Preview

Кардиоваскулярная терапия и профилактика

Расширенный поиск
Том 13, № 2 (2014)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15829/1728-8800-2014-2

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

4-11 226
Аннотация

DALYs (Disability And Life-Year Lost; потерянные годы жизни в результате преждевременного наступления смерти и инвалидности) — важный показатель здоровья населения. Первым этапом оценки DALY служит оценка потерянных годов жизни (ПГЖ) в результате преждевременного наступления смерти.

Цель. Определить возрастно-половую структуру смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в РФ; потерянных лет жизни (ПЛЖ) в результате преждевременной смерти от БСК; сравнить показатели “число ПЛЖ на 100 тыс. населения” в субъектах РФ.

Материал и методы. Данные Росстата о населении и числе умерших от БСК в годичных возрастных категориях по полу за 2012 г. Для каждой возрастной категории рассчитаны показатели смертности от БСК и ПГЖ в результате преждевременной смерти.

Результаты. Относительный риск смерти от БСК среди мужчин значительно выше, чем среди женщин в возрасте 30–62 лет; максимальные показатели добавочного риска смерти (на 100 тыс.) отмечены в возрастных группах 60–90 лет. Доля умерших от БСК в возрасте <60 лет среди мужчин — 30%, среди женщин — 8,4%; >80 лет — 18,8% и 48,2%, соответственно. Доля смертей от БСК от общего числа смертей в 2012г составила 55,4%; в то же время доля ПЛЖ в результате преждевременной смертности от БСК в общем числе ПЛЖ в результате преждевременной смертности от всех причин составила 38%; для мужчин — 36%, для женщин — 42%. На 100 тыс. населения показатель ПЛЖ в результате преждевременной смертности от БСК в целом для РФ составил 9797; среди мужского населения — 13211,9 и 6854,2 среди женского населения; варьируя в субъектах РФ от 2058 до 10889 среди женщин и от 3350 до 22122 среди мужчин.

Заключение. Необходимы дополнительные исследования для уточнения причин значительно более высокого риска смерти у мужчин по сравнению с женщинами в экономически активных возрастах и значительных различий между регионами в ПГЖ на 100 тыс. населения.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

12-17 91
Аннотация

Цель. Изучить макро- и микрогемодинамику и биоэлектрическую активность головного мозга (ГМ) у лиц молодого возраста с нестабильным артериальным давлением (АД).

Материал и методы. Обследованы 79 человек в возрасте 19–24 лет (средний возраст 19,9±0,9 лет). В зависимости от величины АД они были разделены на две группы: I — 46 (58,5%) человек со стабильным нормальным АД (СтНАД); II — 33 (41,5%) человека с высоким нормальным АД и в пределах артериальной гипертонии (АГ) I степени, у которых АД было нестабильным (НСтАД) и колебалось от нормального до АГ I степени. У всех исследовались брахиоцефальные и мозговые сосуды с оценкой скорости кровотока вдоль сосуда, объемного расхода крови, протекающей через данное сечение, и удельной кинетической энергии потока крови. Микроциркуляция в ГМ исследовалась с применением реоэнцефалографии с оценкой скорости, времени и объемных значений кровенаполнения. Биоэлектрическую активность ГМ изучали, применяя электроэнцефалографический метод.

Результаты. У лиц с НСтАД в общей сонной и позвоночной артериях увеличены скорость кровотока, объем крови и удельная кинетическая энергия кровотока. Отмечено это в базилярной и среднемозговых артериях. Одновременно в районе микроциркуляции у лиц с НСтАД было уменьшено по сравнению со СтНАД кровенаполнение в лобных долях, где оно носило “мозаичный” характер. У лиц с НСтАД зарегистрированы изменения биоэлектрической активности, отражающие как процессы в корковых, так и подкорковых отделах ГМ.

Заключение. У молодых лиц с НСтАД имеется уже сформированная дисциркуляторная энцефалопатия с поражением коры и подкорковых образований ГМ за счет нарушения гемодинамики в районе микроциркуляторного русла.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

18-23 80
Аннотация

Цель. Оценить эффективность терапии дилтиаземом (Длт) и его комбинации с нитратами у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с наличием артериальной гипертонии (АГ) в зависимости от функционального класса (ФК) стабильной стенокардии напряжения (СтСН).

