Preview

Кардиоваскулярная терапия и профилактика

Расширенный поиск
Том 15, № 6 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15829/1728-8800-2016-6

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

4-12 351
Аннотация

Цель. Проанализировать,  как в рамках Пилотного Проекта организовано  или проводится  усовершенствование работы  имеющихся структурных подразделений в конкретных лечебных учреждениях (ЛУ) РФ для оказания реабилитационной помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) на трех этапах в плане действующего  “Порядка  оказания   медицинской  помощи  больным по медицинской реабилитации”, внедряется в практику этих подразделений  апробированные  научно-обоснованные  подходы, формы и методы кардиореабилитации (КР), и попытаться создать определенный алгоритм маршрутизации больных.

Материал и методы. В Пилотный Проект вошли 17 ЛУ из 13 субъектов РФ. Для анализа эффективности  организационных моделей  КР в ЛУ были разработаны  единые специальные карты, позволяющие оценить соответствие  Порядку по медицинской  реабилитации предоставляемой реабилитационной  помощи больным ССЗ, мультидисциплинарной команды, задействованной  в оказании реабилитационной  помощи,  штатного расписания  и оснащения ЛУ. Специальные карты состояли из разделов, оценивающих эффективность  работы трех этапов КР: I этап — в блоке реанимации и интенсивной терапии (БРИТ) и специализированном кардиологическом отделении,  II  этап — в стационарном  отделении  КР, III этап — в поликлиническом отделении КР. В статье представлены результаты  трехлетнего  анализа   состояния  КР с  января  2013 по декабрь 2015гг.

Результаты.   Была  организована   КР помощь  I   этапа  в  10  ЛУ, II этапа — в 10 ЛУ и III этапа в 7 ЛУ. К 2015г практически во всех ЛУ были сформированы  мультидисциплинарные команды, состоящие из кардиолога,  кардиолога-реабилитолога, врача лечебной физической культуры (ЛФК), инструктора-методиста  ЛФК, психотерапевта, клинического психолога, физиотерапевта; оборудованы залы  для  занятий  ЛФК, зал  для  образовательных  Школ. Начало реабилитационного  процесса  с БРИТ позволило сократить пребывание больного на койке на 0,7 койко-дней (2013-2015гг) и на один день  в  кардиологическом  отделении.  В среднем  67%  пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) стали переводить на II этап КР. Во всех ЛУ были организованы образовательные Школы для больных,  активно   проводились   разъяснительные    беседы   с   родственниками. Особые сложности в рамках проекта вызывает организация III этапа КР. В настоящее время проект продолжается. Заключение. Проведенный анализ организации трехэтапной системы КР для больных ОИМ согласно действующему нормативному законодательству, показал существенное увеличение реабилитационной   активности   созданных   мультидисциплинарных   бригад на всех трех этапах КР, повышение числа применяемых методик КР и улучшение качества их выполнения, а также продемонстрировал безопасность  предлагаемых принципов физической реабилитации согласно Российским клиническим рекомендациям  “ОИМ с подъемом сегмента  ST ЭКГ: реабилитация  и вторичная профилактика” в рамках предлагаемых организационных моделей КР.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

13-18 271
Аннотация

Цель. Изучить клиническое течение и исходы инфаркта миокарда (ИМ) у больных сахарным диабетом  (СД) и без  него, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).

Материал  и  методы. Включены 99  пациентов  с  ИМ, которым выполнено ЧКВ со стентированием. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости   от наличия или отсутствия  СД: 1  группа (n=49) — пациенты с СД 2 типа; 2 группа (n=50) — пациенты без нарушений углеводного обмена. Изучали исходные клинико-демографические и лабораторно-инструментальные характеристики больных, особенности стационарного этапа лечения и исходы через 1 год после выписки из стационара.

Результаты.  Отмечено превалирование лиц женского пола с СД 2 типа и развившимся  ИМЕНИ Выявлено, что больные СД придерживались  предшествующей   терапии  ишемической  болезни   сердца в 47% случаев и ~20% больных СД не принимали сахароснижающих препаратов.  У пациентов 1 группы достоверно  чаще диагностировали артериальную гипертонию при сравнительно низких значениях фракции выброса левого желудочка. Чаще других среди осложнений острого периода  ИМ развивалась острая  сердечная  недостаточность (14%). К концу 1 года наблюдения у больных СД недостоверно  чаще  зафиксированы  повторные  госпитализации  по всем сердечно-сосудистым причинам, а также случаи смерти. Заключение.  Течение  ИМ у больных СД имеет  определенные особенности,  характеризующиеся  сравнительно  низкими значениями сократительной  способности  сердца,  выраженного поражения  коронарного  русла,  большим  количеством  осложнений острого периода ИМ при неопределенном влиянии на однолетний прогноз.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

