде постменопаузы, получающих и не получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Материал и методы. Проведено наблюдение в течение 6 мес. за 58 женщинами с ЭАГ в постменопаузе после включения в схему антигипертензивной терапии (АГТ) лозартана в связи с неадекватным контролем артериального давления (АД): I группа (гр.) — 30 женщин без ЗГТ, II — 28 женщин с ЗГТ. Изучали влияние лозартана на динамику АД, эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД), величину комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий (СА), липидный профиль, углеводный обмен, а также переносимость лечения. Результаты. После включения в схему АГТ лозартана в обеих гр. достигнуты целевые уровни АД. Повышение ЭЗВД на момент завершения наблюдения было статистически значимым в I гр. (р<0,05) и высоко значимым во II гр. (р<0,001). В обеих гр. отмечена тенденция к снижению толщины КИМ СА. Выявлена положительная динамика состояния липидного обмена пациенток, однако статистически значимые изменения получены только во II гр. по уровню холестерина липопротеидов низкой плотности. Через 6 мес. от начала наблюдения у всех пациенток восстановилась чувствительность к инсулину. Отмечена хорошая переносимость терапии лозартаном. Заключение. Включение в схему АГТ лозартана оказало эффективное антигипертензивное действие, улучшило эндотелиальную функцию и липидный профиль. Антигипертензивные средства в сочетании с ЗГТ, оказывают позитивное влияние на функцию эндотелия и липидный обмен.

32-39 8
Аннотация

Цель. Оценить динамику сердечно-сосудистых факторов риска (ФР) и качества жизни (КЖ) молодых пациентов с артериальной гипертонией АГ 1-2 степени (ст.) и избыточной массой тела (МТ)/ожирением (Ож) на фоне сочетания медикаментозного и немедикаментозного воздействия (прием карведилола + “Школа пациента с АГ”) и монотерапии карведилолом. Материал и методы. В открытое, параллельное, рандомизированное, клинико-профилактическое исследование включены 63 амбулаторных пациента с АГ 1-2 ст. с избыточной МТ/Ож. Пациенты возрастом от 18 до 27 лет рандомизированы в 2 группы (гр.). Все больные АГ получали карведилол 25 мг/сут. При недостаточном антигипертензивном эффекте доза карведилола могла быть увеличена в 2 раза. Помимо этого, пациентам основной гр. (ОГ) (n=32) была проведена специальная структурированная программа “Школа для пациентов с АГ”. Исходно и через 24 нед. оценивали изменение уровня артериального давления (АД), КЖ, индекса МТ (ИМТ), биохимических показателей, ФР. Результаты. Среди пациентов ОГ отмечено более значимое снижение ФР, чем в гр. сравнения (ГС). В ОГ было отмечено статистически значимое снижение ИМТ с 32,5±0,4 до 26,4±0,7 кг/м2 (p<0,01) vs с 31,8±0,8 до 28,9±1,18 кг/м2 (p<0,05) в ГС. В ОГ систолическое АД (САД) снизилось на 20,1% от исходного, диастолическое (ДАД) на 25,6% от исходного. В ГС САД снизилось на 18,9% от исходного, а ДАД на 26% от исходного. В ОГ по сравнению с ГС выявлено достоверное повышение КЖ по шкалам физического функционирования (р=0,003) и боли (р=0,032), что обусловило увеличение суммарного показателя физического компонента здоровья (р=0,001). Заключение. Целесообразно проводить фармакотерапию (карведилолом) у молодых пациентов с АГ и избыточной МТ/Ож вместе с их обучением.

