Preview

Кардиоваскулярная терапия и профилактика

Расширенный поиск
Том 11, № 4 (2012)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15829/1728-8800-2012-4

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

4-9 88
Аннотация

Статья содержит результат аналитического исследования по проблеме профилактического консультирования пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), в основе развития которых лежит многофакторная природа и множественные поведенческие факторы риска (ФР). Учитывая многолетний опыт и анализ базовых монографических источников по проблеме, формулируются концептуальные принципы профилактического консультирования пациентов с ХНИЗ и ФР их развития, определяемые личностно-поведенческими особенностями пациента. Предложены типовые требования к построению алгоритмов профилактического консультирования по основным поведенческим ФР ХНИЗ, что позволит достичь принципиально нового подхода в профилактике этих заболеваний.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

10-15 59
Аннотация

Цель. Оценить влияние β-адреноблокатора (β-АБ) метопролола (Мп) и его комбинации с триметазидином (Тмд) на толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину у больных стенокардией.
Материал и методы. Обследованы 28 больных, мужчин 46-68 лет со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК с положительным результатом теста с физической нагрузкой (ТФН) и ранее не принимавших β-АБ. Дозу Мп подбирали индивидуально по результатам парных ТФН, выбранную дозу препарата, 50 или 100 мг/сут., назначали в течение 1 мес. 2 раза в сут, затем в течение 1 мес. Больные принимали комбинацию Мп + Тмд в дозе 70 мг/сут. Стандартный тест на толерантность к глюкозе (ТТГ) проводили до лечения и в конце периодов приема Мп и комбинации Мп + Тмд. Нарушения углеводного обмена диагностировали в соответствии с критериями ВОЗ 1999г. Инсулинорезистентность (ИР) оценивали по показателю HOMA2-IR, чувствительность тканей к инсулину – по показателю ISI0,120.
Результаты. Через 1 мес. приема Мп отмечено снижение уровня глюкозы натощак (p=0,025). В то же время, по данным ТТГ при регулярном приеме Мп уровень гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой был выше, чем до лечения (р=0,049). Чувствительность тканей к инсулину (ISI0,120) имела тенденцию к снижению по сравнению с периодом до лечения (р=0,14), а число больных с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) увеличилось с 4 до 8 (p=0,006). На фоне комбинации Мп и Тмд уровень гликемии в крови натощак и после нагрузки глюкозой не отличался от периода приема Мп. Уровень инсулина через 2 ч после нагрузки был выше, чем при приеме Мп (р=0,045). Индекс HOMA2-IR был выше, а ISI0,120 – ниже значение, чем до лечения (р=0,036). Динамика ISI0,120 указывала на снижение чувствительности к инсулину, как при приеме Мп, так и при Мп + Тмд. НТГ выявлена у 10 больных.
Заключение. У больных стенокардией нарушения контроля гликемии наблюдаются уже через 1 мес. приема Мп и могут быть выявлены только с помощью ТТГ. Применение Тмд не предотвращало развитие этих нарушений, но увеличивало антиишемический эффект лечения и было оправдано с клинической точки зрения.

16-22 87
Аннотация

Цель. Оценить взаимосвязь между ω-3 индексом эритроцитов и демографическими, электрофизиологическими и эхокардиографическими (ЭхоКГ) предикторами внезапной сердечной смерти (ВСС) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР).
Материал и методы. В исследование включены 25 больных с доказанной ИБС и ЖНР. Методом газовой хроматографии определялось процентное содержание эйкозапентаеновой (ЭПК), докозагексаеновой (ДГК) полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и их сумма – ω-3 индекс в эритроцитах периферической крови. Всем пациентам выполняли суточное мониторирование электрокардиограммы (СМ ЭКГ) с оценкой максимальной, минимальной и средней частоты сердечных сокращений (ЧСС), показателей вариабельности ритма сердца (ВСР) – SDNN и pNN50, турбулентности ритма сердца (ТСР) – TO и TS, а также микровольтной альтернации зубца Т (mTWA) с определением количества ЖЭ, пароксизмов устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ). Всем пациентам проводилось ЭхоКГ исследование.
Результаты. Значения ω-3 индекса эритроцитов у обследованных пациентов колебались от 1,12% до 6,4%, составляя в среднем 3,74 % [2,02; 4,38]. Выявлена слабая прямая корреляционная связь между ω-3 индексом эритроцитов, а также долей ЭПК и показателем ВСР pNN50 и обратная связь ω-3 индекса и доли ДГК с числом ЖЭ за сут. Значение mTWA в 5 ч, оцененное во втором мониторном отведении при факторе актуализации 1/8, характеризовалось слабой положительной связью с ω-3 индексом и ДГК. Отношение максимальных скоростей раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка (Е/А) характеризовалось прямой связью средней силы с омега-3 индексом, содержанием ЭПК и ДГК.
Заключение. Пациенты с ИБС и ЖНР характеризуются низким ω-3 индексом эритроцитов, соответствующим высокому (у 56%) и среднему (у 44%) риску сердечно-сосудистых осложнений. ω-3 индекс эритроцитов обратно коррелирует с числом ЖЭ за сут. и прямо – с показателем ВРС (pNN50) и Е/А.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ

