Потребление алкоголя является одной из причин преждевременной смерти от основных неинфекционных заболеваний (НИЗ), таких как болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования и сахарный диабет. В странах Партнерства Северного Измерения по Здравоохранению и Социальному Благополучию (ПСИЗСБ) потребление алкоголя в перерасчете на чистый спирт на одного человека в год колеблется от низких ~ 8 л, до высоких ≥ 12 л. В странах ПСИЗСБ, население которых потребляет алкоголь в малых количествах, вероятность преждевременной смерти от НИЗ ниже, чем в странах, где население потребляет большие количества алкоголя. Показано, что меры по ограничению доступа к алкоголю были более строгими в странах с малыми количествами потребления алкоголя и, соответственно, с более низкой вероятностью преждевременной смерти от НИЗ. Все страны ПСИЗСБ, кроме Германии и Эстонии, входят в число 20 стран с наибольшими количествами баллов согласно индексу политики контроля алкоголя, что свидетельствует об эффективном исполнении мер, направленных на снижение потребления алкоголя среди населения. Германия и Эстония находятся в начале политических решений и осуществления мер по контролю потребления алкоголя. Таким образом, принятие и исполнение строгих политик, может способствовать снижению потребления алкоголя и, следовательно, уровня преждевременной смерти от НИЗ.

Цель. Оценить эффективность фиксированной комбинации периндоприла аргинин/амлодипин (оригинальный препарат ПРЕСТАНС, АО “Сервье”, Франция) в достижении контроля артериального давления (АД) у пациентов с неконтролируемой другими антигипертензивными препаратами и их комбинациями артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы. В исследовании реальной клинической практики под наблюдением находились 250 амбулаторных пациентов с АГ. Оценивали уровень систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), а также “сосудистый возраст” на момент включения в исследование, через 1 и 3 мес. (визит 2) терапии ПРЕСТАНС.

Результаты. При переводе пациентов на ПРЕСТАНС наблюдалось снижение САД со 166,6±8,9 до 142,1±6,1 мм рт.ст. через 1 мес. (р<0,001) и до 131,1±6,1 мм рт.ст. через 3 мес. (р<0,001), т. е. на 36 мм рт.ст. Снижение АД с помощью исследуемого препарата было одинаковым у мужчин и женщин, пациентов ≥60 лет. Целевой уровень АД был достигнут у 79,6% больных. Показатель “сосудистый возраст” после перевода на ПРЕСТАНС уменьшился за 3 мес. с 67,3±10,5 лет до 59,2±8,86 лет, т. е. на 8,1 года.

Заключение. Перевод с моно­ или комбинированной терапии на фиксированную комбинацию периндоприла аргинин/амлодипин обеспечивает быструю и мощную антигипертензивную эффективность у пациентов, не достигнувших целевого уровня АД на любой предшествующей терапии, включая комбинацию периндоприла и амлодипина.

Цель. Провести анализ особенностей формирования коморбидности и возрастных закономерностей распределения факторов риска (ФР) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), проживающих в сельской местности.

Материал и методы. В 2015–2017гг был выполнен ретроспективный анализ базы данных 2500 пациентов на двух участках врачей общей практики Конаковского района Тверской области. Из них отобрано 350 (14% от всех изучаемых амбулаторных карт) амбулаторных карт пациентов в возрасте 44­53 лет (164 мужчины и 186 женщин), которые содержали более полную информацию о проводимой диспансеризации населения. Дополнительно было проведено анкетирование этой группы населения для более подробного ретроспективного анализа заболеваемости и наличия ФР в течение жизни продолжительностью 25­35 лет.

Результаты. В структуре коморбидности преобладает АГ, которая была диагностирована у 50,86% пациентов; чаще всего диагностируется в возрасте 44­53 лет (81,06%). 2 место после АГ занимают дорсопатии (24%), 3 — заболевания желудочно­кишечного тракта (12%). На долю хронической обструктивной болезни легких и цереброваскулярных болезней приходится <3%. 96,1% мужчин с АГ курили постоянно с 18 лет до 53 лет. К 53 годам у 40,26% мужчин и 36,63% женщин установлено увеличение массы тела; гиперхолестеринемия — у 48,05% и у 22,77%, соответственно.

