ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
Обзор и анализ доступной научной литературы выполнены на предмет определения концепции полиморбидности, которые выявили недостаточную специфичность определений коморбидности и полиморбидности и как следствие путаницу в употреблении этих терминов. Большинство авторов единодушны во мнении о том, что центральное “ядро” полиморбидности — наличие более чем одного заболевания у пациента. Эти сосуществующие заболевания могут быть патогенетически взаимосвязанными и невзаимосвязанными. Независимо от этого, степень полиморбидности всегда влияет на прогноз и качество жизни.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Цель работы. Изучить клинико-анамнестические особенности, тактику ведения и исходы острого инфаркта миокарда у пациентов с атипичной клинической картиной заболевания.
Материал и методы. В исследование включены все пациенты из популяции г.Томска, перенесшие острый инфаркт миокарда (ИМ) в период с 2009 по 2014 годы и зарегистрированные в базе данных «Регистр острого инфаркта миокарда» (n=5602), которые были разделены на группы с атипичной (n=1319) и типичной (n=4283) клинической картиной острого периода ИМ. Статистическая обработка результатов производилась с использованием программы «Statistica 10».
Результаты и обсуждение. Атипичная клиническая картина острого ИМ зарегистрирована в 23,5 % случаев. Установлено, что пациенты, имеющие атипичное течение заболевания, были значительно старше, чем больные с типичным ангинозным приступом в дебюте ИМ, чаще страдали гипертонической болезнью, ожирением, сахарным диабетом. Вместе с тем, частота встречаемости перенесенного в прошлом ИМ по данным анамнеза не различалась в исследуемых группах, однако по результатам патологоанатомического исследования у больных с атипичным течением заболевания выявлена значительная частота встречаемости в анамнезе безболевого инфаркта миокарда.
Пациенты с атипичным ИМ чаще обращались за медицинской помощью в течение 28 дней до развития коронарной катастрофы, чем пациенты с типичным клиническим течением заболевания (36 % и 26 %, р<0,001), однако электрокардиографическое исследование проводилось лишь половине из них (54 %), что не позволило расценить ситуацию как предынфарктное состояние и своевременно диагностировать острый ИМ. Каждый второй пациент с атипичным ИМ был госпитализирован в непрофильный стационар, в котором отсутствовала возможность оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи, что, наряду с другими факторами, оказало неблагоприятное влияние на прогноз заболевания.
Заключение. Необходимо проявлять настороженность в отношении атипичного развития острого ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста с отягощенным коморбидным фоном, а также при наличии безболевых форм острого инфаркта миокарда в анамнезе. Шансы развития летального исхода у больных с атипичным ИМ в 10 раз выше, чем у пациентов с типичными клиническими проявлениями острого ИМ.
Цели. Оценить медико-социальный статус, качество жизни, распространённость модифицируемых факторов риска атеросклероза у пациентов, перенесших острые инфаркты миокарда (ОИМ), а также определение социальных и индивидуальных рисков сердечно-сосудистых заболеваний. Материал и методы. Проведено анкетирование 200 пациентов с заключительным диагнозом ОИМ. Возраст больных варьировал от 32 до 65 лет, средний возраст 50,4±1,4 лет. Респонденты являлись жителями г. Челябинска или его ближайшего пригорода. Респондентам предлагались вопросы, касающиеся социального статуса, качества их жизни до ОИМ, распространенности модифицируемых факторов атеросклероза. Результаты. Средняя оценка социального благополучия и качества жизни пациента до ОИМ, находилась на удовлетворительном уровне. Исключение составляет доход на одного 1 члена семьи (оценка – ниже среднего). Распространённость факторов риска атеросклероза: хронический стресс – 72,0%, артериальная гипертензия – 67,5%, избыточный вес – 55,0%, курение – 49,0%, повышенный уровень холестерина – 42,5%, гиподинамия – 20,5%, гипергликемия – 18,5%, нерациональное питание – 16,5%. Только 26,0% респондентов развитие заболевания (ОИМ) связали с неправильным образом жизни. Заключение. Социальным риском болезней системы кровообращения у преимущественно трудоспособного городского населения является низкий доход на одного 1 члена семьи (у 53,5% респондентов), индивидуальными – недостаточная информированность о негативных влияниях модифицируемых факторов риска атеросклроза и их высокая распространённость.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Цель. Изучить влияние полиморфизма гена метилентетрагидрофолат-редуктазы (МТГФР) — полиморфный локус С677Т, и уровня гомоцистеина в плазме крови на риск развития и течение хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Материал и методы. Обследованы 277 человек с ХСН II-IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Исследован генетический полиморфизм С677Т гена МТГФР методом полимеразной цепной реакции. С целью выявления ассоциации гомоцистеина с характером течения ХСН больные были разделены по итогам годичного наблюдения на 2 группы: с благоприятным (n=49) и неблагоприятным (n=45) течением. При этом в течение периода наблюдения оценивалось: нарастание симптомов и тяжести ХСН, частота госпитализаций по поводу ХСН, динамика фракции выброса левого желудочка.