23-35 65
Аннотация

Цель. Оценить сравнительную эффективность влияния препарата Милдронат и заместительной гормональной терапии (ЗГТ) 1 мг эстрадиола и 2 мг дроспиренона (ДСПР) на суточный профиль АД, структурно-функциональное состояние артерий и показатели, характеризующие жесткость сосудистой стенки при суточном мониторировании (СМ) у женщин в ранней постменопаузе с климактерическим синдромом (КС).
Материал и методы. В исследование были включены 94 женщины в периоде ранней постменопаузы с КС. После получения письменного согласия на участие в исследовании все обследуемые были разделены на две группы (гр.). В I гр вошли 36 пациенток, которым был назначен препарат Милдронат по 500 мг 2 раза в сут., II гр. – 28 женщин, которым по клиническим показаниям была назначена ЗГТ 1 мг 17β-эстрадиола и 2 мг ДРСП 1 раз в сут. ежедневно. Гр. контроля (ГК) составили 30 женщин, не получавших Милдронат и ЗГТ. При включении в исследование и через 16 нед. наблюдения всем участницам проводили: определение основных биохимических показателей крови; вычисление толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) общей сонной артерии (ОСА); оценку эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (ПА); определение антитромбогенной активности сосудистой стенки; измерение аортальной скорости распространения пульсовой волны (аоСРПВ); СМ АД и ригидности артерий.
Результаты. В целом продемонстрировано позитивное влияние терапии Милдронатом и ЗГТ на метаболический статус, суточную динамику и вариабельность (Вар) АД, структурно-функциональное состояние артерий. Наиболее благоприятные изменения в липидном спектре крови отмечены у пациенток в I и II гр. К окончанию исследования у этих женщин отмечена достоверная динамика снижения САД и ДАД и уменьшение Вар АД, несколько более выраженная во II гр. На фоне приема Милдроната происходит восстановление антиагрегационного потенциала сосудистой стенки и отсутствие таковой динамики в гр. ЗГТ. В гр ЗГТ к окончанию исследования достоверно уменьшилась ТКИМ ОСА и появилась тенденция к снижению показателя в I гр. В I и II гр. отмечено уменьшение проявлений ЭД – увеличение ЭЗВД ПА, снижение аоСПВ и уменьшение показателей, отражающих артериальную жесткость, более выраженное в гр. ЗГТ.
Заключение. Исследование показало схожее с ЗГТ влияние Милдроната на метаболические и структурно-функциональные нарушения, возникающие у женщин менопаузального периода с КС. Новым направлением коррекции этих системных нарушений может стать использование препарата Милдронат.