Заключение. У жителей сельской местности формирование коморбидности происходит преимущественно в возрасте 44­53 лет. Из особенностей коморбидности у этих пациентов следует отметить частое сочетание АГ с дорсопатиями, и относительно редкое — с хронической обструктивной болезнью легких и цереброваскулярными болезнями. Наблюдаемый в возрасте 34­43 лет “диагностический провал” диктует необходимость особое внимание уделять именно этой возрастной категории с целью своевременного обследования и раннего выявления начальных стадий заболеваний. Структура распределения ФР в течение жизни неоднородна и достигает максимальных значений к периоду формирования коморбидности (кроме курения и профессиональных вредностей). Все рассматриваемые ФР более выражены у мужчин, чем у женщин.

Цель. Изучить структурно­функциональные изменения легких у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ↑ST) с наличием и отсутствием хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а также их связь с миокардиальной дисфункцией и системным воспалением.

Материал и методы. Включены 189 пациентов с ИМ↑ST: 1 группа — пациенты с ИМ↑ST + ХОБЛ средней и легкой степеней тяжести, 2 — пациенты с ИМ↑ST без патологии легких. Группы были сопоставимы по клинико­анамнестическим характеристикам. Исследование функции легких и забор крови выполнялись на 10­12 сут. ИМ↑ST. Для сравнения показателей, отражающих структурнофункциональные изменения легких и сопоставления концентрации С­реактивного белка (СРБ) и N­терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT­proBNP) сформирована группа контроля из лиц без патологии легких, которая была сопоставима по полу и возрасту с больными ИМ↑ST.

Результаты. У пациентов с ХОБЛ выявлены более высокие значения показателей, характеризующие долю остаточных объемов в структуре легких. Более высокий уровень остаточного объема (RV) отмечен также у больных ИМ↑ST ­ ХОБЛ по сравнению с группой контроля, однако отношение RV/общая емкость легких (TLC) не превысило нормативных значений. В обеих группах оказались меньшие значения диффузионной способности легких (DLCO) по сравнению с группой контроля. Наименьшие значения DLCO выявлены у пациентов + ХОБЛ. Концентрация NT­proBNP (Н=41,6; р<0,001) и СРБ (Н=38,6; р<0,001) у пациентов с ХОБЛ значимо превышала концентрацию этих маркеров у больных ИМ↑ST без ХОБЛ и лиц группы контроля. Выявлены отрицательные корреляционные связи концентраций NT­proBNP и СРБ с объемом форсированного выдоха за 1 сек, модифицированным индексом Тиффно, DLCO и положительные с показателями внутригрудного объема, RV/TLC.

Заключение. У пациентов с ИМ↑ST выявлено увеличение доли остаточных объемов в структуре легких. В большей степени уровень остаточных объемов повышен у пациентов с ИМ↑ST + ХОБЛ. Обнаружены ассоциации NT­proBNP и СРБ со структурно­функциональными параметрами легких вне зависимости от наличия ХОБЛ.

Цель. Анализ частоты и структуры госпитальных и пятилетних послеоперационных осложнений у пациентов с окклюзией первой порции подключичной артерии и мультифокальным атеросклерозом.

Материал и методы. В исследование включены 45 пациентов, которым проводили сонно­подключичное шунтирование в период 2008­2015гг.

Результаты. В госпитальном периоде значимых неблагоприятных сердечно­сосудистых событий не наблюдалось. Среди осложнений в единичных случаях диагностировали парезы голосовой связки, купола диафрагмы, лимфорею. По результатам проведенного исследования значимые кардиоваскулярные события произошли только в отдаленном периоде наблюдения, и были связаны с ожиданием следующего этапа реваскуляризации.

Заключение. Полученные результаты подчеркивают важность стратификации риска и выбора оптимальной стратегии реваскуляризации в данной когорте больных, что невозможно без дальнейшего развития персонифицированного подхода.