Материал и методы. 30 мужчин в возрасте 58,8±7,5 лет с ИБС, СтСН II ФК (n=11), III ФК (n=19) и АГ 1–2 ст. включены в открытое, рандомизированное исследование с контролем плацебо. Препараты и режим дозирования: Длт 90–180 мг 2 раза в сут., изосорбида 5-мононитрат (И5мн) 50 мг 1 раз в сут., и тринитролонг (Тнл) 2 мг 2–3 раза в сут. Эффективность регулярного приема препаратов определяли с помощью повторных тестов с физической нагрузкой на тредмиле по приросту продолжительности пороговой нагрузки (Тпорог.). Длительность как монотерапии Длт, так и его комбинация с Тнл или И5мн составляла 4 нед.

Результаты. Исходно Тпорог. у больных СтСН III ФК составила 249,8±23,4 с, что было ниже, чем у больных СтСН II ФК — 368,6±14,4 с (p=0,0001). Однократный прием Длт через 5 ч приводил к увеличению Тпорог. в обеих группах до 387,3±37,5 с и 533,7±20,3 с, соответственно (p=0,001), при этом различия между группами сохранялись. При регулярном приеме Длт у больных СтСН III ФК Тпорог. достигла — 441,1±26,8 с, а у больных СтСН II ФК — не изменилась — 526,1±22,0 с. Добавление нитратов в группе больных СтСН III ФК сопровождалось дальнейшим увеличением Тпорог., а у больных СтСН II ФК аддитивного эффекта не наблюдалось. На фоне комбинированной терапии Длт и нитратами группы больных СтСН III и II ФК не различались по достигнутому уровню переносимости физической нагрузки. Гемодинамические показатели в обеих группах не различались.

Заключение. У больных СтСН III ФК целесообразно назначение комбинированной терапии Длт и нитратов в связи с появлением аддитивного эффекта, который, возможно, связан с положительным влиянием препаратов на внутрисердечную гемодинамику и улучшением метаболических процессов в миокарде. При СтСН II ФК антиишемический эффект Длт максимально реализуется, поэтому добавление нитратов не дает дополнительного эффекта.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

24-28 93
Аннотация

Цель. Изучить возможности использования доказательных клинико-морфологических критериев целесообразности чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) для экспертизы применения высокотехнологичных процедур коронарной реваскуляризации в российской популяции больных с острым коронарным синдромом (ОКС).

Материал и методы. Оценивали обоснованность выполненного ЧКВ у пациентов с ОКС, перенесших коронарную реваскуляризацию, и определяли потенциальную потребность в ЧКВ среди пациентов, не подвергавшихся ЧКВ на коронарных артериях. Оценка проводилась с помощью клинико-морфологических критериев, изложенных в ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update (далее — ACCF 2012). Анализировали данные 65912 больных с ОКС за 2010–2011 гг. Источник данных — российский регистр ОКС (организован РКНПК, г. Москва).

Результаты. Критерии ACCF 2012 позволили вынести суждение о клинической обоснованности оказанной высокотехнологичной медицинской помощи у 79,2% пациентов, получивших ЧКВ, а также определить потенциальную потребность в ЧКВ у 80,6% пациентов, кому вмешательство выполнено не было. Среди пациентов с ОКС, кому выполнено ЧКВ (n=9147), в 68,9% случаев вмешательство было обоснованно. Доля необоснованно выполненных ЧКВ составила 4,6%. Среди пациентов, кому вмешательство не проводилось (n=56765), оно было бы целесообразно в 57,9% случаев.

Заключение. Клинико-морфологические критерии ACCF 2012 позволяют судить об обоснованности выполнявшейся ЧКВ и определить потенциальную потребность в ЧКВ у большинства больных с ОКС российской популяции. У значительной части больных с ОКС проведение ЧКВ было обосновано. Исследование показало возможность применения доказательных клинико-морфологических критериев для экспертизы применения высокотехнологичной помощи у российских больных с ОКС.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

29-34 105
Аннотация

Цель. Определить влияние уровней гликемии, зарегистрированных при госпитализации по поводу инфаркта миокарда (ИМ), на ранний прогноз пациентов без ранее диагностированного сахарного диабета 2 типа (СД-2).