ЛЕЧЕНИЕ

36-41 84
Аннотация

Цель. Оценить влияние автоматизированного телефонного дозвона с дифференцированным текстом напоминания, а также его сочетание с ведением дневника самоконтроля на приверженность гиполипидемической и антигипертензивной терапии и на ее эффективность в условиях длительного амбулаторного наблюдения.
Материал и методы. В исследование были включены 604 пациента: 323 пациента с высоким и очень высоким риском осложнений атеросклероза по шкале SCORE и 281 пациент с ишемической болезнью сердца (ИБС). Пациентов разделили на 2 группы (гр.) в зависимости от наличия согласия на автодозвон (гр. Автодозвона и гр. Отказников). Всем пациентам выдавали Дневник самоконтроля. Проводили общеклиническое обследование, контроль офисного артериального давления (АД), биохимического анализа крови, оценивали приверженность терапии (тест Мориски – Грина), уровень тревоги и депрессии (опросник HADS) исходно и через 1 год.
Результаты. Степень снижения диастолического АД была достоверно больше у пациентов, прослушивающих телефонные напоминания (р=0,04). В гр. Автодозвона отмечено достоверно большая степень снижения уровня общего холестерина (ОХС) (р=0,0003), ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП) (р=0,001), а также степень повышения уровня ХС ЛВП (р=0,04). Приверженность терапии по результатам теста Мориски – Грина выросла как в гр. Автодозвона, так и в гр. Отказников. Однако у больных ИБС достоверное увеличение баллов отмечается только в гр. Автодозвона (р<0,00001). Доля сдавших Дневники самоконтроля была больше среди пациентов гр. Автодозвона (р<0,0001).
Заключение. Применение автоматизированных телефонных напоминаний (автодозвонов) позволяет достоверно повысить приверженность терапии.

42-51 91
Аннотация

Цель. Изучить эффекты применения комбинации эстрадиола с дроспиреноном (ДРСП) для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на кардиометаболические риски и субклиническое поражение сосудов у женщин в ранней постменопаузе.
Материал и методы. Обследованы 84 пациентки в ранней постменопаузе, которые были разделены на две группы: группа женщин, которым по показаниям при согласии после стандартного обследования гинекологом назначалась ЗГТ, содержащая 1 мг 17 β-эстрадиола и 2 мг ДРСП (Анжелик). Вторую группу составили женщины, не принимающие ЗГТ. Определялись метаболические параметры, висцеральное ожирение (ВО), суточный профиль АД, степень выраженности вегетативных расстройств, толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ) общей сонной артерии (ОСА), артериальная жесткость и состояние микроциркуляции (МЦ) исходно и через 12 мес. наблюдения.
Результаты. ЗГТ обладает вегетокорректирующими эффектами, положительно влияет на липидный обмен, ТКИМ ОСА, артериальную жесткость, уменьшает выраженность ВО, обладает слабо выраженным антигипертензивным эффектом, а также увеличивает дилататорный резерв МЦ русла у пациенток в постменопаузе.
Заключение. Низкодозированная комбинированная, гормональная терапия, содержащая ДРСП, может рассматриваться у определенной группы женщин в ранней постменопаузе при дифференцированном подходе к назначению.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

52-58 66
Аннотация

Цель. Определить, имеются ли гендерные различия во взаимосвязях между фибринолитической активностью (ФЛА) плазмы крови пожилых людей и наличием заболеваний, связанных с атеросклерозом.
Материалы и методы. Представленный в работе анализ выполнен в рамках проспективного, популяционного, когортного исследования «Стресс и здоровье в России». В исследование включены проживающие в Москве, случайно отобранные из популяции лица обоего пола в возрасте ≥ 55 лет (n=1863). В зависимости от ФЛА системы крови, оцениваемой по времени спонтанного лизиса эуглобулиновой фракции крови (ВЛЭС), обследованных мужчин (n=889) и женщин (n=974) разделили на три группы: с нормофибринолизом (ВЛЭС 180-260 мин) с гипофибринолизом (ВЛЭС > 260 мин) и с гиперфибринолизом (ВЛЭС < 180 мин).
Результаты. В когорте пожилых москвичей выявлены различия между мужчинами и женщинами по взаимосвязи ФЛА с наличием ССЗ и сахарного диабета типа 2 (СД-2). При гипофибринолизе, атерогенном сдвиге в липидном составе и высоком уровне инсулина в крови натощак шанс наличия таких заболеваний, как артериальная гипертония (АГ), инфаркт миокарда (ИМ) и СД-2 по сравнению с группой нормофибринолиза повышен только у мужчин. Ни снижение, ни повышение ФЛА относительно нормы не связано с наличием СД-2 у женщин. У мужчин с гиперфибринолизом снижен шанс наличия АГ и СД-2, а у женщин – шанс наличия АГ, ИБС и стенокардии.
Заключение. У пожилых людей высокая ФЛА выполняет защитную функцию по отношению к заболеваниям, связанным с атеротромбозом независимо от пола. Низкая ФЛА в исследовании была связана с ростом вероятности наличия ССЗ и СД-2 только у мужчин.