Результаты. Носительство аллеля Т и генотипа Т/Т полиморфного локуса С677Т гена МТГФР ассоциировалась с повышенным риском развития ХСН. Также аллель Т и генотип Т/Т ассоциировались с более тяжелой клинической картиной ХСН. У больных ХСН II-IV функциональным классом концентрация гомоцистеина в плазме крови была существенно, в 2-3 раза, выше по сравнению с контролем независимо от пола. В группе с неблагоприятным течением ХСН уровень гомоцистеина оказался наибольшим по сравнению с группой с благоприятным течением.
Заключение. Установлена взаимосвязь гипергомоцистеинемии с тяжестью и характером течения ХСН. Определение уровня гомоцистеина в сыворотке крови и генетического полиморфизма С677Т гена МТГФР может быть рекомендовано для раннего прогнозирования тяжести и характера течения ХСН.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
Цель. Изучить информированность и особенности лечения статинами среди населения трудоспособного возраста с различным сердечно-сосудистым риском по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации).
Материал и методы. В работе использованы результаты многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ представительной выборки из неорганизованного мужского и женского населения в возрасте25-64 лет из 13 регионов обследованных 2012-2014гг. Отклик составил ~80%. Обследование включало опрос по стандартной анкете, содержащей данные о заболеваниях в анамнезе и др. Показатели липидного спектра, включая уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности определяли в ГНИЦПМ и РКНПК.
Результаты. Анализ всей обследованной выборки показал, что 20% мужчин и 32% женщин знали свой уровень ОХС, а 13,6% и 18,2%, соответственно, были осведомлены, что у них повышен уровень ОХС. Доля лиц высокого и очень высокого риска составила 31,3%, в т.ч. у мужчин — 42,2%, у женщин — 30,9%. Принимали статины ~7,0% пациентов в этой категории риска. Эффективность лечения (достижение целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности) в этих группах у мужчин и женщин составила 14,4% и 4,8%, соответственно.
Заключение. Полученные на популяционном уровне результаты о недостаточной информированности и невысокой частоте лечения статинами больных с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском в РФ еще раз подтвердили тревожные данные регистров и других исследований. Полученные результаты диктуют необходимость разработки и внедрения специальных образовательных программ для населения, повышения профессиональной грамотности врачей и недорогих, но эффективных липид-снижающих препаратов.
Цель. Оценка частоты распространения основных факторов риска (ФР) и вероятности развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в ближайшие 10 лет среди мужчин 42-44 лет. Материал и методы. Обследованы 303 мужчины 42-44 лет в рамках очередного этапа 32-летнего, проспективного, когортного исследования. Отклик на приглашение к обследованию составил 30,1%. Обследование включало опрос: по стандартной анкете, трехкратное измерение артериального давления, пульса, длины и массы тела, измерение толщины кожных складок над трицепсом, под лопаткой и на животе, окружности талии и бедер; определение уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, триглицеридов и глюкозы в крови.
