Preview

Кардиоваскулярная терапия и профилактика

Расширенный поиск
Том 15, № 2 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15829/1728-8800-2016-2

КОНСЕНСУС РОССИЙСКИХ ЭКСПЕРТОВ

4-19 3292
Аннотация

За последние годы было опубликовано множество исследований по определению жесткости артерий, доказана важность определения сосудистой жесткости как независимого прогностического показателя в совокупности со стандартными факторами сердечно- сосудистого риска. В представленном документе объединены и систематизированы имеющиеся клинические и научные данные зарубежных и российских исследований в этом направлении. Целью настоящей публикации является необходимость донести до читателя важность исследования жесткости артериальной стенки, наиболее распространенные и востребованные в клинической практике способы ее определения, информацию о состояниях, при которых следует оценивать сосудистую жесткость, существующие ограничения, а также вопросы, которые в настоящее время остаются нерешенными в этой области. 

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

20-25 180
Аннотация

Цель. Изучить динамику основных показателей структурно-функ- ционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) у женщин в постменопаузе с артериальной гипертонией (АГ) и различными типами ожирения — абдоминальным (АО) и глютеофеморальным (ГФО), на фоне применения комбинированной антигипертензивной терапии: ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или прямой ингибитор ренина (ПИР).

Материал и методы. Обследованы 168 женщин с АГ в постмено-паузе: 97 — с АО и 71 — с ГФО. Пациентки с разными типами ожирения рандомизированы на группы терапии ИАПФ + диуретик или ПИР + диуретик. Длительность наблюдения 24 нед.

Результаты. Комбинированная терапия, включающая ПИР, обеспечивала достижение целевых значений артериального давления (АД) у 90,2% больных с АО и 90,9% с ГФО. Применение ПИР при АО и ГФО сопровождалось достоверным уменьшением толщины стенок, массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) — на 22,6% и 17,9%, индекса ММЛЖ — на 23,1% и 18,8%, соответственно, (р<0,05), и параметров диастолической функции ЛЖ. На фоне терапии ИАПФ + диуретик целевые значения АД зарегистрированы у 71,4% пациенток с АО и у 84,4% с ГФО. Через 24 нед. применения ИАПФ + диуретика при АО и ГФО выявлено уменьшение ММЛЖ на 10,3% и 14,0% и индекса ММЛЖ на 10,8% и 14,6%, соответственно, достоверное изменение показателей диастолической функции ЛЖ (р<0,05). Сравнительный анализ продемонстрировал преимущества терапии ПИР в сравнении с ИАПФ у пациенток с АО в плане улучшения структурно-функционального состояния ЛЖ.

Заключение. Применение ИАПФ или ПИР в комбинации с диуретиком в постменопаузе обеспечивало значимый кардиопротективный эффект независимо от типа ожирения. Вместе с тем при АО использование ПИР + диуретик имело преимущества перед комбинацией ИАПФ + диуретик в отношении регресса гипертрофии и улучшения диастолической функции ЛЖ.

26-31 229
Аннотация

Цель. Оценить влияние небиволола на микроциркуляцию (МЦ) и минеральную плотность кости (МПК) у женщин в постменопаузальном периоде с мягкой артериальной гипертонией (АГ) и остеопенией.

Материал и методы. В рандомизированное, контролируемое исследование были включены 56 женщин постменопаузального периода в возрасте 50-65 лет с остеопенией и мягкой АГ. В течение 12 мес. основная группа (n=28) получала лечение небивололом от 2,5 до 5 мг/сут., и контрольная группа (n=28) — атенололом от 25 до 50 мг/сут. Исходно и через 12 мес. проводился клинический осмотр, антропометрическое обследование, измерение артериального давления, регистрация электрокардиограммы, количественное определение МПК методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и исследование МЦ с применением компьютеризированного одноканального лазерного анализатора капиллярного кровотока. Также определяли уровень ионизированного кальция (Ca2+), общей щелочной фосфатаза (ОЩФ), С-телопептида коллагена I типа (СТХ).