59-64 49
Аннотация

Цель. Изучить динамику структурно-функциональные показатели левого желудочка (ЛЖ) и вазомоторной функции эндотелия артерий у больных сахарным диабетом 2 типа (СД-2) при диастолической сердечной недостаточности (СН) на фоне терапии антагонистом рецепторов к ангиотензину II (АРА) олмесартаном.
Материал и методы. Наблюдали 56 больных (26 мужчин и 30 женщин) с признаками ХСН I-II ФК (NYHA) и нарушением диастолической функции ЛЖ по типу аномальной релаксации, с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ > 50%, средний возраст – 58,2±5,3 лет. Обязательным условием включения было наличие СД-2 длительностью < 15 лет с момента установления диагноза, при условии лечения сахароснижающими препаратами per os.
Результаты. Основные патогенетические механизмы формирования диастолической дисфункции ЛЖ и нарушения вазомоторной функции сосудистого эндотелия при СД-2 связаны с развитием центральной гиперсимпатикотонии и активизацией тканевой ренин-ангиотензиновой системы.
Заключение. Курсовая терапия олмесартаном через 30 нед. обеспечивает положительную динамику структурно-геометрических показателей ЛЖ и показателей диастолической функции, улучшение вазомоторной функции эндотелия артерий, снижая риск развития ишемии миокарда.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

65-69 82
Аннотация

Актуальность проблемы. Повышение артериального давления (АД) влияет на возникновение воспаления в сосудистой стенке. Вместе с тем, существует мнение, что воспаление само по себе может быть независимым фактором риска (ФР) развития артериальной гипертензии (АГ).
Цель. Изучить, являются ли ассоциации повышенного уровня С-реактивного белка (СРБ) с АГ независимыми от традиционных ФР.
Материал и методы. Результаты получены в рамках одномоментного исследования, включающего 1876 (47,9% мужчин) москвичей в возрасте ≥ 55 лет, участников проспективного исследования «Стресс, старение и здоровье». В ходе исследования изучались социально-демографические характеристики, поведенческие привычки, регистрировались антропометрические показатели и ЭКГ в покое, измерялось АД, определялись показатели липидного обмена. В качестве зависимой переменной использовался уровень СРБ > 3 мг/л. Статистический анализ включал метод логистической регрессии, отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (95% ДИ).
Результаты. Выявлены положительные ассоциации между АГ и СРБ > 3 мг/л. В модели, стандартизованной на пол и возраст, ОШ СРБ > 3 мг/л у лиц с АГ в сравнении с референсной группой составило 1,688 (1,323, 2,154) (p=0,0001). В полной модели, включающей пол, возраст, уровень образования, курение, употребление легких спиртных напитков, абдоминальное ожирение, высокий индекс атерогенности, наличие ИБС, ОШ осталось статистически значимым 1,450 (1.127, 1.864) p=0,004.
Заключение. Положительные ассоциации повышенного уровня СРБ с повышенным уровнем АД у пожилых москвичей не зависят от ФР и ИБС.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕГИСТРЫ

70-78 178
Аннотация

Высокая частота остаточных нарушений липидного спектра у пациентов, принимающих статины в рамках первичной и специализированной медицинской помощи, делает необходимыми изучение причин и разработку рекомендаций по оптимизации дальнейшего лечения. В настоящее время количество исследований, посвященных достижению целевого уровня липидов, в Российской Федерации не достаточно, что обуславливает актуальность проблемы и необходимость ее дальнейшего изучения.
Дизайн исследования. Кросс-секционное, эпидемиологическое исследование, оценивающее распространенность стойкой дислипидемии у пациентов, получающих статины, и анализирующее прогностические факторы достижения целевых уровней липидного профиля.
Материал и методы. Проведен анализ липидного профиля у 1586 амбулаторных пациентов с различной степенью кардиоваскулярного риска, получающих статины с учетом характера назначенной гиполипидемической терапии и доз гиполипидемических препаратов. Для классификации риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), а также расчета целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), и нормальных уровней триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП) использовались рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC 2007), ESC и Европейского общества атеросклероза (EAS 2011).
Результаты. Анализ по критериям рекомендаций ESC 2007 показал, что целевой уровень ХС ЛНП (< 2,5 ммоль/л для пациентов высокого риска) не был достигнут у 53,5% пациентов. Этот показатель мог быть повышен изолированно или в сочетании со снижением уровня ХС ЛВП и/или повышением уровня ТГ. Низкий уровень ХС ЛВП наблюдался у 32,3% пациентов, а повышение уровня ТГ – в 55,6% случаев. Прогностическим фактором достижения целевого уровня ХС ЛНП служил прием более высоких доз статинов (Отношение шансов: 0,44). Одновременно анализ степени достижения целевого уровня ХС ЛНП по критериям рекомендаций ESC/EAS 2011 выявил, что степень достижения ХС ЛНП у пациентов очень высокого риска составила 12,2% (целевой уровень ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л), у пациентов высокого риска – 30,3% (целевой уровень ХС ЛНП <2,5 ммоль/л), у пациентов умеренного риска – 53,4% (целевой уровень ХС ЛНП <3,0 ммоль/л).
Заключение. У более половины пациентов, лечившихся статинами, не удается достичь целевого уровня ХС ЛНП. Наименьшая степень достижения целевого уровня характерна для пациентов очень высокого и высокого риска ССО. Степень достижения целевого уровня ХС ЛНП была выше у пациентов с умеренным риском и на фоне приема более высоких доз статинов. Результаты исследования позволяют предположить, что коррекция сохраняющихся нарушений липидного профиля у пациентов, получающих статины, может проводиться как за счет повышения доз этих препаратов, так и за счет использования стратегии комбинированной гиполипидемической терапии.