Результаты. Представлена характеристика обследованной выборки в виде простых описательных статистик всех полученных показателей. На момент обследования 23% мужчин имели повышенное артериальное давление, в основном, артериальную гипертензию (АГ) 1 степени (14,5%). У 44,6% участников исследования отмечена АГ в анамнезе. 27,1% мужчин принимают антигипертензивные препараты, и лишь 8,9% из них эффективно лечатся. Избыточная масса тела и ожирение выявлены у 67% обследованных. Абдоминальное ожирение имели 87 (28,7%) человек. Более 40% обследованных курят. У 42,6% мужчин обнаружены выраженные атерогенные изменения липидного спектра крови. Низкая физическая активность установлена у 26,1% обследованных. 65% мужчин этой возрастной группы имеют ≥2 ФР. Установлено, что у большинства (90%) мужчин умеренный суммарный риск развития фатальных ССЗ в ближайшие 10 лет по европейской шкале SCORE и лишь незначительное число (8,9%) составляет группу с низким суммарным риском. Основной вклад в суммарный риск развития фатальных ССЗ вносят общий холестерин (47,6%) и курение (33,7%).
Заключение. Высокая частота основных ФР ССЗ у мужчин в возрасте 42-44 лет и умеренная вероятность развития у них фатальных ССЗ в ближайшие 10 лет диктуют необходимость проведения среди лиц мужского пола этой возрастной категории активной профилактики ССЗ с индивидуальным подходом, направленной на создание положительной мотивации к ведению здорового образа жизни — отказ от вредных привычек, особенно курения, рациональное питание, оптимизацию физической активности, коррекцию атерогенных изменений липидного спектра крови и эффективное лечение АГ.
Цель. Изучить возможности использования метода регистра для сравнительной оценки клинико-анамнестических характеристик у кардиологических пациентов с наличием и при отсутствии ожирения; составить “портрет” больного с ожирением, характерного для изучаемой когорты.
Материал и методы. Проанализированы данные амбулаторного регистра ПРОФИЛЬ за период с января 2011г по 31 августа 2015г: в регистр был включен 1531 первичный пациент, из них индекс массы тела (ИМТ) определен у 1371 больного. У 565 человек было диагностировано ожирение различной степени, у 806 пациентов ИМТ не превышал 30 кг/м2. Выполнен анализ ретроспективных данных регистра. Результаты. По данным регистра ПРОФИЛЬ ожирение было выявлено у 41,2% больных, пациенты с ожирением были моложе больных без ожирения (р=0,003), среди них приблизительно равное количество мужчин и женщин — 50,8% и 49,2%, соответственно. Для больных с ожирением были характерны низкий уровень физической нагрузки, наличие отеков, одышки (р=0,0001). Пациенты с ожирением в 1,5-3 раза чаще имели артериальную гипертонию, сахарный диабет 2 типа, хроническую сердечную недостаточность (р=0,0001), нарушение толерантности к глюкозе (р=0,001), дислипидемию (р=0,012). Несмотря на то, что больные с ожирением, чаще регулярно принимали лекарственные препараты (р=0,006), они реже достигали целевого уровня артериального давления (АД), чем у пациентов без ожирения (р<0,05). Практически никому из пациентов с ожирением не назначалась лекарственная терапия, направленная на снижение веса, за исключением 73 больных, принимавших участие в 2 клинических исследованиях.
Заключение. Данные амбулаторного регистра ПРОФИЛЬ подтвердили основные сведения об ожирении у кардиологических пациентов: составлен “портрет” больного ожирением, определены факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний, коморбидные состояния. Полученные результаты демонстрируют более сложное достижение целевого уровня АД у пациентов с ожирением при регулярной медикаментозной терапии, а также выявляют недостаточное внимание врачей к диагностике и, особенно, лечению ожирения, и недооценку проблемы избыточного веса пациентами.