40-46 10
Аннотация

Цель. Определить частоту развития резистентности к аспирину у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), клинические особенности, возможности преодоления и влияние на прогноз. Материал и методы. В исследование включены: 51 больной с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и 49 c ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST), получавшие стандартную дозу аспирина 100 мг/сут. Измерение агрегации тромбоцитов (АТ) проводилось при помощи лазерного анализатора, в качестве индуктора использована арахидоновая кислота (АК) 0,5 мг/дл. Критерий резистентности: АТ с АК ≥ 20 % на 7 день лечения аспирином. Результаты. 11 % больных, принимавших аспирин в стандартной дозе 100 мг/сут., были резистентны к аспирину. Большинство из них – среди больных с ОКСпST, в связи с чем проанализирована именно эта группа (гр.) пациентов. Существенных различий в гр. резистентных и чувствительных к аспирину больных по основным клиническим характеристикам не выявлено. После выполнения пробы с аспирином in vitro, для выявления фармакокинетического типа резистентности, доза аспирина была увеличена до 300 мг/сут. В качестве гр. сравнения представлены 10 больных с ОКСпST, которые продолжали прием аспирина в дозе 100 мг/сут. Через 30 сут. в обеих гр. резистентных больных отмечено достоверное снижение АТ. Таким образом, увеличение дозы аспирина не влияло на динамику АТ. Прогноз у больных, резистентных к аспирину был несколько хуже, чем у чувствительных к нему. Заключение. Резистентность к аспирину чаще встречается у больных с ОКСпST. К 30 сут. наблюдалось достоверное снижение АТ. Увеличение дозы до 300 мг/сут. не меняло характер динамики АТ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

47-56 21
Аннотация

Цель. Изучить степень выполнения программы вторичной профилактики у больных стабильной стенокардией в реальной практике и определить адекватность ведения пациента в соответствии с российскими и международными рекомендациями в рамках клинико-эпидемиологического исследования ПЕРСПЕКТИВА. Материал и методы. В программе принимали участие врачи (n=277) общей практики и кардиологи. В первой части исследования проанализированы амбулаторные карты 2768 пациентов с окончательным диагнозом стабильная стенокардия (СтСт). Результаты. У больных СтСт отмечается высокая распространенность коронарных факторов риска (ФР). Средние уровни артериального давления, липидов и липопротеидов крови, величина индекса массы тела, частота сердечных сокращений значительно превышают рекомендуемые целевые значения для пациентов высокого риска. В то же время обозначились первые признаки улучшения клинического течения СтСт в виде меньшего количества приступов, принимаемых таблеток нитроглицерина и сдвига в сторону I и II функциональных классов. Произошли качественные изменения в структуре назначаемых больным СтСт антиангинальных, антиагрегационных и гиполипидемических препаратов. Заключение. Необходимы дальнейшая качественная оптимизация ведения пациента со СтСт в условиях реальной клинической практики и улучшение назначаемого лечения с учетом общепризнанных рекомендаций.

57-62 10
Аннотация

Цель. Изучить влияние аторвастатина (Аторис, KRKA) на основные клинические показатели у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, которые участвовали в российском исследовании ОСКАР 2006. Материал и методы. Таких пациентов оказалось 930, из них 472 – мужчины. Средний возраст пациентов – 57,8 лет. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) диагностирована у 80,1% мужчин и 70,0% женщин. Все больные были разделены на три группы в зависимости от статуса ИБС: без ИБС; с неосложненной ИБС; тяжелой ИБС (больные с инфарктом миокарда, мозговым инсультом, реваскуляризацией в анамнезе). Всем больным определяли факторы риска, антропометрические и гемодинамические показатели, параметры липидного обмена. Генерик аторвастатина назначали в фиксированной стартовой дозе 10-20 мг/ сут. Продолжительность исследования ~ 1,5 мес. Результаты. Через 8 нед. приема Аториса отмечено достоверное снижение показателей гемодинамики, липидного обмена. Важно отметить, что больные тяжелой ИБС имели менее выраженную динамику показателей липидов и одновременно чаще достигали их целевых уровней, т.к. большинство этих больных сразу получали более высокие дозы аторвастатина. Значимо снизился расчетный суммарный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Препарат хорошо переносился. Заключение. Препарат аторвастатина Аторис (KRKA, Словения) в реальной клинической практике эффективен и безопасен. Он снижает риск ССО, увеличивая продолжительность и качество жизни пациентов высокого риска.