79-84 67
Аннотация

Цель. В проспективном исследовании показать влияние конвенциональной и специфической терапии на течение заболевания и выживаемость больных легочной артериальной гипертензией (ЛАГ).
Материал и методы. В наблюдение включены 124 пациента (средний возраст – 38,2±13,7 лет; М/Ж – 34/78): 31 пациент с идиопатической ЛАГ (ИЛАГ), 52 – с синдромом Эйзенменгера, 17 пациентов с неоперабельной хронической тромбоэмболической ЛАГ, 9 — с ЛАГ на фоне коррегированых врожденных пороков сердца, 6 — с ЛАГ, ассоциированной с системной склеродермией и 6 пациентов с ЛАГ, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией.
Результаты. Совокупная выживаемость за год всех пациентов регистра составила 94%, трехлетняя – 75%. 42,7% больных получали терапию антагонистами кальция при отсутствии данных о катетеризации правых камер сердца и без проведения вазореактивного тестирования. 40,3% пациентов получали ЛАГ-специфическую терапию, из них 64,5% – пациенты с ИЛАГ и 21% – с синдромом Эйзенменгера. Назначение ЛАГ-специфической терапии увеличивало время до наступления летального исхода.
Заключение. Прогноз больных ЛАГ зависит от своевременности назначения специфической монотерапии и возможности применения комбинированной терапии. Создание единого национального регистра позволит оценить реальную потребность в специфической терапии и планировать расходы на приобретение лекарств.

МНЕНИЕ ПО ПРОБЛЕМЕ

85-92 59
Аннотация

Большая распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) (82%) и ее инициирующая роль в развитии таких фатальных осложнений, как инфаркт миокарда (ИМ) и сердечная недостаточность создают необходимость выбора оптимального ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), обладающего органопротективным эффектом. В статье представлен литературный обзор эффективности применения SH-содержащего ИАПФ зофеноприла у больных ИБС и АГ для достижения контроля АД и антиангинального эффекта. Приводятся результаты международных исследований SMILE у больных острым ИМ и в постинфарктном периоде. В ходе исследований было показано, что применение зофеноприла приводит к уменьшению смертности и частоты госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых осложнений; препарат безопасен при назначении в остром периоде ИМ. У больных с сохраненной функцией левого желудочка (ЛЖ) зофеноприл уменьшал количество аритмий коронарного генеза и приступов стенокардии, повышал толерантность к физической нагрузке. Приведен клинический случай применения зофеноприла в составе комплексной терапии.

ОБЗОРЫ

93-100 380
Аннотация

Обсуждаются основные морфологические и функциональные изменения сосудов в процессе старения, механизмы развития, возможности их коррекции.

ЛЕКЦИЯ

ИНФОРМАЦИЯ

ЮБИЛЕЙ

 
111-112 15
Аннотация

8 сентября исполнилось 75 лет со дня рождения выдающегося российского терапевта и кардиолога, академика РАМН Ростислава Сергеевича Карпова.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1728-8800 (Print)
ISSN 2619-0125 (Online)