Цель. Представить результаты лечения препаратом мацитентан пациентов, включенных в клиническое исследование SERAPHIN в “НМИЦ им. В. А. Алмазова” (далее — НМИЦ, Центр), определить таргетную терапию больных легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) в реальной клинической практике.

Материал и методы. В работе представлены результаты 151 пациента с ЛАГ, наблюдавшихся в НМИЦ в 2009­2016гг.

Результаты. Пятилетняя выживаемость пациентов с ЛАГ, включенных в регистр НМИЦ, составила 77% при идиопатической ЛАГ, 52% при ЛАГ, ассоциированной с системной склеродермией, 81% при ЛАГ, ассоциированной с некорригированными врожденными пороками сердца, 82% у пациентов с корригированными врожденными пороками и 100% при ЛАГ, ассоциированной с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Группа ЛАГ­специфической монотерапии составила 47% (n=71), где в числе препаратов, безусловно, лидирует ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа (ИФДЭ­5) силденафил — 74% (n=53). Группу ЛАГ комбинированной специфической терапии составили 66 (44%) пациентов: 48 пациентов получали разные варианты двухкомпонентной терапии, 18 пациентов — трехкомпонентную терапию антагонистом эндотелиновых рецепторов в сочетании с ИФДЭ­5 и простаноидами. В исследование SERAPHIN включены 11 больных ЛАГ, при этом 9 пациентов исходно получали терапию генерическим ИФДЭ­5. В группе пациентов, получавших терапию мацитентаном, через 6 мес. выявлен статистически значимый прирост дистанции в тесте с шестиминутной ходьбой (+50 метров), снижение гемодинамических показателей: среднее давление в правом пред сердии (­2,3 мм рт.ст.) и легочное сосудистое сопротивление (­445 дин*сек/см⁵). Ни у одного больно­го не наблюдалось клинически значимого повышения уровня печеночных трансаминаз или снижения уровня гемоглобина.

Заключение. Улучшение прогноза у больных ЛАГ по данным регистра Центра связано как с ранним выявлением заболевания, благодаря развитию специализированной помощи, так и с более частым применением комбинированной терапии. Мацитентан подтвердил свои долгосрочные эффективность и безопасность в качестве монотерапии и в комбинации с ИФДЭ­5.

Цель. Изучить безопасность и эффективность радиочастотной денервации легочной артерии (ЛА) с помощью системы Symplicity у пациентов с резидуальной легочной гипертензией (ЛГ) после операции тромбэндартерэктомии из ЛА.

Материал и методы. В исследование были включены 12 пациентов с признаками остаточной ЛГ (по данных эхокардиографии среднее давление в ЛА ≥25 мм рт.ст.), перенесших оперативное лечение (тромбэндартерэктомию) по поводу хронической тромбоэмболической ЛГ. Средний временной интервал между установлением диагноза ЛГ и проведением легочной денервации составлял 8,5 лет. После катетеризации правых отделов сердца и тензиометрии в малом круге кровообращения выполнена точечная циркулярная радиочастотная денервация правой и левой ЛА в области их устьев с помощью аблационного катетера системы Symplicity. Успех процедуры определялся по снижению среднего давления в ЛА >10 мм рт.ст., отсутствию осложнений, увеличению толерантности к физическим нагрузкам непосредственно после процедуры и в отдаленном периоде — через 12 мес.

Результаты. В отдаленном периоде после вмешательства отмечалось достоверное снижение среднего давления в ЛА с 58±6 до 33±4 мм рт.ст. (p<0,01), легочного сосудистого сопротивления с 8,6±2,1 до 3,2±1,4 мм рт.ст. (p<0,01) и повышение толерантности к физическим нагрузкам — увеличение дистанции с 321±19 м до 487±29 м (p<0,01). За период наблюдения 1 пациент умер через 8 мес. после включения в исследование вследствие тяжелого желудочно­кишечного кровотечения. У остальных пациентов отсутствовали неблагоприятные события, незапланированные госпитализации. 9 пациентов отметили значительное улучшение общего самочувствия, уменьшение одышки и слабости, у 3 пациентов был отменен прием силденафила. Осложнений (смерть, аритмии, перфорации ЛА, острый тромбоз ЛА или в месте доступа, кровотечения) при выполнении радиочастотной аблации ЛА не отмечено.