63-73 12
Аннотация

Актуальность проблемы. Результаты клинических исследований позволяют предположить, что терапия дигидропиридиновым антагонистом кальция (дАК) лерканидипином может сопровождаться меньшей частотой развития периферических отеков, чем при применении дАК ранних генераций. Цель. Провести мета-анализ результатов опубликованных рандомизированных, контролируемых исследований (РКИ) для определения относительного риска (ОР) развития побочных эффектов (ПЭ), специфичных для дАК, при использовании лерканидипина в сравнении дАК ранних генераций (первое поколение: амлодипин, фелодипин и нифедипин) и другими липофильными c дАК (второе поколение: лацидипин и манидипин)**. Материал и методы. Систематический литературный поиск (включая все годы, вплоть до 11 августа 2008г) с использованием поисковых систем MEDLINE, EMBASE и Кокрановской Библиотеки проводили среди англоязычных публикаций, с целью выявления слепых или двойных слепых РКИ продолжительностью ≥4 нед., в которых сравнивалась переносимость лерканидипина и других дАК при лечении больных мягкой – артериальное давление (АД) – 140-159/90-99 мм рт.ст.) и умеренной – АД – 160-179/100-109 мм рт.ст.) артериальной гипертензией (АГ). Результаты. 8 РКИ*** (6 с использованием дАК первого поколения и 4 – дАК второго поколения) отвечали критериям включения. Эффективность снижения АД при терапии лерканидипином достоверно не отличалась от таковой при применении других поколений дАК. По сравнению с дАК первого поколения, прием лерканидипина ассоциировался со снижением риска периферических отеков – 52/742 для лерканидипина vs 88/627 для препаратов первого поколения; (ОР=0,44 [95% ДИ 0,31-0,63]), но не риска развития гиперемии лица или головной боли. Частота возникновения периферических отеков, гиперемии лица и головной боли статистически не отличалась на фоне приема лерканидипина и препаратов второго поколения. Пациенты, включенные в мета-анализ реже прекращали участие в РКИ из-за развития периферических отеков (ОР=0,24 [95% ДИ 0,12-0,47]) либо любых других ПЭ (ОР=0,51 [95% ДИ 0,33-0,77]) при назначении лерканидипина, чем препаратов первого поколения. Это различие отсутствовало при сравнении лерканидипина и препаратов второго поколения. Заключение. Лечение лерканидипином сопровождалось меньшим риском возникновения периферических отеков, а также меньшей вероятностью прекращения лечения из-за их развития, чем при лечении дАК первого, но не второго, поколения.

 

74-82 10
Аннотация

Цель. Изучить гиполипидемическую эффективность, влияние на маркеры воспаления и функциональные показатели сосудистой стенки эзетимиба в монотерапии и в комбинации с начальными дозами оригинальных статинов (симвастатина, аторвастатина и розувастатина). Материал и методы. В исследование включены 60 больных (мужчин и женщин) ИБС и ГЛП. Средний, возраст больных составил 61,4 года, средний исходный уровень ХС ЛНП — 4,1 ммоль/л. Пациенты были рандомизированы на 4 группы (гр): монотерапия эзетимибом 10 мг/сут в течение 24 нед или монотерапия одним из статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) в дозе 10 мг/сут в течение 12 нед с оценкой достижения целевого уровня ХС ЛНП. При недостижении целевых значений ХС ЛНП пациентам в гр монотерапии статинами в течение последующих 12 нед была назначена комбинированная терапия с эзетимибом. Оценивались эффект моно- и комбинированной терапии с эзетимибом на липиды, СРБ, провоспалительные цитокины, переносимость лечения и влияние этой терапии на функцию эндотелия, растяжимость и жесткость сосудистой стенки. Результаты. Через 3 мес лечения уровень ХС ЛНП в гр монотерапии статинами снизился до значений 2,66-2,98 ммоль/л. Снижение ХС ЛНП в гр эзетимиба, было достоверным и составило 16,4 %. Через 3 мес терапии в гр эзетимиба достижение целевого уровня ХС ЛНП составило 17 %, в гр симвастатина — 42 %, в гр аторвастатина — 31 %, в гр розувастатина — 58 %. За 6 мес у пациентов, переведенных на комбинированную терапию, снижение уровня ХС ЛНП составило — 39,5-50,6 %. В интервале 3-6 мес дополнительный эффект эзетимиба в снижении уровня ХС ЛНП в гр комбинированной терапии был различным и варьировал в диапазоне 13-25,9 %. Заключение: Добавление эзетимиба 10 мг/сут к любому из статинов позволяет дополнительно снизить содержание ХС ЛНП на 20-30 %. Более 50 % пациентов, потребовали перевода на комбинированную терапию. Таким образом, ответ на монотерапию статинами не всегда предсказуем; и ~ 1/3 пациентов может быть отнесена к категории пациентов с плохой реакцией. В этих ситуациях использование принципа “двойного ингибирования” (добавление к терапии статинами эзетимиба 10 мг/сут) позволяет более эффективно контролировать уровень ХС ЛНП.