Результаты. На фоне терапии мягкой АГ небивололом в течение 12 мес. выявлено увеличение МПК в позвоночнике по Т-критерию с -1,7±0,4SD до -1,4±0,53 (р<0,001), в шейке бедра (ШБ) с -1,4±0,44SD до -1,27±0,5SD (р=0,015), в проксимальном отделе бедренной кости (ПОБ) с -0,58±0,4SD до -0,49±0,4SD (р=0,003), в то время как в группе контроля на фоне терапии атенололом МПК позвоночника по Т-критерию уменьшилась с -1,5±0,7SD до -1,6±0,64SD (p<0,001), в ШБ с -1,3±0,64SD до -1,5±0,65 (р=0,0005), МПК ПОБ оставалась стабильной (р=0,3). В основной группе отмечалось увеличение показателя МЦ на 107,4±11,2% (р<0,001) и индекса эффективности МЦ на 318±53% (р<0,001), в контрольной группе показатель МЦ снизился на 15,7±8,5% (р=0,07), снижение индекса эффективности МЦ не было достоверным. На фоне терапии небивололом выявлено снижение уровня CTX в сыворотке крови на 17,7±2,6% (р<0,001), в то время как в контрольной группе отмечено повышение этого показателя на 44,7±11,2% (р<0,001). Динамика МПК во всех исследуемых отделах, показателей МЦ, уровня CTX на фоне терапии в течение 12 мес. достоверно различалась между основной и контрольной группами.

Заключение. В исследовании был продемонстрирован положительный эффект небиволола на МПК и МЦ. 

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

32-37 216
Аннотация

Цель. Изучить частоту распространения сопутствующей патологии системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, моче-половой системы для повышения качества прогноза развития осложнений и неблагоприятных исходов при аортокоронарном шунтировании у больных ишемической болезнью сердца, в т.ч. с учетом гендерных различий.

Материал и методы. Под наблюдением находились 127 больных (73,2% — мужчины, 26,8% — женщины), прооперированных в плановом порядке по поводу ишемической болезни сердца в Алтайской краевой клинической больнице. Средний возраст больных на момент операции составил 58,9±6,3 года. Коронарное шунтирование проводилось по показаниям в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.

Результаты. Индекс коморбидности по Charlson (ИКСh) составил 4,7 [4,1-5,3] балла; у мужчин — 3,6 [3,2-4,1], у женщин — 5,2 [4,7-5,6] (p5) у женщин — 58,8% vs 36,6% (р=0,04). ИКCh коррелировал со следующими операционными осложнениями: сердечной недостаточностью, потребовавшей инотропной поддержки в течение >5 сут. (r=0,73); периоперационным инфарктом миокарда (r=0,71); острым нарушением мозгового кровообращения, подтвержденным компьютерной томографией (r=0,56); нарушениями ритма сердца: фибрилляцией предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардией (r=0,52); дыхательной недостаточностью, приведшей к пролонгированной искусственной вентиляции легких в течение >5 сут. (r=0,48).

Заключение. ИКСh имеет гендерные различия и характеризуется высоким риском неблагоприятного прогноза у женщин: выживаемость 70 лет, наличие хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической болезни почек (≥III ст.) и длительность искусственного кровообращения. 

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

38-44 258
Аннотация

Высокая частота распространения хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сахарного диабета 2 типа (СД-2), плохой прогноз и низкое качество жизни больных определяют целесообразность разработки оптимальной терапии. Важнейшим направлени- ем лечения данной категории больных является коррекция эндотелиальной дисфункции и обменных нарушений, лежащих в основе развития и прогрессирования ХСН и СД: липидо- и глюкозотоксич- ности, инсулинорезистентности (ИР).

Цель. Изучить эффекты применения таурина в составе комбинированной терапии ХСН и СД-2 с учетом его влияния на эндотелиальную дисфункцию.

Материал и методы. Включены 60 пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда (ИМ) от 6 до 12 мес. назад с ХСН I-III функционального класса и сопутствующим СД-2, они были разделены на две группы по 30 человек: 1 (контрольная группа) — пациенты, получающие терапию ХСН в постинфарктном периоде и пероральные сахароснижающие средства, и 2 (опытная группа) — пациенты, принимающие дополнительно к основному лечению ХСН и СД-2 таурин в дозе 500 мг 2 раза в сут. Обследование пациентов включало тест 6-минутной ходьбы, определение в крови уровня мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP), эхокардиографию, сосудистые компоненты функции эндотелия, плазменные факторы эндотелиальной функции (концентрации метаболитов оксида азота (NO) и эндотелиина (ЭТ-1) в сыворотке крови), содержание глюкозы, инсулина с расчетом индекса ИР, гликированного гемоглобина, общего холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов.