19-23 210
Аннотация

Цель. Оценить эффективность фиксированной комбинации перин-доприла аргинина и амлодипина безилата (Престанс®, АО Сервье) при выборе оптимальной терапии артериальной гипертензии (АГ) у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), имеющих признаки хронической болезни почек (ХБП). Материал и методы. Обследованы 118 пациентов с эссенциальной АГ, имеющих ХСН. У 53 (44,9%) из них отмечены признаки ХБП. О последней свидетельствовало снижение расчетной скорости клу-бочковой фильтрации (СКФ) и повышение уровня цистатина С в плазме крови (1,4±0,3 мг/л). В качестве терапии им назначалась фиксированная комбинация периндоприла аргинина и амлодипина бези-лата — 5/5, 5/10, 10/10 мг Оценку лечения производили через 2 мес. Результаты. При лечении получено достоверное снижение клинического систолического и диастолического артериального давления (АД). При этом целевой уровень АД достигнут в 82,6% случаев. Стали ниже среднесуточные значения и показатели нагрузки систолическим и диастолическим АД. При лечении отмечено улучшение клинического состояния по функциональному классу ХСН.

Уменьшилось количество баллов по шкале ШОКС с 6,2±1,1 до 4,2±1,3 (р<0,01) и повысилась переносимость физических нагрузок — пройденный путь в тесте с 6-минутной ходьбой увеличился со 160,4±14,5 до 307,14+13,1 м (р<0,01). При этом снизился уровень цистатина С в плазме крови и увеличилась СКФ, свидетельствуя об улучшении функциональной способности почек в результате лечения.

Заключение. Фиксированная комбинация периндоприла аргинина и амлодипина безилата может с успехом использоваться при лечении больных АГ с ХСН, имеющих признаки ХБП. 

АРИТМИИ СЕРДЦА

24-30 136
Аннотация

Цель. Сравнить эффективность  терапии бисопрололом или небивололом у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца (ЖНРС) на фоне гипертонической болезни (ГБ) и/или ишемической болезни  сердца  (ИБС) с учетом ее влияния на регуляторно-адаптивный статус (РАС).

Материал и методы. В исследовании  участвовали 60 пациентов с ЖНРС I-IV градаций по классификации Lown В., II-III групп по классификации  BiggerJ.  на фоне  ГБ II-III  стадий  и/или  ИБС, которых рандомизировали в две группы для лечения бисопрололом в дозе 6,5±1,8 мг/сут. или небивололом  в дозе  6,5±2,1 мг/сут. В составе комбинированной терапии назначали лизиноприл 12,3±4,0 мг/сут. и 13,7±4,5  мг/сут.,  ацетилсалициловую  кислоту 92,3±18,8  мг/сут. и 92,9±18,2 мг/сут., аторвастатин 16,3±4,8 мг/сут. и 16,5±4,7 мг/сут. в  дополнение  к бисопрололу  или  небивололу,  соответственно. Исходно и  через  6  мес.  терапии  проводились:  количественная оценка  РАС посредством  пробы сердечно-дыхательного синхронизма, эхокардиография, триплексное сканирование брахиоцефальных артерий,  тредмилометрия,  тест с шестиминутной ходьбой, суточное мониторирование  артериального  давления  и электрокардиограммы, субъективная оценка качества жизни.

Результаты.  Обе схемы комбинированной терапии  сопоставимо улучшали структурное и функциональное состояния сердца, снижали артериальное  давление,  эффективно  подавляли желудочковую аритмию.  При этом  комбинированная  терапия  с  применением небиволола положительно влияла на РАС, в большей степени повышала толерантность  к физической  нагрузке и улучшала качество жизни.

