ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО
COVID-19 И БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Цель. В сравнительном аспекте оценить изменения клинико-демографических характеристик больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) и показатели качества оказания медицинской помощи в период пандемии COVID-19 (COrona Virus Disease 2019).
Материал и методы. Использовали данные, полученные из историй болезни. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 10.0. В анализ вошли пациенты с ОКСбпST, проходившие лечение в 2020г (n=524) и в 2019г (n=395). Группу дальнейшего анализа составили больные инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, проходившие лечение в 2020г (n=233) в сравнении с 2019г (n=221).
Результаты. Выявили увеличение относительного количества пациентов с нестабильной стенокардией в группе ОКСбпST. У 5,5% из числа больных с ОКСбпST была верифицирована коронавирусная инфекция. Из них пневмония диагностирована у 10 (34,5%) пациентов, в респираторные госпитали были переведены 11 (37,9%) пациентов, остальные 18 (62,1%) были выписаны на амбулаторное лечение. Инфицированные пациенты имели больший риск госпитальной летальности по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) относительно общей когорты пациентов — 2,0 (1,0;9,0) vs 1,0 (0,8;3,0) (р=0,04). Инвазивной коронароангиографии подверглись 215 (92,3%) пациентов, что выше, чем в 2019г (78,7%) (p<0,001). Установлено увеличение частоты реваскуляризации пациентов ≥75 лет (p=0,01).
Заключение. Вирусная пандемия привела к изменению клинических характеристик пациентов, при этом не оказала существенного влияния на объем эндоваскулярных вмешательств и основные показатели качества оказания медицинской помощи пациентам с ОКСбпST в отделении неотложной кардиологии.
АТЕРОСКЛЕРОЗ
Цель. Оценить частоту и структуру поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также факторов, ассоциированных с их развитием, у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей (АНК).
Материал и методы. Дизайн исследования: ретроспективный анализ медицинских карт 258 пациентов с атеросклерозом АНК. Всем пациентам были проведены: мультиспиральная компьютерная томоангиография висцеральных ветвей брюшной аорты и АНК и эзофагогастродуоденоскопия.
Результаты. Эндоскопические признаки поражения верхних отделов ЖКТ выявлены у 164 (63,6%) исследуемых, в частности, эрозивно-язвенные гастродуоденопатии (ЭЯГ) у 57,8% больных. Все пациенты были разделены на две группы: I группа — 149 (57,8%) пациентов с ЭЯГ, II группа — 109 (42,2%) пациентов без ЭЯГ. В I группе пациентов была зафиксирована более высокая частота атеросклероза мезентериальных артерий (МА) — 61,7 vs 43,1% (p=0,003). Независимым фактором, ассоциированным с развитием ЭЯГ у пациентов с атеросклерозом АНК, является атеросклероз МА — относительный риск: 4,43; 95% доверительный интервал: 1,15-17,12 (p=0,031).
Заключение. У пациентов с атеросклерозом АНК с высокой частотой имеют место заболевания верхних отделов ЖКТ (63,6%), среди них ЭЯГ (90,9%). К факторам, ассоциированным с развитием эрозий и язв у пациентов с атеросклерозом АНК, относится атеросклероз МА.
Цель. Изучить показатели интраоперационной ультразвуковой флоуметрии (ИУФ) по коронарным шунтам у больных с диффузным поражением при различном диаметре целевых коронарных артерий.
Материал и методы. Включено 150 пациентов с диффузным поражением коронарных артерий. Всем больным выполнено коронарное шунтирование (КШ) с использованием микрохирургической техники, оценены параметры ИУФ. Сформировано 3 группы коронарных шунтов в зависимости от диаметра целевых коронарных артерий (КА): группа 1 сформирована из шунтов к КА ≤1 мм (n=101), группа 2 — к КА 1-1,5 мм (n=138), группа 3 — к КА ≥1,5 мм (n=308). Выполнен сравнительный анализ параметров ИУФ в указанных группах.