Результаты. Показано, что таурин обладает эндотелиопротектор- ными свойствами при его использовании в составе комбинирован- ной терапии ХСН у больных СД-2, которые определялись как на уровне микроциркуляторного русла (достоверно при спастическом типе нарушений), а также артерий эластического типа. На фоне приема таурина отмечалось статистически значимое увеличение уровня NO в крови и одновременное снижение секреции ЭТ-1.

Заключение. Положительные эндотелиопротекторные свойства таурина в составе комбинированной терапии сопровождались достоверным уменьшением тяжести ХСН по данным оценки уровня Nt-proBNP и статистически значимым гиполипидемическим эффектом, снижением ИР. 

45-50 405
Аннотация

Цель. Определить гендерные и возрастные особенности клинического статуса, его взаимосвязь с психоэмоциональным состоянием, оценить структурно-функциональные параметры сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

Материал и методы. Обследованы 310 пациентов (160 мужчин и 150 женщин), в возрасте 45-75 лет с ХСН II-III функциональных классов (ФК) и постинфарктным кардиосклерозом, госпитализиро- ванных в НИИ Кардиологии Азербайджана в 2013г. Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от пола и возраста: 1 группа (n=70) мужчины, средний возраст — 54,8±0,6 лет; 2 группа (n=70) женщины, средний возраст — 58,0±0,3 лет; 3 группа (n=90) мужчины, средний возраст — 63,6±0,4 лет, 4 группа (n=80) женщины, средний возраст — 68,4±0,3 лет. Всем пациентам проводились общеклиническое обследование, онкоделение качества жизни по Миннесотскому опроснику, мозгового натрийуретического пептида, оценка уровня депрессии по шкале Гамильтона, а также эхо-кардиография (ЭхоКГ).

Результаты. Между пациентами мужского и женского пола с ХСН были выявлены определенные клинические различия. У пациентов мужчин чаще диагностировали Q-ИМ. В группе женщин частота артериальной гипертонии (АГ) по сравнению с мужчинами составила 93,3% vs 68,1%, (р<0,001). Женщины с ХСН, перенесшие ИМ, имели более тяжелые проявления сердечной недостаточности и, очевидно, связанную с этим большую степень ограничения физической нагрузки. Качество жизни больных с ХСН и депрессивные расстройства у женщин достоверно хуже, чем у мужчин (р<0,001). Среди женщин достоверно чаще встречается ожирение (р<0,001). В ходе анализа морфофункциональных характеристик сердца по данным ЭхоКГ у мужчин и женщин с ХСН линейные и объемные показатели достоверно больше у мужчин. Фракция выброса левого желудочка у женщин имела достоверно большие размеры. У женщин достоверно чаще встречалась концентрическая гипертрофия левого желудочка по сравнению с другими типами ремоделирования сердца.

Заключение. Тяжесть ХСН у мужчин преимущественно обусловлена функционально-морфологическими характеристиками миокарда, в отличие от женщин, у которых наряду с этими показателями важную роль играют симптомы тревоги и депрессии. По данным ЭхоКГ установлено, что линейные и объемные показатели достоверно больше у мужчин, а фракция выброса левого желудочка меньше по сравнению с женщинами. У женщин с ХСН достоверно чаще встречался концентрический тип гипертрофии левого желудочка по сравнению с другими типами ремоделирования сердца. 

АТЕРОСКЛЕРОЗ

51-56 221
Аннотация

Цель. Изучить взаимосвязь параметров сосудистой жесткости и субклинического атеросклероза с минеральной плотностью кости (МПК) у женщин в постменопаузальном периоде.

Материал и методы. В одномоментное исследование включены 107 пациенток в возрасте 45-82 года, наблюдавшихся амбулаторно и подписавших информированное согласие. В исследование не включали пациенток с любыми клиническими проявлениями атеросклероза, злокачественными заболеваниями, с заболеваниями, вызывающими вторичный остеопороз, принимающих препараты, влияющие на костный обмен и на показатели сосудистой жесткости. Толщина комплекса интима-медиа (КИМ), наличие и количество атеросклеротических бляшек (АБ) исследовались с помощью дуплексного сканирования. Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), индекс аугментации (ИА) измерялись методом аппланационной тонометрии (SphygmoCor). МПК позвоночника и проксимального отдела бедра измерялась с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета прикладных программ Statistical Analysis System (USA).