Заключение. Использование системы Symplicity при денервации ЛА безопасно и эффективно. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования для подтверждения клинической пользы этих процедур у пациентов с ЛГ. Ключевые слова: легочная гипертензия, тромбоэмболия легочных артерий, радиочастотная аблация легочных артерий, система денервации Symplicity.

Несколько последних десятилетий сердечно­сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одними из лидирующих причин смерти во всем мире. Распространенность основных факторов риска (ФР) ССЗ имеет географическую и этническую вариабельность. Отдельные наблюдения свидетельствуют, что, по­видимому, коренные и некоренные популяции, проживающие в различных, зачастую чрезвычайно контрастных климатогеографических и социально­экономических условиях, могут иметь значительные различия в распространенности ССЗ и их ФР.

Цель. Изучить 4­летнюю выживаемость и ассоциации ФР с сердечно­сосудистой заболеваемостью и смертностью среди жителей сельской местности двух стран: России, Кыргызской Республики, с анализом этнических особенностей (по данным исследования Интерэпид).

Материал и методы. Исследование было проведено в рамках международного проекта “Интерэпид”, которое включало одномоментное эпидемиологическое исследование распространенности основных хронических неинфекционных заболеваний и их ФР, и проспективный этап среди жителей малых городов, и сельской местности двух стран: Россия, Кыргызская Республика. В анализ включены результаты обследования репрезентативных выборок сельского населения Волжского района Самарской области РФ (n=1050), Чуйской области Кыргызской Республики (n=1341) в возрасте 20­64 лет. Исследование в России и Кыргызской Республике проводилось по единому протоколу Интерэпид с использованием специально разработанных опросников в 2011­2012гг. В анализ включены следующие конечные точки: случаи смерти от всех причин; случаи смерти от ССЗ; случаи нефатальных сердечно­сосудистых событий: нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт/транзиторная ишемическая атака, нестабильная стенокардия, реваскуляризация любого сосудистого бассейна — аортокоронарное шунтирование, транслюминальная балонная коронарная ангиопластика, каротидная эндартерэктомия, реваскуляризация артерий нижних конечностей.

Результаты. Стандартизованная по возрасту выживаемость оказалась выше среди жителей Кыргызской Республики, составив 98,8%, в Самарской области — 95,7%. В Кыргызской Республике фатальные и нефатальные сердечно­сосудистые конечные точки зарегистрированы у 14,7% респондентов, без этнических различий, а в Самарской области всего у 2,1% (р<0,01). Курение оказало достоверное влияние на неблагоприятные исходы только среди мужчин в обеих выборках. Влияние артериальной гипертонии было незначимым в отношении исходов в Самарской области в течение 4 лет наблюдения, но выявлено достоверное влияние данного ФР в Кыргызской Республике. Избыточное потребление животного жира среди жителей Кыргызской Республики ассоциировалось с развитием нефатальных сердечно­сосудистых исходов, без этнических различий.

Заключение. Сравнение результатов трех популяционных групп показало различный вклад ФР в развитие анализируемых неблагоприятных исходов в течение 4 лет проспективного наблюдения. Несмотря на непродолжительный период наблюдения, полученные на данном этапе результаты свидетельствуют о достоверном прогностически неблагоприятном влиянии курения, артериальной гипертонии и избыточного потребления животного жира на развитие анализируемых исходов среди исследуемых популяций с этническими и по странам различиями. Все это диктует необходимость разработки дифференцированных лечебно­профилактических программ и мер в русской популяции и среди коренных жителей Кыргызской Республики, в т. ч. с учетом особенностей распространенности ФР ССЗ и их влияния на прогноз жизни.

Цель. Оценить эффективность и безопасность оригинального этилметилгидроксипиридина сукцината у пациентов кардиологического профиля в возрасте ≥75 лет.