Заключение. У пациентов с ЖНРС на фоне ГБ II-III стадий и/или ИБС  применение   небиволола,   в  сравнении   с  бисопрололом, в составе  комбинированной терапии может быть предпочтительно ввиду положительного влияния на РАС.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

31-38 111
Аннотация

Цель. Оценить факторы, ассоциированные с приемом комбинированной кардиопротективной терапии у пациентов, страдающих атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Материал и методы. В исследование были включены 436 пациентов: 372 (82,3%) мужчины и 64 (14,7%) женщины в возрасте  45-81 лет (медиана 63 лет) с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей  >50%.  Пациенты обследовались  в  рамках  регистра на  базе   Кемеровского  кардиологического  центра  в  2009-2013гг. Обследование  включало динамическое  наблюдение  ангиохирурга и кардиолога, исследование инструментальных и лабораторных показателей.  В зависимости  от регулярного приема кардиопротективной терапии больными были сформированы 2 группы: I группа (n=226) — получавшие  полноценную комбинированную  кардиопротективную терапию:  антиагреганты,  ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина-II и статины, пациенты группы II  (n=210) — не получавшие препараты,  как минимум, одного из перечисленных классов.

Результаты.  Прием комбинированной кардиопротективной терапии был ассоциирован  с более высокой распространенностью артериальной  гипертензии (95,1%), перенесенного инфаркта миокарда (46,5%), коронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в анамнезе — 21,1% и 32,3%, соответственно, а также вмешательств на экстракраниальных артериях (12,8%). Пациенты этой группы имели более  часто клиническую картину стенокардии и установленный диагноз ишемической болезни сердца — 68,1% и 83,2%, соответственно. Почти 60% пациентов с адекватно  назначенной терапией  наблюдались кардиологом. В лабораторных показателях этой группы был отмечен более низкий уровень общего холестерина. Пациенты этой группы имели достоверно большие размеры и объемы левого желудочка, а также более низкую фракцию его выброса.

Заключение.  Факторами,  ассоциированными   с  приемом  оптимальной  протективной  медикаментозной терапии,  были наличие ишемической болезни сердца (р<0,001), наблюдение у кардиолога (р<0,001), снижение содержания общего холестерина (р=0,02). Для повышения  эффективности   вторичной  профилактики  у больных облитерирующим заболеванием артерий  нижних конечностей целесообразно  использовать   новые  организационные   подходы на  амбулаторном  этапе  их лечения,  в  частности,  диспансерное наблюдение у кардиолога.

ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ

39-45 130
Аннотация

Цель.  Поиск медицинской  технологии  оптимизации  превенции осложнений и послеоперационного  ведения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <40% при хирургической реваскуляризации сердца. Материал  и  методы.  В контролируемом,  рандомизированном исследовании  на 103 больных ИБС, с выраженной систолической дисфункцией  ЛЖ, изучена  эффективность  проведения  операции аортокоронарного  шунтирования. Все больные прошли общеклиническое обследование, где оценивалась тяжесть состояния больного; фактор риска кардиохирургического вмешательства оценивали по шкале EuroSCORE, степень выраженности симптомов хронической сердечной  недостаточности по шкале оценки клинического состояния, определяли параметры эхокардиографии, клинико-биохимические  показатели.  Содержание  альдостерона   определяли иммуноферментным методом, мозгового натрийуретического пептида — иммуноферментным методом, уровень редокс-патенциала (НАД/НАДН) определяли  с использованием  тест-системы  SigmaAldrich, проколлаген IIIN-концевого пептида тест-системой USCN. При статистической обработке результатов использовали  компьютерную программу Statistica 8.0.

Результаты.  Включение в предоперационную подготовку кардиопротекторного  средства, обладающего  положительным инотропным действием  и снижающим степень  выраженности  синдрома системного воспалительного ответа у больных ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ оказывает  выраженное  положительное влияние на симптомы хронической сердечной недостаточности, инициирует деремоделирование сердца  — существенно уменьшает конечный систолический размер  и повышает ФВ ЛЖ, снижает уровень легочной гипертензии, сокращает длительность искусственной вентиляции легких, сроки инотропной поддержки, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Показано, что уровень   фрагмента    мозгового    натрийуретического   пептида (NT-proBNP) в плазме  отрицательно  связан  с величиной ФВ ЛЖ (r=-0,69;   p<0,01)   и  редокс-потенциалом   НАД/НАДН (r=-0,89; p=0,0001).  На фоне лечения Аденоцином® происходит существенное снижение уровня NT-проBNP на 7 сут. после операции на 55%, снижается уровень ренина, альдостерона и проколлагена III в крови, что подтверждает благоприятный прогноз лечения. Нежелательных явлений при применении препарата  у этого контингента больных не выявлено.

Заключение. Полученные результаты  позволяют  рекомендовать включение Аденоцина®  в предоперационную  подготовку и послеоперационную терапию при кардиохирургических операциях. 

ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ ВО СНЕ

46-52 133
Аннотация

Цель.  Оценка  взаимосвязи риска  обструктивного  апноэ  во  сне (ОАС) по данным Берлинского опросника и риска фатальных сердечно-сосудистых событий.