Результаты. С увеличением продолжительности менопаузы отмечалось постепенное увеличение СРПВ, ИА, толщины КИМ и снижение МПК. Максимальные показатели сосудистой жесткости и наиболее низкая МПК были выявлены после 10 лет менопаузы. Остеопороз был диагностирован у 27 (25%) пациенток, остеопения у 38 (36%), нормальный уровень МПК у 42 (39%). Риск снижения костной массы и развития остеопороза возрастал в 3 раза при высоких значениях СРПВ (≥10 м/с) (р4 раза при ИА ≥20% (р9 мм (р=0,02) и в 2,45 раза при наличии АБ в сонных артериях (р=0,03). В ходе многомерного регрессионного анализа отрицательная связь между ИА, толщиной КИМ и МПК сохранялась, в то время как ассоциация между СРПВ, наличием АБ не подтвердилась.

Заключение. С увеличением продолжительности менопаузы отмечалось увеличение параметров сосудистой жесткости СРПВ, ИА, толщины КИМ и потеря костной массы. Снижение МПК у женщин в постменопаузе ассоциируется с высокими показателями СРПВ, ИА, толщины КИМ и количеством АБ, однако независимыми маркерами низкой костной массы показали себя только ИА и толщина КИМ. 

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

57-62 404
Аннотация

Цель. В связи с тем, что эндотелиальный гликокаликс (ЭГ) — гелеобразный слой, выстилающий сосудистый эндотелий, участвует в поддержании нормальной эндотелиальной функции, поиски мар- керов, характеризующих его состояние, представляют большой научный интерес. Цель работы — изучить клинико-диагностические возможности нового маркера ЭГ, определяющего толщину и пластичность слоя ЭГ, измеряемого шириной пограничной области перфузии (ПОП; мкм) эритроцитов.

Материал и методы. В исследование были включены 208 пациентов (123 мужчины и 85 женщин) в возрасте 40-65 лет с различной величиной сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE и ишемической болезнью сердца (ИБС). ЭГ микрососудов характеризовали параметром ПОП, который измеряли с помощью темнопольного капилляроскопа со светодиодным освещением в зеленой области спектра.

Результаты. При значениях параметра ПОП >2 мкм наблюдается ухудшение морфофункционального состояния стенок артерий различных локализаций, а также сосудов микроциркуляторного русла, снижается концентрация аполипопротеина A1, структурного белка липопротеинов высокой плотности, повышается распространенность атеросклероза сонной артерии в 2 раза и ИБС в 2,5 раза (p<0,05), обнаруживается тенденция к повышению распространенность лиц с высоким сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE. Прием статинов у пациентов с ИБС сопряжен со снижением параметра ПОП — 1,86±0,20 мкм vs 2,05±0,22 мкм (p<0,05).

Заключение. Новый маркер ЭГ, ПОП, при значении >2 мкм, ассоциирован с ухудшением состояния сосудов микроциркуляции и стенок крупных артерий, распространенностью стенозирующего атеросклероза сонной артерии и ИБС, что указывает на его свойства суррогатного маркера эндотелиальной дисфункции и дальнейшую перспективу использования в клинико-диагностических целях. 

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

63-68 191
Аннотация

Цель. Изучение параметров насосной функции и геометрии левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с метаболическим синдромом (МС) в зависимости от аритмий сердца (АС).

Материал и методы. Обследованы 208 мужчин с МС в возрасте 35-55 лет. Всем больным проводилась регистрация стандартной электрокардиограммы, велоэргометрическая проба, суточное мониторирование электрокардиограммы, одно- и двумерная эхокардиография.

Результаты. У больных с МС с сочетанными АС выявлена небольшая асимметрия ЛЖ, вследствие достоверного увеличения толщины межжелудочковой перегородки. У больных с желудочковой экстрасистолией — одинаковая степень утолщения как межжелудочковой перегородки, так и задней стенки ЛЖ, сопровождающаяся развитием пограничной массы миокарда ЛЖ. Выявлено также, что при асимметрическом ремоделировании развиваются преимущественно наджелудочковые АС, а при явной гипертрофии ЛЖ — как над-, так и желудочковые АС.