Материал и методы. В наблюдательном исследовании в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации на условиях добровольного информированного согласия приняли участие 24 пациента в возрасте 75­88 лет. Критерии отбора: возраст ≥75 лет; установленный ранее диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) и/или хронической сердечной недостаточности (ХСН); применение оригинального препарата этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол). Критериями исключения служили отсутствие информированного согласия, тяжелые конкурирующие заболевания. Средний возраст пациентов на момент включения в исследование составил 80,33±4,06 лет; в группе наблюдения были 16 (66,7%) женщин и 8 (33,3%) мужчин. Пациенты последовательно обращались в клинику на амбулаторный прием врача­кардиолога с диагнозами: хроническая ИБС (I25.0–I25.9), ХСН с сохраненной систолической функцией (I50.0–I50.9). Все пациенты были консультированы неврологом, имели установленный диагноз цереброваскулярная болезнь (I 65­67). Для уменьшения симптомов старческой астении из рекомендаций невролога согласно рутинной клинической практики в схему лечения был включен оригинальный этилметилгидроксипиридина сукцинат. Мексидол назначался по схеме, рекомендованной производителем: внутривенные инфузии 500 мг 5 сут., далее перорально по 125 мг 3 раза/сут.; общий курс лечения — 8 нед.

Результаты. Статистически значимые результаты были зафиксированы через 6 мес. от начала исследования. Увеличилась пройденная дистанция в тесте 6­минутной ходьбы у мужчин с 304,00± 87,09 до 388,63±92,28 м (р=0,01), у женщин с 346,06±56,81 до 427,69±76,87 м (р=0,003); также уменьшились проявления старческой астении. Не было ни одного пациента с клинически значимым ухудшением; за весь период наблюдения пациенты не вызывали бригады неотложной помощи или участковых врачей и не госпитализировались.

Заключение. У коморбидных пациентов в возрасте ≥75 лет на фоне терапии Мексидолом увеличилась дистанция в тесте 6­минутной ходьбы, уменьшились явления астении, что свидетельствует об эффективности препарата. Все пациенты отметили хорошую переносимость терапии, что служит подтверждением безопасности. Безусловно, требуются масштабные клинические исследования для создания алгоритма ведения геронтологического пациента с хронической ИБС и ХСН в поликлинике.

В приведенном клиническом примере демонстрируется индивидуальный подход к лечению тромбоза механического протеза аортального клапана. Особенность случая состоит в беременности пациентки сроком 12­13 нед., применении агрессивной антитромботической терапии, отсутствии геморрагических осложнений и осложнений со стороны плода.

Внезапная сердечная смерть является причиной летального исхода у значительной части пациентов с кардиологическими заболеваниями. Фракцию выброса левого желудочка в настоящее время указывают в качестве основного критерия стратификации риска внезапно сердечной смерти, однако этот параметр является недостаточно достоверным. Методы радионуклидной диагностики позволяют визуализировать более тонкие патофизиологические процессы, в большей мере отражающие вероятность возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий. В обзоре представлены современные данные о возможностях радионуклидной оценки клеточной перфузии, преходящей ишемии, жизнеспособности миокарда, а также миокардиального кровотока, метаболических нарушений и симпатической иннервации миокарда.

Развитие медицины в настоящее время приводит к увеличению количества и сложности проводимых оперативных вмешательств, что объясняет высокую актуальность оценки развития риска послеоперационных осложнений и вероятность летального исхода, требует активного участия терапевта в ведении таких пациентов и коррекции назначенной терапии. В статье рассматриваются основные шкалы и индексы, применяемые в клинической практике для  прогнозирования возможных осложнений, в т. ч. кардиальных. Представлено подробное описание каждого калькулятора, возможности и ограничения его применения и интерпретации результатов.