Результаты. Большинство исследуемых представлено мужчинами (76%), средний возраст больных составил 62,9±7,6 лет. На госпитальном этапе зарегистрирован 1 летальный исход, из значимых сердечно-сосудистых событий диагностировано 2 периоперационных инфаркта миокарда (1,3%) и 1 нарушение мозгового кровообращения (0,7%). Анализ результатов ИУФ продемонстрировал худшие параметры гемодинамики по коронарным шунтам и, соответственно, более высокую частоту субоптимальной функции шунтов в группе 1; результаты ИУФ в группах 2 и 3 были сопоставимы. Дополнительный анализ с объединением групп 2 и 3 позволил сформулировать суждение о негативном влиянии малого калибра целевых КА (≤1 мм) на достижение оптимальных параметров гемодинамики по коронарным шунтам (отношение шансов =2,1, 95% доверительный интервал: 1,2-3,8, p=0,011).
Заключение. Диффузный коронарный атеросклероз с диаметром целевых КА ≤1 мм существенно увеличивает риск субоптимальной функции коронарных шунтов и требует рассмотрения усиления мер вторичной профилактики. Использование ИУФ демонстрирует высокую эффективность КШ артерий диаметром ≥1-1,5 мм с использованием микрохирургической техники.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Цель. Изучить изменение параметров ремоделирования миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ) левого желудочка (ЛЖ) и фибрилляцией предсердий (ФП) на фоне применения терапии модуляции сердечной сократимости (МСС).
Материал и методы. В группе из 100 пациентов с ХСНнФВ и ФП до имплантации устройства МСС и через 2, 6 и 12 мес. наблюдения проводилась трансторакальная эхокардиография. Все пациенты до операции получали длительную оптимальную медикаментозную терапию ХСН.
Результаты. На фоне МСС терапии наблюдается статистически значимый прирост ФВ ЛЖ, уменьшение объемных и линейных размеров ЛЖ и уменьшение объемов левого предсердия у пациентов с ХСНнФВ коронарогенной и некоронарогенной природы, с исходной ФВ ЛЖ < и >35%, а также независимо от формы ФП.
Заключение. Применение терапии МСС у пациентов с ХСНнФВ и ФП сопровождалось положительной динамикой обратного ремоделирования миокарда. Необходимо дальнейшее изучение влияния МСС терапии на изменение параметров эхокардиографии в рандомизированных клинических исследованиях.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК
Цель. Изучить роль дуплексного сканирования (ДС) сонных артерий и артерий нижних конечностей в рестратификации кардиоваскулярного риска (КВР) и изменении показаний к назначению гиполипидемической терапии.
Материал и методы. В исследование включен 291 пациент без установленных атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте 40-64 лет. Всем пациентами проводили ДС артерий каротидного бассейна и артерий нижних конечностей (АНК).
Результаты. ДС сонных артерий позволило рестратифицировать 140 (65,7%) пациентов низкого/среднего КВР (из 213) в категорию высокого/очень высокого КВР. Использование ДС АНК привело к рестратификации 101 (47,4%) пациента низкого/среднего КВР (из 213) в категорию высокого/очень высокого КВР. Применение мультифокального ультразвукового подхода продемонстрировало наибольшую мощность в качестве реклассификатора КВР и позволило отнести 161 (75,6%) пациента (из 213) в группу пациентов высокого и очень высокого КВР. Применение ДС периферических артерий привело к увеличению количества пациентов высокого риска в 2,33-3,02 раза. Доля лиц, имеющих показания к немедленному началу гиполипидемической терапии увеличилась с 50 (21,0%) пациентов до 170 (71,4%).
Заключение. У пациентов 40-64 лет без установленных атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний применение ДС сонных артерий и АНК позволило отнести 75,6% пациентов низкого/среднего КВР в группу пациентов высокого и очень высокого КВР. По результатам реклассификации КВР доля пациентов, имеющих показания к немедленному началу гиполипидемической терапии, увеличилась с 21,0 до 71,4% пациентов.
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Цель. Оценка связи гиполипидемической и антиагрегантной терапии и частоты церебральной сосудистой микроэмболии и связанных с ней осложнений при открытой и эндоваскулярной реваскуляризации сонных артерий (СА).
Материал и методы. Проведено одноцентровое исследование с участием пациентов со стенозами внутренних СА. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от типа выполняемой операции: в группу каротидной эндартерэктомии (КЭ) включено 163 пациента, в группу стентирования СА (ССА) — 71 пациент. Для регистрации эмболии сосудов головного мозга во время ССА и КЭ всем пациентам была выполнена интраоперационная транскраниальная допплерография.