МНЕНИЕ ПО ПРОБЛЕМЕ

83-87 9
Аннотация

Высокая сердечно-сосудистая смертность, составляющая более половины смертности от всех причин в России, перестала быть предметом интереса узкого круга специалистов и приобрела общегосударственное значение. Возрастающее бремя неинфекционных болезней, в значительной степени обусловленное сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), оказывает существенную нагрузку на систему здравоохранения. В работе обсуждается роль единой системы мониторинга факторов риска ССЗ и специализированной медицинской помощи больным ССЗ в определении приоритетов национальной системы здравоохранения. Характерной особенностью мониторинга является связь между собираемой информацией и ее использованием при формировании стратегии и политики в здравоохранении. Мониторинг можно использовать для оценки эффективности профилактических и лечебных мероприятий. Сочетание результатов научно-исследовательской работы и практического мониторинга дает возможность повышать эффективность политических решений и программ в области здравоохранения и подтверждать обоснованность применяемых в мониторинге методик.

88-91 10
Аннотация

Сделана попытка систематизировать информацию о проводимых в России исследованиях в области кардиологии, на основании анализа тех из них, которые вошли в первый выпуск справочника “Российские клинические и эпидемиологические исследования в кардиологии”. Представлена основная характеристика 93 включенных исследований по дизайну, продолжительности, численности выборки, изучаемой нозоологии и др. Установлено, что большинство российских исследований достаточно короткие (~ 70 % имеют длительность до 1 г) и число пациентов, включенных в исследование обычно невелико (~ 50 % – < 500 человек). Небольшие длительность и численность выборки не позволяют отследить влияние терапии на жесткие конечные точки: общую смертность, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), развитие тяжелых осложнений ССЗ, т. е. на прогноз заболевания. В большинстве исследований анализируются суррогатные конечные точки: уровень артериального давления (АД), липидов крови и др., которые имеют значительно меньшую прогностическую ценность. Далеко не все российские исследования отвечают стандартам качественной клинической практики. Лишь 31 % из вошедших в каталог были проспективными и 40 % являлись, по утверждению авторов, рандомизированными, однако при этом отсутствовало четкое описание метода рандомизации, а также результаты проверки качества рандомизации. Ряд исследований был выполнен на достаточно высоком методическом уровне. Например представленавлена аннотация когортного, проспективного, несравнительного исследования ПРОГНОЗ ишемической болезни сердца (ИБС), которое будет включено в следующий выпуск справочника.

92-96 12
Аннотация

В статье рассматривается место β-адреноблокаторов, в частности небиволола, в лечении артериальной гипертонии (АГ) в свете Пересмотра (2009г) Европейских Рекомендаций. Подчеркивается, что небиволол, кроме высокой тропности к β1-рецепторам ангиотензина II, обладает также метаболической нейтральностью и может быть использован у больных АГ с метаболическими нарушениями.