Материал и методы. Проведено проспективное обследование 296 пациентов. Сформированы три группы по уровню гликемии при поступлении: I — ≤4,0 ммоль/л (7,4%); II — 4,01–7,79 ммоль/л (69,9%); III — ≥7,8 ммоль/л (22,6%). Изучена частота распространения нарушений углеводного обмена и развития осложнений ИМ в госпитальном периоде.

Результаты. У 2/3 больных с гликемией ≥7,8 ммоль/л при поступлении, позднее по данным стандартного теста толерантности к глюкозе (СТТГ) выявлены нарушения углеводного обмена: предиабет (36,9%) и СД-2 типа (32,3%). У пациентов III группы чаще встречались трехсосудистое поражение коронарного русла (41,8%) и осложнения ИМ: застойная левожелудочковая недостаточность — 52,2% vs 27,3% в I группе и 34,1% во II группе (р=0,017), кардиогенный шок — 26,9% vs 4,5% и 6,8% (р<0,001), нарушения проводимости — 27,3% vs 9,1% и 11,7 (р=0,006), госпитальная летальность — 13,8% vs 4,5% и 4,4% (р=0,025). Риск развития летального исхода при гликемии ≥7,8 ммоль/л был в 3,48 (95% ДИ: 1,41–8,60) раза выше, чем при нормальных значениях гликемии (р=0,007). Показатель гликемии при поступлении был независимо связан с развитием осложнений ИМ в госпитальном периоде — ОШ=1,128; 95% ДИ: 1,005–1,266 (р=0,042), наряду с возрастом, глубиной поражения миокарда и уровнем систолического артериального давления при поступлении.

Заключение. Среди пациентов без СД-2 в анамнезе, имевших значения гликемии при поступлении ≥7,8 ммоль/л (22,6% больных), чаще встречались ранние осложнения ИМ, риск госпитальной летальности был в 3 раза выше, чем у остальных пациентов. Показатель гликемии при поступлении был независимым предиктором неблагоприятного прогноза при ИМ у пациентов без ранее диагностированного СД-2 и должен быть использован при проведении мер вторичной профилактики.

АРИТМИИ

35-39 355
Аннотация

Цель. В рамках регистра ПРОФИЛЬ, выявить больных с фибрилляцией предсердий (ФП) и сравнить их по клиническим характеристикам с больными без ФП.

Материал и методы. На момент исследования в регистр ПРОФИЛЬ был включен 671 пациент с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, последовательно обращавшимися за консультацией в отдел профилактической фармакотерапии ГНИЦПМ.

Результаты. Наличие ФП было выявлено у 99 человек, что составило (14,7%). Больные с ФП не отличались по полу от больных без ФП, но были достоверно старше. Между больными с и без ФП не было отмечено различий в частоте основных факторов риска, ишемической болезни сердца и атеросклеротических заболеваний периферических артерий. Мозговой инсульт в анамнезе достоверно чаще регистрировался у больных с ФП — 9,1% vs 2,8% у больных без ФП. У больных с ФП в анамнезе несколько чаще диагностировали язвенную болезнь желудка — 9,1% vs 4,4%, соответственно.

Заключение. Одномоментное обследование больных, включаемых в регистр ПРОФИЛЬ, позволило выявить характерные клинические особенности больных с ФП и сравнить их с таковыми, полученными в других регистрах.

40-45 74
Аннотация

Цель. Оценить частоту развития ятрогенного трепетания предсердий (ТП) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и фибрилляцией предсердий (ФП) после выполнения двух видов хирургических операций: радиочастотной изоляции устьев легочных вен и радиочастотной модифицированной процедуры mini Maze, а также сравнить полученные результаты с контрольной группой пациентов — изолированное аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Материал и методы. В исследование включены 95 пациентов с ИБС и персистирующей ФП. Пациенты рандомизированы в три группы: I группа (n=31) — одномоментное АКШ и радиочастотная изоляция устьев легочных вен; II группа (n=30) — одномоментное АКШ и радиочастотная модифицированная процедура mini Maze; III группа, контрольная (n=34) — изолированное коронарное шунтирование. Для длительного мониторинга ЭКГ в отдаленном периоде использовались имплантируемые устройства Reveal XT у 53 больных.