Заключение. Ремоделирование ЛЖ и развитие пограничной массы миокарда может быть одной из причин возникновения нарушений сердечного ритма у больных с МС. 

МНЕНИЕ ПО ПРОБЛЕМЕ

69-78 262
Аннотация

Статья посвящена одной из актуальнейших тем современного здравоохранения — цереброваскулярным заболеваниям. Рассмотрены основные патогенетические механизмы формирования сосудистых поражений головного мозга с акцентом на ведущее звено патогенеза — энергодефицит. Опираясь на обзор имеющейся доказательной базы, дана оценка эффективности применения в комплексной терапии сосудистых поражений головного мозга антиоксиданта мексидола, — препарата, наиболее зарекомендовавшего себя в клинической практике. 

79-82 439
Аннотация

Представлен анализ проспективных исследований по динамике основных факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с детского до взрослого возраста. Важность такого рода исследований диктуется недостаточной эффективностью профилактических программ во взрослой популяции. Не решены многие вопросы разработки научно обоснованных подходов к ранней профилактике в детском и подростковом возрастах: что способствует формированию ФР, и какой возраст является наиболее уязвимым? Что определяет устойчивость ФР и их трансформирование во взрослую жизнь? Какова степень риска у детей и подростков в отношении возникновения ССЗ во взрослой жизни? Если в целом ясно, какие общепопуляционные мероприятия необходимы для ранней профилактики ССЗ: законодательные меры, повышение роли школы, реорганизация индустрии питания, реализация программ по развитию физкультуры и спорта, то остается недостаточно изученным, что обусловливает стабилизацию ФР или их спонтанную нормализацию. Решение этого вопроса способствовало бы более правильному определению групп риска для профилактического вмешательства. 

ОБЗОРЫ

83-92 434
Аннотация

В статье представлены подходы к выбору антитромботической терапии (АТ) у больных неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) и ишемической болезнью сердца (ИБС) как при остром коронарном синдроме (ОКС), так и стабильных формах, в т.ч. у перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Определение режимов и длительность АТ зависят от формы ИБС, риска кровотечений, анатомии имплантированных стентов в коронарных артериях. В составе АТ в современных регламентирующих документах больным ИБС и ФП рекомендуется любой оральный антикоагулянт: антагонисты витамина К, прямой ингибитор тромбина — дабигатран, селективные ингибиторы Xa фактора свертывания — ривароксабан, апиксабан. Наибольшая доказательная база среди новых оральных антикоагулянтов при данной клинической ситуации представлена для дабигатрана. Выбор двойного и тройного режимов АТ для больных ИБС и с ФП дискутируется. Среди антитромбоцитарных препаратов для комбинации с антикоагулянтом предпочтителен клопидогрел как более безопасный препарат в сравнении с аспирином. Возможность использования для комбинированной терапии с антикоагулянтами тикагрелора и прасугрела ограничена. Указывается на необходимость применения ингибиторов протонной помпы при назначении как двойной, так и тройной АТ больным с неклапанной ФП и ИБС. 

93-99 2060
Аннотация

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями изменили возрастную структуру населения. Согласно прогнозам, в РФ доля лиц старше трудоспособного возраста к 2030г увеличится до 29,1% от общей численности населения, и, как следствие, увеличится распространенность ишемической болезни сердца (ИБС). В связи с этим, одним из важнейших направлений становится оценка вклада факторов риска (ФР) в заболеваемость и смертность от ИБС среди лиц старшей возрастной группы. Одной из особенностей лиц старшей возрастной группы является одновременное наличие множества ФР, которые усиливают действие друг друга. Тем не менее, распространенность артериальной гипертонии и ожирения с возрастом увеличивается, при этом доля курящих лиц и лиц с гиперхолестринемией уменьшается, а взаимосвязь смертности с некоторыми ФР с возрастом ослабевает. Это связано с “эффектом выживаемости” — ранней смертностью лиц с неблагоприятным прогнозом. Таким образом, особенности течения ИБС у пожилых диктуют необходимость разработки комплексно-методического подхода к организации медицинской помощи. 



ISSN 1728-8800 (Print)
ISSN 2619-0125 (Online)