Цель. Определение особенностей нерационального питания (НП) как фактора риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в сельской популяции Краснодарского края.
Материал и методы. Обследована популяционная выборка населения >18 лет, проживающего в сельской местности Краснодарского края, обратившихся по поводу профилактического осмотра. В исследование включены данные 2189 человек (54,0% женщин и 46,0% мужчин), средний возраст 47,72±16,6 лет. НП оценивали опросным методом на основании унифицированного вопросника, включенного в основную анкету диспансеризации и профилактического осмотра по следующим критериям: избыточное потребление (ИП) соли, ИП сахара, недостаточное потребления овощей и фруктов (НПОФ), отсутствие контроля за жирностью пищевых продуктов (ОКЖПП). Измеряли артериальное давление (АД), окружности талии и бедер (ОТ и ОБ), индекс массы тела (ИМТ), уровень общего холестерина (ОХС), глюкозы.
Результаты. Частота НП в сельской популяции Краснодарского края составила 50,8%, в т.ч. ОКЖПП — 50,1%, ИПС — 41,0%, ИП сахара — 39,2%, НПОФ — 35,2%. Среди мужчин достоверно чаще регистрировали НПОФ, ИПС, ОКЖПП, а среди женщин — ИП сахара (р<0,0001). Доля обследованных с НП достоверно увеличивалась с возрастом (р<0,0001) и была максимальной (75%) в возрасте >65 лет. С повышением уровня образования доля обследованных с НП достоверно уменьшалась и составила 69,3% среди лиц со средним образованием, 40,5% — со средним специальным и 28,2% — среди лиц с высшим образованием (р<0,0001). Среди лиц с НП артериальная гипертония зарегистрирована у 71,6% обследованных, ишемическая болезнь сердца — у 30,4%, сахарный диабет 2 типа — у 16,7%, цереброваскулярные заболевания — у 20,7%; избыточная масса тела — у 19,2%, ожирение — у 70,8%, гиперхолестеринемия — у 66,0%, гипергликемия — у 21,2%.
Заключение. Выявленные региональные особенности НП необходимо учитывать при разработке и внедрении региональных профилактических программ по рациональному питанию.
Цель. Оценить частоту основных факторов риска (ФР) сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и их сочетания среди лиц опасных профессий.
Материал и методы. В исследовании приняли участие мужчины опасных профессий в возрасте 20-60 лет: 96 пожарных-спасателей, проходивших обследование во Всероссийском центре медицины катастроф “Защита” (Москва); 97 пожарных-спасателей на базе центрального аэромобильного отряда “Центроспас” (Жуковский, Московская область), 151 спецназовец подразделения внутренних войск Министерства внутренних дел (Центральная часть РФ). Результаты. Выявлена высокая частота ФР развития ССЗ: избыточной массы тела и ожирения — 40,7%, курения — 47,0%. Показана взаимосвязь курения с тощаковыми уровнями глюкозы и холестерина. У курильщиков на 37% снижен уровень сывороточного железа по сравнению с некурящими. Курение также способствует повышению уровня трансаминаз крови: аспартатаминотрансферазы на 31%, аланинаминотрансферазы на 46%, щелочной фосфатазы на 19%, ЛДГ на 19%. У курящих альфа-амилаза повышена на 16% по сравнению с некурящими. У курящих по сравнению с некурящими повышены мочевина на 8%, креатинин на 15%. У некурящих они в любом возрасте остаются в пределах рекомендуемых норм. У курильщиков возрастные изменения более выражены, причем в любом возрасте уровни глюкозы и холестерина выше у курящих по сравнению с некурящими.
Заключение. Курение повышает риск развития ССЗ с точки зрения основных биохимических показателей крови. Эти изменения можно расценивать как начальные проявления нарушений белкового обмена, связанные с курением.