Большинство сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ) имеют атеросклеротическую природу, и нарушения липидного профиля играют немаловажную роль, запуская, наряду с другими факторами риска сердечно­сосудистый континуум. В то же время известно, что снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) уменьшает частоту возникновения ССЗ как при первичной, так и вторичной профилактике заболеваний. Статины в настоящее время являются стандартом медицинской помощи. Однако две проблемы остаются на пути снижения сердечно­сосудистого риска — недостаточная частота назначения статинов и низкая частота достижения целевых уровней ХС и ХС ЛНП. В конце октября 2017г по инициативе компании ЗАО “Сандоз” в Казани состоялся образовательный семинар, на котором представители 12 регионов обсудили вопросы повышения приверженности статинотерапии. Программа семинара включала лекции, практические занятия в интерактивном режиме и общую дискуссию. Особенностью семинара было то обстоятельство, что участники не только слушали лекции, но и в интерактивном режиме готовили предложения, обсуждали их с коллегами, представляли и защищали свои проекты. Таким образом, каждый участник был погружен в проблему и принимал непосредственное участие в дискуссии. В составе участников были терапевты, кардиологи, неврологи. Вектор семинара был направлен на выявление и преодоление таких барьеров приверженности статинам, как, так называемые, барьеры согласия, понимания и доступа, которые зависят от врача, пациента и системы здравоохранения. Отдельно были затронуты вопросы влияния Интернета на формирование “антистатинового” поведения пациента, который предпочитает “вредным” статинам “полезные” биологические добавки.

Питание является важнейшей составляющей лечебных и профилактических мероприятий при сердечно­сосудистых заболеваниях. В настоящее время рассматриваются разные диеты, как для профилактики ожирения, так и для снижения риска тяжелой кардиоваскулярной патологии. В большинстве стран проводятся работы по изучению различных диетических моделей среди населения. В данной статье представлен обзор крупных эпидемиологических исследований, посвященных вопросам влияния питания на кардиоваскулярную патологию. Обсуждаются задачи и основные результаты, сильные и слабые стороны представленных работ.

В связи с высокой заболеваемостью и смертностью населения вследствие сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ), реабилитация кардиологических пациентов остается актуальной проблемой. Ведущим компонентом кардиореабилитации считают регулярные физические нагрузки, польза от которых имеет широкую доказательную базу. В связи с этим значимым является вопрос об адекватности и эффективности тренирующих режимов. Использование показателя, отражающего скорость снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в конце каждой минуты восстановительного периода после дозированной физической нагрузки, оказалось высокоинформативным. Установлена граница в отношении ЧСС, ниже которой увеличивается риск сердечно­сосудистых осложнений. Динамика этого показателя в ходе программ физической реабилитации может служить маркером эффективности проводимых мероприятий. В настоящее время существует дефицит информации в отношении нормативных параметров скорости восстановления ЧСС для пациентов с ССЗ. Возникает вопрос об унификации подходов в оценке восстановительного периода и накоплении массива данных по влиянию длительных физических тренировок на прогноз пациентов с ССЗ.

Легочная гипертензия (ЛГ) у детей — полигенное, многофакторное состояние с крайне неблагоприятным прогнозом. Выбор оптимальной тактики ведения является трудной задачей. В отсутствие лечения средняя выживаемость у детей не превышает одного года. В последние два десятилетия революционные изменения, произошедшие в лечебной тактике, улучшили выживаемость этой группы пациентов. В настоящее время педиатры и детские кардиологи имеют на вооружение три группы препаратов, воздействующие на основные пути патогенеза ЛГ: путь эндотелина, путь оксида азота и путь простациклина. В настоящее время терапия легочной артериальной гипертензии у детей в значительной степени основывается на результатах исследований, полученных у взрослых пациентов; однако не так давно были проведены первые рандомизированные исследования с участием детей. Коллектив авторов представляет современный взгляд на проблему ЛГ у детей и рекомендации экспертов по лечению детей с этой патологией. Класс рекомендаций и уровень доказательности определялся по общепринятой методике на основании данных, полученных при исследовании детской популяции, или на основании данных исследований с участием взрослых, в которые были включены более 10% детей. В основе разработанной российскими учеными­клиницистами стратегии лечения ЛГ в детском возрасте лежит анализ опыта ведения пациентов с этой патологией в России, существующих практик и клинических рекомендаций по лечению детей с ЛГ в Европе, а также данные опубликованных современных исследований в этой области.

XI МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ 2018 5-6 июня 2018г, г. Москва ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

7-я Всероссийская конференция “Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы” 19-20 октября 2018 года Самара