Результаты. Свобода от левопредсердного трепетания в I группе составила 90%. Во II группе выявлен 1 случай левопредсердного трепетания, по данным электрофизиологического исследования — прорыв по линии к митральному клапану. Cвобода от левопредсердного трепетания во II группе составила 96,9%. Однако достоверное различие по возникновению левопредсердного трепетания между I и II группами отсутствовало (р=0,6). В III группе послеоперационное ТП также возникло в 1 случае, причиной явился послеоперационный рубец на стенке левого предсердия, после коррекции митральной недостаточности; свобода от ТП в данной группе составляет 97%, однако, проводя анализ частоты развития послеоперационного ТП в трех группах, достоверных различий не получено (р=0,4).

Заключение. У пациентов с ИБС и персистирующей ФП целесообразно выполнять радиочастотную модифицированную процедуру mini Maze в сочетании с коронарным шунтированием ввиду ее меньшего проаритмогенного эффекта. Частота развития ятрогенного ТП после радиочастотной модифицированной процедуры mini Maze составляет — 3,1%, после изоляции устьев легочных вен — 10%.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

46-50 67
Аннотация

Цель. Оценить эффективность добавления карведилола и эпросартана к традиционному лечению больных метаболическим синдромом и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Материал и методы. 57 больных представляли группу контроля, которая получала традиционное лечение (нитросорбид — 30 мг/сут. + дигоксин — 0,25 мг/сут. + тромбоАСС — 100 мг/сут. + аторвастатин — 20 мг/сут. + фуросемид — 40 мг/сут. + верошпирон — 50 мг/сут. + атенолол — 12,5–25 мг/сут.). 91 больному, основная группа дополнительно были назначены эпросартан в дозе 300

51-54 102
Аннотация

Цель. Изучить показатели дисфункции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Материал и методы. Обследованы 96 больных с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН в возрасте 40–60 лет. Больные были разделены на две группы по функциональному классу (ФК) ХСН согласно Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA). Всем пациентам определяли уровень креатинина, по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) вычисляли скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Определение ферментов в моче — аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы (ЩФ), холинэстеразы проводили спектрофотометрическим методом.

Результаты. У 33,3% больных со II ФК ХСН и у 66,7% больных с III ФК ХСН отмечена СКФ <60 мл/мин/1,73м 2. Изучение показателей ферментурии у больных с ХСН в зависимости от функционального состояния почек выявило, что у больных СКФ <60 мл/мин/1,73м 2, среди которых больные с III ФК ХСН составляли 66,7%, отмечалось достоверно высокие показатели ферментурии. При этом уровень АЛТ был на 39% (p<0,01) и ЩФ на 35% (p<0,001) выше по сравнению с показателями больных без нарушения функции почек.

Заключение. У больных ХСН по мере прогрессирования заболевания отмечается субклиническое нарушение функции почек, характеризующееся в снижении СКФ, повышении уровня остаточного азота и ферментурии. Определение уровня ферментов в моче у больных с ХСН можно рассматривать как диагностический подход для ранней диагностики дисфункции почек.

РАЗНОЕ

55-60 96
Аннотация

Цель. Оценить роль эндогенных метаболических факторов в формировании реактивности сосудистого эндотелия у больных с нарушенной деятельностью сердечно-сосудистой системы различного генеза.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 30 пациентов с ишемической болезнью сердца со стабильной формой стенокардии напряжения (СтН) II–III функционального класса, 30 больных с гипертонической болезнью (ГБ) I–II стадии, 1–2 степени повышения артериального давления и 15 клинически здоровых добровольцев. Исследовали показатели функционального состояния сосудистого эндотелия до и после окклюзионной пробы. Определяли адгезию тромбоцитов, спонтанную агрегацию тромбоцитов, простациклиновую активность плазмы крови (простациклин), уровень антитромбина-III (АтIII), фактора Виллебранда, содержание в плазме крови малонового диальдегида, нитритов, эндотелина-1, мембранно-связанного гемоглобина, метгемоглобина в эритроцитах, активность ангиотензин-превращающего фермента, уровень сорбции на мембране эритроцитов нуклеотидов. Исследование гемореологии осуществлялось методом вискозиметрии.

Результаты. У здоровых добровольцев высокая вероятность снижения чувствительности эндотелия к напряжению сдвига в 82% определялась при повышении активности процессов перекисного окисления липидов на 25%. У больных СтН восприятие эндотелием динамических изменений кровотока происходило при снижении вязкости на 2% и повышении продукции фактора Виллебранда более чем на 120% (в 87%). Установлено, что чем выше продукция простациклина в ответ на механические стимулы (более чем на 50%), тем больше вероятность снижения восприятия эндотелием динамических изменений кровотока. У пациентов с ГБ увеличение уровня АтIII на 30% в 100% случаев приводило к повышению чувствительности сосудистого эндотелия к напряжению сдвига.