Материал и методы. Были обследованы  275 человек (115 мужчин и 160 женщин) в возрасте 25-64 лет без известных сердечно-сосудистых осложнений,  прошедших  структурированное  интервью.  Риск нарушений дыхания во время сна оценивали по Берлинскому опроснику, сердечно-сосудистый риск  — по шкале  SCORE (SystematicCOronaryRiskEvaluation). Определялись антропометрические характеристики,  липидный спектр,  глюкоза  натощак,  мочевая  кислота, креатинин, С-реактивный белок, адипонектин и лептин.

Результаты.  Повышенный риск ОАС в соответствии  с критериями Берлинского опросника был зарегистрирован у 7,3% обследованных. Наиболее  (90,0%) типичным являлось сочетание  таких компонентов ОАС, как храп/остановки  дыхания во сне  и кардиометаболические нарушения. Мужчины чаще предъявляли  жалобы на храп/остановки дыхания во сне — 21,7% vs 6,3% (p=0,001), что обусловило и более высокий общий риск ОАС среди них по сравнению с женщинами — 11,3% vs 4,4% (p=0,03). И для мужчин (1,7%), и для женщин (3,1%) жалобы на  повышенную дневную сонливость  оказались  наименее характерными. Среди лиц в возрасте  ≥40 лет повышенный риск ОАС зарегистрирован у 9,8%, в противоположность 1,2% в возрасте  <40 лет (p=0,01). У лиц с высоким риском ОАС выявлен более  высокий уровень  общего  холестерина  — 6,10±0,18  vs  5,53±0,09  ммоль/л (p=0,05)   и   липопротеинов   низкой   плотности  —  4,17±0,19   vs3,59±0,08 ммоль/л (p=0,02); для них были более характерны избыточная масса  тела — индекс массы тела 31,73±1,19 vs 27,71±0,38 кг/м2 (p=0,001),  а  также  повышенное  систолическое  — 134,89±4,96  vs126,72±1,18 мм рт.ст. (p=0,04) и диастолическое артериальное давление  — 84,26±2,69  vs 78,55±0,80  мм  рт.ст.  (p=0,03).  Респонденты с  высоким  риском  ОАС вне  зависимости   от  пола  не  отличались по уровню сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE. При выделении типичных сочетаний компонентов ОАС не было выявлено самостоятельного значения храпа/остановок дыхания во сне и дневной сонливости в формировании сердечно-сосудистого риска по SCORE. Заключение. В российской популяции высокий риск ОАС сопряжен с признаками метаболического синдрома. Применение Берлинского опросника  не  позволяет  выявить  подгруппы лиц  с  риском  ОАС в сочетании с высоким сердечно-сосудистым риском.

РАЗНОЕ

53-57 148
Аннотация

Цель.  Изучить связь  полиморфизма генов  APOC3, PON1, AGT, AGTR1 и психовегетативных нарушений у молодых, относительно здоровых лиц.

Материал и методы. В исследовании  приняли участие 75 здоровых добровольцев  европеоидной  расы в возрасте  20-25 лет. Психовегетативный статус  оценивался  с  использованием   тестов для выявления панических атак, оценки уровня тревоги, а также при помощи опросника для выявления вегетососудистой дистонии (ВСД). Критерием исключения было наличие органической патологии сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Полиморфизм  генов идентифицировали  методом  пиросеквенирования дезоксирибонуклеиновой кислоты с помощью системы генетического анализа “PyroMarkQ24”.

Результаты.  Наличие  вегетососудистой   дистонии,  панических атак, а также повышенного уровня тревожности в большей степени было ассоциировано с присутствием в генотипе аллеля Т полиморфизма  -482 C>T гена APOC3, аллеля М полиморфизма L55M А>Т гена  PON1 и аллеля  А  — полиморфизма А1666С А>С гена AGTR1.

Заключение. Имеется  связь  полиморфизма генов, участвующих в обмене липидов и регуляции артериального давления, с психовегетативным статусом молодых, относительно здоровых лиц.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

58-65 137
Аннотация

Цель. Изучить нозологическую структуру и динамику смертности взрослого населения от болезней  системы кровообращения (БСК) в нозологическом и возрастном аспектах.

Материал и методы. В исследовании  использованы данные Росстата  о численности населения,  числе умерших в однолетних возрастных группах по причинам смерти на основе Краткой номенклатуры причин смерти  Росстата.   В процессе   анализа  изучена нозологическая   структура  причин смерти  класса  БСК в  2006г и 2014г, определена  доля каждой из причин смерти в общем числе взрослых  умерших и показателях  смертности  от БСК в 5-летних возрастных группах.