Результаты. У 66,2% пациентов во время процедуры ССА наблюдались эпизоды микроэмболии vs 22,1% пациентов в группе КЭ (p=0,04), наибольшее количество которых зарегистрировано на этапах катетеризации внутренней СА и установки противоэмболического фильтра (p=0,000). По частоте инсультов группы статистически значимо не различались между собой. У 8 пациентов в группе ССА и 1 пациента в группе КЭ наблюдалась транзиторная ишемическая атака в течение 30 сут. после операции (p=4×10-4 ). Интраоперационная эмболия была предиктором неврологического события в раннем послеоперационном периоде — отношение шансов (ОШ) 33,08; 95% доверительный интервал (ДИ): 3,49-56,37 (p6 мес. до операции снижает шанс развития эмболии в 4 раза — ОШ 0,25; 95% ДИ: 0,11-0,58 (p=0,001), а комбинированный прием гиполипидемической и антиагрегантной терапии в 12,5 раз — ОШ 0,08; 95% ДИ: 0,01-0,40 (p=0,001).
Заключение. Предоперационный прием антиагрегантов и статинов снижает шансы развития эмболии во время процедуры реваскуляризации СА.
JOURNAL GLUB: НОВОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
ЦИФРОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ТЕЛЕМЕДИЦИНА
Цель. Оценка роли кардиолога в телемедицинском консультировании онкологических пациентов на базе федерального онкологического центра.
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование по материалам 215 телемедицинских запросов на консультации по кардиоонкологии, выполненных в период с января 2019 по сентябрь 2021гг. Проанализированы данные направлений на консультацию кардиолога (кардиоонколога) из различных регионов России и ответы консультантов с учетом следующих данных: регион, пол, возраст пациента, вид злокачественного новообразования, стадия, участие других консультантов, тип сердечно-сосудистого заболевания, необходимость в запросе дополнительной информации и особенности лечения пациента — хирургическое лечение, химиотерапия, лучевая терапия. Выполнялась оценка стратификации риска на основании чек-листа с включением основных факторов риска кардиотоксичности. Был проведен анализ рекомендаций консультантов по мониторингу пациентов, а также назначений медикаментозной терапии.
Результаты. Наиболее частыми локализациями злокачественного новообразования у пациентов, направляемых на телемедицинские консультации по кардиоонкологии, были легкие, гортань и трахея, ободочная и прямая кишка, почки и мочевой пузырь, яичники и матка, желудок. Консультации кардиологов проводились совместно с консультациями онкологов — хирургов, химиотерапевтов, а также анестезиологов и лучевых терапевтов. Наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями оказались артериальная гипертензия — до 80,9% пациентов, хроническая сердечная недостаточность — до 60%, аритмии — до 41,6% и ишемическая болезнь сердца — до 37,7%. От 71 до 80,3% пациентов имели сохраненную фракцию выброса левого желудочка, 15,6-21% — умеренно сниженную и 3,9-7,8% — сниженную фракцию выброса левого желудочка. В 47,6-66,7% случаев консультантам потребовался запрос дополнительной информации. По результатам стратификации риска кардиотоксичности противоопухолевого лечения к категории высокого и очень высокого риска были отнесены 118 (81,9%) пациентов из 144. Большинству пациентов была рекомендована кардиопротекторная терапия, которая наиболее часто включала ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина — 43,1-53,1%, бета-адреноблокаторы — 44,8-58,6%, статины — 22,4-38,3%. Разработан алгоритм формирования информационного запроса на кардиоонкологическую телемедицинскую консультацию.
Заключение. Продемонстрирована важная роль телемедицинских кардиоонкологических консультаций в работе федерального онкологического центра. Кардиологи-консультанты являются частью единой мультидисциплинарной команды специалистов и должны действовать с учетом особенностей онкологического заболевания и противоопухолевого лечения, назначаемого онкологами.
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Большое многообразие экстрапульмональных проявлений новой коронавирусной инфекции обогатило клинику кардиологических заболеваний нетипичными симптомами. Представлено 2 случая из практики врача ковидного центра, где ведущими являлись редко встречающиеся при COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019) синусовая брадикардия и синкопальные состояния в течение месяцев после перенесенной инфекции. У пациентов отсутствовал анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, во время исследования не выявлено неврологической патологии и признаков миокардита. По данным эхокардиографии зарегистрирован экссудативный перикардит относительно небольшого объема, который предполагается как причина симптомов в качестве диагноза исключения. Локальное скопление воспалительной жидкости в области синусового узла и богатых ганглионарных сплетений вокруг предсердий, вероятно, негативно влияет на автоматизм и хронотропную компенсацию, в дополнение к воспалению миокарда. На фоне лечения гидроперикарда симптомы купировались и не рецидивировали в течение последующих 6 мес. наблюдения. Третий клинический случай периода начала пандемии, когда еще невозможно было предположить, что системное воспаление персистирует в течение многих месяцев после COVID-19, и радиочастотная аблация воспаленного миокарда может привести к летальному исходу.