97-101 12
Аннотация

В обзоре анализируются современные представления о пациентах высокого сердечно-сосудистого риска (ССР). Пациенты высокого ССР – это лица без клинических проявлений атеросклероза. Актуальность стратегии лечения определяется тем, что пациентов высокого ССР в общей массе кардиологических больных подавляющее большинство, и основная доля осложнений приходится на эту группу. Своевременное выявление пациентов с высоким ССР и правильная стратегия их ведения могут существенно снизить частоту осложнений. Современная стратегия ведения пациентов высокого ССР требует усиления медикаментозного лечения. Принцип ведения пациентов высокого ССР такой же, как и больных, которые уже имеют ССЗ. Детально обсуждаются такие компоненты медикаментозного лечения, как антигипертензивная, липид-снижающая и антиагрегантная терапия.

102-108 16
Аннотация

Антиаритмическая терапия — одна из наиболее сложных областей современной медицины. Идет постоянная работа над созданием новых препаратов, более эффективных и безопасных, чем существующие. Одним из таких препаратов является дронедарон, структурно похожий на амиодарон, антиаритмик III класса, но в отличие от последнего, не имеющий в молекуле атомов йода. Дронедарон оказывает действие на различные типы ионных каналов по эффективности своей сопоставимое с действием амиодарона, а в ряде случаев и превосходящее его. На сегодняшний день достаточно изучено применение дронедарона в дозе 400 мг 2 раза в сут. В статье представлен анализ клинических исследований с изучением дронедарона. Наиболее важными являются результаты, полученные в исследованиях ANDROMEDA и ATHENA. В первом показано, что назначение дронедарона у пациентов с выраженной хронической сердечной недостаточностью повышало общую смертность, во втором — что суммарная частота смертей и госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам в группе дронедарона была достоверно ниже, чем в группе плацебо (31,9 % и 39,4 % соответственно). Отмечено, что дронедарон достоверно снижал риск развития инсульта на 34 %, с 1,8 % до 1,2 % в год (р=0,027). Дронедарон зарекомендовал себя, как достаточно безопасный препарат и большинство случаев его отмены были связаны с развитием побочных явлений — тошноты и диареи.

ОБЗОРЫ

109-120 16
Аннотация

В статье изложены данные исследований, посвященных синдрому Тако-цубо — обратимому локальному или диффузному снижению сократимости миокарда с клинической и электрокардиографической картиной острого инфаркта, повышением уровня кардиоспецифических ферментов в отсутствии ишемии и реперфузии. В обзоре освещены вопросы эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения синдрома “разбитого сердца”.

121-135 22
Аннотация

Статья содержит критический анализ Руководства по самоконтролю артериального давления (СКАД), Европейского Общества по изучению артериальной гипертонии 2008. Подробно рассмотрены теоретические вопросы, связанные с использованием метода: общая характеристика СКАД, прогностическое значение результатов, нормативы, показания к СКАД. Отдельно проанализирован метод СКАД. Освещены спорные моменты, отсутствующие в руководстве — “эффект первого измерения” и информативность длительного СКАД. Дана сравнительная характеристика двух основных современных методов измерения АД: СКАД и суточного мониторирования АД (СМАД). СКАД незаменим для рутинной оценки эффективности длительной антигипертензивной терапии. “Прерогативой” СМАД является оценка исходного уровня АД у пациентов с АГ, в т.ч. диагностика скрытой АГ, и обследование в “сложных” случаях недостаточной эффективности лечения. В целом, два метода являются взаимодополняющими. Выход русского перевода Руководства, несомненно, повысит интерес врачей к СКАД, поможет преодолеть сохраняющийся по отношению к этому методу скептицизм. В итоге все это будет способствовать повышению качества обследования и лечения больных АГ в России.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1728-8800 (Print)
ISSN 2619-0125 (Online)