Заключение. Были определены наиболее значимые факторы, сопряженные с чувствительностью эндотелия сосудистой стенки к динамическим изменениям кровотока у исследованных групп пациентов. У больных СтН сосудистая реакция в большей степени была связана с реологическими свойствами и адгезивно-агрегационными характеристиками крови. У больных ГБ чувствительность сосудистого эндотелия была обусловлена наибольшей согласованностью с антикоагулянтной активностью плазмы крови.

МНЕНИЕ ПО ПРОБЛЕМЕ

61-64 58
Аннотация

Согласно популяционным исследованиям распространенность стенокардии увеличивается с возрастом и у мужчин 65–84 лет составляет 4–7%. При лекарственной терапии стенокардии у мужчин, кроме влияния препаратов на симптомы и осложнения заболевания, следует учитывать также их эффект на сексуальную активность, т. к. ее снижение сопровождается ухудшением качества жизни и приверженности пациентов назначениям врача. β-адреноблокаторы и антагонисты рецепторов ангиотензина широко используются для лечения стенокардии и ее сочетаний с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Среди этих препаратов кардиоселективный β-адреноблокатор небиволол и антагонист рецепторов ангиотензина валсартан не влияют и даже могут повышать сексуальную активность, что дает основание отдавать им предпочтение при лечении стенокардии у мужчин.

65-70 78
Аннотация

Рассмотрены вопросы патогенеза, клиники и диагностики изменений миокарда, в первую очередь гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), у лиц с повышенными уровнями артериального давления (АД). Показаны преимущества метода эхокардиографии (ЭхоКГ) для выявления концентрической и эксцентрической форм ГЛЖ, а также концентрического ремоделирования ЛЖ. Авторы показали принципиальную возможность применения метода ЭхоКГ в условиях медико-санитарной части промышленного предприятия, т. е. у лиц трудоспособного возраста. Были обследованы 2557 работников крупного промышленного предприятия: мужчин — 1492 (58%) и женщин — 1065 (42%) в возрасте 20–60 лет. Выявлено 514 (20%) гипертоников, а также получающие антигипертензивную терапию при любом уровне АД. При анализе ЭКГ вольтажные критерии ГЛЖ обнаружены у 142 (28%) человек, 56 (20%) женщин и 86 (36%) мужчин. Признаки ГЛЖ по данным ЭхоКГ зафиксированы у 389 (76%) пациентов; увеличение относительной толщины стенок ЛЖ у 412 (80%); увеличение индекса массы миокарда ЛЖ 347 (67%); диастолическая дисфункция ЛЖ у 402 (78%). Таким образом, показана исключительная ценность современных методов диагностики, в частности ЭхоКГ с допплерографией, позволяющих своевременно выявлять частые повреждения сердца у лиц с АГ — работников промышленного предприятия.

71-75 83
Аннотация

Изучение ишемической болезни сердца (ИБС), как причины снижения качества жизни и утраты трудоспособности населения, обусловили совершенствование методов диагностики и лечения этой патологии. В настоящее время накопилась большая доказательная база в пользу применения двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИБС после проведенного коронарного стентирования. По данным тех же исследований у части пациентов все же наблюдаются случаи развития такого грозного осложнения, как тромбоз стента. В связи с этим в последнее время все шире стал изучаться вопрос о роли генетического тестирования в подборе оптимальной антитромбоцитарной терапии в лечении больных ИБС.

76-79 103
Аннотация

Многочисленные исследования подтверждают важность оценки жесткости стенок аорты в определении риска развития сердечно-сосудистых осложнений, а также необходимость поиска препаратов для ее медикаментозной коррекции. Большинство антигипертензивных препаратов в разной степени оказывают прямое и опосредованное влияние на артериальную жесткость. В связи с этим использование комбинированной терапии может оказаться более эффективным. Недостаточное влияние β-адрено-блокаторов на центральное артериальное давление связано с периферической вазоконстрикцией, однако препараты этого класса с вазодилатирующими свойствами достоверно снижают давление в аорте.

Статьи



ISSN 1728-8800 (Print)
ISSN 2619-0125 (Online)