Цель. Провести сравнительный анализ показателей уровня, структуры и динамики заболеваемости по обращаемости и смертности от болезней системы кровообращения (БСК) жителей Челябинской области за десятилетний период — 2005-2014гг.
Материал и методы. Базой исследования явилась Челябинская область — один из наиболее крупных в экономическом отношении субъектов РФ. Источниками информации послужили официальные данные Федеральной службы статистики по РФ, отчетные и учетные формы медицинских организаций за 2005-2014гг.
Результаты. В структуре смертности от БСК лидирующие позиции занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ). В течение изучаемого периода установлен рост общей и первичной заболеваемости по обращаемости БСК. В структуре общей заболеваемости по обращаемости БСК на протяжении последнего десятилетия лидирует ИБС, в структуре первичной заболеваемости по обращаемости — ЦВБ. За исследуемый период установлено снижение смертности от БСК на 22,7%, в т.ч. на 6,3% от ИБС и в 1,7 раза от ЦВБ.
Заключение. Несмотря на положительные тенденции последних лет, Челябинская область продолжает оставаться в числе субъектов с высоким уровнем смертности от БСК. Выявленные особенности динамики и структуры показателей заболеваемости и смертности от БСК диктуют необходимость разработки комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным БСК на региональном уровне.
Цель. Изучить распространенность факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Тюменском регионе. Материал и методы. Материалом анализа явилась выборка населения Тюменского региона в возрасте 25-64 лет, обследованная в рамках многоцентрового, наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации). Общее количество обследованных составило 1658 человек, из них 30,3% (n=503) мужчины, 69,7% (n=1155) — женщины, средний возраст 48,9±11,4 лет. Оценена распространенность таких ФР ССЗ в Тюменском регионе как артериальная гипертония (АГ), курение, ожирение, дислипидемия, низкий уровень физической активности (НФА), избыточное потребление соли (ИПС), недостаточное потребление овощей и фруктов (НПОФ) и нарушение углеводного обмена (НУО).
Результаты. В Тюменском регионе частота анализируемых ФР была следующей: АГ — 49,0%, гиперхолестеринемия — 56,1%, курение — 26,8%, ожирение — 40,3%, НФА — 35,3%, ИПС — 46,8%, НПОФ — 34,1%, НУО — 5,9%. Анализ гендерных различий распространенности этих ФР выявил, что среди женской популяции тюменцев статистически значимо чаще встречается дислипидемия и ожирение. Мужчины чаще курят и имеют более НФА. В сравнении с общей популяцией участников исследования ЭССЕ-РФ в Тюменском регионе отмечена большая распространенность таких ФР как АГ — 49,0% vs 44,0% и ожирения — 40,3% vs 29,7%. Однако статистика такого ФР как НПОФ среди жителей тюменского региона выглядит более благоприятно — 34,1% в тюменском регионе vs 41,9% общей популяции в России.
Заключение. Исследование ЭССЕ-РФ в Тюменском регионе выявило особенности эпидемиологии таких ФР как АГ, ожирение, дислипидемия, ИПС, НУО, НФА, НПОФ. В результате было верифицирована очень высокая распространенность АГ и недопустимо часто встречаемое ожирение среди тюменцев, особенно женщин, сочетающиеся с гиперхолестеринемией. Эти данные должны явиться неким вектором профилактического воздействия для борьбы с этими грозными ФР развития ССЗ.
РАЗНОЕ
Цель. Выяснить, имеются ли особенности субфракционного распределения липопротеинов плазмы крови у мужчин и женщин в зависимости от наличия коронарного атеросклероза.
Материал и методы. В исследование включены 310 пациентов (203 мужчины и 107 женщин), которым была выполнена коронароангиография; поражение коронарных артерий оценивали по шкале Gensini Score (GS). Субфракционный спектр липопротеинов плазмы крови определяли методом электрофореза в 3% полиакриламидном геле при использовании Липопринт системы (Quantimetrix Lipoprint System, США).