Результаты. Отмечено значительное снижение показателей смертности   от  БСК,  обусловленное   улучшением  организации и качества медицинской помощи. Одновременно проведенный анализ структуры и показателей  смертности  свидетельствует  о проблемах сопоставимости показателей смертности от отдельных причин, обусловленных несколькими причинами.

Заключение. Существует необходимость в пересмотре клиникоанатомических критериев кардиологической диагностики.

66-71 253
Аннотация

В обзоре  представлены  данные литературы о распространенности факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых  заболеваний среди жителей сельской местности по сравнению с горожанами с позиции  объяснения  градиентов  смертности,  существующих между жителями города  и села  во многих странах мира.  Показано,  что градиенты распространенности ФР среди жителей села и горожан в разных странах разнонаправлены  и могут меняться со временем. В России в целом профиль ФР среди жителей села менее благоприятный по сравнению с горожанами, что может обуславливать часть градиента смертности. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

МНЕНИЕ ПО ПРОБЛЕМЕ

72-77 488
Аннотация

В настоящее  время  многое  делается   для  оптимизации  помощи пациентам  с  тромбоэмболией   легочной  артерии  (ТЭЛА),  однако пока не удалось  добиться  существенного  снижения летальности и изменения  структуры смертности  в  связи  с  этой  патологией. Эпидемиологические данные в отношении ТЭЛА остаются неизвестными ввиду трудностей диагностики, однако происходит накопление информации, свидетельствующей в пользу низкого уровня диагностики этой патологии, а не относительной редкости ее развития. На основании Приказа Минздрава  России  от 29.12.2012  № 1706 (ред. от 13.02.2013) в регионах разработаны схемы маршрутизации пациентов с определенной нозологией, которые представляют собой  административно  закрепленный  порядок  их следования с детальным разъяснением всех перемещений  связанных с оказанием   медицинской   помощи.   Таким  образом,   маршрутизация в отношении конкретного больного — это  процесс  определения оптимального пути его следования  с целью получения качественной медицинской помощи при минимальных временных и финансовых затратах. В рамках трехуровневой системы оказания медицинской помощи порядок ее оказания лицам с предполагаемой легочной эмболией (ЭЛА) пока не определен. В то же время известно, что у этой  категории  пациентов  своевременная верификация  ТЭЛА и назначение адекватного лечения во многом формирует прогноз. В связи с этим организация оптимальной маршрутизации пациентов с предполагаемой ЭЛА фактически определяет течение заболевания и может во многих случаях предотвратить летальный исход. Статья посвящена организации оптимальной маршрутизации пациентов с предполагаемой ЭЛА.

78-82 1729
Аннотация

Кумулятивный вклад так называемых “обратимых” факторов риска в развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) существенен даже без значимого поражения миокарда. По существующим в настоящее время представлениям, механизм комплексного полиорганного повреждения  объясняет  столь высокий уровень смертности среди пациентов с острой декомпенсацией,  требуя необходимость  многостороннего   подхода  к  проблеме   профилактики и лечения ХСН. Учитывая,  тот факт, что основные затраты на лечение отдельно взятого среднестатистического пациента с ХСН приходятся на госпитальный этап, то снижение числа госпитализаций по поводу острых декомпенсаций имеет двоякий смысл. Это обеспечит не только стабильность течения заболевания, но и позволит улучшить качество жизни тяжелых пациентов, существенно снизив затраты на их лечение.

ОБЗОР

83-88 338
Аннотация

Артериальная  гипертония  (АГ) представляет   собой  серьезную медико-социальную  проблему  в связи  с развитием  осложнений, приводящих к инвалидизации пациентов. В последнее  время большое внимание уделяется  определению  маркеров  патологии сердечно-сосудистой системы — эндотелиальной дисфункции, снижению эластичности артерий, повышению скорости пульсовой волны (жесткости сосудистой  стенки), а также изучению влияния на них различных комбинаций антигипертензивных препаратов.  В настоящей работе  приведены современные  данные о ремоделировании сосудистой стенки при АГ и возможностях ее фармакологической коррекции с помощью ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, антагонистов кальция и β-адреноблокаторов при монотерапии и в их комбинации.

 

ИНФОРМАЦИЯ



ISSN 1728-8800 (Print)
ISSN 2619-0125 (Online)