Представлен клинический случай лечения желудочковой тахикардии (ЖТ) у пациента после перенесенного инфаркта миокарда с использованием неинвазивного электрофизиологического картирования в режиме “реального времени”. Данное клиническое наблюдение демонстрирует диагностические возможности неинвазивного картирования при лечении ЖТ, сопровождающейся нестабильностью гемодинамики. Неинвазивное картирование может быть использовано в качестве метода визуализации зоны ранней активации и замедления проведения гемодинамически неустойчивой ЖТ, когда собрать достаточное количество точек во время эндокардиального картирования не представляется возможным.
Описан клинический случай выполнения процедуры транскатетерного протезирования аортального клапана в условиях, когда анатомия аортального стеноза не позволяет выполнить необходимый для вмешательства этап — ретроградную катетеризацию левого желудочка, а тяжесть состояния пациента не позволяет выполнить процедуру трансапикальным доступом или провести хирургическое протезирование аортального клапана. Представленная методика пункции межпредсерной перегородки с антеградным проведением проводника через митральный и аортальный клапаны и созданием вено-артериальной петли демонстрирует элегантный путь решения сложившейся клинической ситуации, и может быть взята на вооружение специалистами, выполняющими транскатетерные вмешательства при тяжелых аортальных стенозах.
В данном клиническом наблюдении представлено описание пациентки с редкой цереброваскулярной патологией — болезнью Мойя-Мойя. Заболевание проявлялось острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу.
СОВЕТ ЭКСПЕРТОВ
Распространение и последствия пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) в настоящее время представляют одну из наиболее острых проблем системы здравоохранения в мире. Несмотря на то, что накапливается опыт лечения и наблюдения за пациентами с COVID-19, отдельные аспекты подходов к его управлению до сих пор составляют клиническую дилемму. Среди них, в частности, в течение определенного времени было использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в период пандемии как в качестве симптоматического лечения инфекции, так и у пациентов с сопутствующими заболеваниями, требующими назначения этого класса препаратов. Серия исследований позволила установить отсутствие данных, свидетельствующих о риске инфицирования и развития осложнений при использовании НПВП при COVID-19. Одновременно с этим практикующему врачу стоит принимать во внимание возможность развития класс-специфических осложнений, связанных с применением НПВП, которые остаются также актуальными в период пандемии COVID-19. Данная резолюция концентрирует внимание специалистов на эволюции представлений об использовании и безопасности НПВП при COVID-19, а также подчеркивает особую актуальность их применения для ряда клинических ситуаций.
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПРОФИЛАКТИКИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В практической работе врач постоянно имеет дело с этическинагруженными ситуациями, в которых необходимо принятие оптимальных решений. Начиная взвешиванием риска и пользы вмешательства, заканчивая необходимостью менять ценности пациента для достижения целей профилактики и повышения приверженности рекомендациям, вопросы выбора между хорошим и плохим в конкретной ситуации неизбежны. При этом деонтологический императив, т.е. этические кодексы и моральные авторитеты, указывают, как правильно, но не дают информации о путях достижения правильного. В каждой ситуации решения принимает личность, и именно компетентность личности по принятию оптимальных решений требует развития. Этическая подготовка врачей, как в вузовский период, так и в непрерывном образовании, позволит достичь лучших результатов работы с пациентами, при этом не растрачивая психологический ресурс и не приводя к профессиональному выгоранию.
В сентябре 2021г Российским обществом профилактики неинфекционных заболеваний было издано практическое руководство “Продвижение результатов своего исследования с помощью инструментов инфографики и графических резюме”, в котором были изложены принципы использования визуального отображения информации в научных статьях. Использование инфографики в научных статьях становится все более востребованным, поэтому исследователи чаще начинают задаваться вопросом: как создать графическое резюме или краткую презентацию с результатами работы? В статье изложены базовые принципы создания графического изображения данных, которые помогут авторам в подготовке рукописей для публикации в научных журналах.
ISSN 2619-0125 (Online)