Результаты. В группе пациентов без поражения коронарных артерий (GS =0) гендерные различия в концентрации липидов, аполипопротеинов и показателей утилизации глюкозы отсутствовали. Среди пациентов с коронарным атеросклерозом (GS >0) мужчины имели более низкие концентрации холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности (ХС ЛНП и ХС ЛВП), а также апо АI и апо В. Мужчины как при GS =0, так и c GS >0 отличались от женщин более низким показателем липопротеинов промежуточной плотности (ЛПП) — ЛПП В и ЛПП А, и более высокой долей ЛНП 2 и мелких плотных частиц ЛНП 3, при этом средний размер частиц ЛНП был меньше. Различий в распределении субфракций ЛВП у мужчин и женщин не обнаружено, но у мужчин только при коронарном атеросклерозе были выявлены более низкие концентрации ХС в составе всех субфракций ЛВП.
Заключение. Обнаружены гендерные различия в субфракционном спектре ЛПП и ЛНП: у мужчин независимо от наличия коронарного атеросклероза при одном и том же и даже более низком уровне ХС ЛНП имело место накопление более атерогенных мелких плотных частиц ЛНП. Гендерные различия в доле субфракций ЛВП не обнаружено, однако y мужчин концентрация ХС в каждой субфракции при коронарном атеросклерозе оказалась ниже, чем у женщин.
МНЕНИЕ ПО ПРОБЛЕМЕ
В представленной статье описаны результаты клинических исследований по изучению “парадокса ожирения” у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Несмотря на достижения современной медицины хроническая сердечная недостаточность (ХСН), по-прежнему, занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Особую когорту в структуре смертности от ХСН составляют пациенты с прогрессирующей потерей массы тела. В настоящее время оценка степени истощения ограничивается тестами, позволяющими обнаружить только уже имеющуюся атрофию, а не риск ее развития. Таким образом, одним из важнейших направлений дальнейших исследований является определение надежных биомаркеров для ранней диагностики и оценки эффективности назначенного лечения. В этой работе рассматриваются основные биомаркеры, обладающие потенциальной прогностической ценностью и предложенные для оценки сердечной кахексии.
В работе дана оценка изменений гемодинамических и биохимических показателей, сосудистого возраста и 5-летнего сосудистого риска на фоне комплексной фармакотерапии у пациентов со стабильной стенокардией напряжения I-III функциональных классов, гипертонической болезнью 1-3 степени, хронической сердечной недостаточностью I-II функциональных классов. В ходе исследования была выявлена достоверная положительная динамика показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений, сосудистого возраста и 5-летнего сосудистого риска при комбинированной фармакотерапии сочетанной сердечно-сосудистой патологии.
ОБЗОР
Кардиопсихиатрия — сравнительно новое направление в медицине, изучающее психические расстройства (ПР), обладающие общими с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) патогенетическими механизмами. Многие из них заимствованы у стресса и проявляются изменением активности нейронов. Предложена рабочая классификация ПР в кардиопсихиатрии. ПР могут быть спровоцированы: угрозой, исходящей от актуальных ССЗ (1-й тип), иной угрожающей ситуацией (2-й “А” тип — у лиц, не страдающих ССЗ, 2-й “Б” тип — у больных ССЗ), “обычной”, не угрожающей ситуацией или вообще неизвестными факторами (3-й “А” тип — у лиц, не страдающих ССЗ, 3-й “Б” тип — у больных ССЗ). Данные литературы свидетельствуют, что ПР 2-го “А” типа повышают (хотя и умеренно) риск возникновения ССЗ. В то же время ПР 2-го “Б” типа и способствуют их прогрессированию (возможно лишь при определенном патогенетическом варианте болезни). Требуются изучение остальных типов ПР. Обзор включает таблицы, позволяющие судить о соотношениях между многочисленными терминами, использующимися для обозначения ПР. Представлены сведения о рациональном выборе психотропных препаратов для лечения ПР.
ISSN 2619-0125 (Online)